Egészségügyi szolgáltatók külsőminőségértékelési módszerei dr. Belicza Éva dr. Lám Judit Takács Erika rezidensképzés 2014. január 16. Miről lesz szó? Minőségbiztosítás Minőségfejlesztés Egészségügyi szolgáltatók minőségügyi szabályozása Külsőértékelési módszerek Minőségmenedzsment Cél: a kívánt eredmények elérése Hogyan lehet definiálni a kívánt eredményt? az előírásoknak, szabványoknak való megfelelés, a használatra, felhasználásra való alkalmasság, a vevők kinyilvánított igényeinek való megfelelés, a vevők látens, ki nem mondott igényeinek való megfelelés, a társadalmi elvárásoknak való megfelelés. Minőségmenedzsment Cél: a kívánt eredmények elérése szervezeti célok érintettek elvárásai Alapelv: a kívánt eredményt szabályozott folyamatokon keresztül nagyobb valószínűséggel érhetjük el (minőségbiztosítás) folyamatos fejlesztés (minőségfejlesztés) Minőségbiztosítás szabályozás előre lefektetett elvárások szerint: szabványok, standardok, protokollok, stb. a szabályozók szerinti működést fogadja el a hibásat keresi és a megelőzésre törekszik Minőségfejlesztés a folyamatok gyenge láncszemeit keresve törekszik a folyamatos javításra 1
PDCA ciklus: a minőségfejlesztés logikája P (plan):tervezd meg! Meghatározzuk a meglévőfolyamat, vagy tevékenység kulcsproblémáit és azok kijavítási lehetőségeit. D (do): Cselekedj! A végrehajtás fázisa C (check): Ellenőrizd! Ellenőrizzük és elemezzük, hogy a terveink megvalósultak-e. A (action): Avatkozz be! Ha a folyamat nem megfelelő, akkor módosítsuk, ha megfelelt terveinknek, akkor dokumentáljuk és alkalmazzuk a javított folyamatot. Minőségügy fejlődése hiba feltárása minőség-ellenőrzés (inspection ) hiba megelőzése minőségszabályozás (quality control) teljes körű minőségmenedzsment (TQM) minőségbiztosítás (quality assurance) Minőségbiztosítás vs minőségfejlesztés a minőségfejlesztés minőségbiztosítási szabályok módosulását eredményezheti a minőségbiztosítási szabályoknak való megfeleléshez minőségfejlesztési folyamatok vezethetnek Folyamatos minőségfejlesztés Minőségmenedzsment A szervezet tevékenységének értékelése, beavatkozási pontok meghatározása (gyenge minőség, probléma beazonosítása) okok feltárása és kezelése, szabályozók kidolgozása, bevezetése és működtetése, illetve a tevékenység felügyelete. Egészségügyi szolgáltatások szabályozása Szervezeti működés Szakmai folyamatok 2
Szakmai folyamatok szabályozása a betegellátásban Szakmai irányelvek Módszertani levelek Helyi eljárásleírások (protokollok) Szakmai irányelv (23/2006. (V. 18.) EüM rendelet) szisztematikus fejlesztés eredménye tudományos bizonyítékok (evidenciák) és szakértői vélemények alapján meghatározott ellátási körülmények és betegkör javaslatok az ellátás egyes lépéseire Célja: javítsa az egészségügyi ellátás minőségét, valamint segítse az orvost és a beteget a legmegfelelőbb ellátás kiválasztásában. Módszertani levél Szakmai kollégiumok hatáskörében készített olyan prevenciós, diagnosztikai, terápiás vagy rehabilitációs eljárásleírások, amelyeket az adott szakma (szakmák) elismert személyiségei jól meghatározott körülmények fennállása esetén szakértői vélemények alapján dolgoznak ki az ellátók számára direktívaként. Protokoll (helyi eljárásleírás) helyi gyakorlat Az aktuálisan végzett (végzendő) vizsgálat kezelés beavatkozás támogató folyamatok elvégzéséhez szükséges