RADIKÁLIS PROSZTATEKTÓMIÁN ÁTESETT BETEGEK ELŐZETES ENDOREKTÁLIS MR VIZSGÁLATÁNAK TAPASZTALATAI STAGING TEKINTETÉBEN

Egészségtudományi Közlemények, 3. kötet, 1. szám (2013), pp. 27 40. RADIKÁLIS PROSZTATEKTÓMIÁN ÁTESETT BETEGEK ELŐZETES ENDOREKTÁLIS MR VIZSGÁLATÁNAK TAPASZTALATAI STAGING TEKINTETÉBEN DR. FORNET BÉLA 1, DR. NAGY JUDIT 2, DR. BERCZI CSABA 3, DR. TÓTH JUDIT 2, DR. FLASKÓ TIBOR 3 Összefoglalás: A szerzők hazánkban elsőként ismertetik az endorektális MR vizsgálat szerepét a prosztata karcinóma diagnosztikájában saját tapasztalataik alapján. A módszert 2004 közepétől kezdve, azóta folyamatosan rutinszerűen alkalmazzák a biopsziával igazolt prosztatarák helyi stádiumának megítélésére. 373 szövettanilag igazolt prosztatadaganatos betegnél történt endorektális MR vizsgálat, ebből 309 esetben végeztek radikális prosztatektómiát. A szerzők retrospectíve azt vizsgálták, hogy az operált betegek endorektális MR vizsgálata alapján jelzett lokális klinikai tumor stádium hogyan korrelál a végleges posztoperativ szövettani vizsgálat alapján meghatározott patológiai stádiummal. Az eredményekből következtettek a vizsgálat megbízhatóságára. A radiológiai és kórszövettani lelet 90%-ban egyezett. A módszer extraprosztatikus terjedésére vonatkozó szenzitivitás 70%, a specificitás 90%. Ez a nemzetközi irodalommal összevetve jó eredménynek számít. Az eljárás megfelelően szolgálja azt a célt, hogy csak T2 stádiumú betegek kerüljenek műtétre, hogy az kuratív is legyen. A szerzők UH, CT, konvencionális MR vizsgálat helyett az endorektális MR-t ajánlják operábilisnak tartott prosztatarák staging meghatározásában. Kitérnek még a módszer érzékenységére recidívák detektálásában, de specifikus jelek hiányában tumorkeresésben és palliatív terápiát követően a tumor reziduum meghatározásában a módszert nem tartják megfelelően alkalmasnak. Kulcsszavak: radikális prosztatektómia, endorektális MR, prosztata karcinóma, diffúziós MRI, transzrektális UH Bevezetés Képalkotó módszerek 1. A transzrektális UH vizsgálatot széles körben használják diagnosztikai és célzott biopsziás célokra. Az irodalmi adatok szerint a módszer nem alkalmas korai stádium pontos meghatározására. Tumor esetén csökkent echogenitású területet látunk a perifériás zónában, de ez nem specifikus jel. Ugyancsak nem pontos módszer a tok áttörésének, megvastagodásának pontos megítélésére. Az UH kontrasztanyagos vizsgálatok segítségével a daganatos neovaszkularizáció kimutatható, ami javítja a hatékonyságot. 1 Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar 2 Euromedic Debrecen 3 DEOEC Urológiai Klinika

28 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó 2. A CT vizsgálat csak előrehaladott esetekben nyújt információt ekkor bázisvizsgálatként alkalmazható nyirokcsomóáttétek és szervi invázió esetén. 3. Jelenleg az MR vizsgálat a legalkalmasabb a daganatos gócok kimutatására, a lokális és a távoli staging meghatározásához. Az irodalom egyetért abban, hogy ma az endorektális MR vizsgálat (medencei phased-array tekercs és endorektális tekercs együttes alkalmazása) biztosítja a legjobb felbontást. Általában 4 mm-es szeletvastagságot, kicsiny field of view-t alkalmazunk T2 szekvenciáknál. Prosztata daganatok esetén a T2 súlyozott szekvencián a perifériás zónában alacsony jelet adó területet látunk. 1. ábra a), b). A prosztata bal oldalán kontúr megtöretés, a fal megvastagodása és a bal oldali perifériás zóna alacsony jeladása látható A prosztata zónális anatómiája és a periprosztatikus szerkezet az MR képeken kiválóan ábrázolható. A daganatok 75 85%-a a perifériás zónában alakul ki. A radikális prosztatektómiák szövettani feldolgozása során azonban kiderült, hogy az átmeneti zónában az esetek 25%-ában is kialakulhat karcinóma. A tranzicionális zónában levő tumorok néhány eltérő klinikai és patológiai jellegzetességet mutatnak. A tranzicionális zóna a prosztata csúcsi és közép részén ventrálisan helyezkedik el, az urethra környezetében. A prosztatarák MR vizsgálatánál választ kell adnunk a daganat mirigyen belüli vagy extrakapszuláris terjedéséről, annak mértékéről.

