GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁS 2014/2015

GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁS 2014/2015 Semmelweis Egyetem Gyógyszerésztudományi Kar Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Igazgató: Dr. Zelkó Romána 1

GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁS 2014/2015 I. GYÓGYSZERÉSZI GONDOZÁS II. ELŐADÁSOK ÉS GYAKORLATOK TEMATIKÁJA III. KÖVETELMÉNYRENDSZER IV. RÉSZLETES TEMATIKA V. FÜGGELÉK 2

I. Gyógyszerészi gondozás Az elmúlt száz évben a gyógyszerészet több jelentős változáson ment keresztül. A gyógyszerész tevékenységében a 20. század elején még a magisztrális gyógyszerkészítés dominált. Az iparosodás hatására a gyógyszergyártás feladatát a gyógyszergyárak vették át. A hatékonyabb és toxikusabb gyógyszerek térhódítása, a bonyolult technológiák elterjedése, a gyártási volumen növekedése és a kereskedelmi kapcsolatok fejlődése miatt ezzel párhuzamosan előtérbe került a gyógyszerellenőrzés. A század közepén ez a szerep tovább bővült, mert a rohamos ütemben növekvő hatásos, de egyben sok mellékhatással bíró gyógyszerkincsben egyre nehezebbé vált az orvosoknak az eligazodás, így fontossá váltak a gyógyszerész hatástani ismeretei. A gyógyszerész (először a kórházakban, majd a közforgalmú gyógyszertárakban) a gyógyszerek vonatkozásában az orvos tanácsadójává vált, és kifejlődött a klinikai gyógyszerészet. A fogyasztói társadalom kialakulásával párhuzamosan nyugaton a 60-as, 70-es évektől kezdődően, Magyarországon a rendszerváltoztatáshoz kapcsolódóan, megváltozott az egyének viszonya az egészségi állapotukhoz. Ennek részeként előtérbe került az öngyógyítás és az öngyógyszerezés, mely mindazon lehetőségek összességét magában foglalja, melyben az egészség helyreállítását orvosi beavatkozás nélkül kívánjuk biztosítani. Megnövekedett tehát az igény a gyógyszerészek szerepvállalása iránt, és megszületett ennek törvényi háttere is. A 2008. évi CVI. Tv. definiálja a gyógyszerészi gondozást, miszerint a gyógyszerész által önként vállalt, felelősen végzett dokumentált tevékenység, melynek célja együttműködésben az orvossal a hatásos, biztonságos és költséghatékony gyógyszeres terápia elősegítésén túl, a beteg egészségtudatos életvitele kialakításának elősegítése, megfelelő gyógyszerhasználatának szakmai segítése, együttműködő készségének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között. Ezen kívül, az expediálást és a gyógyszerészi gondozást egészségügyi szolgáltató tevékenységként határozta meg a közforgalmú gyógyszertárak esetében nem minősül kereskedelmi gyakorlatnak a gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök kiszolgáltatásakor, valamit a gyógyszerekkel kapcsolatos jogszabályban előírt tájékoztatás nyújtása során végzett egészségügyi szolgáltató tevékenység, továbbá a gyógyszerészi gondozás. Továbbá miniszteri rendelet rögzíti a gyógyszerészi gondozás részletes gyakorlatát, az un. alapszintű és a betegség-specifikus gyógyszerészi gondozást. A hivatalos szakmai 3

irányelvek kidolgozása is folyik a metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási protokollt követően, az alapszintű gyógyszerészi gondozáshoz kapcsolódó gyógyszerbiztonsági ellenőrzés szakmai irányelv is megjelent, mely szolgáltatásnak a finanszírozása is elindult. Az elmúlt években a gyógyszerészek kompetenciai bővültek a generikus helyettesítés, hatóanyagrendelés, beteg gyógyszerhasználatára vonatkozó adatbetekintés, gyógyszerelési probléma feltárás terén. A gyógyszerésznek tehát a hagyományos logisztikai jellegű (gyógyszerbeszerzési - tárolási - elosztási) feladatok ellátása mellett egyre hangsúlyozottabban kell vállalnia a gyógyszeres terápia területén végzett gyógyszerészi gondozási tevékenységet. E magas színvonalú, nagy tudást igénylő, és felelősségteljes feladat elvégzéséhez is kaptak a gyógyszerészek erkölcsi támogatást a 2009. január 1.-e óta nekik járó foglalkozásdoktori címmel. A gyógyszerészhallgatóknak az V. évfolyam első félévében oktatott gyógyszerészi gondozás, definíció szerint a helyes gyógyszeralkalmazás tudománya, amely elősegíti a gyógyszerek hatékony, biztonságos és gazdaságos alkalmazását az egyes betegek esetében. Interdiszciplináris tudományként magában foglalja a gyógyszerészi stúdiumokat, gyakorlat orientált alkalmazásának középpontjában a beteg áll. A klinikai gyógyszerészet kórházi irányultságában foglalkozik a kórházi gyógyszerelosztási rendszerekkel, formulária szerkesztéssel, gyógyszervizsgálatokkal, terápiás gyógyszerszint monitorozással és egyéb osztályos gyógyszerészi feladatokkal. Közforgalmú gyógyszerészeti vonatkozásban kiemelt területei az öngyógyszerelés és a gyógyszerészi gondozás. Az előadások és a gyakorlatok tematikájában arra törekedtünk, hogy az Egyetemen eddig megszerzett tudásanyagot új betegközpontú szemlélet szerint mutassuk be. Az előadások és gyakorlatok, a tudomány sokszínűségét próbálják meg bemutatni a labordiagnosztikától a várandósgondozási ismereteken át egészen a dietetikai, vagy az aneszteziológiai ismeretekig. Az előadók és gyakorlatvezetők mind az adott terület nagy gyakorlati ismerettel rendelkező képviselői. A gyakorlatok során tudatosan törekedtünk arra, hogy egyes esetekben közvetlen a beteg közelében, vagy esettanulmányokon keresztül legyen lehetősége a hallgatónak az elméleti tananyag gyakorlati megvalósíthatóságát is kipróbálni. A tárgy keretében kiemelten kezeljük az öngyógyszereléssel, valamint a gyógyszerészi gondozással kapcsolatos ismereteket a gyógyszerelési problémák és egyes krónikus betegségek tekintetében (pl. asztma, diabétesz, hipertónia). Természetesen az előadások és 4

gyakorlatok időhiány miatt nem fedhetik le a teljes klinikai gyógyszerészet tudományát, de reméljük, hogy segítik a gyakorlatorientált gondolkodásmód kialakítását. A tárggyal kapcsolatos észrevételeiket örömmel fogadjuk. Eredményekben gazdag félévet kívánva: Dr. Zelkó Romána egyetemi tanár, igazgató 5

