D vitamin jelentısége a csecsemı és gyermekgyógyászatban Prof. Dr. Szabó András egyetemi tanár, MTA doktora Semmelweis Egyetem I.sz. Gyermekklinika 2009. Március 20.
Az idıskori osteoporosis egy gyermekbetegség Dent CE. Clin.Asp. Met. Bone Disease, 1973
A csonttömeg fejlıdése Prevenció Terápia töréshatás Max. csonttömeg Fractura rizikó évek
Kalcium egyensúly Bevitel 1000 mg ECF Ca 500 mg Bél 200 mg v. (5 mmol) 500 mg 500 mg Csontátépülés Széklet 200 mg v. (5mmol) 800 mg Vese 175 mg
Ca+P resorptio PTH DVR (+) (-) S-P S-Ca (+) Vese 1,25(OH) 2 D 3 DVR Ca ürítés P ürítés Ca+P felszívódás (+) S-Ca
Rachitis
Rachitis
D vitamin hiányos rachitis tünetei Csonttünetek craniotabes-a fej hátul lapos, caput quadratum, tág kutacs, (késıi fogzás, szuvas fogak), rachitises olvasó, rachitises karperec, scoliosis, görbe végtagok Általános tünetek fejlıdés és növekedés elmaradás, pókhas, infekció hajlam, fokozott izzadás a fejen, obstipáció, izomgyengeség, izomfájdalom, lábfájás, csontfájdalom (sternum és tibia nyomásérzékenysége)
D vitamin metabolizmus zavarai 1,25(OH)2D3 = 1000 x 25(OH)D3 Elégtelen napozás Elégtelen diéta uv Malabsorptio Anticonvulsiv szerek 25(OH)D 3 : 20-70 ug/l (nyár ) 15-40 ug/l (tél) Májbetegség I. típ. D-vit. dependentia 1,25(OH) 2 D 3 : 40-100 ng/l II. típ, D vit. dependentia Receptor Renalis osteodystrophia
D vitamin hiányos rachitis labortünetei Korai stádium: S-Ca normális, S-P normális, PTH, ALP,V-Ca Kémiai rachitis: S-Ca normális, S-P, PTH, ALP,V-Ca Klinikai rachitis: S-Ca, S-P, PTH, ALP,V-Ca
D vitamin szükséglet: 400 U /die 50 év felett 1000 U/ nap az ajánlott Táplálék: (Tejtermékek?, 1/2 kg Lazac, halolaj, máj, mogyoró, tojás) Napozás: 1 (MED of UVB) = 10000 U D vitamin Tavasztól ıszig 15 perc napsütés (10h-15h között) hatására ca. 400 U D vitamint keletkezik fehér bırőekben. D vitamin profilaxis 1-3 éves korig Hogy jut a szervezet D vitaminhoz télen?
D vitamin hiány Egészséges felnıttek (>49 év) 41%-ban (éves átlag) (Lancet 1998;351:805 6) Fiatal orvosok és hallgatók (18-29 év között 32%-ban tél végén. (Am J Med 2002;112:659 62) Fiatal (fehér) lányok (9-13 év) között 48% télen és 17 % nyáron. (Bone and Mineral Research, 2003:S407)
D vitamin hiány gyermekekben National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Csökkent (insufficiency) D vitamin szint: <30µg/l (80nmol/l) Elégtelen (deficiency) D vitamin szint :<20 µg/l (50nmol/l) 61% csökkent D vitamin szint: <30µg/l 50,8 millió gyerek 9% elégtelen D vitamin szint: <20 µg/l 7,6 millió gyerek 4 % kapott napi 400 E D Vitamint
D vitamin hiány gyermekekben National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) Csökkent (insufficiency) D vitamin szint: <30µg/l (80nmol/l) Elégtelen (deficiency) D vitamin szint :<20 µg/l (50nmol/l) Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):558S-564S
D vitamin szükséglet 90% a napsütésbıl származik A D vitaminhiány kétszeres a tartósan lakásban tartózkodók körében, mint a mobilis populációban D vitamin szint alakulása napozás után D Vitamin szint felnıtt kisgyermek (8-as faktor (-95%) nap néger
Csökkent ionizáló hatás a 37 felett Tél Kora délelıtt, késı délután és télen UVB: -80,-100%
Csökkent ionizáló hatás a 37 felett UVB: -80,-100%
Földrajzi elhelyezkedés szerepe Az USA déli és északi része között a tumor rizikó kétszeres Apperly FL. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America. Cancer Res 1941;1:191 5. A diabetes gyakorisága Északon (Finnország) szignifikánsan nagyobb, mint Dél Európában Hypponen E,: Risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet 2001;358:1500 3. Multiple sclerosis Nyáron 50%-kal kevesebb az elıfordulás, mint télen Hernán MA, et.al. Geographic variation of MS incidence in studies of US women. Neurology 1999;51:1711 8. Hypertonia UVB csökkentette a magas vérnyomást Rostand SG. Ultraviolet light may contribute to geographic blood pressure differences. Hypertension 1979;30:150 6.
D vitamin hiány rachitis- osteomalacia Diabetes Hypertonia Asthma Leukémia Melanoma, prosztata -, colon- és emlırák Psoriasis Infekciók Gyulladásos bélbetegségek, Crohn betegség Rheumatoid arhtritis Koraszülöttség, IRDS Myocardium elégtelenség Multiplex sclerosis Tavaszi fáradtság (izomgyengeség)
Napsugár és a bırrák Tartós és túlzott napsütés a gyermekkorban szignifikánsan fokozza a - nem melanomás - basal sejtes bır carcinoma rizikóját Melanoma gyakorisága többszörös a kevésbé napsütötte északibb vidékeken. 1.Ziegler A, et al. Nature 1994;372:773 6. 2.Grodstein F, et al. J Natl Cancer Inst 1995;87:1061 6. 3.Veierod MB, et al. J Natl Cancer Inst 2003;95:1530 8. 4. Kennedy C, et al. J Invest Dermatol 2003;120:1087 93.