Radikális prosztatektómián átesett betegek 29 2. ábra. A tumor kitört, invázió látható a hólyag és a vesicula seminalisok felé. Mindkét oldalon nyirokcsomók A neurovaszkuláris köteg aszimmetriájáról, a prosztata tokjának kontúreltéréséről, a tok megvastagodásáról, egyenetlen vagy spikulált felszínéről, folytonosságának megszakadásáról, a retro-prosztatikus tér kitöltöttségéről, a tokon kívüli terjedésről, a környező zsírszövet beszűrtségéről. Ezek kimutatására az axiális és koronális metszetek együttes alkalmazása az optimális. A szagittális metszetek megkönnyítik a bázis és a csúcsi terület megítélését. A vesicula seminalisok felé történő invázió esetén alacsony jeladású területet látunk a T2 szekvencián. Megváltozhat a vesicula seminalis szerkezete, szimmetrikussága. Alacsony jeladású területet látunk a ductus ejaculatorius területén, annak megvastagodása, tágulása okán. A tok fölé terjedő, a bázison elhelyezkedő tumornál, valamint alacsony jeladású terület a vesicula seminalis területén nagy valószínűséggel jelzi az inváziót. A prosztata és a vesicula seminalis közti tér kitöltötté válhat. Ez legjobban a szagittális metszeteken ítélhető meg. Az extrakapszuláris terjedés megítélésében az MR szenzitivitása 45 95%, a specificitás 49 97% [1, 11,14]. Míg a vesicula seminalis invázió kérdésében 23 80% és 81 99% a szenzitivitás és a specificitás [15, 19, 20, 25].

30 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó 3. ábra. A vesicula seminalis centrális érintettsége a) T2 és b) kontrasztanyag adása után T1 szekvencián, jól látszik a hólyagfal és vesicula középső részének halmozása. A perivesicalis zsírszövet beszűrt A tranzicionális zónában megjelenő tumoroknál melyre felhívhatja a figyelmet emelkedő PSA szint, negatív biopsziák a következő jellegzetességek figyelhetők meg: a) homogén alacsony jeladású terület ventrálisan; b) elmosódott vagy spikulált felszín; c) a sebészeti pszeudokapszula megszakadása az átmeneti zóna és a perifériás zóna határán; d) az urethra és az elülső fibromuszkuláris stróma felé történő invázió; e) a mirigy ventrális részén ovális alacsony jeladású terület; f) az ovális területet nem övezi tok vagy éles kontúr. Kimutatása nehéz, mert nem lehet jól tapintani, távol helyezkedik el a rektumtól. A radikális prosztatektómiákat követően sokszor csak véletlenül fedezik fel, jellemzi a magasabb PSA szint, mint a perifériás tumoroknál [5, 6, 7, 14]. Az elmúlt évtizedben jelentősen javult az endorektális MR vizsgálat pontossága, köszönhetően az MR technológia fejlődésének, úgymint gyors szekvenciák, jobb tekercsek és a posztprocesszálási folyamat képi korrekciójának javulása következtében. Emellett a morfológiai jelek pontosabb értékelése és a lényegesen nagyobb tapasztalat is hozzájárult a vizsgálat pontosságának javulásához [12]. A nyirokcsomók megítélésében az MR és a CT között nincs számottevő különbség. A következőkben előnyt jelenthet USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxid) szemcsék alkalmazása a patológiás nyirokcsomók megítélésében.

