44 Összefoglló közlemény Újdonságok, új lehetőségek z emlődgntok képlkotó dignosztikáján Bidlek Mári 1, Kovács Eszter 1, Fehér Krisztin 1, Gődény Mári 1,2 1 Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki Osztály, Budpest, 2 Deprtment of Postgrdute Eduction nd Scientific Reserch of the University of Medicine nd Phrmcy, Tirgu Mures, Romni A komplex tumorterápi fejlődése, z onkológii elveket képviselő és plsztiki szemléletet is figyeleme vevő seészet új lehetőségei és elvárási egyre mgs követelményeket támsztnk z emlő képlkotó dignosztikájávl és rdiológusokkl szemen. Az új lehetőségek mellett is röntgen-mmmográfi (RM) mrdt z emlőt vizsgáló lpeljárás. A dgntok egy része zonn mmmográfiás felvételen rejtve mrd, mely részen denz emlőszerkezet következménye, de dgnt szövettni típusától is függhet. A digitális röntgen-mmmográfi sugárdózis-csökkenés mellett jvítj denz emlő vizsgáltát. A megítélés pontosságát növelő korszerű, digitális vizsgáló módszer tomoszintézis és kontrsztnygos mmmográfi. Az ultrhng-mmmográfi (UH-M) z RM legfontos kiegészítő módszere, új lklmzási közül kiemelendő szonoelsztográfi, mely szövetek eltérő elszticitásán lpul, vlmint z utomt 3D UH. A továi, funkcionális és molekuláris információt dó képlkotások közül kiemelendő mágneses rezonnci mmmográfi (MR-M), mely dgntos elváltozás elkülönítésére, szerkezetének vizsgáltár leglklms noninvzív, ionizáló sugárzás nélküli eljárás. Az MR-M z emlőrák kimuttásár legérzékenye módszer, z esetek 20 30%-án terápiváltozttást eredményez, denz emlően is htékony. Mgs szintű evidenciávl látámsztott z emlőrákr veszélyeztetett nők szűréséen vló hsznosság. Ígéretes eredmények izonyítják terápi htékonyságánk megítéléséen etöltött iomrker szerepét. A diffúziósúlyozott MR-képlkotás (DW-MR) szöveteken lévő vízdiffúziós különségen lpul, kvlittív elemzés mellett kvntittív értékelés is végezhető. A kontrsztnyg-hlmozás időeni módját dinmikus kontrsztos MR (DCE-MR) vizsgálj, mely főleg tumor terápiár dott iológii válsz, megváltozott perfúziós viszonyok kvlittív és kvntittív megítélésére lehet hsznos. Az MR-spektroszkópi (MRSI) iokémii nlízise növeli gócok krkterizálhtóságát. A vizsgáló módszerek multimodális lklmzásávl egyre jo nlízist végezhetünk, melyet növekvő sttisztiki értékek hitelesen szemléltetnek, de egyik képlkotó vizsgált sem elég specifikus rr, hogy minden szempontól pontos szövettni értékelést djon. A képlkotó módszerek áltl vezérelt mintvétel citológiár vgy hisztológiár teszi pontossá dignózist. A techniki fejlődés, z új képlkotó eljárások és rdiológus jártsság, multidiszciplináris együttműködés növeli dignózis pontosságát és z egyénre szott kezelés htékonyságát. Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015 Kulcsszvk: emlőrák, MR-mmmográfi, diffúziósúlyozott MRI, dinmikus kontrsztos MRI, tomoszintézis Complex tumor therpy development nd new opportunities in surgery, which tke into ccount oth oncologicl principles s well s esthetic spects, hve set the requirements fr higher for dignostic imging of the rest nd for rdiologists. Despite these new opportunities, X-ry mmmogrphy remins the sic exmintion. However, prt of the cncers is hidden on the mmmogrm, which is prtly consequence of the dense glndulr tissue nd my lso e influenced y the histologicl type of cncer. Besides reducing rdition dose, digitl X-ry mmmogrphy improves the exmintion sensitivity of the dense rest. Stte of the rt digitl exmintion methods, such s tomosynthesis nd contrst-enhnced mmmogrphy, increse the ccurcy of exmintion. Ultrsound mmmogrphy is the most importnt supplementry method of X-ry mmmogrphy. Among the new pplictions of ultrsound mmmogrphy, US elstogrphy, which is sed on different tissue elsticity, s well s utomtic 3D ultrsound, cn e highlighted. Furthermore, mong imging methods tht provide functionl or metolic dt, MR mmmogrphy is the most pproprite non-invsive, non-ionising Levelezési cím: Dr. Bidlek Mári, Országos Onkológii Intézet, Rdiológii Dignosztiki Osztály, 1122 Budpest, Ráth Gy. u. 7 9. Tel.: 36 1 224-8600/3410, e-mil: idlekm@freemil.hu Közlésre érkezett: 2014. szeptemer 22. Elfogdv: 2014. októer 13. Professionl Pulishing Hungry