II. Az előadások és gyakorlatok tematikája 2014/2015 Gyógyszerészi gondozás előadások Hétfő 11.50-13.30 Hőgyes tanterem 1. Beteg- együttműködés aktuális kérdései Dr. Hankó Balázs szept. 22. 2. Gyógyszerészi gondozás feladatok a gyógyszerész szemével Dr. Hankó Balázs Gyógyszerészi gondozás feladatok az orvos szemével Dr. Balogh Sándor szept. 29. 3. Vakcináció és védőoltások Dr. Mészáros Ágnes okt. 6. Citosztatikus keverék infúziók készítésének szakmai irányelvei Dr. Nikolics Mária 4. Sürgősségi ellátást igénylő állapotok Dr. Burány Béla okt. 13. 5. Stroke/ TIA Dr. Mészáros Ágnes okt. 20. 6. Gyógyszerelési problémák osztályozása Dr. Birinyi Péter okt. 27. 7. Krónikus betegségek népegészségügyi jelentősége Dr. Mészáros Ágnes nov. 3. 8. Gyermekgyógyászati ismeretek Dr. Kovács Gábor nov. 10. 9. Célzott terápia Dr. Peták István nov. 17 10. Morgásszervi betegségek Dr. Péntek Márta nov. 24. 11. Várandósgondozás a gyógyszertárban Dr. Silhavy Mihály dec. 1. 12.1. Parenterális táplálás Dr. Balogh Judit dec. 8. 12.2. Enterális táplálás Dr. Pálfi Erzsébet Gyógyszerészi gondozás gyakorlatok Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozása Dr. Hankó Balázs Vényköteles gyógyszerek expediálási protokollja Dr. Hankó Balázs OTC készítmények expediálási protokollja Dr. Dér Péter Gyógyszerelési problémák típus esettanulmányai Dr. Sebők Szilvia Asztma, COPD, rhinitis gyógyszerészi gondozása Dr. Mészáros Ágnes Sebellátás, Higiénés szempontok Dr. Mészáros Ágnes Gyógyszerészi gondozás GIT megbetegedésekben Dr. Ágh Tamás Geriátria Prof. Dr. Kiss István Bőrbetegségek gyógyszerészi gondozása Dr. Makó Sarolta Várandós gondozás Dr. Birinyi Péter Sürgősségi betegellátási helyzetek Dr. Vízvári László Aneszteziológia Dr. Darvas Katalin, Dr. Széphelyi Katalin 6

III. Követelményrendszer 1. Az előadások látogatása ajánlott 2. Az előadásokat követően tesztkérdések megválaszolására van lehetőség. Az a hallgató, aki a félév során a kérdések 80%-ára helyesen válaszol, vizsgakedvezményben részesül. 3. A gyakorlatok látogatása kötelező. 4. A gyakorlatokról maximum 2 alkalommal lehet hiányozni. 5. Az írásbeli kollokvium feltétele a félév során eredményesen elkészített házi dolgozat (EBM témában Cochrane adatbázis alapján) 6. A félév végén a hallgatók írásbeli kollokviumot tesznek, melynek feltétele a gyakorlati aláírás megszerzése. 7. A kollokvium anyaga az előadások és gyakorlatok témája, továbbá a függelékben szereplő gyógyszer-egyenértékűségi, helyettesíthetőségi, és egyéb adatok ismerete. 7

IV. Részletes tematika IV.a. Előadások Gyógyszerészi gondozás orvos és gyógyszerész szemével Dr. Balogh Sándor, Dr. Hankó Balázs Az egészségügyi ellátórendszer a világ minden fejlett országában számos gyógyszereléssel kapcsolatos problémával küzd. Ezek részben terápiásak, részben a betegegyüttműködéssel összefüggőek, részben pedig finanszírozási jellegűek. A fenti problémákkal a fejlett világ valamennyi egészségügyi ellátórendszere szembe került. A leginkább hatékony választ az USA-ban Strand és Hepler felismerése nyomán dolgozták ki, ahol ezeknek a problémáknak a megoldásába már a múlt század kilencvenes éveinek az elején elsődlegesen a gyógyszerészt vonták be. Az általuk kidolgozott gyógyszerészi gondozási koncepció lényege, hogy a gyógyszerész felelősséget vállal a gyógyszeres terápia eredményességéért, megfelelő szakmai együttműködésben a beteg kezelőorvosával. A gyógyszerész a folyamatban felméri a beteg gyógyszereléssel összefüggő szükségleteit, megelőzi, jelzi a gyógyszerelési problémákat és nyomon követi a megoldási javaslatok teljesülését. Mindezek folytatásaként a Nemzetközi Gyógyszerész Szövetség (FIP) 1993 szeptemberében tartott 53. világkongresszusának egyik témája a GPP (Good Pharmacy Practice Helyes Gyógyszertári Gyakorlat), és ebben a gyógyszerészi gondozás bemutatása volt. Az új gyógyszerészi tevékenységet a WHO is felkarolta és a gyógyszerelési problémákra fókuszáló, gyógyszerterápiás menedzsment jellegű megközelítést kitágította a gyógyszerészek egészséges életmód promócióban, továbbá egyes nagy népegészségügyi jelentőségű krónikus betegségek esetében a korai diagnózis elősegítésében betöltendő szerepével. A gyógyszerészi gondozás hatékonyságát számos vizsgálat bizonyította. Továbbá számos európai gyógyszerészi gondozási modell is elindult. Az egyik legkidolgozottabb, és legösszetettebb rendszert az Egyesült Királyságban a gyógyszerészek és az NHS új szerződésével biztosították. Itt a gyógyszertárak ún. alap-, emelt- és kiemelt szolgáltatásokat biztosítanak. A nemzetközi gyógyszerészi gondozási protokollok hazai adaptációi 2004-től fokozatosan elkészültek. A Gyógyszerészi Diabetes Prevenció programja az első év után már több mint 500 gyógyszertárban tette elérhetővé a betegek számára a vércukorszint-ellenőrzést, az első évben közel 100 ezer vércukorszint-mérés történt. A magasvérnyomás betegségben 8

szenvedők körében a Magyar Hypertonia Társasággal közösen végzett gyógyszerészi gondozási (PIPACH study) vizsgálat bizonyította, hogy a kontroll csoporthoz képest az intervenciós (gyógyszerészi gondozási szolgáltatást igénybe vevő) csoportban a betegek vérnyomásértékei szignifikánsan javultak. Az öngyógyítás-öngyógyszerelés területén több gyógyszertárban folyt eredményes vizsgálat, mely a fejfájás és a napozás, napégés területén biztosított a gyógyszerészeknek döntéstámogató algoritmust. 2007 augusztusában a három hazai gyógyszerész szakmai szervezet (Magyar Gyógyszerészi Kamara, Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság, Magángyógyszerészek Országos Szövetsége) létrehozta a Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottságot. A Bizottság számos gyógyszerészi gondozási protokollt dolgozott ki. Hazánkban 2008 végén került elfogadásra a gyógyszerészi gondozás törvényi definíciója, amely e szerint a gyógyszerész által önként vállalt, felelősen végzett dokumentált tevékenység, melynek célja együttműködésben az orvossal a hatásos, biztonságos és költséghatékony gyógyszeres terápia elősegítésén túl a beteg egészségtudatos életvitele kialakításának elősegítése, megfelelő gyógyszerhasználatának szakmai segítése, együttműködő készségének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között.. Ezt követte a rendeleti szintű definiálása, és 2010 őszén megjelent hivatalosan is a metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási protokoll. Következő jelentős mérföldkő a generikus programban történő aktív gyógyszerészi részvétel mellett az alapszintű gyógyszerészi gondozáshoz kapcsolódó gyógyszerbiztonsági validálás jogszabályi feltételeinek megjelenítése, illetve szakmai irányelv kidolgozása volt. Ajánlott irodalom: 1. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care. Am. J. Hosp. Pharm 1990; 47: 533-543. 2. EuroPharm Forum. Pharmacists and public health. 2003 3. EuroPharm Forum. Pharmacist improving people s health. 2008 4. World Health Organization. Adherence to Long-term Therapies.Geneva, 2003. ISBN 92 4 154599 2. 5. PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists intervention. 2008. május. 6. Jack E. Finchman. Pharmaceutical Care Studies: A Review and Update. Drug Benefit Trends 1998; 10:41-45. 7. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J. Am. Pharm. Assoc 2003; 43: 173-184 8. Implementing the new Community Pharmacy Contractual Framework. http://www.dh.gov.uk/en/publicationsandstatistics/publications/publicationspolicyandguidance/dh_4 109256. 9. Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy s contribution. 2006. August. Elérve: www.rpsgb.org.uk/pdfs/itcondintegcommphrept3.pdf, 2008. május 18. 10. www.gyogygond.hu 9