események és tevékenységek rendszerezett listája. Protokollkészítés Szakmai folyamatokra Kiindulás létezőszakmai irányelv vagy módszertani levél Helyi viszonyokra történőadaptáció tárgyi feltételek eszköz, anyag, helyiség személyi feltételek szakember, kiszolgáló személyzet id őkeretek Támogató folyamatokra aktuális tevékenység leírása folyamatos fejlesztés, benchmarking optimális út meghatározása A szakmai irányelvek, protokollok alkalmazásának célja Az ellátás minőségének, a betegellátás biztonságának javítása gyakorlat változékonyságának csökkentése ellátás eredményességének növelése Hatékonyság növelése költségek csökkentése (indokolatlan, ismételt ellátások visszaszorítása) Tanulási folyamat támogatása memória támogatása, helyettesítések, új belépők, ügyelet, cserélődőmunkatársak 3
Egészségügyi szolgáltatások szabályozása Szervezeti működés Szakmai folyamatok Szervezeti működés szabályozása ISO szabványok Akkreditációs standardok ISO szabványok Nemzetközi Szabványügyi Szervezet (ISO) ISO: görög szó, jelentése: egyenlővagy ugyanaz nem kötelező, a követelményeket általánosan fogalmazza meg, és a felhasználóra bízza a teljesítés részleteinek kialakítását, piac által vezérelt szabvány, a vevő szemszögéből szabályozza folyamatközpontúság a változatlan minőség elérése érdekében Az ISO rendszer főbb jellemzői nemzetközileg egységes szektor-semleges (egészségügyi sajátosságokat nem veszi figyelembe) szabályozó keretrendszer írd le amit csinálsz csináld azt, amit leírtál igazolás: jelentős dokumentációs tevékenységet igényel minőségirányítási rendszer a szervezet minden tevékenységére kiterjedően Az ISO 9001:2008 szabvány (MSZ EN ISO 9001:2009) A minőségirányítási rendszer követelményei Tartalomjegyzéke: Bevezetés 1. Alkalmazási terület 2. Rendelkezőhivatkozások 3. Szakkifejezések és meghatározásuk 4. Minőségirányítási rendszer 5. A vezetőség felelősségi köre 6. Gazdálkodás az erőforrásokkal 7. A termék előállítása 8. Mérés, elemzés, fejlesztés ISO szabvány hazai egészségügyi értelmezése Egészségügyi Minisztérium, 2004: AJÁNLÁS az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazásához egészségügyi szolgáltató szervezetekben 4
Szervezeti működés szabályozása ISO szabványok Akkreditációs standardok A standardok története az egészségügyben 1951, USA: Sebész Társaság, Belgyógyász Társaság, Orvosi Kamara és Kórházszövetség: Közös Bizottság a Kórházak Akkreditálására (Joint Commission on Accreditationof Hospitals - JCAHO) 1953:a kórház-akkreditáció elkezdődik 1989:JC International (tanácsadás) 1970-es évektől: Kanada, Ausztrália 1980-as évektől: Európában is terjed 2000: nemzetközi akkreditáció kezdete Standard - akkreditációs Előre megfogalmazott elvárások összessége, amely leírja a működés rendjét. A standardok szerkezete: állítás magyarázat felülvizsgálati szempontok (= teljesülési kritériumok) Hazai egészségügyi standardfejlesztés KES 1.0 (Kórházi Ellátási Standardok) 2001. november KES 2.0 (www.eum.hu) 2003. május Járóbeteg, háziorvosi, védőnői ellátási standardok 2004, 2005 MEES 2007 (Magyar Egészségügyi Ellátási Standardok) : az eddigi standardok komplex rendszere Standard területek (kórházi)* Betegfelvétel és elbocsátás Betegvizsgálat Betegellátás Betegjogok, tájékoztatás és oktatás Minőségfejlesztés Vezetés, igazgatás Humán erőforrás menedzsment Épületek és berendezések működtetése és biztonsága * az eredeti kórházi ellátási standardok (KES) alapján Példa: Betegtájékoztatás Hogyan történik most? Jó így? Lehet ezt szabályozni? Mi lehet a szabályozás célja? Mi történhet, ha nincsen szabályozva? Hogyan jelenik meg ez az ISO szabványban? a MEES-ben? 5
