Az ellátás szakmai megfelelősége, biztonsága, minősége az integráció tükrében Dr. Margitai Barnabás (Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Egészségügyi Szervezési és Szolgáltató Holding Nonprofit Zrt.) Az Egészségügyi Holding Zrt. irányítása alá tartozó kórházak (Jósa András Oktatókórház Nonprofit Kft. Nyíregyháza, Sántha Kálmán Mentális Egészségközpont és Szakkórház Nonprofit Kft. Nagykálló, Szatmár-Beregi Kórház és Gyógyfürdő Nonprofit Kft. Fehérgyarmat, Mátészalka Területi Kórház Nonprofit Kft. Mátészalka) integrációja a Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Közgyűlés döntése alapján indult el 2009. október 1.-jén. A döntés alapján az EH Zrt. Szabolcs-Szatmár-Bereg megye legnagyobb munkáltatójává vált. A felügyelete alá tartozó kórházak közel 5000 munkavállalót foglalkoztatnak. Az intézmények kórházi osztályainak száma 69, a kórházi ágyak száma - Nyíregyháza 1830, Nagykálló 530, Fehérgyarmat 390, Mátészalka 430, aktív ágyak száma - összesen 1867, krónikus ágyak száma 1002, orvosok száma 488, szakszemélyzet száma 3380, háttérszolgáltatásban dolgozók száma 912 fő. Egy év alatt fekvő betegként több mint 100.000, járó betegként, több, mint 2,7 millió beteg került ellátásra a Holding kórházaiban, járóbeteg szakrendelésein. A kórházak éves bevétele meghaladja a 22 milliárd forintot. Az integráció során három szakaszt különíthetünk el: jogi, gazdasági és szakmai integráció szakaszát, melyek egymást követik. Az integráció célja a párhuzamosságok megszűntetése, az erőforrások optimalizálása, az ellátásokhoz való azonos esélyekkel történő hozzáférés biztosítása, a betegutak szabályozása, a szakmai tevékenység egységes szempontokon alapján történő kialakítása, folyamatos fenntartása. 1
Az intézetek működését, az egészségügyi ellátás megfelelőségét, minőségét minőségirányítási rendszerek támogatják. (Nyíregyháza-2001, Nagykálló-1997, Fehérgyarmat-2000, Mátészalka-2003). Az egységes integrált minőségirányítási rendszer kialakításának céldátuma 2013. A kórházak, kórházi osztályok szakmai tevékenységének áttekintése során észleltük, hogy a szakmai munka alapját jelentő szakmai irányelvek, protokollok, helyi eljárásrendek között, azok értelmezésében és alkalmazásában jelentős különbségek mutatkoznak. Ezt alapvetően az osztályok adottságai, a személyi, tárgyi feltételek és a dolgozók kompetenciája befolyásolja. A szakmai integráció a betegutak felülvizsgálatát, az egészségügyi ellátás minőségének és biztonságának a követését is jelenti. Az egységes szemlélet kialakulásának feltétele a szakmai ellátást leíró helyi eljárásrendek egységes volta. Az eljárásrendek meghatározzák a betegutakat, az ellátási helyeket és szinteket, rögzítik az egészségügyi ellátás szakmai megfelelőségével kapcsolatos elvárásokat. Holding szinten meghatározásra kerülnek a szakmai indikátorok és standardok, melyek egyes szakterületek működésével kapcsolatban jelzik a folyamatok és az eredmények alakulását, a gyógyító munka hatékonyságát, a folyamatok megfelelőségét. A szakmai integráció első szakasza a nagy szakterületeket érinti (sebészet, szülészet-nőgyógyászat, belgyógyászat, neurológia, sürgősségi ellátás, gyermekgyógyászat, pulmonológia,). A második fázisban az év végéig további 16 szakterület integrációja valósul meg. A gyógyító munka folyamatainak ellenőrzése és az eredményességet jelző indikátorok (outcome) változása alapján igazolható, a holding struktúrában működő kórházak létjogosultsága. A célértékek teljesülése esetén tekintjük az integrációs célkitűzéseinket sikeresnek. 2