Radikális prosztatektómián átesett betegek 31 4. MR spektroszkópia a tumor metabolizmus alapján mutat különbségeket az ép és a patológiás területek között. Az in vivo proton spektroszkópia segítségével a citrát, kreatin és cholin szint szöveti megjelenését térképezzük fel. Az ép szövet citrát tartalmú, míg a tumor magas cholin szintet mutat, csökkenő citrát szinttel. Feltételezik, hogy a sejtmembránon a foszfolipidek turnover-je fokozódik, ami a tumorsejt proliferációval fokozódó cellularitással és növekedéssel társul. [2, 8, 16] 4. ábra. MR spektroszkópia. A tumor területén magas a cholin és alacsony a citrát szint 5. Dinamikus kontrasztos MR vizsgálat A daganatok általában neoangiogenezist mutatnak, ezt használjuk ki a kontrasztos vizsgálatnál. A prosztata jó érellátású, ezért gyors beadás és gyors szekvenciák szükségesek a megfelelő detektáláshoz. 0,1 0,2 mmol/ kg Gadolínium chelát injektálása 3 ml/s sebességgel biztosítja az optimális leképezést, 3D akvizícióval 2 5 szekundumonkénti mérésekkel. Az eredmények 73 és 81%-os szenzitivitást és specificitást mutatnak [3, 9, 22, 26].

32 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó 6. Diffúziós MR vizsgálat Prosztata daganatoknál az extracelluláris tér és az intersticiális folyadék növekedése miatt magasabb lesz a diffúziós koefficiens a tumorban, mint a normális mirigyszövetben, ami különösen hasznos lehet recidiváló folyamat megítélésében [13]. Benignus prosztata hiperpláziás /BPH/ göbök MR jellegzetessége magas és alacsony jeladású területek vegyes megjelenése a T2 szekvenciákon (stróma és mirigyállomány). A stróma túlsúlya esetén diffúz alacsony jelek láthatóak, de gyakran éles szélű elhatárolódás és tokképződés látható, ami a centrális mirigyállományban helyezkedik el. A göbök típusosan kerekek és nem mutatnak inváziót az elülső fibromuszkuláris stróma felé. 5. ábra. Benignus prosztata hiperplázia. A perifériás zóna homogén, magas jeladású, a centrális állomány magas és alacsony jeleket mutat, éles elhatárolódás Magyarországon férfiak körében a rákos megbetegedések között a prosztata tumor a harmadik helyen áll. A panasszal rendelkező betegek mellett egyre nagyobb számban igazolódik prosztata tumor a PSA szint meghatározásán alapuló szűrésnek köszönhetően tünetmentes betegeken is. A diagnózis biopsziával igazolható. Az urológiai sebészetben a kuratív radikális prosztatektómiák több válfaját fejlesztették ki, a beteget legkevésbé terhelő és talán legeredményesebb laparoszkópos prosztatektómia is begyakorolt eljárássá vált a Debreceni Urológiai Klinikán [18, 19]. A szokásos radiológiai képalkotó technikák információtartalma ezzel szemben szegényes. Transzrektális UH-val és CT-vel is csak a lokálisan előrehaladott esete-

Radikális prosztatektómián átesett betegek 33 ket lehetett objektivizálni, melyet már a jelentősen emelkedett PSA szint mellet a rektális digitális vizsgálat is sejtetett. Műtétre általában csak szervre lokalizált esetekben, vagyis T1 T2 stádiumban kerül sor. Ha a környezet tumoros inváziója nagyobb biztonsággal megítélhető, gyógyszeres, vagy radioterápiát választva megkíméljük a beteget a nem kuratív műtét következményeitől, a gyakoribb intra és posztoperatív szövődményektől. A terápia megválasztásában olyan korrekt radiológiai szelektálást kell alkalmazni, mely a lehető legpontosabban mutatja a tumoros terjedést. Ezzel a műtét eredményességét javítani, a recidíva kialakulásának esélyét csökkenteni lehet [21]. Szükségessé vált tehát a tumorgócok detektálására, de főleg a biopsziával