Az MSZ EN ISO 9001:2009 szabványban 7. A termék előállítása 7.2. A vevővel kapcsolatos folyamatok 7.2.3. Kapcsolattartás a vevővel A szervezetnek hatékony intézkedéseket kell hoznia és végrehajtania a vevővel történőkapcsolattatásra a következőkkel kapcsolatban: a) a termékre vonatkozó információk, b) ajánlatkérések, szerződések vagy megrendelések kezelése, beleértve a módosításokat, valamint c) vevői visszajelzések, beleértve a vevői panaszokat. AJÁNLÁS az ISO 9001:2000 szabvány alkalmazásához egészségügyi szolgáltató szervezetekben 7.2.3. Kapcsolattartás a páciensekkel Az egészségügyi szolgáltató szervezetnek ki kell alakítani a páciensekkel való kapcsolattartás eredményes formáit: a) a szolgáltatásra vonatkozó információra, b) érdeklődésekre, szerződésekre vagy megrendelések kezelésére, beleértve a módosításokat, valamint c) a páciensektől érkezővisszajelzésekre, panaszokra, d) az ellátás során biztosítani kell a páciens egyéni ismeretei és igényei szerinti kommunikációt. MEES BTA.2. standard A betegek, illetve törvényes képviselőik tájékoztatását és beleegyezését a szolgáltató által meghatározott folyamattal, dokumentált eljárással és képzett munkatársakkal érik el. BTA.4. standard A szolgáltató tájékoztatja a betegeket, illetve törvényes képviselőiket a nyújtott egészségügyi ellátásokról és szolgáltatásokról, illetve azok elérhetőségéről és hozzáférhetőségéről rendelési időn belül és kívül BTA.4.1. standard BTA.4.2. standard BTA.6. standard tájékozott beleegyezésről BTA.2. standard magyarázata Az ellátással kapcsolatos döntések meghozatalában való részvétel egyik módja a tájékozott beleegyezés megszerzése. A beleegyezéshez a betegnek tájékozottnak kell lennie a tervezett ellátással kapcsolatos minden olyan tényezőről, amely a tájékozott döntéshozatal feltétele. A tájékoztatás módja és nyelvezete érthetőa betegek illetve törvényes képviselőik számára. BTA.2. standard felülvizsgálati szempontjai 1. A szolgáltatónak dokumentált eljárása van a betegek, illetve törvényes képviselőik tájékoztatására és beleegyezésének elnyerésére. 2. Vannak kijelölt munkatársak, akik képzettek az eljárások megvalósítására. 3. A betegek, illetve törvényes képviselőik az eljárásoknak megfelelően adják tájékozott beleegyezésüket. 4. A tájékoztatást világosan, érthetően és megfelelőmódon nyújtják a betegnek, illetve törvényes képviselőjének. 5. Az ellátás elutasításról készült dokumentumok, a betegek, illetve hozzátartozóik írásos rendelkezései a betegdokumentációban megtalálhatóak. 6. A beteg helyett nyilatkozó törvényes képviselőszemélye azonosított, a törvényes képviselőnyilatkozattételi jogosultságának alapja írásban rögzített a fenti adatok a betegdokumentációban megtalálhatóak. Egészségügyi szolgáltatások értékelése tanúsítás akkreditáció klinikai audit (szakmai munka) indikátorok minőségi díjak 6