Az összehasonlítás során mind belső, mind külső benchmark módszertanát alkalmazzuk. Az egyes szakterületek bevezetés alatt álló indikátorai, a betegbiztonsági indikátorok, a már működő illetve induló adatgyűjtések jelentik a tervezett klinikai auditok kiindulási pontjait. Vizsgáljuk az egyes kórházak, osztályok peres eseteit. Vizsgáljuk az egyes szakterületek 10 leggyakoribb ápolási diagnózisát jelentő betegségek kimenetelét, az ezekhez kapcsolódó vagy hiányzó eljárásrendeket. A hiányzó eljárásrendek egységes kidolgozása, a már meglévők egységesítése az integráció egyik meghatározó lépése. A betegbiztonság területén a gyógyszerbiztonság és a műszerbiztonság mellett az infekciókontroll, az antibiotikumok alkalmazásának helyes gyakorlata, az antibiotikum rezisztencia alakulásának követése és a vérkészítmények biztonsága hangsúlyozandó. Fontosnak tartjuk a hazai és nemzetközi indikátorprogramok (PATH, NEVES, EUnetPAS, OECD Indicators) és országos felmérések (EüM, OSZMK, EBF, EMKI, GYEMSZI) alapján, a helyi viszonyok figyelembe vételével történjen az egységes indikátorrendszer kialakítása, bevezetése kórházainkban. Az ellátás megfelelőségével, minőségével, biztonságosságával kapcsolatban az egyes szakterületekkel kapcsolatban elemezzük a meglévő adatainkat OEP jelentések, kontrolling adatok, főorvosi beszámolók, regiszterek, klinikai-, betegbiztonsági auditok, surveillance vizsgálatok, illetve célzottan adatokat gyűjtünk - előre meghatározott módon egy-egy problémás terület kapcsán - stroke ellátás, sürgősségi császármetszés, laparoszkóppal végzett sebészeti beavatkozások és azok követhetősége céljából. Elemezzük a mortalitási és a morbiditási mutatóinkat, az ellátás során észlelt jelentett nem várt eseményeket. A szakmai indikátor rendszer bevezetés során rendező elven tekintjük az integráció során a szakterületek besorolást az integrációs ütemtervbe, a peres esetek által érintett szakterületeket, a 3
leggyakoribb ápolási diagnózisokat, a mortalitási és morbiditási mutatókat, egyes nem várt események halmozódását. A nem kívánt események jelentését kiterjesztjük. A nemzetközi ajánlások közel 50 különböző betegbiztonsági indikátort határoznak meg (1-4). Ezekkel kapcsolatos hazai adatgyűjtés töredékes, szórványos. Érdemi összehasonlítást biztosító adatok országos szinten nem állak rendelkezésre. A nem kívánt események jelentését nem csak az ellátók, de az ellátottak számára is lehetővé kívánjuk tenni. 23 betegbiztonsági indikátor alapján vizsgáljuk a jövőben a betegellátás biztonságos voltát, követjük azok alakulását. A tervezett klinikai auditok alapját, már folyamatban lévő helyi és/vagy országos adatgyűjtések biztosítják: stroke ellátás megfelelősége, AMI ellátás megfelelősége, tonsillectiomiák, cataracta műtétek, cholecystectomiák, emlőműtétek, carotison végzett beavatkozások, sürgősségi császármetszések, térd-, csípőprotézis műtétek. A klinikai auditok kiterjednek a posztoperatív sebfertőzésekre, az antibiotikus terápia megfelelőségére, a thrombózis profilaxis gyakorlatára, a szeptikus, lélegeztetett, politraumatizált betegek ellátására egyaránt. Vizsgáljuk az újraélesztés gyakorlatának megfelelőségét, az osztályos morbiditási mutatók alakulását nemzetközi standardokkal összehasonlítva. Saját eredményeink alapján határozzuk meg azokat a célértékeket, melyek mind osztályos, mind kórházi, mind Holding szinten értelmezhetők. Elérésük motiváló az ellátásban résztvevők számára, növeli a betegek bizalmát az ellátókkal szemben. Az eredmények alakulását folyamatosan kommunikáljuk. Az osztályok között kialakuló verseny javítja az ellátás megfelelőségét, minőségét. Tervezzük, mind az operatív, mind a nem operatív kórházi osztályok között kiadni a legjobb kórházi osztály címet. A cím elnyeréséről, az erre kijelölt bizottság, betegbiztonsági, szakmai és minőségi indikátorok alapján, a célértékek teljesülését figyelembe véve dönt. Az év osztálya címet évente egy 4
alkalommal ítéli oda a szigorú kritériumoknak leginkább megfelelő osztálynak. Hangsúlyozandó, hogy csak a folyamatosan jól teljesítő, felkészült osztályoknak van esélyük a cím elnyerésre. A cím elnyerése az anyagiakon túl komoly presztízs értekkel bír, mind az ott dolgozók, mind a nyertes intézet szempontjából. Irodalom 1. ESQH (European Society for Quality in Healthcare) - Simpatie project http://www.esqh.net/www/projects/simpatie/view?portal_status_title=simpatie 2. AHQR (Agency for Healthcare Research and Quality) http://www.qualityindicators.ahrq.gov/psi_overview.htm 3. OECD (Patient Safety Indicators Data Collection - Health at Glance) http://www.oecd.org/document/34/0,3343,en_2649_33929_37088930_1_1_1_3 7407,00.html 4. WHO (World Health Organisation) betegbiztonsági indikátorai http://www.who.int/patientsafety/solutions/high5s/en/index.html 5