Újdonságok z emlődgntok képlkotó dignosztikáján 45 A képlkotó dignosztik feldt, hogy z emlőszűrés során felfedezett, vgy z egyé okól végzett komplex emlő vizs gáltnál (fizikális vizsgált, MG, UH-M) észlelt elváltozás morfológii tuljdonsági lpján enignitás/ mlignitás kérdéséen állást foglljon nemzetközileg elfogdott, korszerű BI-RADS (Brest Imging Reporting nd Dt System) esorolás szerint (10). A dignitás izonyításámethod for the detection of mlignncy nd for structure exmintion. MR mmmogrphy is the most sensitive method for the detection of rest cncer nd in 20-30% of cses, results in chnges of the therpy, nd it is lso effective in the exmintion of the dense rest. High level of evidence proves tht MR mmmogrphy is very useful in the screening of women t risk of rest cncer. Promising results prove tht MR mmmogrphy will ply more considerle role in the evlution of the effectiveness of the therpy. Diffusion-weighted MR imging is sed on the different diffusion of tissue wter, qulittive nlysis nd quntittive evlution cn e performed. DCE-MR exmines tht contrst enhncement over time, which cn minly e useful for the qulittive nd quntittive evlution of perfusion chnges which my indicte the iologicl response to tumor therpy. The MR spectroscopic (MRSI) iochemicl nlysis increses the chrcteriztion of the lesions. Multimodl imging techniques provide more ccurte nlysis, which is confirmed y more nd more evidence, ut none of the imging methods re sufficiently specific to provide histologicl dignosis. However, imgingguided iopsies enle precise histologicl or cytologicl confirmtion. Technicl development, new imging methods, experienced rdiologists nd multi-disciplinry coopertion increse the ccurcy of the dignosis nd the effectiveness of personlized therpy. Bidlek M, Kovács E, Fehér K, Gődény M. New opportunities in imging of rest cncer. Hungrin Oncology 59:44 55, 2015 Keywords: rest cncer, MR mmmogrphy, diffusion-weighted MRI, dynmic-contrst enhnced MRI, tomosynthesis BEVEZETÉS Az emlődignosztik tö évtizedes múltr tekint vissz. Hzánkn z első rutinszerűen lklmzhtó emlő-röntgenvizsgáltokt 50 évvel ezelőtt Lányi Márton végezte (1). Az emlődignosztik rohmos változásánk köszönhetőe n techniki fejlődés lehetővé tette, hogy mmmográfi dig nosztikus pontosság növekedjen, és m is z emlődignosztik lpmódszere legyen. A digitális technikánk köszönhetően mmmográfi szenzitivitás nőtt, z elmúlt 30 éven z emlő-ultrhngvizsgáltok lklmzás rutinná vált, továi kiváló dignosztikus lehetőség z emlő-mr. Mindezek jó kiegészítő módszerei npjinkn is lpvizsgáltnk trtott röntgen-mmmográfiánk. M már elvárhtó, hogy dgntok prekliniki stádiumn kerüljenek felfedezésre, ez z emlőszűrés feldt. Az emlődgntok kori felfedezése megteremti lehetőséget rr, hogy seész emlőmegtrtó műtétet végezzen minél jo kozmetiki eredménnyel. A preopertív dignózis felállításához rdiológusnk ismernie kell különöző képlkotó módszerek pontosságát, zok dignosztikus korlátit. A rdiológii vélemény terápiás döntés lpj, ennek pontosságát jó minőségű hgyományos mmmográfiás módszerek, vlmint z új technikát lklmzó dignosztikus eszközök teszik lehetővé. A KÉPALKOTÓK FELADATAI A KORSZERŰ ONKOLÓGIAI DIAGNOSZTIKUS ÉS TERÁPIÁS ALGORITMUSBAN Emlődgntok szűrése Nemzetközi tnulmányok izonyítják, hogy jól szervezett, leglá 70%-os megjelenést iztosító, szkmilg ellenőrzött emlőszűrés z emlőrákos hlálozást csökkenti (2). A tünetmentes nők emlőszűrő vizsgált röntgenmmmog ráfiávl (RM) történik, mely ismert korláti ellenére is kori emlőrák dignosztiki lpmódszere (3). Az emlőrák legfontos prognosztiki tényezője tumor mérete, mely egyenes rányn áll z áttétképződési hjlmml és szövettni nplázi fokávl (4). A kori (<15 mm) dgntok és z invzív rák prekurzoránk tekinthető in situ (DCIS) léziók észleléséhez technikilg kiváló minőségű mmmográfiás felvétel szükséges, melyet npjinkn z elterjedően lévő direkt digitális mmmográfiás készülék iztosít (5). Npjinkn pozitív csládi nmnézissel író fitl nők genetiki és nnk eredményétől függő emlőszűrő vizsgált ngy hngsúlyt kp. Emlőrák kilkulásár mgs rizikójú csoport trtoznk zok nők, kiknek genetiki vizsgálttl izonyított BRCA1- vgy BRCA2- génmutációj vn, vgy z egyé örökletes etegséget hordozók, pl. Li Frumeni-, Bnnyn Riley Ruvl c-, Cowden-szind ró mások. Továá veszélyeztetettek zok is, kik korán, 20-s, 30-s éveiken medisti numesugárzásn részesültek (tönyire lymphom mitt). A izonyítottn mgs rizikójú nőknél jánlás, hogy 30 éves kor felett évenként emlőszűrésen vegyenek részt, félévente z RM-et kiegészítve UH-M-mel, lterálv évenkénti MR-M-mel (6 9). Emlődgntok dignosztikus vizsgálti Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015
