Dr Varga Márta Békéscsaba Réthy Pál Kórház,Gasztroenterológia
ANAMNESIS Emelkedett májenzimértékek esetén -beteg anamnézisében szerepel-e akut hepatitis, -sárgaság, -transzfúzió, -műtét, -alkoholfogyasztás -dolgozik vagy dolgozott-e vegyszerekkel -gyógyszer okozta májkárosodást ki kell zárni -tetoválása, testékszere van-e -i.v. drog használat volt-e
Kivizsgálási ajánlás magas májenzimek esetén Hasi UH( CT, MR) HIDA MRCP Fibroscan Májbiopsia BMI,HOMA index Laborvizsgálatok: vérkép, vírus szerológia, autoimmun panel, alfa 1 antitripszin,coeruloplazmin, SeFe,lipid értékek, se insulin, deritis hányados
Eredmények értékelése- differenciál diagnosztika Tartósan májenzim-emelkedés krónikus hepatitis gyanúját veti fel. A deritis quotiens (RQ), a SGOT/GPT arányt jelzi. Az RQ nagyobb 1-nél( magasabb SGOT)- autoimmun hepatitiseknél, alkoholos májbetegségeknél, szívelégtelenség okozta pangásos májnál. Alkohol hatására utal, ha a SGOT mellett a GGT és az MCV is növekedett. Leukopenia, thrombocytopenia, hypergammaglobulinaemia krónikus autoimmun hepatitisre hívhatja fel figyelmünket. A betegek 3 / 4 részénél más autoimmun kór is észlelhető, például hyperthyreosis, autoimmun thyreoiditis, rheumatoid arthritis, pleuritis, fibrotizáló alveolitis. Emelkedett Se Fe, magas vastelítettség és szérumferritinszint a haemochromatosis lehetőségét veti fel, ezt a gyanút tovább erősíti diabetes mellitus egyidejű fennállása.
módszer szűrés Megerősítés Th válasz felmérés Th válasz és időt. előj. SGPT (ALT) Enzim immunoteszt Rekombinans immunoblot teszt HCV RNS kvalititaiv teszt HCV-RNS kvant. teszt genotípus X X X X X X X X X
HbsAg pozitivitás esetén További szerológiai vizsgálatok HbeAg-pozitivitás szaporodó, replikálódó vírusfertőzésre utal Pozitív anti-hbc-igm krónikussá fejlődő hepatitis B-vírusfertőzés A HBV-DNS kimutatása teszi egyértelművé a HBV jelenlétét. HBeAg-negativitás és anti-hbe-pozitivitás eredményes immunválaszt, szerokonverziót jelent.
BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes fél-információk = tájékozottság tájékozatlanság
A fibrózis előrehaladása: normális avagy magas GPT érték esetén 100 magas GPT 80 60 P = 0.06 40 tartósan normális GPT 20 0 2 4 6 8 10 12 évek Hui és mtsai. J Hepatol. 2003.
BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít kellő jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság
2: ESETIMERTETÉS 46 éves férfi 1996-ban véradáson járt -anti HCV pozitivitás igazolódott, tájékoztatták nem adhat vért Mivel panaszmentes volt nem jött el a véradó által javasolt hepatológiai szakvizsgálatra a 14 év alatt Véradóval átnéztük az elmúlt 10 évben kiszűrt véradók adatait, behívtuk őket Súlyos thrombocytopenia, előrehaladott cirrhosis jelei. Májtranszplantáció lenne indokolt, de ezen is gondolkodik. Lesz újabb 14 év????
BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság
3:ESETIMERTETÉS Fiatal férfi Gyermekkorában pitvari septumdefektus miatt műtötték (Transfúzió) Családorvosa öt éve észleli 100 fölötti GOT-, GPT értékeit. 2003 februárjában a beteg felkeresett egy belgyógyász-kardiológus orvost, aki víruseredetre gondolva anti-hcv-meghatározást kért, amelynek eredménye pozitív lett. Anélkül, hogy víruskimutatás, tehát HCV-RNS-PCR vizsgálat készült volna, a kolléga leírta, hogy az eredmény azt mutatja, a beteg túlesett a hepatitis C-vírus-fertőzésen, jelenleg nincs HCV-fertőzése. Az Országos Kardiológiai Intézetben látva az ellentmondásos leleteket, a tartósan magas májenzimértékeket egy kardiológus hepatológiai szakvizsgálatot javasolt. HCV-RNS pozitív lett. Jogos a beteg kritikája. Vajon miért nem gondoltak rá a kollégák?
középkorú hölgy 3:ESETISMERTETÉS szülése után kapott transzfúziót tíz éve magasak a májenzimértékei Elmúlt években családorvosa észlelte a magas értékeket-laboratóriumi eredményeket látva minden alkalommal szólt a betegnek: Ne igyon annyit! A tisztes középkorú hölgy elmondta, életében nem ivott, ez leletei alapján látható is. A beteg sokallva az orvos sértéseit és tehetetlenségét maga indult sorsa tisztázására. Igaza volt. Krónikus hepatitis C-vírus-fertőzésre derült fény. A kezelés nélkül eltelt évek miatt a gyulladást és nekrózist már jelentős kötőszövetes átépülés kíséri.
BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság
4:ESETISMERTETÉS 40 éves férfi HbsAg poz. Tetoválás, drog, transzfúzió nem volt 1993-ban katonasága idején véradás-kiszűrték Szt. László kórház- nincs mit tenni, el fog pépesedni a mája,6 hónapja -1 éve van hátra 17 éven keresztül semmi sem történt, nagy kanállal ette az életet, minden percet megbecsült,kihasznált HBV PCR: 22.200 IU/ml, SGPT:67, Fibroscan:F1
BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság
7: ESETIMERTETÉS I. 45 éves ffi beteg véradó volt, HbsAg pozitivitása ismert 1988 óta Panaszmentesség miatt ambulanciánkon 2009-ig nem járt,holott unokatestvére munkatársunk!!! 2009 magas májenzimek miatt HO utalta be HBV DNA PCR: 1.970.000 IU/ml (HbeAg:neg, anti-hbe:poz, anti-hbc IgM:poz) SGPT:236-151, SeFe magas-vérlebocsájtás Interferon engedélyt megkapta, th-t indítottuk volna DE
7: ESETIMERTETÉS II. Felesége csupa jószándékból ugyan, de aloe vera gélt és MLM rendszerben forgalmazott GNL terméket vásárolt neki ( üvegenként 10.000 Ft ) SGPT:720, SGOT:560,GGT:232,alk.phosp.409 3 hónap átmosási periódus Hepa-Merz kúra, kiiktatva az összes ágenst th elindult 3 hónap múlva már vírus negatív Többet MLM termékért nem ad ki pénzt hepatotoxikus
BUKTATÓK 1: Laborleletek csak későn utalnak idült májbetegségre 2: A kóros laborleletnek a beteg nem tulajdonít jelentőséget 3: A kóros leleteknek a háziorvos, kezelőorvos nem tulajdonít jelentőséget 4: Rossz kommunikáció következtében késik a kivizsgálás, kezelés 5: Alternatív gyógyászatnak nagyobb hitele van, mint az orvosi hivatásnak, tudásnak 6: Internetes félinformációk = tájékozottság tájékozatlanság
6: Internetes kérdés: Nem fogyasztok alkoholt, egészségesen élek. Egy más okból készült laborvizsgálatkor derült ki, hogy a következő értékeim abnormálisan magasak: SGOT 174 U/l, SGPT 298 U/l,Alk.foszf. 894 U/l,GGT:1116 I/l Koleszterin: 7 mmol/l, LDH 673U/l Legalont szedek 3x1 Hasi UH:tökéletes szerkezetű májat mutatott. A hepatítisz vírusokra negatív eredményem volt. A jobb oldalam viszont szinte mindennap fáj hosszabb rövidebb ideig. A fájás tompa és a jobb lapockám felé húzódik fel. Nem igazán tudom étkezéshez kötni. Ezt a fájást több éve érzem. Van úgy hogy egy-két hónapig nem jelentkezik, aztán előjön. Mire utalhatnak ezek a rossz eredmények? Összefügg-e a tompa fájással? Mit tehetek még?
