TÁJÉKOZTATÓ ORSZÁGTANULMÁNY TÖRÖKORSZÁG EGÉSZSÉGÜGYÉRÕL Fekete-tenger Ankara TÖRÖKORSZÁG Földközi-tenger GYEMSZI Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minõség- és Szervezetfejlesztési Intézet Informatikai és Rendszerelemzési Fõigazgatóság 2013. január
Törökország egészségügyi rendszere Tartalom Gazdasági és politikai háttér...2 Egészségi állapot...2 Egészségügyi rendszer...3 Finanszírozás...3 Egészségügyi szolgáltatások...5 Gyógyszerpiac...6 Reformok...7 Források...12 Készítette: GYEMSZI Informatikai és Rendszerelemzési Főigazgatóság, Rendszerelemzési Főosztály 2013. január 1
Gazdasági és politikai háttér A mérsékelt iszlám politikát folytató Igazság és Fejlődés Pártja Recep Tayyip Erdogan miniszterelnökkel 10 éve kormányoz a 75,4 millió lakosú Törökországban. A kormány politikájában a gazdasági fejlődésre helyezi a hangsúlyt, miközben korszerűsíti az alkotmányt, és küzd a belső és külső ellentétekkel (kurdok, szírek). A török gazdaság a globális válság legrosszabb, 2009 es éve után gyorsan visszaállt a növekedő pályára, 2010 11 ben növekedése 9 százalék körüli volt, mindeközben azonban az országban makrogazdasági egyensúlytalanságok alakultak ki. A folyó fizetési mérleg hiánya a GDP mintegy 10 százalékára nőtt, az infláció 10 százalék fölé emelkedett (OECD, 2012/a). A bruttó államadósság a GDP 41,3 százalékát tette ki (OECD, 2012/b). A jelenlegi általánosan jellemző lassulás valamelyest csökkenti ezeket az egyensúlytalanságokat, a gazdasági növekedés 2012 ben 4 százalék körüli (az egy főre jutó GDP 15 910 PPP), az infláció 7,3 százalék (The Economist, 2012). A bizonytalan nemzetközi környezetben a gazdaság továbbra is erősen függ a külföldi tőkebeáramlástól. Törökország gazdasági teljesítménye szempontjából döntő jelentőségű külső versenyképessége. Csak az ebből származó haszonnak a munkahelyek száma, a jövedelmek és a megtakarítások növelésére fordítása segíthet a döntően alacsony képzettségű munkaerő foglalkoztatásának javításában, a szegénység csökkentésében, a társadalmi kohézió erősítésében. Egészségi állapot Törökország az utóbbi három évtizedben, és különösen a 2003 ban hozott reformintézkedéseket követően jelentős eredményeket ért el lakossága egészségi állapotának javításában. A főbb egészségügyi indikátorok, mint a csecsemőhalandóság, a születéskor várható élettartam és az anyai mortalitás statisztikáiban kedvező változás volt tapasztalható. 2010 ben a születéskor várható élettartam férfiak esetében 71,8, nők esetében 76,8 év volt, ez 2003 és 2010 között a leggyorsabb javulás volt a WHO Európai Régiójában, és jelentős mértékben szűkítette az EU átlagtól való előzetes eltérést. A csecsemőhalandóság nagymértékben csökkent, aránya 2010 ben 10,1/1000 élveszületés volt, mely az 1980 ban regisztrált 117,5/1000 es arányról esett vissza. Az utóbbi 10 évben az anyai mortalitás is gyorsan (évente 5,5 százalékkal) csökkent 2010 ben 16,4/100 000 volt. A javuló tendenciák ellenére a csecsemőhalandóságban földrajzi területenként, a vidék és a város között továbbra is nagy eltérések mutatkoznak, bár ezek is csökkentek az évek során. A vidéki területeken jelentkező magasabb csecsemőhalandóság a kedvezőtlenebb társadalmi, gazdasági körülményeknek, a nők alacsonyabb iskolázottsági fokának és a fertőző betegségek prevalenciájának tulajdonítható. A fő halálokok a keringési rendszer betegségei és a daganatos betegségek. Az immunizálási stratégiáknak köszönhetően a gyermekek átoltottsága 2007 ben 96 százalékos volt. Az alap és a preventív ellátás komoly eredményeket ért el a fertőző betegségek visszaszorításában. 2
Egészségügyi rendszer Törökországban 2003 óta alapvető változtatások történtek az egészségügyi szolgáltatások nyújtásában és finanszírozásában. Az egészségügyi szolgáltatásokat társadalombiztosítási rendszer finanszírozza, mely a lakosság (90 százalék fölötti) többsége számára fedezetet biztosít, az egészségügyi szolgáltatások zömét az Egészségügyi Minisztériumhoz tartozó állami és magánintézmények nyújtják. A 2006 ban alapított Társadalombiztosítási Intézet (SSI) tevékenységének finanszírozása a munkáltatók és a munkavállalók befizetéseiből, valamint állami hozzájárulásokból történik, az SSI az egészségügyi rendszer szolgáltatásvásárlói oldalán monopolhelyzetet élvez. Az SSI saját ellátó