Tanúsítás vs akkreditáció Tanúsítás a minőségirányítási rendszer meglétét vizsgálja, és ezen keresztül a normáknak való megfelelés valószínűségét. (Azaz nem közvetlenül értékeli a termék vagy szolgáltatás minőségét, hanem a minőségügyi rendszer meglétén keresztül valószínűsítiazt.) Akkreditáció annak hivatalos elismerése, hogy valamely szervezet vagy intézmény felkészült bizonyos tevékenységek (vizsgálat, tanúsítás, ellenőrzés) meghatározott feltételek szerinti végzésére. Fogalmi különbségek ISO szabványok szerinti tanúsítás: szabványokon alapuló minőségirányítási rendszer megfelelőségének elismerése szabvány: szektorsemleges teljes szolgáltatói szervezetre kiterjedhet Egészségügyi szolgáltatók akkreditációja: standardokon alapuló működés elismerése standard: ellátási formára specifikus a betegellátásban érintett szervezeti egységekre fókuszál Akkreditációs programok Oktatásügy egyetemi státusz program akkreditáció (BSc, MSc, PhD) szakindítás Egészségügy laboratóriumok továbbképzőkurzusok, rövid programok, konferenciák (kredit pontok) oktató kórház egészségügyi szolgáltatók - törvény! Egyéb tanúsító cégek nagykövetek, attasék, sportolók, stb... Az értékelés módszere Audit: Rendszeres és független vizsgálat annak meghatározására, hogy a végzett tevékenységek és ezek eredményei megfelelnek-e a tervezett intézkedéseknek, ezeket az intézkedéseket hatékonyan bevezették-e, valamint az intézkedések alkalmasak-e a célok elérésére (ISO 8402). Felülvizsgálat (survey): Az akkreditációs standardok szerinti szervezeti működés értékelése. Módszerei: önértékelés elemzése, dokumentáció áttekintés, interjú, megfigyelés. Audit a hazai egészségügyben rendszer audit: minőségügyi rendszer működésének vizsgálata ISO, KES/MEES laboratóriumok akkreditációs eljárása klinikai audit A NAT (Nemzeti Akkreditációs Testület) szerepe a minőségügyi rendszerek külsőfelülvizsgálatában tanúsító cég 1 intézmény 1 laboratóriumok int. 2tanúsító cég 2 int. 3 int. 4 audit (tanúsítási eljárás) (auditorok) NAT tanúsító cég 3 intézmény 5 akkreditáció (minősítők) 7
Rendszer auditok típusai belső a szervezet saját munkatársai végzik a rendszer kontrollja és fejlesztése érdekében a tanúsító auditot megelőzően a nem megfelelőségek feltárása érdekében külső független szervezet végzi kérésre történik a tanúsítvány kiadása érdekében az érvényes tanúsítvány fenntartása érdekében (követőaudit) Klinikai audit szakmai munka szakmai irányelveknek, protokolloknak való megfelelés irányelv klinikai audit végzésére Hazai helyzetértékelés Tanúsított kórházak száma Jelenlegi gyakorlat gyengeségei (MEES szerinti auditok) Jogszabályi háttér 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 19 95 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 ISO tanúsított 20 03 20 04 KES/MEES tanúsított 20 08 20 11 Standardok szerinti működés vélelmezése minőségirányítási rendszer auditálásán keresztül Nem egységes értelmezés Eltérőszínvonal Audit-teamek vegyes, változó összetételűek Nem összemérhető, nem nyilvános kritériumok Standardok fejlesztése: Ad hoc munkacsoport, módszertan nem nyilvános Az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 1999. január 1-ei hatállyal kötelezővé teszi a belsőminőségügyi rendszerek működését. azaz a külsőértékelés (tanúsítás) nem kötelező! 2012. július 1-vel módosult: belsőminőségügyi rendszer kötelező külsőminőségügyi rendszer: hatósági szakfelügyelet, szakmai munka minőségértékelése, az egészségügyi szolgáltatók akkreditációja és tanúsítása - önkéntes 8
