A légútbiztosítás gyakorlata DEOEC AITT ÁOK gyakorlat 2013
Légutak Felső Orrüreg (Szájüreg) (Garat) Gége Alsó Trachea Bronchusok 2
Szubjektív panaszok Szubjektív panasz: Fuldoklás, légszomj (dyspnoe) Köhögés Félrenyelés Sérülés Torokfájás Rekedtség Kötelező kérdések: OPQRST alapelv!!! Dyspnoe: inspiratorikus / exspiratrorikus, nyugalmi / terheléses, társuló egyéb mellkasi panasz Köhögés: produktív / inproduktív (köpetre vonatkozó kérdéseket ld. Légzés vizsgálatánál) Félrenyelés: mit nyelt félre (szilárd idegentest, étel, hányadék stb.) Sérülés: pontos körülmények, idegenkezűség Torokfájás, rekedtség: láz / hőemelkedés, hurutos tünetek, félrenyelés, sérülés, műtét 3
Fizikális vizsgálat I. Vizsgálandó: Légzési paraméterek: Inspekció o Légzésszám o Segédizmok Inspiratorikus nyak / vállöv Exspiratorikus hasizmok o Belégzés és kilégzés aránya (I:E) o Testhelyzet Palpáció Auscultáció o Légúti zörejek o Beszéltetés Tünetek: Légzési tünetek: Tachypnoe, súlyos esetben bradypnoe / apnoe Inspiratorikus segédizmok / inverz légzési minta (paradox légzés) felső légúti obstrukció Exspiratorikus segédizmok alsó légúti obstrukció I:E - felső légúti szűkület I:E - alsó légúti szűkület Orthopnoe Subcutan emphysema Húzó, ziháló, sípoló, gurgulázó hangok, stridor (felső légút dominánsan inspiratorikus, alsó légút dominánsan exspiratorikus) Dysphonia, aphonia 4
Fizikális vizsgálat II. Vizsgálandó: Általános jelek: Kültakaró eltérései Keringési rendszer eltérései KIR eltérései Tünetek: Általános tünetek: Kültakaró: cyanosis / márványozottság (perif enyhe, centr súlyos) Keringés: sympaticus tónus fokozódása okozta hypertonia, tachycardia, súlyos esetben aritmiák Idegrendszer: izgatottság, nyugtalanság, ingerlékenység, légzési pánik, zavartság, súlyos esetben romló tudati szint / eszméletvesztés 5
Tünetegyüttesek Felső légúti stenosis: Inspiratorikus dyspnoe Mély légvétel (akadályozott) Alacsony légzésszám Belégzési segédizmok működése Súlyos esetben bordaközi izmok behúzódása, paradox légzés Stridor Alsó légúti stenosis: Exspiratorikus dyspnoe Mély légvétel Normális, vagy enyhén alacsonyabb légzésszám Kilégzési segédizmok működése Száraz bronchiális zörejek (sípolás, búgás) 6
Légúti elzáródás leggyakoribb okai Eszméletvesztés / GCS < 8 ( nyelvhátraesés ) Idegentest Trauma Mechanikus Termikus Infekciók Epiglottitis Laryngitis subclottica Angiooedema (Quincke oedema) Laryngospasmus / glottiszgörcs Súlyos akut asthma Légúti tumorok Fej-nyak régió műtétei kapcsán kialakuló szövődmények Vérzés Recurrens laesio 7
Légúti elzáródás okozta patofiziológiai folyamatok másodlagos hipoxia (és hiperkapnia) magas O 2 fogyasztású szervek (agy, szív) funkciózavara Eszméletvesztés, majd agytörzsi központok károsodás, légúti elzáródás súlyosbodása, illetve keringési- és légzési elégtelenség légzés- és keringésleállás 8
Sürgős teendők légúti elzáródás esetén Oki th. Tüneti th.: MOVE BLS manőverek Stabil oldalfekvés Áll előemelése, fej reklinációja Esmarch-Heiberg-műfogás FBAO protokoll Alapszintű eszközös beavatkozások Nazo-, orofaringeális tubusok LMA LT Combitube Légutak leszívása Emelt szintű eszközös beavatkozások ETI (oro-, nazotracheális) Konikotómia / Tracheosztómia 9
Eszközök felosztása Supraglotticus eszközök (supraglottic airway devices SAD) Első generáció (aspirációvédelem nincs) Oro- / nasopharyngealis tubus, COPA, LM (clma, flma, ilma-k), LT, CPLA Második generáció (bizonyos fokú aspirációvédelem) PLMA, i-gel, SLMA, LTS-II / LTS-D, ETC, SLIPA, EAD Transglotticus eszközök Infraglotticus eszközök Intubációs segédeszközök Légúti toilette eszközei
Oro- / nasopharyngealis tubusok OPT Mayo NPT Wendl Safar Ovassapian (bronchoscopiához)
Cuffed Oropharyngeal Airway (COPA)
Klasszikus Laryngeal Mask Airway (clma)
Flexibilis LMA (flma)
LMA Fastrach
LMA CTrach
Cookgas Air-Q Airway
Laryngeal Tube (LT)
Laryngeal Tube (LT)
Cobra Perilaryngeal Airway (CPLA)
Proseal LMA (PLMA)
i-gel
Supreme LMA (SLMA)
Sealed LT-k (LTS-II / LTS-D)