46 Bidlek és mtsi 1. ár. Röntgenmmmográfiás felvételek (RM), különöző emlőszerkezet-típusok. ) Adiposus emlőszerkezet esetén z RM szenzitivitás mgs. ) Denz emlőszerkezeten elül nehezen ismerhető fel egy lágyrészelváltozás, z RM szenzitivitás lcsony r iopszi végzése feltétlenül szükséges. Mlignus folymt esetén terápi tervezésénél döntő jelentőségű folymt loklizációj, pontos ngyság, kiterjedése, multifoklitás kérdése, dgnt szövettni típus, vlmint regionális nyirokcsomóstátus. A mmmográfi szenzitivitás átlgosn 80%-os, de ngyn függ z emlőszerkezet típusától, denzitás növekedésével jelentősen csökken, denz szerkezet esetén csk 50 60%-os (11) (1., 2. ár). A dgntok egy része mmmográfiás felvételen rejtve mrdht, mely részen denz emlőszerkezet következménye, de szövettni típustól is függ dgnt kimutthtóság. Loulris crcinom izonyos eseteien, vlmint meszet nem trtlmzó DCIS-en mmmográfiás felvétel tünetszegény. Invzív tumor mellett lévő EIDC (extenzív intrductlis komponens) és DCIS, illetve loulris crcinom ismert tögócú megjelenése esetén számolni kell zzl, hogy folymt kiterjedésének megítélése triplet dignosztik (fizikális vizsgált, RM, UH-M lpján korlátozott lehet (11 13). A rdiológus z emlőszerkezet és szövettni típus ismeretéen irányítj vizsgálti lgoritmust, h triplet dignosztik során ezekre kérdésekre nem kp válszt, továi dignosztikus módszereket (pl. emlő-mr-t) vesz igénye (13 15) (3., 4. ár). Az új terápiás lehetőségek multidiszciplináris együttműködésén lpuló döntései szükségessé tették, hogy rdiológii összefoglló lelet rdiomorfológi dignitásr vontkozttott stndrdizált kódolását trtlmzz, és iopszi eredménye, vlmint regionális nyirokcsomóstátus lpján előzetes jvsltot tegyen z emlőizottságnk terápi megválsztásához (10). A korszerű primer szisztémás kezelést lokálisn előrehldott emlődgntokon kívül kise tumorméretnél regionális nyirokcsomó-metsztázis mellett is lklmzzák. Fontos kérdéssé vált terápiás válsz monitorizálás, melyre legérzékenye, legpontos dignosztikus módszert kell lklmzni. A neodjuváns terápi htékonyságánk megítélésére z MR-M leghtékony képlkotó eljárás, mert már reziduális tumorméret csökkenése előtt kimutthtj tumor terápi htásár ekövetkezett szerkezeti változását (16, 17). Távoli tumorszóródás megítélése Az emlődgntok stádiumesorolásánk, terápi tervezésének lpj, hogy megfelelően tájékozottk legyünk tumor távoli szóródásáról. A központi idegrendszer metszttikus elváltozásinál CT, de még inká z MR jelenti z lpvizsgáltot. A tüdő, medistinum értékelésére nemzetközileg hsznált, mgs evidencián lpuló protokollok hgyományos röntgenvizsgált helyett CT-t jvsolják. Az UH hsi szervek, nyirokcsomóláncok megítélésére szolgáló kiváló módszer, kérdéses eseten CT- és MRvizsgáltr is sor kerül. Amennyien távoli szórás gynúj is fennáll, teljes test vizsgáltár lklms módszert (CT, MRI, PET/CT) kell válsztni (18, 19). 2. ár. Denz emlő nlóg és direkt digitális felvételei. A direkt digitális technik szenzitivitást növeli. ) RM-felvétel (nlóg), ) RM-felvétel (direkt digitális) Professionl Pulishing Hungry
Újdonságok z emlődgntok képlkotó dignosztikáján 47 Csontmetsztázis kliniki gynújkor, mennyien z lp csontvizsgáltok (csontizotóp, hgyományos röntgenfelvétel) nem egyértelműen informtívk vgy ellentmondók, MRI-t indikálunk (20, 23). Preopertív feldtok: nem tpinthtó elváltozások preopertív jelölése A mmmográfiás szűrésen felfedezett kori, nem tpinthtó dgntok kezelése emlőmegtrtó műtéttel történik. Ennek feltétele, hogy képlkotó dignosztikus vizsgáltok lpján iztosn egygócú folymtról legyen szó, melynek kiterjedése pontosn megítélhető. A preopertív loklizáció legkorszerű jelölési módszere ROLL (rdioguided occult lesion 3. ár. Mágneses rezonnci mmmográfi (MR-M) terápimódosító szerepe l oldli loulris crcinománál. Az RM-felvételeken denz, firodenotikus emlőszerkezet láthtó. A külső-felső negyeden 20 mm-es strukturális diszhrmóni, denzitásfokozódás árázolódik. ) Medio-lterális ferde (mlo) irányú RM, ) crnio-cudlis (cc) irányú RM, c) mlo irányú ngyított felvételen válik egyértelművé 20 mm-es sugrs képlet, d-f) MR-M: 50 20 mm-es területen, tö, különöző ngyságú intenzíven hlmozó lágyrészgóc láthtó köteges környezeten. Az MR-M lpján műtéti terv módosult, emlőmegtrtó műtét helyett mstectomi történt. Műtéti szövettn: 25 mm-es invzív loulris crcinom, környezetéen számos továi 5 mm-es invzív góc láthtó, folymt kiterjedése 50 mm c locliztion), melynek során dgnt izotópot jutttunk sztereo- vgy UH-vezérléssel. Ez jelölés gyors és egyszerű, mely lehetővé teszi primer tumor és z őrszem nyirokcsomó egyidejű jelölését is (21), és iztosítj zt, hogy tumor épen, kellő iztonsági szegéllyel kerüljön eltávolításr. Intropertív feldtok: specimenmmmográfi A műtét közen kivett emlőszövetet még fixáltln állpotn röntgenfelvétellel vgy UH-vl ellenőrizni kell, hogy kóros elváltozás teljes egészéen eltávolításr került-e, illetve, hogy dgnt körül elegendő rdiológiilg tumormentes szövet került-e eltávolításr. A műtét csk rdiológus nyugtázó visszjelentése után fejezhető e (22 24). A rdiológii vélemény morfoló gi i kép lpján megdhtó, de DCIS és invzív tumor mellett esetlegesen jelen lévő extenzív intrductlis komponens esetén (EIDC) reszekciós szél megítélhetősége korlátozott. A etegek terápi utáni követése Képlkotók feldt kezelés utáni kori posztopertív (hemtom, serom, heg), poszt irrdiációs következmények (őrmegvstgodás, lymphoedem, denzi tás növeke dés) és késői posztterápiás szövődmények (heg, firózis, zsírnekrózis, oljciszt, grnulóm, meszesedés) felismerése, vlmint reziduális és recidív tumorok kimuttás. A posztterápiás követés során különösen fontos vizsgálómódszer érzékenysége és fjlgosság, mert heg/recidív kérdéséen állást kell foglljon. Amennyien erre kérdésre hgyományos dignosztikus módszerek nem válszolnk, MR-M indikált (19, 20, 23). AZ EMLŐDIAGNOSZTIKA RUTIN VIZSGÁLÓMÓDSZEREI Röntgenmmmográfi (RM) d e f A röntgensugárrl készült RM npjinkn is z emlődgntok megítélésére szolgáló, nélkülözhetetlen vizsgáló lpeljárás. Szenzitivitás ngyn függ z emlőszerkezet típusától, átlgos denzitású emlőnél 80%-os, diposus szerkezet esetén 95%-os, denz szerkezetnél 50 60%-os (11). A különöző ptológii elváltozások számos morfológii eltérésen jelentkezhetnek. A rosszindultú elváltozások leggykrn spiculált, noduláris megjelenést muttnk, vgy strukturális diszhrmóni képéen je- Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015
48 Bidlek és mtsi lennek meg. Egyes dgntokr meszesedés hívj fel figyelmet, mely z összes metodik közül csk mmmográfiás felvételen detektálhtó, elemzéséhez ngy felontású, jó minőségű kép szükséges (11 13). Ultrhng-mmmográfi (UH-M) Az UH-M z RM legfontos kiegészítő módszere, melynek ellenjvllt nincs. A vizsgált techniki lpfeltétele, hogy lineáris vizsgálófej ngy felontást iztosítson, ezért mgs (7 10 MHz) frekvenciájú legyen (23). Az UH-M kiváló lágyrészvizsgáló módszer, jól elkülöníti folydéktrtlmú képletet kóros lágyrészgóctól. Kiemelkedő jelentősége vn denz emlők vizsgáltán. A lokoregionális nyirokcsomók szerkezetének megítélésére lklms. A color Doppler technik segítségével tumorok erezettségéről is kpunk dtokt, és z ultrhng-kontrsztnygok lklmzáskor z elváltozások keringésdinmiki értékelésére is lehetőség vn. Vezérelt mintvétel Az emlőelváltozások dignitás krkterisztikus jegyek lpján csk vlószínűsíthető, iztos megítéléséhez iopszi szükséges, mely röntgen (sztereo) vgy UH-vezérléssel végezhető el. Ultrhnggl nem láthtó léziók esetén RM-vezérelt sztereotxiás iopsziát végzünk. Amennyien z elváltozást csk z MR-M muttt ki, vezérelt iopszi, megfelelő techniki feltételek megteremtése mellett, MR-rel is végezhető. A mintvétel történhet vékony tűvel, spirációs módszerrel citológiár (FNAB), vgy vágó tűvel, core-iopsziás módszerrel hisztológiár (25). A szövethenger- (core) iopszi szükséges enignitás izonyításár, mikroklcifikáció eredetének megítélésére, szövettni típus, szöveti prognosztiki fktorok terápiás terv felállításához szükséges meghtározásár neodjuváns kezelés előtt. Alklms firó zis vgy invzív rák elkülönítésére, operált emlően recidív és heg differenciálásár. A vákuum-core-iopsziás módszer lklmzáskor vstg (11G vgy vstg) szövethengert nyerünk, mely különösen z indeterminált mikroklcifikáció esetéen hsznos, még pontos hisztológii értékelést tesz lehetővé (26). Glkto-duktográfi Az emlőetegségek 7 10%-án imóváldékozás fordul elő, z összes emlőműtét 3 7%- váldékozás mitt történik. Az emlőváldékozás leggykrn enignus etiológiájú, csk 7 15%-n okozz tüneteket mlignus dgnt. A fizio lógiás váldékozás rendszerint kétoldli, tö ductust érint, mlignus eredetű váldékozás rendszerint egyoldli, és egy ductust érint. A kóros imójárt vezetett knülön át töltjük fel kontrsztnyggl tejútrendszert, mjd kétirányú ngyított röntgenfelvétel készül. A kontrsztnyg tejjártok öntvényképét rjzolj ki, melyen elül ppillom éles szélű telődési kiesés formáján muttkozik, és néh elzárj vgy tágítj ductust. DCIS esetén ductusok mentén 4. ár. MR-M terápimódosító szerepe DCIS esetén. ) RM: denz emlően 3 cm-es irreguláris csoportos mikromeszesedés mutthtó ki. A core-iopszi szövettn: B5/ DCIS. ) MR-M (xilis síkú kontrsztnyggl készült felvétel, T1-súlyozott ntív és kontrsztnygos mérések szutrkciój): l emlő külső negyed htárán loulusnk megfelelően z emlőimótól mellksflig terjedő 60 mm-es, intenzív, kóros kontrsztnyg-hlmozás láthtó. A folymt kiterjedése mitt mstectomi jvsolt Professionl Pulishing Hungry