A hazai akkreditációs rendszer kiépítése Érvek az akkreditáció bevezetése mellett az egészségügyi szolgáltatók működése jelenleg nem átlátható és nem összemérhető; jelentős a betegbiztonsági kockázat; az egészségügyi dolgozók elvándorlása; a külföldi betegek fogadása; az akkreditáció igazoltan eredményes eszköz a kockázatok kezelésében, a nemkívánatos események megelőzésében, az egészségügyi szolgáltatók hatékonyabb működtetésében Az akkreditációs rendszer célja az egészségügyi ellátások biztonságának, hatékonyságának, eredményességének, átláthatóságának javítása, Az akkreditációs rendszer fejlesztésének céljai: a szervezeti egészségügy-specifikus standardok kidolgozása, a felülvizsgálat módszereinek kidolgozása, a felülvizsgálati rendszer működésének kialakítása, és a fenntarthatóság megteremtése. Miben új? standardokon alapuló egységes külső felülvizsgálati rendszer a standard a betegellátó működésének helyi gyakorlatát leíró elvárás egyetlen felülvizsgálatot végzőszervezet, átlátható, megismerhetőfelülvizsgálati elvárásokkal és döntési kritériumokkal a standardok szerinti működés elismerése = akkreditáció elnyerése Tervezett jellemzői szolgáltatói kör: fekvőbeteg- és járóbeteg szakellátók közforgalmú gyógyszertárak önkéntesség (ld. törvény) fókuszban a betegbiztonság elvárások fokozatos emelése felhasználóbarát, képzési és segédanyagok csökkentett papírmunka, informatikai támogatás önértékelés és kollegiális értékelés ISQua megfelelőség: standardfejlesztés, akkreditációs rendszer, felülvizsgálók képzése A fejlesztésnél szempontok hazai társadalmi, gazdasági, kulturális környezet figyelembe vétele standardok fejlesztése gyakorló szakemberekkel teljesíthető, átlátható, értelmezhetőelvárások meglévőstandardok figyelembe vétele próba vizsgálatokra alapozott fejlesztés a bevezetést támogató segédanyagok kidolgozása szakmabeli (peer review) felülvizsgálat elvárások fokozatos emelése átlátható, kiszámítható felülvizsgálati és döntési kritériumok 9
Fejlesztésben résztvevők GYEMSZI - projektgazda projekt irányítása, intézményesítés informatika, gondozási irányelvek felülvizsgálók alkalmazása pilot lebonyolítása Semmelweis Egyetem betegbiztonsági szempontok, NEVES bevezetést támogató háttéranyagok Debreceni Egyetem klinikai audit megjelenítése Gyógyszerészi Gondozásért Közh. Nonpr. KFT. Projekt ütemezése projekt időtartama: 2012. dec. 1-2014. nov. 30. standardfejlesztés (nyers standardok): 2013. jan. 15- jún. 30. felülvizsgálati rendszer alapjainak kidolgozása: 2013. júl. 1 - nov. 30. pilot programok a rendszer végsőkialakítása kórházi pilotok: 2013. dec. 1-2014. nov. 30. háttéranyagok összeállítása terepmunkák: 2013. ápr. 15-2014. nov. 30. éles indulás: 2015. január EU-s támogatással TÁMOP-6.2.5.A-12/1-2012-0001 standardok kidolgozása felülvizsgálati eljárás elkészítése döntési kritériumok kialakítása informatika a rendszer működtetésére a rendszer tesztelése 6 intézményben TÁMOP-6.2.5.B pályázati lehetőség kb. 40-50 kórház számára Várható előnyök beteg: nőaz ellátás biztonsága ellátó: nőaz ellátás és ellátó biztonsága, elégedettsége intézmény: kevesebb nemkívánatos esemény - per - csökkennek az elkerülhetőkiadások - nőa szervezeti hatékonyság egészségügy: javul az ágazat hazai és külföldi megítélése a beruházás az egészségügyben marad Lényegi minőségügyi elemek az egészségügyi szolgáltatások nyújtása során szabályozás: szakmai irányelv, helyi protokoll minőségügyi szakfőorvos/ szakterületi vezető Szakmai munka értékelés: klinikai audit szakmai szabályoknak való megfelelés gyengeségek felismerése és feltárása (pl. indikátorok) javaslatok megfogalmazása Szervezeti m űködés értékelés: szervezeti m űködés felülvizsgálata és elismerése (akkreditáció) szabályozás: működési standardok felülvizsgálók Egészségügyi szolgáltatások értékelése tanúsítás akkreditáció klinikai audit minőségi díjak (pl. EFQM alapján) indikátorok 10