hálózattal nem rendelkezik, így a szolgáltatásvásárló és szolgáltatás nyújtó szerepkör elkülönül. Szolgáltatói oldalon, az Egészségügyi Minisztérium tölti be a legfőbb szerepet, és intézményei révén országszerte gondoskodik az alap és szakellátásról. Az egyetemek is fontos szerepet játszanak a betegellátásban. A magánszolgáltatók szerződéses alapon nyújtanak biztosítás által finanszírozott ellátást. Az Egészségügyi Minisztérium tartományi igazgatóságai segítségével irányít, a helyi önkormányzatok feladatai általában a népegészségügyi intézkedésekre korlátozódnak. Finanszírozás 2008 ban az egészségügyre fordított kiadások aránya a GDP arányában 6,1 százalék volt, az egészségügy finanszírozása 73 százalékban állami forrásokból történt. A társadalombiztosítás 43,9 százalékot, a kormányzati források 29,1 százalékot, a lakossági közvetlen kiadások 17,4 százalékot, egyéb magánforrások 9,6 százalékot képviseltek a finanszírozásban. Az egészségügy átalakítására 2003 ban elindított reformprogram részeként nagy változást hozott 2006 ban a Társadalombiztosítási Törvény, mely a korábbi három különböző társadalombiztosítási formát az újonnan felállított Társadalombiztosítási Intézetbe integrálta. 2008. október 1 től működik az Általános Egészségbiztosítási Rendszer, melynek révén a török lakosság túlnyomó része egységes szolgáltatási csomagot biztosító fedezetben részesül. 2010 ben az Aktív Közalkalmazottak Biztosításának a SSI be való integrálása tette egységessé a lakosság egészségbiztosítását. A Zöld Kártyával rendelkező hátrányosabb helyzetű állampolgárokra a lakosság mintegy 15 százaléka más szabályok voltak érvényesek. A Zöld Kártya Biztosítás azoknak az állampolgároknak nyújtott fedezetet, akiknek a jövedelme nem érte el az állam által meghatározott minimálbér egyharmadát. 2012 től ez a biztosítási forma szintén az SSI hatáskörébe került. A fedezetre való jogosultság elnyeréséhez a biztosítottnak igazolnia kellett, hogy az előző évben legalább 30 napi járulékfizetést teljesített. Az általános egészségbiztosítást járulékokból finanszírozzák. A járulék a biztosított keresetének 12,5 százalékát teszi ki, amelynek 5 százalékát a munkavállaló, 7,5 százalékát pedig a munkáltató finanszírozza. Az önfoglalkoztatottak számára a járulék mértéke a kerestük 12,5 százaléka. Azon polgárok esetében, akiknek keresete a minimálbér egyharmada alatt van, az állam fizeti az egészségbiztosítási járulékot. Azok, akiknek a keresete meghaladja a minimálbér egyharmadát, de még a minimálbér alatt van, lehetőségük van alacsonyabb járulék fizetésére. 3
Az Általános Egészségbiztosítási Rendszer által nyújtott szolgáltatási csomag a szolgáltatások széles körét fogja át, a fekvőbeteg ellátás és a járóbeteg ellátás szolgáltatásait is tartalmazza. Ennek értelmében támogatás jár a preventív szolgáltatásokra, fekvő és járóbeteg ellátásra, beleérve a diagnosztizálást, kezelést, rehabilitációt, a sürgősségi ellátásra, anya és csecsemővédelemre, szájsebészeti, fogászati ellátásra, mesterséges megtermékenyítésre (két kísérlet), vérkészítményekkel kapcsolatos ellátásra, a 18 éven aluli gyermekek ingyenes ellátására, külföldön igénybe vett ellátás bizonyos eseteire, gyógyszerekre és segédeszközökre. A betegek közvetlen kifizetéseinek (OOP) 2008 as 17,4 százalékos aránya az egészségügyre fordított összkiadásból jelentős visszaesést mutatott a 2000 ben regisztrált 27,6 százalékhoz képest. A csökkenés főként a lakosság egészségügyi fedezetét kiterjesztő reformoknak tulajdonítható. Az OOP kifizetések közvetlen kifizetés vagy költségmegosztás formájában történhetnek. Költségmegosztás érvényesül a gyógyszerek, egészségügyi segédeszközök és az ambuláns és fekvőbeteg ellátás szolgáltatásai (törvény szerint a költségek maximum 1 százalékáig) esetén, kivéve az alapellátást. A gyógyszerekért, egészségügyi segédeszközökért fizetendő co payment mértéke aktív dolgozók esetében húsz, nyugdíjasok esetében tíz százalék. A költségmegosztás alól mentesül a sürgősségi ellátás, az intenzív ellátás és a krónikus betegek (pl. cukorbetegek, daganatos betegek) ellátása. A számlázás és a referenciaárszabás, melyeket 2003 ban vezettek be, a közvetett költségmegosztás új módszerei. A társadalombiztosítók a magánszektortól meghatározott árakon vásárolták az egészségügyi