Esophago-Tracheal Combitube (ETC)
Streamlined Liner of Pharyngeal Airway (SLIPA)
Elisha Airway Device (EAD)
Endotrachealis tubus (ET) Klasszikus ET Ballon nélküli tubus Spiráltubus (pl. Woodbridge) Preformált alakú tubus (pl. RAE) Subglotticus leszívóporttal rendelkező tubus (pl. Teleflex ISIS HVT)
Endobronchialis (duplalumenű) tubus Carlens (bal) White (jobb) Robertshaw Jobb szelektív Bal szelektív
Bronchus-blokker Fogarty embolectomiás katéter Univent / TCBU Arndt COOPDECH EZ-blocker
Tracheostomás tubus Sebészi / Percutan Tranziens / permananens Speciális típusok: Dupla ballonos Állítható mélységű Flexibilis Szubglotticus szívóporttal rendelkező Fenesztrált ( beszélő tubus )
Percután dilatációs tracheosztómia (PDT) Ciaglia technika Griggs technika Blue Rhino technika Blue Dolphin technika Perc Twist technika (Fantoni technika)
Conicotomiás (cricothyrotomiás) szett
Klasszikus Részei: Markolat (benne elem vagy telep) Fényforrás Lapoc Hajlított (Macintosh) Egyenes (Miller) Flexibilis végű (McCoy) Tompaszögű (Polio) Fiberoscopicus (pl. Bullard) Video (pl. Glide scope) Laryngoscopok
Vezetőnyársak Merev Flexibilis Mobilis (Schroeder)
Bougie
Tube exchenge catheter
Intubációs fiberoscopok Flexibilis Merev
Magill fogó
Tubusrögzítés eszközei
Tubuspozíció ellenőrzésének eszközei TubeChek CO2 detektor
Váladékszívó rendszerek Nyílt Zárt
Orvosi vákuum Kéziszívó (Pl. AMBU Rescue pump) Taposószívó Motoros szívó Fali szívó
Rutin intubálás I. Minden szükséges személy és eszköz legyen kéznél, utóbbiaknál ellenőrizd, hogy működőképesek-e! Monitorozd fel a beteget (legfontosabb: SpO2 mérése)! Biztosíts perifériás vénát! Szívót kapcsold be! Preoxygenizálj! Iv. sedatívum + / - fentanyl +/- relaxáns beadása Ellenőrizd a szedáció mélységét (hanginger, glabella kopogtatása, pillareflex)!
Rutin intubálás II. Direkt laringoszkópia / gégebemenet feltárása Fej reklinációja jobb kézzel Száj kinyitása (ha szükséges) Laringoszkóp bal kézben, bekapcsolva Lapoc bevezetése szájüregbe a jobb szájzugból Nyelv elkanalazása bal oldalra Lapoc nyelvháton való végigcsúsztatása a vallecula epiglotticáig Laringoszkóp megemelése fogak védelme mellett (nem döntve!!!) Direkt laringoszkópos kép megtekintése Sze. laringoszkóp helyzetének, beteg pozíciójának korrekciója, B.U.R.P. manőver (backward, upward right position gége mozgatása külső segítő által) Intubatio (csak, ha egyértelműen tudjuk vizualizálni a gégebemenetet!) Tubuscuff felfújás, ballonos lélegeztetés, tubushelyzet ellenőrzés. Tubusrögzítés
Potenciálisan telt gyomrú beteg intubálása: RSI Rapid Sequence Intubation Minden szükséges személy és eszköz legyen kéznél, utóbbiaknál ellenőrizd, hogy működőképesek-e! Monitorozd fel a beteget (legfontosabb: SpO2 mérése)! Szívót kapcsold be! Preoxygenizálj! Sellick-manőver idítása (külön személy végzi)! Beteg pozícionálása: hátonfekvő, fejvég enyhén süllyesztve - gravitációs drainage Iv. sedatívum (thiopental vagy propofol+/- fentanyl) + relaxáns (succinilcholin) gyors egymásutánban (külön személy adagolja)! Sellick-manőver fenntartása Intubatio (fasciculatiók lezajlása / kb. 1 perccel succinilcholin beadása után) Tubuscuff felfújás, ballonos lélegeztetés, tubushelyzet ellenőrzés. Sellick-manőver vége, tubusrögzítés (ha a tubus korrekt helyzetben van). Sellick manőver:
Aspiráció profilaxis szabályai Karencia (lehetőség szerint) Szilárd étel: 6-9 óra Tiszta folyadék: 1-2 óra Gyomor művi kiürítése (? nincs evidencia) Nasogastricus szonda csak folyékony gyomortartalom eltávolítására alkalmas Boas-szonda darabos gyomortartalom esetén is jó CAVE: sérülések Farmakoterápia (? nincs evidencia) Bevonószerek (pl sucralphate) - gyomorsavat és bilirubint is effektíven és gyorsan megköti, de aspirációja esetén a pneumonitist fokozza Antacidák (pl. Na-citrát) - prompt gyomor-ph emelő hatás H2R-blokkolók (pl. apofamotidine) / PPI-k (pl. pantoprasole) potens gyomor-ph növelő szerek, de hatásuk kialakulásához több óra szükséges Prokineticumok (pl. metoclopramid) gyomorürülést terhesekben valamelyest gyorsítják, regurgitációt prompt módon csökkentik ETT (LMA?) mihamarabbi behelyezése - RSI protokoll alkalmazása DE: Sellick manőver hatékonyságát az elmúlt évek vizsgálatai megkérdőjelezték (OK: gyakori insufficiens kivitelezés?, anatomiai variabilitás?) CAVE: gége, nyelőcső lehetséges sérülése / laryngoscopia nehezítettsége Sellick manőver alatt