6: Válasz Laboreltérései részben májsérülésre, de főként epeúti eltérésre, epepangásra utalnak (AP ésggtemelkedés). Ezt gyakran gyógyszerszedés vagy egyéb toxikus anyagok okozzák (munkahelyi vagy otthoni). Javaslom használjon máriatövis-kivonatot, articsókaszármazékokat májvédelemre, tartson cholesterin- és zsírszegény diétát, mozogjon rendszeresen. Cholesterin-csökkentésre halolaj-kapszulát, fokhagyma-készítményeket próbálhat meg (a cholesterincsökkentő gyógyszerek sajnos gyakran májkárosító hatásúak). Az enzimértékek kontrollja 3 havonta esedékes. Ha érdemi csökkenés nem érhető el, későbbiekben májbiopszia is szükségessé válhat. Üdvözlettel: Dr. P.J., gasztroenterológus
BUKTATÓK 7: Társbetegségek miatt különös figyelmet igénylő betegek( pl.haemophiliások és hemodialízáltak) kezelése kihívás 8: Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg felfüggeszti a kezelést
Epidemiológiai adatok a KVE-ben szenvedő betegek száma nő, jelenleg előfordulási gyakorisága 9.6-10% A dializáltak prevalenciája tekintetében még jelentősebb az emelkedés A vesepótló kezelésben részesült betegek száma a világon jelenleg kb. 2 millió, növekedési ráta évi átlagosan 6% A dializált betegek számának növekedése Magyarországon 1991-2007 között (összes beteg évente) 10000 8000 6000 4000 2000 0 91 93 95 97 99 2001 2003 2005 2007 Forrás: A dialízis kezelés útmutatója 2007. (ADU)
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK BBraun Avitum 5. sz. dialízisközpont (Békéscsa- ba) krónikus HD kezelés alatt álló betegei 2006-2008 között 138 krónikus dializált vizsgáltunk beteget 21 a-hcv pozitív betegből, 17 HCV-PCR pozitívnak bizonyult GN TIN DM PKD HNP NSC Alapbetegség szerinti megoszlást tekintve kimagasló a GN-ek aránya Alapbetegség szerinti megoszlás
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK HCV-PCR pozitív betegek átlagéletkora 58,55 év volt, 5 nő, 12 ffi beteg. Dialízisben eltöltött idő átlag 83 hó, a betegek 29,41% több, mint 10 éve dializált A HD alatt pozitívvá vált betegek 86,4%-a politranszfundált Kiemelkedően magas (41,17%) a TX-ből dialízisbe már HCV-PCR pozitívan visszakerült betegek aránya a-hcv pozitivitás kialakulásának időpontja HD kezdetén HD alatt TX után Vese transzplantációra alkalmas HCV-PCR pozitív a betegek 35,29%-
Saját eredményeink 1. Beteg Életkor Vírustiter (IU/ml) terápia kezelési év N.F. 54 400.000 standard IFN 2004 R.M. 43 5.960.000 PEGIFNa2a 2006 J.J. 51 678.000 PEGIFNa2a+RBV 2006 K.J. 27 99.400.000 PEGIFNa2a 2008 M.L. 67 17.100 PEGIFNa2a 2008-2009 O.L. 54 1.610.000 PEGIFNa2a 2008-2009 R.M. 45 8.910.000 PEGIFNa2a 2008-2009 H.P. 63 7.760.000 PEGIFNa2a 2009
2006. 10. 05. 2006. 10. 05. PEG-INF-t kapó betegeink Hgb szintjének és EPO dózisának változása 2006. 11. 09. 2006. 12. 07. 2006. 11. 09. 2007. 01. 04. 2006. 12. 07. 2007. 02. 01. 2007. 01. 04. 2007. 02. 01. 2007. 03. 08. 2007. 04. 05. 2007. 03. 08. 2007. 04. 05. 2007. 05. 10. 2007. 05. 10. 2007. 06. 14. 2007. 07. 12. 2007. 08. 02. 2007. 06. 14. 2007. 07. 12. 2007. 08. 02. 2007. 09. 13. 2007. 10. 11. 2007. 09. 13. 2007. 11. 08. 2007. 10. 11. 2007. 11. 08. 2007. 12. 13. 2007. 12. 13. 2008. 01. 15. 2008. 02. 07. 2008. 01. 15. 2008. 02. 07. 2008. 03. 13. 2008. 04. 10. 2008. 03. 13. 2008. 05. 08. 2008. 04. 10. 2008. 05. 08. 2008. 06. 12. 2008. 07. 10. 2008. 06. 12. 2008. 08. 07. 2008. 07. 10. 2008. 08. 07. 2008. 09. 11. 2008. 10. 09. 2008. 09. 11. 2008. 11. 06. 2008. 10. 09. 2008. 12. 04. 2008. 11. 06. 2009. 01. 08. 2008. 12. 04. 2009. 02. 05. 2009. 01. 08. 2009. 03. 05. 2009. 02. 05. laborérték laborérték 2009. 04. 09. 2009. 03. 05. 2005. 04. 06. 2005. 05. 11. 2005. 04. 06. 2005. 05. 11. 2005. 07. 06. 2005. 07. 06. 2005. 09. 07. 2005. 09. 07. 2005. 11. 02. 2005. 12. 07. 