igazolt tumorstádium meghatározására egy magas szenzitivitású és specificitású vizsgálómódszer, mely a konvencionális kismedencei MR-nél is jobb kontraszt- és térbeli felbontóképességet biztosít. A prosztata tumorok gyakran multifokálisak, 373 esetünkből 246 esetben tapasztaltuk ezt. T2 szekvencián csökkent jeladású, gyakran konfluáló vagy inhomogénen hipointenzív területként ábrázolódnak, mely jelek azonban nem specifikusak. Fals pozitív eredményt 75%-ban prosztatitisz, fibrózis, meszesedés adhat, 25%-ban pedig normál szövet is. A differenciáldiagnózisban jelenleg még rutinszerűen nem alkalmazott dinamikus vizsgálatok és MR spektroszkópia segíthet. A Debreceni Urológiai Klinikán nagy számban végzett radikális prosztatektómia és posztoperatív szövettani vizsgálat megfelelő hátteret, új igényeket és elvárásokat, jó referenciát adott ahhoz, hogy először 2004-től a Miskolci Megyei Kórházban, majd 2006-tól a Debreceni Radiológiai Klinikán is bevezetésre kerüljön az endorektális tekerccsel végzett prosztata MR vizsgálat. Célunk az elmúlt 8 év vizsgálati anyaga alapján bemutatni a módszer indikációs területeit a prosztatabetegségek, elsősorban a tumorok körében. Ezek közül fő hangsúlyt fektettünk a legnagyobb betegcsoportot képező biopsziával igazolt tumoros betegek praeoperatív staging meghatározására. Arra, hogy ez mennyire korrelál a végleges posztoperatív szövettani stádiummal, az operábilitás eldöntésében így milyen szerepe van. Megemlítjük a többi betegcsoportot. A recidíva megítélését, a tumordetektálás lehetőségét emelkedő PSA és negatív biopszia kapcsán, valamint a TAB és/vagy sugárkezelés utáni állapotfelmérés kérdését. Betegek és módszer 2004. június és 2012. augusztus között 373 UH-vezérelt transzrektális biopsziával igazolt prosztatarákos betegben végeztünk endorektális MR vizsgálatot a folyamat lokális klinikai stádiumának meghatározása céljából. A legfiatalabb beteg 45, a legidősebb 80 éves volt. Átlagéletkor: 64,7 év. Az endorektális MR vizsgálatot a szövettani mintavétel után 4 6 héttel végeztük. Ennyi idő szükséges, hogy a

34 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó biopszia utáni esetleges bevérzés, de főleg a gyulladás elmúljon, és ne zavarja az értékelést. Vizsgálatainkat a Miskolci 1,5 T Siemens és a debreceni 1,5 T GE készülékkel, felszíni phased-array és endorektális tekerccsel végeztük. 3 síkban fast T2 és zsírelnyomásos szekvenciák készültek 4 mm-es szeletvastagsággal, 1m-es gapet alkalmazva. Kontrasztanyag adásakor 0,2 ml/kg Omniscan került injektálásra 3ml/ sec sebességgel. un 3D fame szekvencia alkalmazásával, zsírelnyomással, sorozat mérésekkel. Kismedencei MR is készült a nyirokcsomók megítélésére. A hosszú vizsgálati idő/(35 45 perc) ronthatja a képminőséget a beteg nyugtalanságából eredő mozgási artefaktum miatt vagy az alacsonyan behelyezhető, ill. a nem megfelelően behelyezett tekercs következtében (elégtelenül felfújt tekercs). Ennek oka lehet a széklettel telt ampulla, a nem tolerálható feszülésérzés. Fontos a beteg felvilágosítása és előkészítése. Beöntés nem szükséges, csak az ampullának kell üresnek lenni, tehát a vizsgálat előtt székelni kell. Ha ez spontán nem biztosított, előző nap enyhe hashajtás javasolt. Mi a belek motilitását gyógyszeresen nem csökkentjük, bár több külföldi szerző ezt is szükségesnek tartja. Eredmények Minden szövettanilag igazolt esetben az endorektális MR vizsgálat pozitív volt, azaz tumort igazoló lelet került leírásra. 