Minőségi indikátor (EMIKK füzetek, 17. szám): Az indikátor az ellátás során előforduló események mennyiségi mérőszáma, amely felhasználható a lakosság egészségi állapota, az ellátás minősége és az egészségügyi ellátó rendszer mérésére és értékelésére. Az indikátor nem ad közvetlen választ a lehetséges problémákra, hanem felhívja a figyelmet azon területekre, ahol a tapasztalt eltérések okainak feltárására további részletes elemzések elvégzése válik szükségessé. Hazai indikátorprogramok az egészségügyben Kezdeményezések: OEP 2002-2006 ESzCsM/EÜM, 2003 OSzMK, 2005 EBF, 2008-2010 Jelenleg: Házi orvosok indikátor alapú teljesítményértékelése, 2009-től Az OEP minőségi indikátorprogramja (2002-2006) Kitűzött célok: az ellátás átláthatóbbá tétele, a minőségfejlesztés ösztönzése, a minőségügyi programok támogatása, az adminisztratív adatok minőségének javítása. Az indikátorokat a szolgáltatók és szolgáltatások (esetenként több ellátó felelőssége) szintjére képezzük. Nem volt cél az intézmények rangsorba állítása. Indikátoreredmények anonim publikálása. A program keretében publikált és tesztelt indikátorok Az OEP honlapján* publikált indikátorterületek: Az akut miokardiális infarktus (AMI) ellátásának indikátorai (nyers és standardizált kórházon belüli halálozási arány, thrombolysis kezelések aránya) A rehabilitációs osztályok minőségi indikátorai Császármetszések aránya Boncolások arányszáma AMI miatti 30 napon belüli halálozási arány AMI-t követően rehabilitációs osztályra kerültek aránya *http://www.oep.hu/portal/page?_pageid=35,36252&_dad=portal&_schema=portal EBF indikátorrendszer (2008-2010) Célja volt: a lakosság tájékoztatása, minőségfejlesztés. Adatforrás: kérdőíves felmérés, adminisztratív (pl. OEP) adatbázis. Nyilvánosan publikált eredmények. A lakosság számára internetes felületen lekérdezési lehetőség volt. Házi orvosok indikátoralapú teljesítményértékelése, 2009-től Cél: minőségfejlesztés ösztönzése Adatforrás: adminisztratív (OEP) adatok: házi orvosi, járóbeteg-szakellátás fekvőbeteg-szakellátás gyógyszer P4P típusú rendszer: bonusz 11
A külsőértékelési módszerek hatásai Egészségügyi szolgáltató szervezeteket értékelő hazai rendszerek Külföldi kutatások alapján akkreditáció biztonság és klinikai outputok ISO tanúsítás betegközpontúság Kapcsolódó intézkedések, ösztönzők hatásai nyilvános jelentések ellentmondásos eredmények bonusz rendszerek van mérhetőhatás nem kívánt következmények: kijátszás (pl. páciensek szelektálása, adatmanipuláció), többféle feladat problémája (pl. forrásátcsoportosítás) belsőmotiváció aláásása Belső Külső Várható intézkedések természete Fejlesztő, támogató ISO 1995- OEP: ind. 2002-2006 Betegelégedettségi felmérések PATH 2006-tól Akkreditáció 2015- től KES 2001-2007 MEES 2007- EFQM 2006- Összegzőértékelő EBF: ind. 2008-2010 Házi orvosi 2009-től Köszönöm a figyelmet! 12