Újdonságok z emlődgntok képlkotó dignosztikáján 49 5. ár. Fitl (34 éves) BRCA1-génhordozónál denz emlők mitt röntgen-mmmográfi ( képek) nem volt informtív. Az MR-M (d, e képek) mindkét emlően kisméretű hlmozó gócot tlált. A kontrszthlmozás dinmikáját muttó göre mindkét oldlon mlignus lefutású. Az MR-M után célzottn készült ultrhng- (UH) vizsgált (, c képek) megtlált gócokt, és UH-vezérelten mintvétel is történt, mely mlignus elváltozásr utlt. Műtéti szövettn: invzív ductlis crcinom c d e egyenetlen árnyékkieséseket látunk, mputált oldlágkt, telődési kdályt mutthtunk ki. Amennyien váldékozó emlően tpinthtó terime vn, vgy képlkotókkl tumorr gynús denzitáseltérés vgy mikroklcifikáció észlelhető, felvetődik nnk lpos gynúj, hogy z emlőváldékozás hátteréen tumor lehet (27, 28). Az MR-M jvuló téreli és lágyrészkontrsztj lehetőséget nyújt tejúttágult és z zon elüli elváltozások felderítésére is. ÚJABB TECHNIKAI LEHETŐSÉGEK Az új techniki módszerek fejlesztése rr irányul, hogy növelje z emlő képlkotó dignosztikájánk sttisztiki értékeit, szenzitivitását, specificitását, pontosságát. Jvíts denz emlőszerkezetől dódó korlátozott megítélést. A vizsgálóeljárás minél ngyo érzékenységgel írjon egy elváltozás felfedezéséen, vlmint jó- és rosszindultú folymtokt ngy iztonsággl tudj elkülöníteni. Mlignus dgntnál minél pontos legyen terápi előtti helyzetfelmérés dgnt stádiumár, szöveti tuljdonságir vontkozón (méret, kiterjedés, loklizáció, multifoklitás), melynek lpján primer seészi vgy primer szisztémás kezelés kérdéseien dönthetünk. Mágneses rezonnci mmmográfi (MR-M) Az emlő MR-vizsgált (MR-M) ionizáló sugárzás nélküli vizsgált, lágyrészfelontás, téreli árázolás kiváló, z emlőcrcinom kimuttásár, z elváltozás kiterjedésének preopertív vizsgáltár legjo vizsgálómódszernek tekinthető (29 33). Az MR-M-et gykrn lklmzzuk olyn eseteken, mikor mmmográfiávl mlignus elváltozást gynítunk, de pontosn állást fogllni nem tudunk. Az MR-M htékonyn megtlálj dgntot denz emlően, segít tumorr gynús elváltozások krkterizálásán, dgnt intrductlis komponense is jon értékelhető. Az MR-M 10 30%-kl tö etegnél tlál gócot z ellenoldli emlően hgyományos mmmográfiához képest (6, 34) (5. ár). Az MR-M z esetek 20 30%-án terápiváltozttást eredményez (6). Ismeretlen primer tumor esetén, mikor tumor szóródásánk jele emlőeredetre utl, de hgyományos mmmog- Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015
50 Bidlek és mtsi ráfi tumort nem tlál, z MR-M z esetek 75 85%-án megtlálj primer dgntot. A leglklms módszer posztopertív elváltozások elkülönítéséen, recidív kimuttásán. A módszer mgs szenzitivitás és mgs negtív prediktív értéke lpján negtív MR-M lpján iopszi lklmzás elkerülhető. Az MR-M z implntátumml pótolt emlők elsődleges vizsgálómódszere, kimuttj protézis károsodását és mellette lévő lágyrész állpotáról is tájékoztt (6). Az MR-M pontos módszernek izonyul klinikilg tünetmentes impln tá tum ruptur kimuttásár (35). Egyre ngyo szerepe vn z emlőrákr veszélyeztetett nők szűréséen is (6, 8). Az MR-mmmográfi dignosztikus értékét 44 vizsgáltot feldolgozó metnlízis lpján 90%-os szenzitivitásúnk, 72%-os specifitásúnk tlálták (36). A mikro klcifikációt muttó dgntokt 45 87%-os szenzitivitássl és 68 100%-os specifitássl értékelték, retrospektíven (37). Az emlő MR-vizsgált leggykrn 1,5 teslás (T) erendezésen készül, de z utói néhány éven 3T MR lklmzás jelentősen növekedett. A mgs térerőnél jo jel-zj viszony, ezáltl jo vizsgált téreli felontás. Npjinkn 7T MR lklmzásávl folynk kuttások és izonyítják z ultrmgs térerő tová növekvő dignosztikus pontosságát, mgs szenzitivitását DCIS mikroklcifikációjánk kimuttásán is (37). A kontrszthlmozó MR-M legszenzitíve módszer emlőcrcinom kimuttásár (38). A dinmikus kontrsztos MR-M (DCE-MR-M) során z intrvénásn dott, lcsony molekulsúlyú prmágneses kontrsztnyg eloszlását követjük, és jelintenzitás változását szemikvntittív és kvntittív módon nlizáljuk (39). Szemikvntittív értékeléskor idő-jelintenzitás görét készítünk, és kontrszterősítés mértékét z idő függvényéen elemezzük. A hlmozási göre lkj z esetek jelentős részéen jellegzetes mlignus vgy 6. ár. Jo oldlon multifokális invzív ductlis crcinom, l oldlon firodenom. Az MR-M xilis síkú kontrsztnygos T1-súlyozott rétegein (ntív és kontrsztnygos mérések szutrkciój) mindkét szövettnú dgnt intenzív hlmozást mutt. Jo oldlon különöző ngyságú, mlignus tumorr utló spikulált szélű gócok láthtók (), melyek dinmikus hlmozását leíró göre mlignus tumorr jellemző (). A l oldli góc (c) hlmozásánk göréje enignus jellegű (d) c d Professionl Pulishing Hungry