szolgáltatásokat. Minthogy ezek az árak sokszor nem fedezték a szolgáltatás aktuális költségeit, a privát szolgáltatók ilyenkor további kifizetést (OOP t) igényeltek a betegektől. Az Általános Egészségbiztosítási Törvény előző verziója szigorúan megtiltotta az extra számlázást, és azoknak a szolgáltatóknak, akik ilyen extrafizetést igényeltek a betegektől, szerződésfelbontást helyezett kilátásba, de mivel a hivatalos árszabás nem alapult a szolgáltatások aktuális költségein, az új jogalkotás 2010 januárjáig lehetővé tette a magánszolgáltatók számára a következő év vonatkozásában az extra kifizetések bizonyos a teljes összeg maximum 30 százalékáig terjedő összegének igénylését. 2010 ben, az Egészségügyi Minisztérium és az SSI munkatársaiból álló bizottság öt kategóriába sorolta a magán intézményeket ágyaik száma, beavatkozásaik stb. alapján, és engedélyezte az intézmények számára a kategóriájuk szerinti extra számlázást (70 százaléktól 30 százalékig). Az önkéntes egészségbiztosítás viszonylag kis részt képvisel az egészségügyi kiadások finanszírozásában. Forrásallokáció Az ország szolgáltatóinak tevékenységére komplex fizetési rendszer van érvényben. A családorvosokat havi fejkvótával finanszírozzák. Az Egészségügyi Minisztériumhoz tartozó kórházak a kormánytól éves költségvetési keretben részesülnek, de az SSI és a betegek is teljesítenek számukra kifizetéseket. A finanszírozás kisebbik részét képezi az Egészségügyi Minisztériumtól származó, dolgozók béreire érkező 4
pénzösszeg. Az összes bevétel 70 százalékát az egészségbiztosítástól (kezdetben csomag árakon, majd szolgáltatás szerint) és kisebb részben a felhasználói díjakból származó finanszírozás adja, amelynek 40 százalékát a kórházi dolgozók kiegészítő juttatásaira használhatják. A fennmaradó összeg fedez minden más költséget. A kórházak egyre növekvő finanszírozási igényeinek kezelésére 2006 tól (törvényben rögzítve 2009 től) az Egészségügyi Minisztérium kórházai számára maximált éves költségvetést vezettek be. A maximált költségvetést évente újratárgyalják, a kórházaknak a korábbi teljesítményből származó bevételei és középtávú költségvetési előrejelzések alapján. 2006 óta folyamatban van egy kísérleti projekt a kórházak biztosítótól származó kifizetéseiben a DRG alapul vételére. Mintegy 50 kórház költségadatait gyűjtötték és elemezték, alapköltségeket és relatív súlyokat határoztak meg. Egészségügyi szolgáltatások Alapellátás, járóbeteg ellátás Az országban az egészségügyi alapellátást családorvosi központok, lakossági egészségügyi központok, gondozók, magánrendelők nyújtják. A családorvosi központokon alapuló rendszer 2010 ben történt bevezetése előtt, az alapellátást egészségügyi központok, egészségügyi állomások biztosították. A családorvosi központok felállítása az Egészségügyi Minisztérium demográfiai tényezőket és betegszállítást figyelembe vevő területi kritériumai alapján történik az Egészségügyi Minisztériummal szerződést kötő családorvosok közreműködésével. A magánpraxisban vagy csoportpraxisban dolgozó családorvosok tevékenységükhöz szerződéses formában alkalmazhatnak különböző munkatársakat (szülésznőket, nővéreket, stb.) is. A családorvosi központokban a családorvosok és az őket segítő dolgozók térítésmentesen nyújtanak preventív és népegészségügyi szolgáltatásokat a páciensek számára. Tevékenységi körükbe tartozik az immunizálás, a 15 29 éves nők egészségi állapotának figyelemmel kísérése, a terhesgondozás stb. 2011 ben mintegy 7200 családorvosi központ és 21 183 családorvos működött Törökországban, és egy családorvoshoz átlagosan 3500 beteg tartozott. A családorvos naponta átlagosan 30 50 beteget lát el. A lakossági egészségügyi központok legfőbb feladata az egészségügyi kockázatok kezelése, a betegségmegelőzés és az egészségmegőrzés. A szolgáltatásokat értékelő tevékenységet is folytatnak a körzeti egészségügyi igazgatóságok irányítása mellett, és koordinálják a hozzájuk tartozó területeken az egészségügyi és más intézmények tevékenységét. Törökországban a kórházak is részt vesznek az ambuláns ellátásban. Minthogy nincs kellőképpen hatékony beutalási rendszer, a kórházak ambulanciáján folytatott konzultációk többsége az alapellátásban is könnyen megoldható lenne. A betegek választási lehetőségének alakulását az utóbbi időben kiemelt figyelem kíséri. A 2007 ig különböző biztosítókhoz tartozó lakosok orvosválasztására eltérő szabályok voltak érvényben. Jelenleg a betegek szabadon választhatnak orvost és döntésüket bizonyos idő után meg is változtathatják. 5