2005. 11. 02. 2005. 12. 07. 2006. 02. 01. 2006. 04. 25. 2006. 04. 25. 2006. 06. 13. 2006. 06. 13. 2006. 08. 09. 2006. 08. 09. 2006. 10. 04. 2006. 10. 04. 2006. 11. 08. 2006. 11. 08. 2007. 01. 03. 2007. 01. 03. 2007. 03. 09. 2007. 03. 21. 2007. 05. 09. 2007. 06. 13. 2007. 05. 09. 2007. 06. 11. 2007. 08. 08. 2007. 08. 06. 2007. 09. 12. 2007. 09. 12. 2007. 11. 07. 2007. 11. 07. 2007. 12. 12. 2007. 12. 12. 2008. 02. 06. 2008. 02. 06. 2008. 03. 12. 2008. 03. 12. 2008. 05. 07. 2008. 05. 07. 2008. 06. 11. 2008. 06. 11. 2008. 08. 06. 2008. 08. 06. 2008. 09. 10. 2008. 09. 10. 2008. 11. 05. 2008. 11. 05. 2009. 01. 07. 2009. 01. 07. 2009. 03. 04. 2009. 03. 03. 14 13 12 11 10 11,3 12 11,5 12,7 12,4 12,5 hemoglobin beteg: [ 178 ] János Kun *1980. 10. 05. 14,1 13,8 13,8 11,3 11,2 10,1 10,5 10,1 10,2 9,4 9,8 12,4 11,9 12,3 12,8 12,5 13,7 13,7 13,113,1 12,6 12,7 13,1 14,2 14,4 14 13 12 11,9 12 11,4 11 10 9 8 10,4 9,1 9,3 7,9 14 12,4 11,8 11,4 10,1 10 hemoglobin beteg: [ 53 ] Jánosné Jambrich *1955. 11. 23. 13,9 11,4 9,3 8,9 8,3 7,8 12,8 11,6 10 7,7 8,2 12,5 10,2 11 11,1 10,8 10,3 9,1 10,3 9,2 13,4 13,1 12,9 13 12,912,9 12,7 12,8 12,6 12,4 12,1 12,1 12,1 11,8 11,3 dátum dátum hemoglobin, g/dl hemoglobin, g/dl 55 000 50 000 45 000 40 000 epoadag beteg: [ 178 ] János Kun *1980. 10. 05. 50 000 45 000 40 000 35 000 epoadag beteg: [ 53 ] Jánosné Jambrich *1955. 11. 23. 35 000 30 000 25 000 20 000 30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 dátum epoadag, NE dátum epoadag, NE
BUKTATÓK 7: Társbetegségek miatt különös figyelmet igénylő betegek( pl.haemophiliások és hemodialízáltak) kezelése kihívás 8: Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) vagy kezeléstől való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg felfüggeszti a kezelést
8: ESETISMERTETÉS 2004 januárjában decompesalt májcirrhosis miatt hospitalizáltuk Panasz csak annyi volt:valami lötyög a hasában Vírus szerológia negatív, autoimmun panel negatív,alkoholt negál,cardiális eredet nincs 2 év múlva ismételt autoimmun panel és belegyezett a májbiopsziába AMA pozitív lett, PBC igazolódott Ursofalk th melett kompenzált, panaszmentes
BUKTATÓK 7: Társbetegségek miatt különös figyelmet igénylő betegek( pl.haemophiliások és hemodialízáltak) kezelése kihívás 8:Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9: Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10:Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg függeszti fel a kezelést
9:ESETISMERTETÉS 53 éves HCV PCR pozitív, chr. hepatitiszes férfi beteg 2006 végén kezdtük el pegilált interferon+ ribavirin kezelését A kezelés 12. hetében öngyilkossági kísérlet, oka: súlyos anyagi kilátástalanság,szerelmi csalódás,munkahelyelvesztéssel Kezelését felfüggesztettük,pszichiátriai kezelés,gondozás 2009 tünetmentes,nagyon akarja a kezelést,pszichiáter nem kontraindikálja - gond nélkül zajlik, csak a nyugdíj megérkeztéhez kell igazítani a viziteket.
BUKTATÓK 7:Szomszédasszonynak jobban hisznek, mint a kezelőorvosnak 8:Egyes vizsgálatoktól ( pl. májbiopszia) való indokolatlan félelem tévútra viheti a diagnózist, kezelést 9:Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a hepatológus fel akarja, fel kell függesztenie a kezelést 10:Az interferon kezelés során fellépő mellékhatások miatt a beteg függeszti fel a kezelést
10:ESETIMERTETÉS 42 éves ffi beteg 2005-ben HCV PCR: 1.420.000 (G:1 b) PEGIFN+RBV th 12.hét neg, 24. hét neg, 72.hét pozitív Relapszus miatt ismételt IFN+RBV kezelés 12. hét ismét HCV PCR negatív 24. hét potencia zavar-váróban megbeszélték egy másik beteggel-th leáll Bár az IFN mellékhatás csak átmeneti volt,további kezelést nem vállal- Fontosabb a szexuális életem, mint az egészségem jelszóval.
Köszönöm a figyelmet!