64 esetben a praeoperatív pozitív biopszia után nem történt műtét, vagy mert bár operábilis volt az eset, de a beteg állapota vagy szándéka miatt más gyógymódot választottak, vagy mert az MR vizsgálat definitív extraprosztatikus tumorterjedést mutatott, és ez jól korrelált a magas PSA szinttel, a rektális digitális vizsgálattal és a transzrektális UH eredményével. 232 operált esetben T2 posztoperatív patológiai stádium igazolódott: pt2a az egyik lebeny kevesebb mint felét, pt2b az egyik lebeny több mint felét, pt2c mindkét lebenyt érintő szerven belüli tumorterjedést jelent. A T2a stádiumú 93 esetből 88 betegnél jeleztünk szervre lokalizált folyamatot, ebből 13 esetben tokinfiltrációt vetettünk fel. 5 esetben propagáció vagy annak gyanúja merült fel, mely szövettanilag nem igazolódott. Később mégis két esetben recidíva jött létre, mely miatt nem kizárt, hogy a radiológiai stádium volt a helyes. Abban az esetben, amikor a prosztata darabolódva kerül eltávolításra, a patológiai staging megállapítása nehéz, illetve nem lehet korrekt. 139 nagyobb kiterjedésű T2b és T2c patológiai stádiumú betegnél 121 esetben találtunk szerven belüli terjedést, ebből 35 esetben tokinfiltráció látszott. 18 esetben tokáttörést vetettük fel, ebből később 2 esetben jött létre recidíva. A pt2a és pt2b,c különválasztását azért tettük kissé önkényesen, de talán indokoltan, mert a nagyobb tumorvolument jelentő pt2b és pt2c-ben a radiológiai és szövettani egyezés rosszabb (87%), mint a pt2a-ban (94%), és csaknem háromszor gyakrab-

Radikális prosztatektómián átesett betegek 35 ban láttunk tokinfiltrációra utaló megvastagodást, mely 2 mm-nél nagyobb vastagságot jelent. A tok mint határvonal beszűrtségét több külföldi szerző az inoperábilitás jelének tartja. A szövettani állásfoglalás sem egyértelmű a tok érintettsége vonatkozásában. Nem minden esetben nyilatkozik ugyanis a patológus részletesen arról, hogy a tumor a tok belső felszínén, egész vastagságában vagy a külső felszínén is megjelenik. A helyi radiológiai és urológiai megállapodás értelmében mi a tokmegvastagodást, ha annak folytonossága nem szakad meg, nem tekintjük korai extraprosztatikus terjedés jelének, így a folyamat bár határeset, de mégis operábilis T2 stádium. 77 operált esetben T3 posztoperatív patológiai stádium igazolódott. A T3a tokáttörést, T3b vesiculákban történő tumoros propagációt is jelent. Ha a tokinfiltrációt szerven belüli tumorterjedésnek tekintjük, úgy a radiológiai és patológiai egyezés 3a stádiumban 71%, míg 3b stádiumban 79%. A 309 radikális prosztatektómián átesett beteg közül szervre lokalizált tumort 230 esetben mutatott az MR, ebből 21 esetben igazolódott pt3 stádium, azaz 90%- ban egyezett a radiológiai és patológiai lelet. Tokon túl terjedő folyamatot 79 esetben valószínűsített az MR, ebből 23 esetben volt patológiailag szervre lokalizált és 56 esetben extraprosztatikus a folyamat. A tokon túli terjedésre vonatkozó szenzitivitás 70%, a specificitás 89,7%. 1. táblázat Radikális prosztatektómiával operált betegek praeoperaív MR lelete és a végleges patológiai stádium adatai 48 esetben radikális prosztatektómiát követően a PSA lassú emelkedése miatt recidíva kimutatása céljából végeztünk endorektális MR vizsgálatot. 1 betegnél háromszor, 2 betegnél kétszer történt vizsgálat, mindegyiküknél az utolsó vizsgálat mutatott recidívát. Ezen kívül 24 betegnél igazolódott a recidíva, 17-nél csak hegesedés volt kimutatható. Többször volt recidíva azoknál, akiknél a praeoperatív MR tokinfiltrációt, vagy áttörést mutatott, mint akiknél tokérintettség még nem volt kimutatható.