Újdonságok z emlődgntok képlkotó dignosztikáján 51 enignus elváltozásr (6. ár), de vnnk átfedések, ezáltl z MR-M iopsziát nem helyettesítheti. Kvntittív kinetiki prméterek is számíthtók, mtemtikilg illesztett frmkodinmiki modellek segítségével. Fokozott hlmozást, mlignus tumorr fls pozitív MR-képet firodenóm, szklerotizáló denózis, prolifertív firocisztás elváltozás, típusos hiperplázi is okozht, invzív mlignus tumor csk kkor zárhtó ki, h egyáltlán nincs hlmozás. Azok z MR-elváltozások, melyek töi képlkotó módszerrel nem árázolódnk, csk z MR-képeken, egy második, célzott ultrhngvizsgáltot indikálnk, illetve hisztológii izonyítás céljáól MR-vezérelt iopsziát (6, 29). Az MR-vezérelt iopszi gykrn fls pozitivitás mitt történik, pontos és iztonságos módszer, de mind költsége, mind ráfordított idő mgs. Új mérésmód diffúziósúlyozott MR-képlkotás (DW- MR), mely lklms rr, hogy szervezeten lévő vízmolekulák véletlenszerű mozgását, diffuzivitását in vivo képpé lkíts mágnesesmező-grdiensek lklmzás áltl. Kontrsztnyg lklmzás nélküli, néhány percig trtó mérés. Sejtszinten zjló mikrostrukturális elváltozások módosítják vízmolekulák mozgását, mely diffúziós képeken normálistól eltérő jelintenzitássl muttkozik. A DW- MRI mlignus-enignus elváltozás elkülönítésére mgs szenzitivitású, specifitású, és mgs negtív prediktív értéke (NPV) is, z ntómii információ mellett funkcionális és molekuláris információvl is szolgál (40 42). A szövetek diffúziós viszonyink elemzésével fontos dtokt nyerhetünk mlignus és enignus léziók elkülönítésére. A látszólgos diffúziós együtthtó (pprent diffu sion coefficient, ADC) kvntittív prméter, io mr- 7. ár. Invzív ductlis crcinom, MR-M xiális síkú képei. ) Kontrsztnygos T1-súlyozott rétegen (ntív és kontrsztnygos mérések szutrkciój) dgnt intenzív hlmozást mutt. ) Diffúziósúlyozott (=1,000 s/mm 2 ) rétegen tumor mgs jelintenzitású, c) e-adc-képen tumor mgs jelintenzitású, d) ADC-képen tumor lcsony jelintenzitású, e) ADC-érték 0,895 10-3 mm 2 /s. A diffúziós sorozt képein láthtó jelmenet és z lcsony ADC-érték gátolt diffúziór utl, mely tumorr jellemző c d e Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015
52 Bidlek és mtsi ker, mely szövetek vízdiffúzióját méri, diffúziógátlás mértékét fejezi ki, 10 3 mm 2 /sec egységen. Amennyien minimum két -értéket (rendszerint =0 vgy 50 és =800 s/mm 2 ) hsználunk, diffúziógátlás áltl okozott jelintenzitás-változást kvntittívn mérni lehet. A mgs jelintenzitás mgs -értékű képeken és nnk csökkent ADCértéke gátolt diffúziór utl, melyet tumorsejt sűrűsége eredményez. Az ADC-érték enignus dgntnál mgs, mlignus dgntnál lcsony (7. ár). A DW-MRI főleg zokn z eseteken hsznos, mikor egy tumorr gynús lézió csk kontrsztnygos MRképeken árázolódik. Diffúziósúlyozott mérésmóddl és ADC-nlízissel csökkenthető z MR-vizsgált fls pozitivitásáól dódó felesleges MR-vezérelt iopsziák szám (38). Az ADC-számítássl meghtározhtó z htárérték, mely mlignus gócr utl, illetve kizárj nnk lehetőségét (38). Az ADC-értékek különsége lézió szerkezetének inhomogenitásáról informál, segít iopszi helyének megtervezéséen (43). A DCIS területén végzett ADC-nlízis hsznos módszer z invzív komponens felfedezésére is, minimum ADC és z ADC-különség értéke utl tumorn lévő invzív komponens jelenlétére (43). A kezelés előtt készített emlő-mr-vizsgált tumor ADC-értékének mérése lpján lklms lehet rr is, hogy neodjuváns kemoterápiár nem regáló dgntokt elkülöníthessük legtö iológiilg gresszív ltípusnál (pl. tripl-negtív tumornál) (44). A mikroklcifikáció hgyományos mmmográfiás elemzés lklmávl gykori elváltozás, felfedezett léziók 31%-án megtlálhtó. A DCIS z invzív ductlis cr cinom potenciális prekurzor, mmmográfiávl kimuttott DCIS 79%- jelentkezik mikroklcifikációvl, ezért nnk pontos értékelése fontos feldt. Mikroklcifikáció zonn enignus elváltozásnál is jelentkezhet. Fontos, hogy meghtározzuk mmmográfián muttkozó mikroklcifikáció enignus vgy mlignus eredetét. Az európi guideline-ok meghtározás szerint z MR nem lklms rr, hogy mmmográfiávl mikroklcifikációt muttó eseteken kizárj z emlőcrcinomát, ezért iopsziát mmmográfiás tlált lpján kell indikálni (37). A 3T emlő-mr-vizsgált növeli dignosztikus iztonságot hgyományos mmmográfián mikroklcifikációt