Beteg-együttműködés aktuális kérdései Dr. Hankó Balázs A WHO becslése szerint a fejlett országokban, a krónikus betegségben szenvedőknél a beteg-együttműködés aránya 50% körüli. Vizsgálatok számolnak be arról, hogy a gyenge beteg-együttműködés a vezető oka az elvárt klinikai eredmények elmaradásának. A kezelés hatékonysága mellett a beteg-együttműködés alacsony aránya csökkenti a beteg életminőségét, életkilátásait, veszélyezteti a beteg biztonságát, és indokoltatlanul növeli az egészségügyi költségeket. Ugyancsak sokszor hallunk a beteg-együttműködés tárgykörében különböző szakmai kifejezéseket, mint compliance, adherencia, perzisztencia, konkordancia. Mindezen meghatározások közül a mindennapos gyógyszertári gyakorlat szempontjából egy szempont mindenképpen kiemelendő. Az adherencia WHO szerint az egyén egészségügyi szakemberekkel egyeztetett ajánlásoknak megfelelő viselkedése a gyógyszerszedés, diéta és az életmódváltozás területén. A fogalomban az egyénnel, beteggel egyeztetett ajánlás azon megközelítést hangsúlyozza, mely a gyógyítás aktív részesévé teszi a pácienst. A beteg terápiás együttműködésének főbb befolyásoló tényezői az alábbiak: i) betegtől függő tényezők; ii) terápiától függő tényezők; iii) társadalmi-gazdasági tényezők; iv) egészségügyi ellátástól függő tényezők; v) beteg egészségi állapota. Így kiemelt figyelmet kell fordítanunk az alábbi betegcsoportokra: alacsonyabb egészségügyi műveltségűek, látási, hallási, mozgáskoordinációs zavarban szenvednek; komplex gyógyszerelésűek, mellékhatásokra panaszkodnak; nehéz szociális, társadalmi helyzetben élnek, gyógyszerköltségeik megterhelőek; az egészségügyi ellátórendszerre panaszkodnak; egyéb, főleg mentális betegségekben szenvedőek. Ezen kategóriák megfigyeléssel, a beteg ill. családja történetének előzetes ismeretével, a szedett gyógyszerek jellemzőiből sokszor azonosíthatóak. Mindezt kiegészíthetik a beteg-együttműködés hiányosságát az expediálás során felmérő kérdések is. Ennek algoritmusát az Alapszintű gyógyszerészi gondozás keretében végzett gyógyszerbiztonsági ellenőrzés szakmai irányelve az alábbiakban rögzíti: A nem megfelelő beteg-együttműködés kiszűrésére az alábbi kérdés alkalmas: Előfordult-e a legutolsó gyógyszerkiváltás óta, hogy nem vette be a gyógyszerét, nem vette be mindegyik gyógyszerét, vagy nem megfelelő mennyiségben szedte a gyógyszereit? Egyetlen igen válasz esetén felmerül a non-adherencia gyanúja. Ez esetben kívánatos megbecsülni annak gyakoriságát, ki 10

kell deríteni, hogy melyik gyógyszer(ek) esetében fordult elő, és ha indokolt, a gyógyszerész az OEP adatbázis felhasználásával feltárhatja a korábban kiváltott gyógyszereket és a kiváltás időpontjait. Fontos, hogy a gyógyszerésznek ki kell deríteni, hogy szándékos, vagy nem szándékos non-adherencia áll a gyógyszerszedés elmulasztásának hátterében. Előbbi esetben (melynek okai lehetnek: a gyógyszer ára, a gyógyszer mellékhatása, a gyógyszer vélt vagy valós hatástalansága, a gyógyszer-alkalmazás ismeretének hiánya, a gyógyszeralkalmazás bonyolultsága, az adagolási rend életvitel miatti betarthatatlansága) a gyógyszeres terápiában a gyógyszerész által javasolt, vagy az orvosi kompetenciába tartozó változtatások jelenthetnek megoldást. Ilyen szándékos beteg-együttműködést javító javaslatok lehetnek a megfelelő adagolási rend, gyógyszerforma kiválasztása, kedvezőbb térítési díjú gyógyszerre való helyettesítés, valamint jobb mellékhatás profilú gyógyszerkiválasztásának kezdeményezése. Míg a nem szándékos non-adherencia esetében (a beteg elfelejti bevenni a gyógyszerét, nem érzi annak fontosságát) a konkrét gyógyszereléssel összefüggő tanácsadás helyett előtérbe kell helyezni a beteg viselkedésváltozási hajlandóságával, szociális támogatottságával összefüggő segítséget. A gyógyszerészek által használt tanácsadási metódusok legnagyobb hiányossága, hogy mindig olyan üzeneteket fogalmazunk meg, amelyek cselekvésre szólítanak fel, de ez a betegek 25%-át éri csak el, akik a cselekvési fázisban vannak. Mi tehát a siker titka? A beteg éppen aktuális változási állapotának megfelelő komplex technika alkalmazása, annak érdekében, hogy a beteget a változási fázis következő állapotába tudjuk segíteni. Ajánlott irodalom 1. Hankó B.: Beteg-együttműködés aktuális kérdései I. rész. Gyógyszerészet 50 (10), 619-623, 2006. 2. Hankó B.: Beteg-együttműködés aktuális kérdései II. rész. Gyógyszerészet 51 (3), 152-157, 2007. 3. Hankó B.: A beteg-együttműködés aktuális kérdései III. rész (a gyógyszerész szerepe). Gyógyszerészet 51 (5), 274-279, 2007. 4. PGEU. Targeting adherence. 2008. május. elérhető: www.pgeu.org 5. World Health Organization. Adherence to long term therapies. Geneva. 2003. ISBN 92 4 154599 2 11

Gyógyszerelési problémák osztályozása Dr. Birinyi Péter A gyakorló gyógyszerész a rutinszerű expediálás során számos esetben találkozhat gyógyszerelési problémával. A gyógyszeres terápia vélt vagy valós hibáját a gyógyszerek kiadása előtt tisztázni kell. A tantermi előadás során a hallgatóknak lehetőségük nyílik arra, hogy megismerjék a gyógyszerelési problémák osztályozását. Továbbá igen fontos gyógyszerészi kompetencia, hogy a felismert problémát meg tudjuk oldani. Az előadás alkalmával ezen problémamegoldás elsajátításában is segítséget illetve iránymutatást kapnak a hallgatók. A gyógyszerelési problémák az alábbi kategóriák szerint kerülnek tárgyalásra: Helytelen gyógyszerkiválasztás Indokolatlanul alkalmazott készítmény Hatástani csoporton belüli duplikáció Non-adherencia Dozírozás (adag, gyógyszerforma) Interakció (gyógyszer-gyógyszer, étel-gyógyszer) Mellékhatás Ajánlott irodalom: 1. Gyógyszer kódex. UBM Medica (2011.) 2. Gyires Klára, Fürst Zsuzsanna: A farmakológia alapjai. Medicina Kiadó (2011.) 3. Soós Gy.: Gyógyszerészi gondozás. Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság (2004). 12