Fekvőbeteg ellátás 2005 ben minden állami tulajdonban lévő kórházat, gondozóotthont, illetve más szervezetek tulajdonában lévő egészségügyi intézményt az Egészségügyi Minisztérium kezelésébe utaltak. 2010 re a fekvőbeteg ellátás és ennek műszerezett szolgáltatásai (másodlagos és harmadlagos ellátás) túlnyomórészt a minisztérium irányítása alá kerültek. 2010 ben a kórházak 58,6 százaléka és a kórházi ágyak 59,9 százaléka tartozott az Egészségügyi Minisztériumhoz. A kórházak 4,3 százaléka és a kórházi ágyak 17,5 százaléka volt az egyetemek tulajdonában, és a kórházak 33,9 százaléka és a kórházak ágyak 14,0 százaléka tartozott a magánszektorhoz. Az 1000 lakosra jutó kórházi ágyak aránya 2,71 volt 2010 ben. A Törökországban működő kórházak között megtalálhatók: körzeti/városi kórházak, nappali kórházak, általános kórházak, szakkórházak és oktatókórházak (klinikák). A magánkórházak többségükben profit orientáltak, de van néhány non profit kórház is, melyeket alapítványok működtetnek (pl. a Leukémia Alapítvány által működtetett kórház). 2010 ben az összes kórházi ágy (199 950) közül, 191 481 az aktív ellátást szolgálta (HIT, 2011) a további 8469 ágyat diabetes központok, pszichiátriai kórházak, fizioterápia és rehabilitációs központok, leprakórházak és onkológiai kórházak működtetik. Humán erőforrás Bár az orvosok száma (118 641) nőtt az utóbbi időben, lakosságra jutó arányuk (1,7/1000) így is az OECD országok átlagának (3,1/1000) csak valamivel több mint felét teszi ki. A nővérek száma (114 772) és lakosságra jutó aránya (1,6/1000) viszont messze elmarad az OECDátlagtól (8,7/1000). (HIT,2011). Az egészségügyi dolgozók számában bekövetkezett növekedés ellenére legtöbb kategóriájukban hiány mutatkozik, és ez különösen a területi megoszlásban okoz komoly problémákat. Gyógyszerpiac A gyógyszertámogatás szabályait a Pénzügyminisztérium és az SSI közösen határozzák meg, de az Általános Egészségbiztosítási Rendszer felállítása óta, az utóbbi időben az SSI, mint a legfőbb gyógyszervásárló tölti be a legfőbb szabályozói szerepkört. Az Egészségügyi Gyakorlathoz tájékoztatást nyújtó Kiadvány, melyet az SSI évente ad ki, határozza meg a támogatásban részesülő gyógyszerek körét, és a listát web oldalán hozza nyilvánosságra. Az Egészségügyi Minisztérium az egyedüli árképző hatóság az országban. Az árképzést egy, a Gyógyszerügyi Főigazgatóság árképző főosztályán dolgozó bizottság végzi. Törökország árképzési rendszere 2004 től külső referenciaár meghatározás alapú. A döntéseket a termelői ár szintjén hozzák meg, és a továbbiakban egészítik ki a nagykereskedelmi és a patikai árréssel és az ÁFA val. Az originális szerek árát öt ország (Franciaország, Görögország, Olaszország, Portugália és Spanyolország) árai alapján határozzák meg. Az ezeknek az országoknak az egyikében alkalmazott legalacsonyabb gyári ár felel meg egy originális készítmény maximális gyári árának. Ha a terméket a referenciaországoknak csak az 6
egyikében engedélyezik és forgalmazzák, az ebben az országban alkalmazott gyári árat veszik referenciaárnak. Ha a terméket a referenciaországok egyikében sem alkalmazzák, akkor az EU ban alkalmazott legolcsóbb gyári árat tekintik referenciának. Ha a termék az EU egyik tagországában sem engedélyezett, akkor a termék import eredet országa szolgál referenciául. Generikumok esetében az originális termék árának 80 százalékát alkalmazzák, és ezek az árak nem lehetnek magasabbak az originális termék referencia áránál vagy a piacon lévő azonos generikum legmagasabb áránál. Az orvosok a gyógyszerfelírásnál nem kell, hogy generikus nevet használjanak, nincsenek olyan szabályok, amely akár az orvosok, akár a patikák, vagy a betegek körében a generikumok használatát kifejezetten ösztönöznék. A patikákban a generikus helyettesítés megengedett. A gyógyszereket magán patikák forgalmazzák, a kórházak a fekvőbetegek ellátására saját patikákkal rendelkeznek. Patikát csak török állampolgárságú gyógyszerész nyithat, patikaláncok nem engedélyezettek. Reformok Egy évtizeddel ezelőtt, a török egészségügyi rendszer meglehetősen elmaradott volt az OECD országokhoz, valamint a többi felső közepes jövedelmű országhoz viszonyítva. 