muttó DCIS kimuttásán, de módszer szenzitivitás nem elég rr, hogy iopsziát helyettesítse. Az újonnn lklmzott MR-technikák megnövelték z emlő-mr érzékenységét mikroklcifikációk eseteien is. 3T MR-rel DCIS-en elül z invzív mlignus elváltozást 79 86%-n tudták meghtározni, elkülöníteni (37). A hypoxi fontos szerepet játszik tumor lkulásán, gresszivitásán. A hypoxiás dgnt sugárterápiár, citotoxikus kemoterápiár is kevésé regál. A hypoxi tumor fontos iológii jellemzője, és nnk mérése fontos iomrker. A DCE-MRI tumor perfúziójánk nlízisével hypoxi kiterjedéséről tájékozttht. A 3T MR-készüléken, noninvzív módon, in vivo készülő hypoxi-képlkotás, BOLD-fMRI (lood oxygen level-dependent functionl mg netic resonnce imging) mérésmód lklms rr, hogy inv zív ductlis emlőcrcinomán hypoxi mértékét felmérje. A BOLD-fMRI viszonylg egyszerűen kivitelezhető, kontrsztnyg nélküli mérésmód, hsznos módszer terápi htékonyságánk prognosztizálásár (45). Bár számos kuttás izonyítj, hogy DWI hsznos kiegészítő mérésmód emlőcrcinománál, még nem vált rutinszerűen lklmzott MR-M protokoll szerves részévé, pedig mérésmód dignosztikus hozdék jól kiegészíti DCE-MR értékét (38). A mágneses rezonnci spektroszkópiás képlkotás (MRSI) szövetek funkciójáról in vivo, noninvzív módon informál, iokémii nlízist végez. Az MRSI kis molekulsúlyú metolitok meghtározásávl sejtfunkciós folymtok végtermékét vizsgálj (46 48). A dgntokr jellemző metolikus iomrkerek kvntittívn mérhetők, ez lehetőséget nyújt gócok krkterizálásár. Leggykrn hidrogénspektroszkópiát ( 1 H-MRS) hsználják, de foszfor-, fluor- és szénspektroszkópiás vizsgáltok is kuttások tárgyát képezik. Az MRS dtit rendszerint vonls spektrumként nlizáljuk. A protonspektroszkópi ( 1 H-MRS) kolin szint kimuttásán lpszik, mivel ennek emelkedése sejt mem rán pusztulás iomrkere. A tejsv glikolízis végterméke, hypoxián, rossz vérellátású dgntokn koncentrációj megemelkedik. Az MR-spektroszkópi spektrumfelontás 7T erendezéssel mgs (37). Direkt digitális mmmográfi Az nlóg mmmográfiát világ számos országán, így hzánkn is tö emlőszűrő centrumn digitális mmmográfi már felváltott. Az összehsonlító tnulmányok szerint z áltlános dignosztikus pontosságot egyenlőnek tlálták hgyományos (filmes) és digitális mmmográfiás módszerrel készült vizsgáltokn. A direkt digitális mmmográfi zonn szignifikánsn pontosnk izonyul rdiológiilg denz és heterogén szerkezetű emlőknél, 50 éves kor ltt, vlmint pre- és perimenopuzán, ezért mmmográfiás szűrésre jánlott eljárás (49). A mi korszerű készülékekkel kise sugárterhelés mellett jo kontrsztfelontás érhető el (2. ár). Digitális technikávl mmmográfiás felvétel új expozíció nélkül jvíthtó és post-processinggel izonyos mnipulációkt (ngyítás, mérés) végezhetünk. Lehetővé válik komputersszisztált dignosztik (CAD) lklmzás, mely rdiológus orvos percepcióját egészíti ki és növeli dignosztikus pontosságot. A mm- Professionl Pulishing Hungry
Újdonságok z emlődgntok képlkotó dignosztikáján 53 8. ár. Emlő-UH-vizsgált szonoelsztográfiávl kiegészítve. ) Szonoelsztogrm, ) B-módú UH-kép. A B-módú UH-felvételen láthtó echoszegény képletnek megfelelően szonoelsztogrmon homogén kemény elváltozás (kék) láthtó, mely mlignus tumorr jellemző mográfi során CAD rendszerek ngy pontossággl észlelik z emlő állományán elül mikromeszesedést, körülírt elváltozásokt, illetve szerkezeti disztorziókt. Ezeken túlmenően digitális képformátum lpj telerdiológiánk (50). Tomoszintézis A tomoszintézis digitális mmmográfián lpuló vizsgáló módszer, mely denz emlőszerkezet és z n lévő elváltozások szenzitíve megítélését teszi lehetővé. Ott vált elterjedteé, hol z emlő MR-vizsgált nem elérhető. A módszer hátrány mgs sugárdózis lklmzás. A tomoszintézis lágy röntgensugár technikán lpuló 3D-s rétegképlkotás. A kompresszió lá helyezett emlőről köríven mozgó röntgencső segítségével 10 15 egymást átfedő digitális rétegfelvétel készül, eől z dthlmzól 50 90 d 1 mm-es szelet készíthető, vlmint 2D-s (szummációs) felvétel is készül. A rétegképek mirigydús (denz) emlőn elül lévő elváltozások megítélését segítik, szummációs kép elkészítése csoportosn elhelyezkedő mikromeszesedés felfedezését teszi lehetővé (51, 52). Kontrsztnygos mmmográfi A kontrsztnygos mmmográfi lpját szintén digitális technik képezi. A vizsgált során z emlőről kontrsztnyg nélkül (ntívn) és kontrsztnyg lklmzását követően meg htá rozott időpontokn mmmográfiás felvétel készül, mjd felvételeket egymásól kivonv (szutrkció), vlmint kont rszt nyg-hlmozás dinmikájáól vonhtunk le kö vet