36 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó 6. ábra. A hólyag alatt, az urethra előtt 1cm nagyságú recidív tumor radikális prosztatektómia után 43 esetben azért történt endorektális MR vizsgálat, mert a PSA értékek emelkedése tumor gyanút vetett fel, de a zömében többszörösen is elvégzett biopszia malignitást nem igazolt. 20 esetben negatív lett az MR eredménye és, ebből 18-nál az ezt követő biopszia sem tudott tumort igazolni. Csak 5 esetben sikerült az aspecifikus MR jelek alapján tumort felvetni és lokalizálni, melyet az ez alapján irányított biopsziával szövettanilag is igazolni lehetett. 18 esetben az aspecifikus jelek alapján gyanús területből sem sikerült tumort igazolni. Felmerült bennünk, hogy a pozitív MR vizsgálat és a negatív biopsziák, valamint az esetleg tévesen negatívnak tartott MR vizsgálat oka a transitionalis zónában elhelyezkedő tumor lehetett, ugyanis a kezdeti időszakra esnek ezek a vizsgálatok, és ez időben nem rendelkeztünk elegendő tapasztalattal. Tumordetektálásra irányuló jó eredményeket az irodalomban MR spektroszkópiával kombinált vizsgálatokkal javasolják. Nálunk néhány próbálkozás után nem vált rutineljárássá.

Radikális prosztatektómián átesett betegek 37 7. ábra. Tumorra utaló alacsony jeladás a perifériás zónában negatív biopszia A fent említett indikációkon kívül végeztünk még endorektális MR vizsgálatokat TAB és/vagy sugárkezelés után a tumor maradvány megítélésére. Ennek eredménye azonban bizonytalan volt, vitális szövetszaporulat megítélésére a nem műtéttel kezelt betegek esetén a módszer bizonytalan, referencia legfeljebb az emelkedő PSA szint lehet. Így jelen tanulmány ezen beteganyagot nem tartalmazza. Megbeszélés Az endorektális MR vizsgálatot a nemzetközi tapasztalatok alapján a ma elérhető egyik legpontosabb radiológiai staging vizsgálatként tartják számon a prosztata karcinóma helyi kiterjedtségének megítélésében [15, 17, 26]. Jó módszernek tartják még lokálos recidíva műtét utáni kimutatására, és próbálkozások történnek MRvezérelt prosztata biopsziára is [23, 24]. Leggyakrabban az operábilitás eldöntése céljából végzik [25]. Az MR vizsgálat, valamint a műtéti preparátum kórszövettani leletének összehasonlításával lehet megadni az eljárás megbízhatóságát [1] A vizsgálat pontossága függ a radiológus tapasztalatától, az urológussal való szoros kapcsolattartástól [20]. Így a szenzitivitás és specificitás értékei vizsgálótól, vizsgáló helytől függően eltérőek lehetnek [21]. Nemzetközi tapasztalatok alapján az endorektalis MR vizsgálat szignifikánsan pontosabb (65 95%), mint a kismedencei CT, és érzékenyebb az extraprosztatikus tumor terjedés kimutatására, mint a rektális UH [22]. Ha nem is minden esetben tud egyértelműen dönteni az operábilitás-inoperábilitás kérdéséről mert hiszen

38 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó sok tok megvastagodással járó határeset kérdéses lehet ebben a vonatkozásban a cél arra irányul, hogy a segítségével szelektálni lehessen a csak szervre lokalizált folyamatot. Ezzel javítani lehet a műtét eredményességét, a recidívamentes túlélési arányt, és megelőzhető számos intra- és posztoperatív szövődmény. A prosztatarák diagnosztikájában 2004 óta végzünk endorektális MR vizsgálatokat. Négy nagy betegcsoport eredményeit tanulmányoztuk. Ezzel kapcsolatos tapasztalataink a következők: A legnagyobb beteganyagunkban a cél a biopsziával igazolt prosztata tumoros betegek staging meghatározására irányult. A módszer pontossága saját anyagunkban 90%-os, melyet posztoperatív kórszövettani leletek támasztanak alá. Ez az arány a nemzetközi irodalommal összevetve jónak mondható. A tokinfiltráció/penetráció megítélése nagy tapasztalatot igénylő dilemma. Döntésünket befolyásolja a helyi megvastagodás mértéke az intakt területekhez képest, és annak kiterjedése is. Sok esetben krónikus prosztatitisz is társul a tumorral, mely szintén okozhatja a tok megvastagodását. Tapasztalataink alapján, ha a tok csak vastagabb a normálisnál, de folytonossága nem szakad meg, külső kontúrja éles, a környező zsírszövet szabályos, a folyamat szervre lokalizált. Hasonlóan akkor is, ha a tumor csak aszimmetriát