2003 tól kezdetét vette az Egészségügyi Transzformációs Program, amelynek céljai a következők voltak: a többi OECD országhoz képest gyenge egészségügyi kimenetek javítása, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférésben tapasztalható egyenlőtlenségek felszámolása, az egészségügyi szolgáltatások nyújtása és finanszírozása terén tapasztalható fragmentáltság megszüntetése, ezáltal az egészségügyi rendszer finanszírozásának fenntarthatóvá tétele, hatékonyságának javítása, az ellátás minőségének javítása, a rendszer fogékonyságának fejlesztése. Az Egészségügyi Transzformációs Program két fázisban valósul meg. Az első fázis, az Egészségügyi Transzformációs Program Támogatási Projekt a 2003 2008 közötti időszakban zajlott, és a következő elemeket foglalta magába: az Egészségügyi Minisztérium kapacitásának megerősítése a hatékony irányítás céljából, az egészségbiztosítás és társadalombiztosítási intézmények kapacitásainak kialakítása, az egészségügyi szolgáltatások újjászervezése, a népegészségügyi funkciók és a humán erőforrás kapacitás megerősítése, az egészségügyi információs rendszer kialakítása. A második fázisban Egészségügyi Transzformációs és Társadalombiztosítás Reform Projekt a 2009 2013 közötti periódusra terjed ki, és a következő fő elemekre koncentrál: az Egészségügyi Minisztérium 2010 2014 re vonatkozó Stratégiai Tervének támogatása, a preventív szolgáltatásokra vonatkozó, eredményalapú finanszírozási modell kísérleti végrehajtása, a Társadalombiztosítási Intézet (SSI) kapacitásának fejlesztése. Az első reformlépés az Egészségügyi Minisztérium intézményi átalakítása volt a korábbi elsősorban szolgáltatói funkcióról a döntéshozói és szabályozói szerep felé, a kulcsfontosságú népegészségügyi funkciók megtartásával. A következő fontos lépés az egészségbiztosításhoz való általános hozzáférés megteremtése volt. 7
Az egészségbiztosítási rendszer átalakítása A reformot megelőzően, az egészségügyi ellátást öt különböző állami mechanizmus szerint finanszírozták. Három különböző társadalombiztosítás létezett: a Társadalombiztosítási Szervezet (SSK), a Kormányzati Alkalmazottak Nyugdíjalapja (GERF) és a Kereskedők, Kézművesek és Önfoglalkoztatottak Társadalombiztosítási Ügynöksége (Bag Kur). Mindhárom alap nyugdíj és társadalombiztosítást is nyújtott. Az SSK a magánszektorban dolgozó alkalmazottakat, valamint a fizikai munkát végző (kékgalléros) közszolgálati alkalmazottakat fedte le. A Bag Kur az önfoglalkoztatottakat, a GERF pedig a nyugdíjazott köztisztviselőket biztosította. Az aktív köztisztviselők egészségügyi költségeit a központi kormányzati költségvetésből finanszírozták annak az állami intézménynek a költségvetése révén, ahol dolgoztak. A Zöld Kártya rendszeren keresztül pedig a szegények számára biztosítottak ingyenes egészségügyi szolgáltatásokat közvetlenül a kormányzati költségvetésből. Mind az öt mechanizmus különböző szolgáltatáscsomagot nyújtott, és eltérő szabályok szerint működött (a GERF szolgáltatáscsomagja volt a legszélesebb körű). A reformokat megelőzően a Zöld Kártya rendszer nem terjedt ki a járóbeteg ellátásra. Az SSK biztosítottai csak az SSK kórházakban kezeltethették magukat (más kórházak ellátásához csak akkor férhettek hozzá, ha kifejezetten oda utalták őket). A reform során egységesítették a szolgáltatáscsomagokat, és általános hozzáférést alakítottak ki. A Zöld Kártya rendszert 2004 től a járóbeteg egészségügyi kiadásokra is kiterjesztették. 2006 ban létrehozták a Társadalombiztosítási Intézetet (SSI), amely egy intézménybe integrálta a korábbi három biztosítót (SSK, Bag Kur és GERF). Az SSI lett az egyetlen szolgáltatásvásárló, amely szerződést köthet állami és magán kórházakkal is járó és fekvőbeteg szolgáltatásokra. 2008 ban kezdeményezték az Általános Egészségbiztosítást, amelynek célja az volt, hogy a GERF szolgáltatáscsomagját minden biztosítottra kiterjessze. Ez a folyamat több lépésben valósult meg. 2010 től az aktív köztisztviselők, 2012 től a Zöld Kártya tulajdonosok is az SSI alá tartoznak, ez utóbbiak járulékát továbbra is az állam fizeti. Az Általános Egészségbiztosításban való részvétel kötelező. A járulékok mértéke jövedelemtől függ, és a biztosítottak ugyanazon szolgáltatáscsomag igénybevételére jogosultak. Az egészségügyi szolgáltatások újjászervezése Az egészségügyi szolgáltatások újjászervezésének főbb lépései a következők voltak: a családorvosi rendszer kialakítása, az állami kórházak Egészségügyi Minisztérium alá szervezése. 