Sürgősségi ellátást igénylő állapotok Dr. Burány Béla Az előadás a hazai sürgősségi ellátás rendszerét kívánja áttekinteni azon nézőpontból, hogy mi a teendője a gyógyszertárnak abban az esetben, ha a patikába érkező betegnek sürgősségi ellátásra van szüksége. Rávilágít azon estekre, amelyek a beteg otthonában sürgősségi ellátást igényelnek: - stroke - infarktus - légzésleállás - epe/vesegörcs A "Sürgősségi betegellátási helyzetek" című gyakorlat elméleti alapjait foglalja össze. Ajánlott irodalom: Sirák András: Sürgősségi betegellátás családorvos rezidensek és családorvosok számára. 4. bővített és átdolgozott kiadás. Mátrix, 2008. 13

Vakcináció és védőoltások Dr. Mészáros Ágnes A védőoltások mindenkori adásának a célja a fertőzések által okozott megbetegedés, rokkantság, és esetlegesen bekövetkező halál megelőzése. Cél az adott fertőzőbetegség ellen a specifikus és lehetőségek szerint tartós védelem (immunitás) kialakítása minimális oltási szövődmény mellett. Ennek megfelelően beszélünk: Életkorhoz kötötten kötelező védőoltásokról (folyamatos oltásokról, kampányoltásokról), Megbetegedési veszély esetén kötelező védőoltásokról, Megbetegedési veszély elhárítása céljából végzendő egyéb védőoltásokról, Munkakörökhöz kapcsolódó védőoltásokról, Külföldi utakkal kapcsolatos védőoltásokról. Az oltóanyag komponense lehet: elölt teljes baktérium sejt (pertusszis, tífusz); élő gyengített baktérium (BCG); baktérium tok, tisztított antigén; elölt vírus (influenza); élő gyengített vírus (MMR, varicella, sárgaláz); vírus alkotórész (HBV, HPV). Magyarországon a járványügyre vonatkozó rendelkezéseket az Országos Epidemiológiai központ EPINFO adott évre kiadott módszertani levele tartalmazza. A gyógyszertári alapgondozás keretében történő immunizáció népegészségügyi célokat szolgál; az EU Bizottság 2015-re 75%-os átoltottságot tűzött ki célul az influenza átoltottságát illetően. Az immunizáció kiterjesztését a gyógyszertárra az indokolja, hogy a lakosság azon részét is elérik a közforgalmú patikák, az aktív felnőtteket, aki ritkán fordulnak orvoshoz, és ezen lakósok, betegek tartják fenn a járvány terjedését. Számos európai országban már gyakorlat az influenza oltás patikában való beadása: Írország, Nagy Britannia, Portugália. Ezen országokban jelentősen nőtt az átoltottság, hiszen az adott ország lakósai által ismert helyen lehetett biztosítani ezt a népegészségügyi szolgálatot. Ajánlott irodalom: 1. Az Országos Epidemiológiai Központ Módszertani levelei a védőoltásokról. Elérhető: www.oek.hu 2. Fertőző betegségek adatbázisa. Elérhető: www.rsoe.hu 3. Ádám Éva: Mikrobiológia gyógyszerész- és fogorvostan-hallgatók számára Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió, Budapest, 2006. 4. Budai József - Nyerges Gábor: Védőoltások. Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2001. 14

Krónikus betegségek népegészségügyi jelentősége Dr. Mészáros Ágnes A krónikus betegségteher aránya jelentősen megváltozott az elmúlt évtizedekben a fejlett világ országaiban; ezen megbetegedések prevalenciája és mortalitása a fejlett ipari országokban folyamatos emelkedést mutat. A magyar lakosság egészségi állapota nemzetközi összehasonlításban rendkívül kedvezőtlen, és jelentősen elmarad attól, amit társadalmigazdasági fejlettségünk általános szintje lehetővé tenne. Az egészségügy célja, hogy a társadalom egészségi állapotán javítson, tehát az egészség megőrzésére és minél teljesebb helyreállítására törekszik, hogy életév nyereséget, életminőség javulást hozzon a betegnek. Számos tanulmány bizonyította, hogy a krónikus betegségek jelentős mértékben korlátozzák a beteg életminőségét. A gyógyszerészet jelentősen átalakult mára, a gyógyszer orientált gyógyszerészettől a beteg-orientált gyógyszerészetre helyeződött át a hangsúly, a gyógyszerész ugyanúgy a gyógyszer szakértője, tevékenysége során a beteg partnereként/tanácsadójaként szerepel, aki segíti a gyógyszeres terápia menedzselésében, a betegségek megelőzésénél a prevenciós tevékenységek során. Mindezen egészségügyi szolgáltatások iránt már megfogalmazódott a társadalmi elvárás, különös tekintettel a krónikus megbetegedéseknél. A hazai betegségteher fő okozói: a dohányzás (Magyarországon évente 8000 ember korai, megelőzhető haláláért felel!), a túlzott alkoholfogyasztás (a legálisan forgalmazott alkohol tekintetében meghaladja a tömény ital az összes fogyasztás 30 %-át), a mozgásszegény életmód és az egészséges táplálkozás hiányából fakadó megbetegedések. A túlsúly a hazai felnőtt lakosság 2/3-át érinti, 7-14 éveseknél minden 4. gyermek elhízott. Ezen problémákra a gyógyszerészi primer és szekunder prevenciós tevékenységek adhatnak egy igen hatékony megoldást. 15

Várandósgondozás a gyógyszertárban Dr. Silhavy Mihály női nemi szervek rövid anatómiája (külső női nemi szervek, belső női nemi szervek, női medence) a várandósság felismerése, jelei o gyanújelei o valószínűségi jelei terhességi tesztek o biztos jelei a várandósság időtartama és a szülés időpontjának kiszámítása a várandósság egyes trimesztereinek jellemzői és kötelező vizsgálatai szülés megindulásának oka és előjelei, szülés lefolyása, gyermekágy várandósság alatti panaszok gyógyszeres kezelése o terhességi hányás o obstipáció o hiperaciditás o ásványi anyag, vitaminpótlás szövődményes várandósság gyógyszeres kezelése o emésztőrendszer betegségei o kardiovaszkuláris zavarok o vizeletkiválasztó rendszer betegségei o légzőszervek betegségei o idegrendszer betegségei o endokrin kórképek o vírusos betegségek teratogén gyógyszerek várandós életmódja, dietetikája családtervezés, fogamzásgátló módszerek egyéb nőgyógyászati problémák (hüvelyfertőzések és terápiájuk, dysmenorrhoea, premenstruációs szindróma) Ajánlott irodalom: Dr. Czeizel Endre: Várandósgondozás a gyógyszertárban. Dictum, Budapest, 2001. 16

Gyermekgyógyászati ismeretek Dr. Kovács Gábor csecsemő és gyermekkor sajátságai vészhelyzetek csecsemő és gyermekkorban csecsemőtáplálás o anyatejes táplálás o tápszeres táplálás egyes betegségek kezelési irányelvei gyermekkorban o lázas csecsemő, lázas gyermek o fogzás o szájpenész o hányás o hasmenés o székrekedés o fülgyulladás o allergia o felső légúti megbetegedések köhögés megfázás, nátha influenza torok-, mandulagyulladás o gyakori vírusos betegségek morbilli (kanyaró) mumpsz rubeola (rózsahimlő) Ajánlott irodalom: 1. Maródi László: Gyermekgyógyászat, Medicina, Budapest, 2002 2. Schuler Dezső: Gyermekgyógyászat, Átdolgozott kiadás, Medicina, Budapest,1995 3. Nelson: Gyermekgyógyászat, II. magyar kiadás, Melánia Kiadó, Budapest, 1998 4. Túri Sándor: Gyermekgyógyászat alapjai orvostanhallgatóknak, Medicina, Budapest, 2005 5. Oláh Éva: Gyermekgyógyászati kézikönyv, Medicina, Budapest, 2004 6. Tulassay Tivadar: Gyermekgyógyászati útmutató (Klinikai irányelvek kézikönyve) (2003-2005) 17