A D vitamin metabolizmusa és a kalcium homeosztáazis Elégtelen napozás Elégtelen diéta Malabsorptio Májbetegség Anticonvulsiv szerek Extra renalis 1,25(OH)D3 szintézis Renalis osteodystrophia 7,8-Dehydrocholesterol Bır Vitamin D * 3 Máj 25(OH) D 3 Vese pre-vitamin D 3 25(OH)D 3 : 20-70 ug/l (nyár ) 15-40 ug/l (tél) Optimális szint: >30ug/l 1,25(OH) 2 D 3 : 40-100 ng/l Ca és P reszorpció I. típ. D-vit. dependentia 1,25(OH) 2 D 3 Ca és P abszorpció II. típ, D vit. dependentia Holick MF. NEJM. 2007;357:266-281 PTH szintézis csökkentése 21
Ca homeosztazis és a sejt jelátvitel a D vitamin szint függı vese Endocrine 1,25(OH) 2 D 3 Ca homeostasis D 3 25(OH) D 3 Autocrine 1,25(OH) 2 D 3 Periféria Cell signals 25(OH) D vitamin D szérum szintet 30 ug/l (80 nmol/l) felett kell tartani a megfelelı autokrin funkcióhoz Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1535-1541 K/DOQI Clinical Practice Guidelines Am J Kindey Dis. 2003;42(Suppl 3) 22
A D vitamin jéghegy: A vese csak ~5%-át termeli a szervezet 1,25(OH) 2 vitamin D szükségletének % napi D vitamin felhasználás Endocrine Vese Autocrine 75-95% Perifériák Heaney R. J Musculoskelet Neuronal Interact 2006;6:334 335 23
PTH renalis Vese D vitamin 25(OH)D 3 D vitamin hiány extrarenalis Prostata, colon, emlı, bır, ß-sejt, immun sejt, makrofág, bélhámsejt, vese, tüdı stb. 1,25(OH)D3 1,25(OH)D 3 Endokrin hatás Autokrin / parakrin hatás bél Ca felszívódás vese Ca transzport csont átépülés sejtproliferáció gátlás sejtdifferenciálódás immun reguláció transzkripciós co-activator- co-repressor
Autokrin Funkció: 1,25(OH) 2 vitamin D közvetlenül a sejtben termelıdik és ott fejti ki a hatását 1,25(OH) 2 D 3 1,25(OH) 2 D 3 Immunválasz Immunválasz Macrophag sejt 25(OH) D 3 Lymphocyta szérum 25(OH) D 3 Proliferatio Differenciáció Apoptosis 25(OH) D 3 1,25(OH) 2 D 3 Emlı, colon, prostata Holick MF. NEJM. 2007;357:266-281 Heaney RP. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1535-1541 25
D Vitamin célszervek és potenciális hatások Haematopoietikus rendszer Leukémia Anaemia Szívizom Myocardiális infarktus túlélés Hypertonia Immune rendszer Allergia, autoimmun betegségek Rheumatoid artritis Emlı, prosztata és vastagbél daganatok Infekciók Agy, Központi idegrendszer Sclerosis multiplex, Schizophrenia Bır Psoriásis Melanóma Máj, Pankreas Diabetes Bélrendszer Chroh és Colitis ulcerosa Reproductiv Rendszer Fokozza a spermatogenesist és a Sertoli sejt funkciót Fertilitási zavarok Friedman TC et al. Trends Endocrinol Metabol 2002;13(5):189-194. Csont és izomrendszer Izomgyengeséget, tavaszi fáradság Asthma
1,25(OH) 2 D 3 - gén expresszió regulálás VDR - NR (nuclear receptor) superfamily DNS RNS-polimerase
VDR - NR (nuclear receptor) superfamily
Összefoglalás Rachitis profilaxis Napi D 3 szükséglet: 400 E=10ug (1 csepp Vigantol) Ez a profilaktikus adag 1 éves korig, ill. késıbb a téli idıszakban. Alacsony Ca ürítés esetén ajánlott profilaktikus D vitamin adás 1-éves kórtól 100 éves korig 25(OH)D3 szint 30 umol/l felett normális Klinikai rachitis valószínőleg hypophosphataemiás rachitis
D vitamin prevenció v. terápia 400 U/ nap napi szükséglet? Standard multivitamin supplementation does not improve vitamin D insufficiency after burns. (Bone Miner Metab. 2009;27(4):502-6) 50000 U/n egy hónapig ( 50% <6 hónap) Transient effectiveness of vitamin D(2) therapy in pediatric cystic fibrosis patients. (J Cyst Fibros. 2010 Jan 28.) 4000 U/ nap nem okozott D hypervitaminózist egészségesekben 1 Csepp Vigantol 2-3 nmol/l szintemelkedést eredményez
Folyamatosan csökken a lakosság D vitamin szintje Demographic differences and trends of vitamin D insufficiency in the US population, 1988-2004. (Arch Intern Med. 2009 Mar 23;169(6):626-32) 1988-1994 : átlagos D vitamin szint 29-30 ng/ml 2001-2004 : átlagos D vitamin szint 23-25 ng/ml A 10 ng/l alatti d vitamin szint 9% -ról 29 % nıtt (spanyol lakosság)