2004 ben a Török Nagy Nemzetgyűlés egy kísérleti családorvosi törvényt fogadott el, amely megteremtette a szükséges jogi alapot a kísérleti családorvosi rendszer létrehozására. 2005 ben először az ország északnyugati tartományában (Düzce) alakították ki a családorvosi rendszert, majd 2010 decemberéig az ország minden tartományában bevezették. A korábbi egészségügyi központok mindenhol családorvosi központokká alakultak. A városi területeken a lakosok saját maguk választhatják meg a családorvosukat, de a városkörnyéki területeken, ahol kevés a családorvos, a lakosokat területi alapon hozzárendelik egy egy orvoshoz. A családorvosok dolgozhatnak egyéni vagy csoportpraxisban, az Egészségügyi Minisztérium tulajdonában lévő alapellátó egészségügyi központokban, melynek igénybevételéért havi bérleti díjat kell fizetniük. A fejkvóta fedezi az 8
orvosok fizetését és összes egyéb kiadását is, beleértve a szükséges diagnosztikai eszközök beszerzését. A finanszírozás egy részét teljesítmény alapon biztosítják, amely pl. a beoltottsági arányon, szülés előtti viziteken, beutalásokon alapul. Például minél nagyobb a beutalások száma, annál kevesebb pontot kap a családorvos. Emellett követelmény a családorvoslás terén a folyamatos továbbképzés, és minden családorvosnak teljesítenie kell egy másodszintű tréninget is. 2006 júliusáig a kötelező beutalási rendszer volt érvényben: a családorvoshoz tartozó betegeknek beutalót kellett szerezniük a kórházi kezeléshez. Ezt a követelményt azonban a családorvosokra háruló nagy teher miatt eltörölték. A családorvosi rendszerben egy család minden tagját ugyanaz az orvos kezelheti. A családorvos minden egészségi állapotra vonatkozóan kezdeti diagnózist és kezelést nyújt, illetve beutalhatja a pácienseit szakorvoshoz, és nyomon követheti szakorvosi kezelésüket. A családorvosi központokban dolgozó családorvosok végezhetnek diabétesz vizsgálatot, vesefunkció vizsgálatot, hormonteszteket, terhességi tesztet és vérvizsgálatot. Kezelhetnek sürgősségi eseteket, illetve kórházba utalhatják őket, amennyiben komplikációk lépnek föl. Jelentős problémát jelent a családorvos hiány. Az Egészségügyi Minisztérium célja, hogy növelje a családorvosok számát, és 2023 ra egy családorvosra átlagosan 2000 beteg jusson. A kórházak esetében célul tűzték ki az adminisztratív és pénzügyi szempontból autonóm állami kórházak kialakítását. A reformot megelőzően a kórházakat három fő állami szolgáltató működtette: az Egészségügyi Minisztérium, az SSK és az egyetemek. A reformok során az SSK által működtetett kórházakat az Egészségügyi Minisztérium vette át. Az Egészségügyi Minisztérium által működtetett kórházakban dolgozók számára a béreken kívül kiegészítő teljesítmény alapú kifizetéseket vezettek be. A reformok során nőtt a magánkórházak száma, de a kórházi szektor túlnyomó részét továbbra is állami kórházak alkotják. Az egészségügyi humánerőforrás fejlesztése Az elegendő számú egészségügyi humán erőforrás a reformokat megelőzően is súlyos gondot okozott, de a helyzetet súlyosbította, hogy a reformok következtében javult az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés, és jelentősen megnövekedett az irántuk való kereslet. Az Egészségügyi Minisztérium rövid távon a rendelkezésre álló egészségügyi személyzet teljesítményének fokozásával kívánta kiegyenlíteni a megnövekedett keresletet, ezért 2004 től kiegészítő teljesítmény alapú kifizetési rendszert vezetett be az általa működtetett kórházakban. Ez az egyéni bónusz rendszert a dolgozók teljesítményéhez kapcsolta, és ezáltal ösztönözte őket arra, hogy produktív és jobb minőségű ellátást biztosítsanak. A reformot megelőzően, 2002 ben az alacsony fizetések miatt sok orvos az állami kórházak mellett magánpraxisban is dolgozott (a teljes munkaidőben dolgozó orvosok aránya 11 százalék volt, miközben a részmunkaidősöké 89 százalék). A kiegészítő teljesítmény alapú kifizetések bevezetése elősegítette a teljes munkaidőben dolgozó kórházi orvosok arányának növekedését, és a részidős magánpraxisok számának csökkenését, a szakorvosok kereseteiben pedig három ötszörös növekedést eredményezett. 9