Citosztatikus keverék infúziók készítésének szakmai irányelvei Dr. Nikolics Mária A citosztatikumok és a citotoxikus anyagok nemcsak a betegek számára jelentenek a terápiát elrendelő orvos által figyelembe vett kockázatot, hanem veszélyt jelentenek a citosztatikum tartalmú keverékinfúziókat szakszerűtlenül előállító vagy felhasználó személyek számára is. Az OGYI módszertani levele: OGYI-P-64-2007/2012: Citosztatikus keverékinfúziók előállítása A módszertani levél célja, hogy elősegítse a citosztatikus keverékinfúziók biztonságos, ellenőrzött előállítását és felhasználását, ezért ajánlása kiterjed valamennyi a citosztatikumokkal összefüggésbe hozható munkafolyamatra, így a keverékinfúzió készítésére, felhasználására, a takarításra, a hulladékkezelésre. A személyi védelem biztosítása: Biztonsági vegyifülke használata Védőöltözet használata Maszk és gumikesztyű, ami a citosztatikumoknak ellenáll Félévenkénti orvosi vizsgálat, klinikai laboratóriumi tesztekkel Kétévenkénti citogenetikai vizsgálat: a genotoxicitás mérésére Analitikai mérések a munkatér vegyi tisztaságának jellemzésére Évenkénti munkavédelmi oktatás és vizsga Munkajogi lehetőség arra, hogy elégtelen feltételek mellett az érintettek a munkavégzést megtagadhassák. Szükség esetén dekontaminálás végzése Citosztatikus keverékinfúziók csak A tisztasági fokozatú, negatív nyomású munkateret biztosító vertikális levegőáramlású laminar air flow (LAF) fülkében készíthetők. További óvintézkedésként a biztonsági fülkét levegőkivezető berendezéssel is el kell látni. Zárt rendszerű, egyszer használatos biztonsági eszközök használatával a környezet kontaminációja megelőzhető A gyógyszerkészítés folyamata: bemosakodás, átöltözés, a védőfelszerelések felvétele, a citosztatikus keverékinfúziók elkészítése zárt rendszerben történő feloldással és infúzióval történő elegyítéssel, egyszer használatos steril eszközök segítségével. 18

Utófeladatok: dokumentáció ellenőrzési eredmények dokumentálása, logisztika tárolás, elosztás megszervezése, takarítás, a veszélyes hulladék megfelelő kezelése. Gyógyszerészi feladatok: A receptúrához szükséges technológiai előiratok kidolgozása. Ellenőrzési feladatok, anyagok és eszközök inkompatibilitásának ismerete Extravasatiók megelőzésével és kezelésével kapcsolatos tanácsadás Szükség esetén a dekontaminálás irányítása Dokumentációs rendszer kialakítása Onkológiai betegek gyógyszerészi gondozása: o A gyógyszerész, mint gyógyszerszakértő rendelkezik a citosztatikumok hatásával és veszélyeivel kapcsolatos ismeretanyaggal o A gyógyszerészi gondozáshoz szükséges betegközpontú szemlélet a gyógyszerészt jelentős szerephez juttatja a folyamatos gondozást igénylő betegek ellátásában. Otthoni citosztatikus kezelés? Feltétele mind a beteg, mind a hozzátartozók oktatása (veszélyek), személyre szabott gondozási terv, mely magában foglalja a szupportív terápiát is. Gyógyszerészi feladat a nem konvencionális terápiával kapcsolatos tanácsadás is. A betegek mesterséges táplálása növeli a citosztatikus terápia hatékonyságát. Az onkológiai gyógyszerészet az orális készítmények növekvő száma miatt egyre jelentősebb a közforgalmú gyógyszerészet terén is. Ajánlott irodalom: 1. Citosztatikus keverékinfúziók előállítása; az OGYI módszertani levele OGYI-P- 64-2007 2. Az Onkológiai Gyógyszerészet Minőségi Standardjai (QuapoS 4) 3. Dr. Rácz Attila, Dr. Major Jenő: Citosztatikumokkal dolgozók egészségvédelme. Országos Kémiai Biztonsági Intézet Módszertani közlemények No. 5. 4. www.esop.eu 19

Stroke, TIA Dr. Mészáros Ágnes Stroke: az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, melynek nincs más bizonyítható oka, mint az agy vérkeringésében kialakult kóros eltérés. (WHO) A szakirodalom a megnevezést az agy-érbetegségekre használja. Az oka általában valamilyen vérátáramlási zavar (ischaemias stroke) vagy kisebb részben vérzés (haemorrhagiás stroke). Mindkét esetben károsodik az idegszövet, mivel az érrendszer működése kórosan megváltozik. A szélütésnek 2 fő formája van; az összes stroke 80-85%-a ischaemia és 15-20% mindössze vérzés következménye. E típusokat kizárólag valamilyen képalkotó eljárással lehet egymástól pontosan elkülöníteni (CT vagy MR). A stroke gyűjtő megnevezés, mely magába foglalja Tranziens Ischemias Attack-ot a TIA-t. A TIA gyakorisága 50/100000 fő évente. A TIA olyan ischaemiás eredetű állapotot jelent, melynek során az agy meghatározott érellátású területének működési átmeneti zavart szenved, egyéb kórfolyamat kizárható. Csak az a tünet minősül TIA-nak, ami 24 óránál rövidebb ideig áll fenn. Az állapot kialakulása a stroke-hoz hasonlóan nagyon gyors és az esetek felében 30 percnél rövidebb ideig tart. A stroke a fejlett világban a harmadik leggyakoribb halálok. Az első stroke incidenciája a nyugati országokban 200/100 000 fő évente, Magyarországon ennek a 2-3- szorosa. Az OITI felmérése szerint Magyarországon évente 50000 embert érint a stroke, a rokkantságnak egyik vezető oka. A stroke túlélési láncában, azaz tünetfelismerés, mentés, kórházi ellátás, bárhol bekövetkező késedelem potenciálisan rontja a betegség súlyosságát, növeli a mortalitást és rontja a rehabilitáció esélyét. Az akut isémiás stroke oki terápiáját a tünetek jelentkezése utáni első 3-6 órában célszerű ellátni, hiszen ez által csökkenthető számottevően a halálozás. A stroke következtében kialakuló maradandó vagy átmeneti károsodások kezelése, a rehabilitációja nagymértékben függ attól, hogy mely agyterület sérült. A rehabilitáció célja minden esetben az, hogy a beteg életminősége javuljon, minél hamarabb minél önállóbb életre legyen képes és rövidesen vissza tudjon illeszkedni a társadalomba. A kezelés része a folyamatosan szedett orális antikoaguláns terápia és életmódbeli változások. 20