okoz, vagy kontúrból kidomborodást. Nehéz lehet a megítélés a bázisra lokalizált folyamatnál. A vesicula seminalisokba történő invázió megítélése egyértelműbb. A hólyagok falának megvastagodása, főleg centrálisan csak a nagyobb prosztata nyomási tünete. Számos esetben a patológus véleménye sem egyértelmű a tokinfiltráció kérdésében és a neurovaszkuláris köteg érintettségében, főleg ha a prosztata eltávolítása több darabban történik. Pontos módszernek tekintjük saját anyagunkban is az endorektális MR vizsgálatot műtét utáni recidívák kimutatásában. A lassan emelkedő PSA szinttel együtt értékelve biopszia nélkül is elégséges eredmény a kimutatása a további kezeléshez (TAB és/vagy sugárkezelés). Leggyakrabban retrovesicalis, praeurethralis, perianasztomikus a recidíva. A medenceizmokhoz képest hiperintenzív a T2 szekvencián, és morfológiája segít elkülöníteni hegszövettől. Tumor gyanús PSA emelkedés és negatív biopszia birtokában esetleges tumor gócok detektálásában eredményeink szerint a módszer specifikus jelek hiányában nem pontos. Amennyiben a gyanús góc kicsiny, az irányított biopszia újra negatív lehet. Ha pedig a folyamat kiterjedt és egyértelmű, gyakran inoperábilis stádiumban van, melyet a rektális digitális vizsgálat és a transzrektális UH is megerősít. TAB és/vagy sugárkezelés, vagy egyéb palliatív gyógymód után végzett endorektális MR vizsgálat nem alkalmas vitális tumor reziduum megítélésére. A szerv zsugorodik, egyneművé válik, az esetleges k. anyag halmozást pedig hegszövet is okozhatja. Itt nyújthat segítséget a diffúziós MR vagy az MR spektroszkópia.

Radikális prosztatektómián átesett betegek 39 Megállapítjuk, hogy tumoros folyamatnál az MR vizsgálat, bár egyszer használatos eszközről lévén szó, drága, hosszadalmas és a betegnek kellemetlen is lehet, önmagában alkalmazva pedig kis látómezejű, a többi képalkotó módszerhez képest a legpontosabb eredményt adja. Primer tumor detektálásában specifikus jelek hiányában nagy a bizonytalansága, de tumor stagingban és recidíva kimutatásában megbízható módszerként ajánljuk CT és hagyományos kismedencei MR vizsgálat helyett. Eredményeink a nemzetközi irodalomban talált adatokhoz hasonlóak. Segítségével elérhető, hogy csak T1, T2 stádiumú betegek kerüljenek műtétre, jelentős esélyt adva így a teljes gyógyulásra. Köszönetnyilvánítás Jelen munka a TÁMOP-4.2.1.B-10/2/KONV-2010-0001 jelű projekt részeként az Új Magyarország Fejlesztési Terv keretében az Európai Unió résztámogatásával, az Európai Szociális Alap társfinanszírozásával valósult meg. Irodalomjegyzék [1] Jager, G. J, Ruijter, E. T. et al.: Local staging of proszatic cancer with endorectal MR imaging. AMJ Rontgenology 1994, 166:845 852. [2] Scheidler J, Hricak, H. et al.: Prostate cancer: localisation with 3D proton MR spectroscopic imaging-clinicopathologic study. Radiology 1999, 213:473 480. [3] Engelbrecht, M. R., Huisman, H. J. et al.: Discrimination of prostate cancer from normal peripheral zone and central gland tissue by using dynamic contrast enhanced MR imaging. Radiology 2003, 229:248 252. [4] Henkjan, J., Huisman, H. et al.: Prostate cancer: precision of integrating functional MR imaging with radiation therapy by using fiducial gold markers. [5] Stamey, T. A., Dietrick, D. D. et al.: Organ confined, in palpable transition zone prostate cancer association with metastatic levels of PSA. J Urology 1993, 149:510 515. [6] Noguchi, M., Staney, T. A. et al.: An analysis of 148 consecutive transition zone cancers. Clinical and histological characteristic. J. Urology 2000, 163:1751 1755. [7] Augustin, H., Ebersdobler, A. et al.: Biochemical recurrence following radical prostatectomy, a comparison between prostate cancers located in different anatomical zone. Prostate 2003, 55:48 54. [8] Zakian, K. L., Sircar, K. et al.: Correlation of proton spectroscopic imaging wih Gleason score based on step-section pathologis analysis after radical prostatectomy. Radiology 2005, 234:804 814. [9] Jager, G. J., Ruijter, E. T. et al.: Dynamic turbo flash subtraction technique for contraste enhanced MR imaging of prostate, comparison histo-pathology. Radiology 1997, 203:645 652.