Az orvoshiány (alap és szakellátásban) hosszú távú megoldásaként az Egészségügyi Minisztérium és a Felsőoktatási Tanács 2008 2011 között 80 százalékkal növelte az orvostanhallgatók keretszámát (a nővérképzésben résztvevők keretszámát 60,5 százalékkal). Az egészségügyi humán erőforrás rendkívül egyenlőtlen területi eloszlása az ország különböző területein az ellátáshoz való hozzáférésben jelentős különbségeket eredményezett. A társadalmi gazdasági szempontból legkevésbé fejlett keleti és délkeleti országrészeken volt a legalacsonyabb az egészségügyi dolgozók lakosságszámra vetített aránya, valamint a járóbeteg vizitek aránya. A területi egyenlőtlenségek mérséklése céljából a frissen végzett orvosokat különböző szabályozó és pénzügyi ösztönzőkkel arra sarkallták, hogy a hátrányos helyzetű területeken vállaljanak munkát. Az Országos Egészségügyi Információs Rendszer kialakítása Az Országos Egészségügyi Információs Rendszer kialakítása több lépcsőben zajlott. Az elmúlt néhány évben az Egészségügyi Minisztérium Információs Rendszerének (Health NET) adatgyűjtését lényegesen kiterjesztették. A Health NET számos különböző információs rendszert és adatállományt tartalmaz, mint pl. a Családorvosi Információs Rendszer, a Zöld Kártya Információs Rendszer, az Orvosi Adatbank, a Betegjogi Információs Rendszer, az Országos Adatszótár és a Minimum Adatállomány. A Minimum Adatállomány számos egészségügyi területet magában foglal, így pl. a reproduktív egészségügyi szolgáltatások nyomon követése a 15 49 éves nők számára, drogfüggőség, pszicho szociális szolgáltatások nyomon követése, fertőző betegségek, HIV regisztráció, újszülött regisztráció, teszteredmények, járóbeteg és fekvőbeteg szolgáltatások, szervtranszplantáció stb. A költségadatokat jelenleg nem gyűjtik, de tervezik, hogy integrálják őket az SSI felhasználási és panaszmenedzsment rendszerével, a MEDULA val. A Health NET et kiválasztott egészségügyi intézményekkel tesztelték, és a közeljövőben tervezik a kiterjesztését. A telemedicina kísérleti projektjét az Egészségügyi Minisztérium Adatfeldolgozási Részlege indította, és jelenleg 18 kórházat fed le. Az Egészségügyi Minisztérium egészségügyi rendszereit a MEDULA n keresztül harmonizálják a duplikáció elkerülése, és az adminisztratív terhek minimalizálása céljából. Az ICD 10 kódokon alapuló szisztematikus kódolási rendszert az Egészségügyi Minisztériumhoz tartozó összes kórházban bevezették, és létrehozták a kórházmenedzsment infrastruktúrát, valamint a Családorvosi Információs Rendszert. Ez utóbbi rendszerben minden családorvosnak havonta jelentést kell tenni a minimális adatállományról, ami magában foglalja a betegségmintákat és beutalókat. A Saglik NET portált a polgárok, tájékoztatást végző tisztviselők és egészségügyi dolgozók számára hozták létre. A további tervezett projektek között szerepel az e identitás (smart kártya), elektronikus receptfelírás, Központi Kórházi Időpont egyeztetési Rendszer, Központi Ügyfélszolgálat kialakítása. Aktuális reformintézkedések A reformfolyamat első fázisának végére, Törökország közel általános egészségbiztosítási lefedettséget ért el. Az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés javult, különösen a vidéki területeken. Az out of pocket kiadások miatt a háztartásokra háruló teher 2004 2008 között jelentősen csökkent. Elindult az új családorvosi rendszer. A lakosság egészségi állapotában is jelentős javulás következett be. 2003 és 2010 között az egészségügyi ellátással való 10
elégedettség 39,5 százalékról 73,1 százalékra nőtt. Dohányzás ellenes törvényeit és szakpolitikáját 2009 nyarától tilos a dohányzás a középületek után az éttermekben, bárokban stb. is a WHO is elismerte. Az Egészségügyi Minisztérium 2010 2014 re szóló Stratégiai Tervével összhangban, 2011 ben további reformokat hajtottak végre. Az Egészségügyi Minisztériumot újjászervezték, és új intézményeket hoztak létre: az Állami Kórház Intézetet, az Állami Egészségügyi Intézetet, a Gyógyszer és Orvosi Eszközök Intézetet, valamint a Határvidékek és a Tengerpart Egészségügyi Főigazgatóságát. A külföldi orvosok és nővérek számára munkavállalási engedélyeket