Célzott terápia Dr. Peták István Az Atlas Cancer Genome Project kertében meghatározásra kerül az összes cancer genes. Ezek száma jelenleg 500. Ezek közül 138 közvetlenül növekedési előny nyújtó úgynevezett driver gén. A modern molekuláris onkológiai kezelések megtervezéséhez egyre inkább klinikai igény annak meghatározása mely driver gének mutációja van jelen a daganatban. Amennyiben az adott célpontban nincs forgalomban lévő célzott gyógyszer akkor az adott célpontra fejlesztés alatt álló hatóanyag klinikai vizsgálatába kell irányítani a beteget mert bizonyítottan ez jobb terápiás esélyt biztosít a beteg számára mint a nem személyre szabott kemoterápia. A molekuláris onkológiához azonban molekuláris farmakológusokra lesz szükség hiszen több száz lehetséges génhiba alapján több száz lehetséges terápia közül kell választani a hatásmechanizmus alapján. Egy daganatban átlagosan 2-8 számú driver génhiba található. A minimális feltétel a folyamatos növekedési előny fenntartásához egy növekedési faktor jelpálya aktivációja, és az immortalizáció biztosítása leggyakrabban a p53 út inaktivációja révén. Az egy jelátviteli pálya által irányított daganatok célzott kezelése viszonylag egyszerű és hatékony egy célzott kezeléssel is. Erre példa amikor az ER+ pozitív emlődaganatban más onkogenikus elváltozás nincs jelen. De amikor az ER+ mellett FGFR amplikáció is jelen van akkor az ER+ gátlása önmagában nem elégséges. A másik gyakori példa a HER-2+ daganatok csoportja ahol amennyiben a HER-2+ az egyedüli driver onkogén akkor a HER-2 ellenes terápiák önmagukban is hatékonyak. Azonban egyes daganatokban a HER-2 mellett más driver onkogének is jelen vannak például a PIK3CA. A daganatok célzott kezelésének jövőjét ezért a komplex molekuláris vizsgálatokra alapozott kombinált célzott kezelések jelenthetik. Ajánlott irodalom: 1. Urbán László, Peták István Farmakodiagnosztika az onkológiában: tudomány és innováció hasznosítása a daganatos betegek sikeres és költséghatékony onkológiai kezelése érdekében Gyógyszerészet 55. 1-5. 2011.2011 Február 2. Dr. Pintér Ferenc, Várkondi Edit, Juhász Helga, Árvai Kristóf, Lőrincz András, Örfi Zoltán, Dr. Peták István Az Epidermális Növekedési Faktor Receptor (EGFR) jelátviteli útjai és molekuláris biológiája. Orvosképzés 2009; LXXXIII. évfolyam, 2:65-152. 3. Peták I, Schwab R, Orfi L, Kopper L, Kéri G. Integrating molecular diagnostics into anticancer drug discovery. Nat Rev Drug Discov. 2010 Jul;9(7):523-35. Epub 2010 Jun 7. 4. Kopper László, Tímár József: Molekuláris onkológia Kiadás éve: 2007 5. Kopper László, Tímár József, Becságh Péter, Nagy Zsuzsanna: Célzott diagnosztika és célzott terápia az onkológiában Semmelweis Kiadó és Multimédia Stúdió (2009) 21

Mozgásszervi betegségek Dr. Péntek Márta A mozgásszervi betegségek előfordulása illetve kockázata egyre nő a Musculoskeletal Health Status in Europe az Európai Unió 27 tagországára történt 2011-es felmérése szerint, melynek hátterében a növekvő várható élettartam, az egyre növekvő fizikai inaktivitás és elhízás jelentős szerepet játszanak. A mozgásszervi betegedések nem képeznek egy egységes kóroktani betegségcsoportot. Ide sorolhatók többek között az ízületi kopásos betegségek (artrózis), a gyulladásos megbetegedések (pl. köszvény, autoimmun ízületi gyulladások), a veleszületett és az élet folyamán kialakult csont- izomrendszeri elváltozások, illetve megbetegedések (pl. gerincferdülés, lúdtalp, csontritkulás, csontok rosszindulatú daganatai), a mozgásrendszer fertőzései (pl. gennyes ízületi gyulladás) vagy a lágyrész reumatizmusok is (pl. ínhüvelygyulladás). Ugyanakkor számos nem mozgásszervi eredetű megbetegedés a mozgásszervekben okoz először vagy elsődlegesen tüneteket, fájdalmat, gondoljunk a szívinfarktushoz társuló mellkasi és/vagy bal karfájdalomra, a tüdőrákkal összefüggő hátfájásra, a vesebetegségekkel összefüggő derékfájdalomra, a kismedencei tályog okozta combideg zsibbadásra vagy csípőtáji fájdalomra. Ebből adódik egyrészt, hogy a mozgásszervi megbetegedések diagnosztikája és ellátása nem korlátozódik, nem korlátozódhat egyetlen szakorvosi területhez. A reumatológus szakorvosok hagyományosan fontos szerepet játszanak a mozgásszervi betegségek konzervatív ellátásában, az ortopéd sebészek pedig a műtéti ellátásban, de pl. az autoimmun megbetegedések előtérbe kerülésével az immunológia szerepe egyre nő, a fizioterápia önálló ráépíthető szakvizsga lett, illetve a baleseti sebészeti ellátás szorosan összefonódott az ortopédiai ellátással, a rehabilitáció pedig régóta kiemelkedő jelentőségű a betegek gyógyításában, hogy csak az orvosi szakterületeket nézzük. A mozgásszervi betegek kezelése azonban csapatmunkát igényel, ahol más egészségügyi szakemberek tevékenysége legtöbb esetben elengedhetetlen a sikeres terápiához (gyógytornász, fizioterápiás asszisztens, podiáter). A rendkívül hatékony új ízületi gyulladásos megbetegedésben adható gyógyszerek megjelenésével, gyógyszerterápiás arzenál páratlan fejlődésével a gyógyszerészek tájékozottsága, szerepe még jelentősebb lett. A mozgásszervi tünetek hátterében meghúzódó sokféle betegség lehetősége miatt másrészt egyértelmű, hogy a differenciál diagnosztika, azaz annak eldöntése, hogy a mozgásszervi tünet mozgásszervi eredetű-e vagy más szervek (pl. belszervi betegségek) 22

tünethordozója, kulcskérdés a mozgásszervi panasszal jelentkezők ellátásában. A multidiszciplináris együttműködés elengedhetetlen a hatékony betegellátáshoz. A mozgásszervi megbetegedéseket, a reumás betegségeket krónikus voltuk miatt sokan a mai napig nem tekintik sürgős kórképeknek. Valóban, sok a krónikus betegség ezen a területen, azonban vannak olyan állapotok, amelyek késedelmes felismerése a beteg egészségi állapotának súlyos, maradandó károsodásához, sőt a beteg halálához vezethet. Nem csak olyan evidens állapotok, mint a gennyes ízületi gyulladás magas lázzal, a porckorongsérv okozta végtagbénulás vagy vizelet-inkontinencia, az autoimmun betegségek akut fellángolásai vagy fertőzéses szövődményei tartoznak ide. A tudományos kutatások egyértelműen alátámasztják, hogy a gyulladásos ízületi betegségben (pl. rheumatoid arthritis) a korai terápia perdöntő a betegség kimenete szempontjából. Nem említve a számos rejtett törést, mely kis traumára következett be, és a beteg derék- vagy csípőtáji fájdalma hátterében nem ritkán combnyaktörés áll. A panasz jellege alapján a betegek sok esetben maguktól is reumatológushoz fordulnának, a reumatológiai szakorvosi ellátás azonban jelenleg beutaló köteles (mely mögött racionális okok fellelhetők), továbbá nem sürgős esetben a legtöbb reumatológiai ellátó helyen a várakozási idő több hét. Így előfordulhat, hogy az akut állapot felismerése, sürgősségi ellátása sajnos késedelmesen történik meg. A mozgásszervi megbetegedésekkel összefüggő receptes és nem receptes gyógyszerfogyasztás jelentős. A nem-szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID) adekvát javallata, a rizikócsoportok gyomor-bélrendszeri mellékhatásainak megfelelő preventív kezelése világszerte kihívást jelent. A reumatológiai gyulladásos kórképekben olyan gyógyszereket adunk rutinszerűen, melyek kockázata magasabb és adagolása bonyolultabb, a túladagolás pedig komoly veszélyekkel jár (pl. methotrexat). A biológiai terápiák megjelenése új kihívásokat teremtett a reumatológiában: egyrészt rendkívül költséges, ugyanakkor rendkívül érzékeny gyógyszerek jelentek meg, meg kell oldani az otthon adagolható injekciók megfelelő és biztonságos szállítását és tárolását a beteg otthonában. Az allergiás reakciók és a lehetséges mellékhatások fokozott rizikója miatt még fontosabbá vált a beteggel történő kapcsolattartás, a megfelelő beteg felvilágosítás. Ugyanakkor a betegtájékoztatók sok esetben terjedelmesek, esetenként nehezen érthetők, ha a betegek elbizonytalanodnak, fontos, hogy megfelelő segítséget kapjanak szakemberektől. 23