Aspiráció ellátásának szabályai Tracheobronchialis toilette (lehetőség szerint bronchoscoppal) Megfelelő oxigenizáció biztosítása (Terhesek esetén cél SpO2 > 95%) O2-szonda, O2-maszk, reservoire maszk Noninvazív CPAP/PS lélegeztetés Invazív lélegeztetés Mellkasi fizikoterápia Farmakoterápia Mucolyticumok (pl. fluimucil) Bronchodilatatorok (pl. fenoterol +/- ipratropium, theophyllin) Steroidok (alkalmazások nem javasolt) Antibiotikumok (profilaktikus adásuk nem javasolt; pneumonia kialakulása esetén mihamarabb célzott alkalmazásuk javasolt) Beteg állapotának megfelelő elhelyezés / monitorozás (nyílt osztály, Őrző, ITO)
Nehéz légútbiztosítás Formái: Nehéz maszkos ventilláció Gyakoribb okai: arc fejlődési rendellenességei / sérülései / tumorai, műfogsor (hiánya), légúti idegentest Nehéz direkt laringoszkópia / tubuslevezetés Gyakoribb okai: szájnyitást és nyak mozgásait korlátozó megbetegedések, szájüreg, garat és gége különféle megbetegedései Ellátási protokollok: DAS (Difficult Airway Society) ASA (American society of anesthesiologists) Predikció Arc, nyak, fogak, szájüreg áttekintése, ill. állkapocs és nyak mozgásainak inspekciója Interincisiális távolság Sternomentalis távolság Mallampati score /I-IV/ FRONT score /0-1-2/ (F face, R raw of teeth, O oral cavity, N neck, T trachea) Direkt / indirekt laringoszkópia, fiberoszkopia Cormack-Lehane score Képalkotó vizsgálatok (trachea légsáv felvétel, arckoponya / nyaki CT)
Légútbiztosítás szülészeti betegeknél Problémák A terhesek (különösen a 3. trimeszterben levők) légútbiztosítása az ellátót jelentős kihívások elé állítja Gyakoriak a problémák (1/280 terhesség) okok / következmények: Felső légutak nyálkahártyáinak duzzanata / fokozott oedemahajlama szűkület nehéz / sikertelen légútbiztosítás, nehéz / sikertelen maszkosballonos lélegeztetés Haskörfogat és intraabdominalis nyomás emelkedésével FRC csökken preoxigenizáció, maszkos-ballonos lélegeztetés hatékonysága csökken gyors desaturatio (különösen fekvő helyzetben) egyszeri légútbiztosítási kísérletre szánható idő csökken nehéz / sikertelen légútbiztosítás Intraabdominalis nyomás emelkedése, lassabb gastrointestinalis motilitás / potenciálisan telt gyomor, csökkent cardiatónus savas regurgitáció / aspiráció veszélye aspirációs pneumonitis (Mendelson-sndroma) veszélye szervezet oxigén-ellátásának további romlása Előzőekhez adódik a terhes szervezetének fokozott oxigénigénye hypoxaemia veszély potenciálisan életveszélyes helyzet / légzés-, és keringésleállás / magzatkárosodás veszélye Fokozott stresszhelyzet gyakoribb az emberi hiba lehetősége
Légútbiztosítás szülészeti betegeknél Megoldások Általános narkózis (művi légútbiztosítás szükséges) lehetőség szerinti kerülése lokál- / regionál-aneszteziológiai technikák alkalmazása Általános narkózis elkerülhetetlensége / művi légútbiztosítás szükségessége esetén: Terhes nők légútbiztosítását a 3. trimesztertől, LEHETŐSÉG SZERINT, abban járatos személy végezze Az aspiráció profilaxis szabályainak maximális betartása (Cél: nagymennyiségű, ételdarabokat tartalmazó, savas gyomortartalom jelenlétének kiküszöbölése az indukció / intubáció időpontjára) Aspiráció esetén az ellátás szabályainak betartása (Cél: idegen anyag eltávolítása, oxigenizáció fenntartása, felülfertőződés megelőzése) Felkészülés nehéz légútbiztosításra / alternatív légútbiztosítási módszerekre Protokoll készségszintű ismerete Megfelelő asszisztencia biztosítása Megfelelő eszközök biztosítása
Szülészeti nehéz légútbiztosítási protokoll
Köszönöm a figyelmet!