adtak ki. Az erre vonatkozó szabályozás változtatásokkal lehetővé tették, hogy a külföldi orvosok és nővérek munkát vállaljanak Törökországban. A források hatékonyabb felhasználása érdekében lehetővé tették, hogy az újonnan létrehozott Állami Kórház Intézet Állami Kórházi Uniókat alakítson ki a vidéki területeken, a szekunder és tercier ellátó intézmények bevonásával. Az így létrehozott Állami Kórházi Uniók közösen terveznek, közös a költségvetés és a tevékenység végzése. A tervek szerint az uniók létrehozásának bevezetése 2013 ban fog befejeződni. A külföldi tőke, valamint a magas minőségű orvosi technológia beáramlásának felgyorsítása céljából adómentes zónákat alakítottak ki a biomedikai iparvállalatok számára. A gyógyszerkiadások csökkentése céljából 2011 ben az eredeti és generikus gyógyszerek árait 9,5 százalékkal csökkentették. 2012 ben a Társadalombiztosítási és az Általános Egészségbiztosítási Törvényt módosították, és a gyógyszerekre, járóbeteg és fekvőbeteg ellátásra vonatkozó co paymentet növelték. A szükségtelen kórházi felvételek elkerülése, valamint az egészségügyi kiadások ellenőrzése céljából növelték a co paymentet ugyanazon kórházi részlegre történő ismételt felvétel esetében. Emellett 2012 januárjában a sürgősségi ellátásban is co paymentet kell fizetni akkor, ha valaki nem sürgősségi céllal veszi azt igénybe. Az SSI jogosultságot kapott arra, hogy meghatározza a szolgáltatások azon körét, amelyek a jövőben nem tartoznak az SSI által finanszírozott szolgáltatások körébe. A 2012 végéig tervezett reformprojektek között szerepelt a központi kórházi időpontegyeztetési rendszer bevezetése (2011 októberére ezt a rendszert 69 tartomány állami kórházaiban indították el). A török kormány egészségügyre vonatkozó főbb prioritásai jelenleg a következők: Az egészségügyi szolgáltatások hozzáférhetőségének, minőségének és hatékonyságának fejlesztése: az egészségügyi szakemberek számának növelése, egyenlő területi eloszlásának előmozdítása. A DRG alapú árazás kiterjesztése. Az Országos Egészségügyi Információs Rendszer megerősítése. A preventív egészségügyi szolgáltatások kiterjesztése és megerősítése. Az egészségügyi szolgáltatók és polgárok szükségszerű ellenőrzésének és tájékoztatásának növelése a hatékony gyógyszerhasználat érdekében. Az Egészségügyi Minisztérium szabályozási, tervezési és ellenőrzési szerepének megerősítése. 11
Források Akinci, Fevzi et al: Assessment of the Turkish health care system reforms: A stakeholder analysis. Health Policy, 2012. szeptember. http://ac.els cdn.com/s0168851012001364/1 s2.0 S0168851012001364 main.pdf?_tid=a60b9506 614f 11e2 b2c6 00000aacb360&acdnat=1358500729_e7ff47cf42fbb063fa6febe13b46ec90 Health Systems in Transition. Turkey. European Observatory on Health Systems and Policies, 2011,13,6. Healthcare in Turkey: from laggard to leader. British Medical Journal, 2011. március 12. 342. szám. http://www.bmj.com/content/342/bmj.c7456 Karadeniz, Oguz: Annual National Report 2012 Pensions, Health Care and Longterm Care Turkey. ASISP, 2012. március. http://www.socialprotection.eu/files_db/1298/asisp_anr12_turkey.pdf Major reform in Turkey s healthcare: Family practitioner system. Today s Zaman, 2011. január 9. http://www.todayszaman.com/news 231954 major reform inturkeys healthcare family practitioner system.html OECD Economic Surveys, TURKEY, July 2012/a. OVERVIEW: http://www.oecd.org/eco/surveys/overview%20english%20final.pdf OECD Economic Surveys: Turkey 2012/b, Basic statistics of Turkey (2011), DOI: 10.1787/eco_surveys tur 2012 1 en OECD Health Data 2012. OECD Reviews of Health Systems, OECD World Bank, 2008.: Recent Health Reforms in Turkey. http://siteresources.worldbank.org/turkeyextn/resources/361711 1216301653427/5218036 1235058216550/OECDReviewsOfHealthSystemsTurkeych2.pdf Sulku, Seher Nur: The health sector reforms and the efficiency of public hospitals in Turkey. The European Journal of Public Health Advance Access, 2011. http://eurpub.oxfordjournals.org/content/early/2011/11/09/eurpub.ckr163.full.pdf +html The Economist: Turkey, Nov 21st 2012. http://www.economist.com/news/21566532 turkey?zid=307&ah=5e80419d1bc9821ebe173f4f0f060a07 Tobacco Control Program in Turkey: http://www.saglik.gov.tr/en/belge/2 389/tobacco control program in turkey.html 12