Néhány speciális indikációban reumatológiai javaslatra kábító fájdalomcsillapítók alkalmazása javasolt, melyek használata (pl. 3 napig használandó bőrre helyezendő tapasz) a sokszor idős betegpopulációnak nehézséget jelent, a mellékhatások (pl. zavartság) az egyedül élők között (pl. idős özvegyek) komoly bajokat okozhat. Számos recept nélkül gyógyszer, gyógyhatású készítmény kapható mozgásszervi panaszokra, reumatológiai betegségekre. Ezek javallatairól és ellenjavallatairól történő felvilágosításban perdöntő szerepe van a gyógyszerészeti ellátásnak, különös tekintettel a felesleges vagy káros alkalmazások elkerülésére. Számos mozgást segítő segédeszközt gyógyszertárakban forgalmaznak, ezek között vényre felírt termékek, de szabadon vásárolható árucikkek is szerepelnek. A megfelelő méretválasztás (pl. medenceöv), a segédeszköz felhelyezése (pl. csuklószorító, Schanz gallér), alkalmazása (pl. a támbot magasságának beállítása) sok esetben a gyógyszerészi gondozás keretében történik. A kurzus során ezeket a kérdéseket tekintjük át, különös tekintettel a gyógyszerészi gondozásban felmerülő kérdésekre. Egy előadás nem alkalmas egy ilyen tág témakör alapos tárgyalására. A témában való elmélyedésre a lentebb részletezett, kiváló hazai szerzők tollából származó, magyar nyelvű szakirodalmak adnak lehetőséget. Ugyanakkor biztatok minden egyetemi hallgatót, hogy tájékozódjon a nemzetközi irodalomban, olvasson angol nyelvű szakmai összefoglaló cikkeket, kutassa fel a nemzetközi szakmai protokollokat, a rendelkezésre álló evidenciákat, szisztematikus elemzéseket. Ajánlott irodalom Szakcikkek magyar nyelven Mozgásszervi betegségek epidemiológiája 1. Péntek Márta, Szabóné Dúl Katalin, Ortutay Judit, Sallai Julianna, Bálint Géza: Mozgásszervi egészség hazánkban, az európai adatok tükrében. Immunológiai Szemle, 2014, 6 (1-2): 25-33. 2. Rojkovich Bernadette: Reumatológiai kórképek. Háziorvos továbbképző szemle, 2013, 18 (2): 46. Nem-szteroid gyulladáscsökkentők reumatológiai megbetegedésekben 24

3. Géher Pál: A nem szteroid gyulladás gátlók helye a reumatológiai fájdalomcsillapításban. Háziorvos továbbképző szemle, 2014, 19 (4): 259-261. 4. Inotai András, Rojkovich Bernadette, Mészáros Ágnes: Orális nem-szteroid gyulladásgátló gyógyszerek felhasználásának vizsgálata a Budai Irgalmasrendi Kórház. II. Reumatológia Osztályának rheumatoid arthritises betegei között. Acta Pharmaceutica Hungarica, 2010, 80 (1): 47-54. 5. Hittner György, Ortutay Judit: Lokális nem szteroid készítmény alkalmazása reumatológiai eredetű fájdalmakban. Háziorvos továbbképző szemle, 2013, 18 (8): 504-506. Ízületi injekciós terápia 6. Szabó Andrea, Zelkó Romána, Antal István: Reumás megbetegedések kezelése intraartikuláris készítménnyel. Acta Pharmaceutica Hungarica, 2011, 81 (2): 77-86. Reumatológiai fájdalomcsillapítás 7. Rojkovich Bernadette: Akut fájdalomcsillapítás a reumatológiai gyakorlatban. Háziorvos továbbképző szemle, 2013, 18 (2): 47-51. 8. Szekeres László: "Leszakad a derekam". A reumatológiai betegek fájdalomcsillapítása. Medical tribune: orvosokról, orvosoknak. 2010, 8 (19): 10. 9. Fazekas Gábor: A krónikus fájdalom kihívása a reumatológiai gyakorlatban. Praxis: a minőségi gyógyítás elmélete és gyakorlata. 2008, 17 (4): 235-242. 10. Bálint Géza, Szekanecz Zoltán: A háziorvos szerepe a reumatológiai betegek fájdalmának csillapításában. Háziorvos továbbképző szemle, 2013, 18 (7): 390-398. Csontritkulás 11. Kövér Kinga, Mészáros Ágnes: Az oszteoporózis és a gyógyszerészi gondozás. Acta Pharmaceutica Hungarica. 2012, 82 (2): 75-79. Differenciál-diagnosztika, sürgősségi állapotok a reumatológiában 12. Kelemen Judit: A mellkasfájdalom reumatológiai vonatkozásai. Háziorvos továbbképző szemle, 2006, 11 (10): 1005-1009. 13. Gömör Béla. Interdiszciplináris sürgősségi állapotok reumatológiai betegségekben: kommentár. Orvostovábbképző szemle, 2011, 18 (4): 53-54. Mozgásszervi segédeszközök 14. Mező Róbert: A reumatológiai betegek segédeszköz-ellátása. Családorvosi Fórum, 2006, 7 (7): 14-19. 25

15. Nagypál Éva: A reumás kéz ortézisei. Fizioterápia: Magyar Gyógytornászok Társaságának lapja, 2012, 21 (4): 18-19. Fizioterápia, balneoterápia 16. Kelemen Judit: Reumatológiai betegek otthoni fizioterápiás kezelése. Medicus Anonymus, 2000, 8: 33-34. 17. Bender Tamás: A balneoterápia helye a reumatológiai betegségek komplex kezelésében. Praxis: a minőségi gyógyítás elmélete és gyakorlata. 2009, 18 (5): 51-56. A reumatológiai betegségek kezelésének irányelvei Szakmai protokollok Szabadon elérhető a GYEMSZI honlapján (https://kollegium.gyemszi.hu/site/) Reumatológia: - Az arthritisek kezeléséről szintetikus és biológiai betegségmódosító gyógyszerekkel - A korral járó és a kortikoszteroidok indukálta osteoporosis diagnosztikájáról és terápiájáról - Az osteoporosis és más metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára - A secundaer osteoporosisok kezelése - A renalis osteodystrophia (ROD) vizsgálatáról és kezeléséről - A gyermekkori metabolikus csontbetegségek diagnosztikájára és terápiájára - A férfiak osteoporosisának diagnosztikájára és kezelésére - Gyógyszeres fájdalomcsillapítás és gyulladásgátlás a reumatológiai betegségekben - A korral járó osteoporosisok gyógyszeres kezelése Javasolt továbbá a Mozgásterápia és fizioterápia, valamint az Ortopédia szakmai irányelveinek megtekintése. Finanszírozási protokollok Szabadon elérhetők az OEP honlapján (http://www.oep.hu lásd: Szakmai kezdőlap) a rheumatoid arthritis, a juvenilis idiopathias arthritis, a spondylitis ankyopoetica, arthritis psoriatica, osteoporosis finanszírozási protokolljai. Kézikönyvek, betegtájékoztató könyvek magyar nyelven 1. Janie Hampton: Ízületi betegséggel a mindennapokban. (Fordította: dr. Péntek Márta) Magyar Reumatológia Haladásáért Alapítvány, 1999. 46 old. 26