40 Fornet Nagy Berczi Tóth Flaskó [10] Stijn WTPJ, Hewijmink, J., Fütterer, J. et al.: Prostate cancer: Body array versus endorectal coil MR imaging at 3T- comparison of image quality, localisation, and staging performance. Radiology, 2007, 244:184 195. [11] Hricak, H., White, S., et al: carcinoma of the prostate gland: MR imaging with pelyic phased array coils versus integrated endorectal pelvic phased array coils. Radiology 1994, 193:703 709. [12] Hricak, H., Choyke, P. et al.: Imaging Prostate cancer: multidisciplinary perspective. Radiology 243:28 53. [13] Sato, C., Nagawana et al: Differentiation of non cancerosus tissue and cancers lesions by apparent diffusion coefficient values in transition and peripheral zones of prostate. J Magn Reson Imaging 2005, 21:258 262. [14] Akin, O., Sala, E. et al.: Transition zone prostate cancer: features, detection, and staging at endorectal MR imaging. 2006, 239:781 792. [15] Sala, E., Akin, O.: Endorectal MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy. 2006,238:929 937. [16] Fütterer, J. J., Heijmink, S. et al: Prostate cancer localization with dynamiv contrast enhanced MR imaging and proton MR spectroscopic imaging. 2006, 241:449 258. [17] Schnall, M. D., Imai, Y. et al: Prostate cancer: local staging with endorectal surface coil MR imaging. Radiology 1991, 178:797 802. [18] Flaskó T., Tóth Gy. és mts.: Laparoszkópos radikális prostatectomiával szerzett kezdeti tapasztalataink. Magy. Urol, 2005, 2:75 78. [19] Nagy J., Fornet B., Tóth Cs. et al.: Tapasztalataink endorectális mágneses rezonancia vizsgálattal a prosztata carcinoma helyi kiterjedésének megítélésében. Magyar Urológia 2006. 18. évf. 4. szám: 127 135. [20] Harris, R. D., Schned, A. R., et al.: Staging of prostate cancer with endorectal MR imaging, lessons from learning curve Radiographics. 1995, 15:813 825. [21] Fütterer, J. J., Engelbrecht, M. R. et al.: Staging prostate cancer with dynamic contrast enhanced endorectal MT imaging prior to radical prostatectomy, experienced and less experienced readers. Radiology 2005, 237:541 549. [22] Berecz Cs., Tóth Gy., et al.: A prostata specifikus antigén és a biopszia Gleason értékének jelentősége a prosztatarák helyi kiterjedésének megítélésében, saját tapasztalat alapján. Magyar Urológia 2004, 3:137 142. [23] Engehard, K., Hollenbach, H. P. et al.: Prostate biopsy in the supine position ina standard 1,5 T scanner under real time MR imaging control using a MR compatible endorectal biopsy device. Eur Radiol, 2006, 1:1 7. [24] Sella, T., Schwartz, L. H. et al.: Suspected local recurrence after radical prostatectomy, endorectal MR imaging. Radiology 2004, 2:379 385. [25] Rorvik, J., Halvorsen, O. J. et al.: MRI with an endorectal coil for staging of clinically localised prostate cancer prior to radical prostatectomy. Eur. Radiol. 1999, 9:29 34. [26] Mirovitz, S. A., Brown, J. J. et al.: Evaluation of prostate and prostatic carcinoma with gadolinium enhanced endorectal coil MR imaging. Radiology 1993, 186:153 157.