2. Dr. Apáthy Ágnes: Derékfájás, isiász - Tanácsok fiataloknak és idősebbeknek. SpringMed Kiadó, 2003. 104 old. 3. Dr. Bálint Géza, Dr. Korda Judit: Reumás betegségek. SpringMed Kiadó, 2006. 320 old. 4. Dr. Tamási László: Oszteoporózis - A csontritkulás megelőzése és kezelése. SpringMed Kiadó, 2006. 140 old. 5. Dr. Bálint Géza: Artrózis - Ízületi porckopás. SpringMed Kiadó, 2008. 136 old. 6. Dr. Szegedi Andrea, Dr. Szekanecz Zoltán. Pikkelysömör és ízületi gyulladás. SpringMed Kiadó, 2009. 126 old. 7. Dr. Szekanecz Zoltán, Dr. Surányi Péter: Reumatoid artritiszes betegek kézikönyve. SpringMed Kiadó, 2010. 232 old.. 8. Dr. Szekanecz Zoltán, Dr. Szűcs Gabriella: Autoimmun betegségek. SpringMed Kiadó, 2010. 160 old. 9. Dr. Géher Pál, Dr. Szántó Sándor. Kérdések és válaszok a Bechterew-kórról. SpringMed Kiadó, 2010. 140 old. 10. Pap Viola, Varga Terézia. Gerincvédelem a mindennapokban. SpringMed Kiadó, 2012. 112 old. 11. Szekanecz Zoltán, Paragh György, Poór Gyula: Köszvény és más kristálybetegségek- SpringMed Kiadó, 2013. 136 old. 27

Parenterális táplálás Kovácsné Dr. Balogh Judit A táplálkozás során a szervezet egészséges élettani működéséhez szükséges tápanyagokat visszük be a szervezetünkbe. Emellett a táplálkozás az immunrendszerünk megfelelő működéséhez is elengedhetetlen. Az aktív táplálkozásra képtelen beteg számára enterális vagy parenterális úton biztosíthatjuk a megfelelő tápanyagokat, ám a speciális táplálási módszer kiválasztásához számos tényezőt figyelembe kell venni. A nem megfelelően táplált betegek körében sajnos gyakrabban fordulnak elő szövődmények és a halálozási arányuk is nagyobb. Az orvosok, dietetikusok, gyógyszerészek és ápolók együttműködése révén létrejövő táplálási teamek kooperatív munkája elősegíti, hogy a kórházakban minél több beteg részesüljön a megfelelő táplálásban, és minél kevesebb mellékhatás, illetve szövődmény alakuljon ki. Infúziós készítményekkel folytatott parenterális táplálás csak azokban az esetekben indokolt, ha a gyomor, illetve a vékonybél nem alkalmas enterális táplálásra. Ez az úgynevezett gasztrointesztinális elégtelenség lehet reverzibilis, például kiterjedt csonkoló műtét után a visszamaradó bélszakasz adaptálódhat a megváltozott viszonyokhoz. Jelenthet azonban irreverzibilis állapotot is, ennek legismertebb formája a kiterjedt vékonybélpusztulás után kialakuló rövidbél-szindróma, de okozhatja lassú progressziójú betegség vagy ismételt béleltávolítás is. A parenterális táplálás előnye, hogy a tápanyagok biztosítása a bélrendszertől és a per os táplálékfelvételtől független. Teljes parenterális táplálás alkalmazása szükséges, ha a beteg tápláltsági állapota nem kielégítő, pontosabban két hónapon belül több mint 2 kg súlyvesztés történt, ha az anyagcsere állapota erősen katabolikus és várhatóan súlyos beavatkozáson fog átesni, valamint ha a nem megfelelő táplálkozás időtartama várhatóan meghaladja a hat napot. Ezzel a módszerrel megoldható a kórházi kezelést nem igénylő, de a per os táplálkozásra képtelen betegek otthoni parenterális táplálása is. Manapság egyre jobban elterjed az all-in-one típusú emulziók használata, melyek összetételét az Országos Gyógyszerészeti Intézet hagyja jóvá. A kezelőorvos személyre szabott receptje alapján az intézeti gyógyszertár állítja elő ezeket a készítményeket szigorúan steril körülmények között, lamináris boxban. 28

Az intézeti gyógyszertárban aszeptikus körülmények között készített, magisztrális keverékemulziók előnye pedig, hogy egyénre szabott, individuális terápiát lehet megvalósítani velük. A szaktudás és a termékkínálat hazánkban is teljes körű, ám a finanszírozási problémák miatt a mesterséges táplálás színvonala elmarad a szükségestől. A kedvezőtlen gazdasági helyzet ellenére egyes szakemberek személyes érdeklődése, illetve egyes tápszergyártó és forgalmazó cégek olykor üzleti érdekeket is háttérbe szorító támogatása miatt egy-két szakterület, illetve centrum a nemzetközi élvonalba emelkedett, például a pancreas betegek mesterséges táplálása vagy a fej-nyaksebészeti perioperatív táplálásterápia. A leghátrányosabb helyzetben a fekvőbeteg-intézményi táplálásterápia van, mivel a táplálási teamek száma csekély, illetve az otthoni mesterséges táplálás alkalmazása is hiányos. Figyelemre méltó azonban, hogy megszületett az első jogerős bírói ítélet, amely a mesterséges táplálást életmentő beavatkozásnak tekinti, elmaradását pedig szankcionálja. Az Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Infúziós Laboratóriumában aszeptikus körülmények között az individuális terápia részeként egyedi tápláló keverékemulziók készülnek. Több éve tudományos kutatás is folyik ezen egyedi összetételű keverékemulziók fizikai-kémiai stabilitásával kapcsolatban. Ajánlott irodalom: 1. Gachályi B., Róna K.: Farmakogenetika. In: Klinikai genetika (Szerk.: Papp Z.) Golden Book Budapest, 1995;640. 2. Dr. Varga Péter: A korszerű folyadékterápia és mesterséges táplálás, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 1992. 3. Dr. Varga Péter: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata. Melánia Kiadói Kft Budapest,1998: 4. Kovácsné Balogh Judit, Zelkó Romána, Vincze Zoltán: A parenterális táplálás gyógyszerészi vonatkozásai I. Gyógyszerészet 48, 666-671, 2004. 5. Kovácsné Balogh Judit, Zelkó Romána, Vincze Zoltán: A parenterális táplálás gyógyszerészi vonatkozásai II. Egyedi parenterális oldatkeverékek. Gyógyszerészet 49, 92-97, 2005. 29