kez tetéseket z elváltozás enignus, illetve mlignus voltáról. A módszer hátrány mgs sugárdózis lklmzás (49). Szonoelsztográfi A szonoelsztográfi szövetek elszticitásán lpuló noninvzív képlkotó eljárás. Azon lpszik, hogy külső erő htásár szövetek deformálódnk, ruglmsk jon, mint keménye tumorok. A szövet szerkezetének első torzulás detektálhtó és jellemezhető. Reményeink vnnk rr, hogy e képlkotó technik segítségével növelhető dignosztikus pontosság, módszer lehetőséget nyújtht jó- és rosszindultú elváltozások pontos elkülönítésére. Hsznos lehet z invzív tumorok kiterjedésének jo megítéléséen, és hsználtávl csökkenthető lehetne felesleges citológii mintvételek szám (53, 54) (8. ár). Automt emlő-uh Az utomt 3D UH főleg denz emlők mirigyállományánk szkennelésére lklms stndrdizált vizsgáló módszer, melyet elsődlegesen szűrésre terveztek. Mgs (6 14 Mhz) frekvenciájú vizsgálófejjel 3D képek mindhárom fő síkn, coronlis, trnsverslis és sgittlis síkokn készíthetők, 15 18 cm-es lpterületről. A erendezés operátorfüggetlen, felszerelhető CAD rendszerrel (55, 56). Komputertomográfi-mmmográfi (CT-M) A CT-mmmográfi fejlesztés ltt álló módszer, mely z MRI-hez hsonlón egy speciálisn kiképzett téren vizs- Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015
54 Bidlek és mtsi gálj z emlő szerkezetét, de röntgensugárrl. Az emlők vizsgált külön-külön történik, z emlő körül sugárforrás és szemen lévő detektorsor 360 fokos fordultot tesz. Az emlő méretétől és mirigyállomány denzitásától függően z emlőt érő sugárterhelés 2,5 6 mgy. A vizsgált jódos kontrsztnyg lklmzásávl is kiegészíthető, ntív képek kivonásávl szutrkció lklmzhtó, illetve kontrsztnyg-hlmozás dinmikáj is elemezhető (57). A nukleáris medicin új képlkotó módszerei emlődgntoknál A jelen közleményen teljesség igénye nélkül említést kell tennünk z emlődgntok rdiofrmkonokkl történő képlkotó vizsgáltáról is, melyek molekuláris, metolikus információvl szolgálnk, és jól kiegészítik fent tárgylt, rdiológi működésée trtozó nem izotópos képlkotó dignosztikát. A molekuláris emlőképlkotás (moleculr rest imging, MBI) lpját intrvénásn edott Tc-99m ses t mii, vlmint röntgen-mmmográfiás eállításn (MLO, CC irányn) lklmzott γ-kmer-felvétel képezi. A módszer szenzitivitás tumor esetén 90%. Funkcionális képlkotás z emlők célzott pozitronemissziós leképezése (positron emission mmmogrphy, PEM), mely 2-dezoxi-2-[18F]-fluoro-D-glükóz (FDG) rdiofrm kon intrvénás lklmzásávl, z emlőt két detektor közé helyezve gyűjt információt. A vizsgált specificitás emlőtumorr nézve mgs, mint 90%. Egyeeken teljes test FDG-PET/CT-vizsgált terápi htékonyságánk felméréséen, vlmint távoli metsztázisok megítéléséen hsznos, szenzitivitás 90%, specificitás 71%, pontosság 83% (18, 58, 59). ÖSSZEFOGLALÁS Az emlőseészet korszerű, onkoplsztiki szemlélete, kemoterápi, sugárterápi új lehetőségei, komplex tumor terápi fejlődése egyre mgs követelményt támszt z emlő képlkotó dignosztikájávl és rdiológusokkl szemen. A rdiológus feldt szűrővizsgáltok során nem tpinthtó elváltozások kimuttás, z RM-szűrésen felfedezett vgy klinikilg észlelt, fizikális vizsgálttl tpinthtó dgnt ptomorfológiájánk pontos meghtározás. A képlkotókkl vezérelt mintvétel, neodjuváns terápi htékonyságánk megítélése, sikeres kezelés után eteg követése, rendszeres ellenőrzése, recidív folymt kori felismerése döntően képlkotók feldti. A tünetmentes nők emlőszűrő vizsgált RM-mel történik, mely z ismert korláti ellenére is z emlőrák kimuttásánk lpmódszere. Emlőtumor kliniki gynújkor, szűréshez hsonlón elsődlegesen szintén RM-et végzünk. Az RM szenzitivitás ngyn függ z emlőszerkezet típusától, átlgosn 80%-os, denz emlőnél jelentősen csökken (50 60%-os). A dgntok egy része z RM-felvételen rejtve mrd, főleg denz emlőszerkezet mitt, de dgnt szövettni típusánk is szerepe lehet kimutthtóságn. A techniki fejlődés, z új képlkotó eljárások és rdiológus jártsság növeli dignózis htékonyságát. A direkt digitális mmmográfiás felvétel információtrtlm új expozíció nélkül, post-processing lklmzásávl növelhető, denz emlőszerkezet esetén is mgs szenzitivitású, emlőszűrésre jánlott eljárás. A komputersszisztált dignosztik tová növeli dignosztikus pontosságot. Digitális technikán lpul z emlőt rétegenként elemző tomoszintézis és kontrsztfelontást növelő kontrsztnygos mmmográfi. Az elmúlt 30 éven z UH-vizsgált z emlők megítélésére is rutinná vált. A hgyományos mmmográfiás módszerek mellett egyre ngyo szerepet kp z MR-M, mely vizsgált multiprmetrikus lehetőségei mitt önmgán is multi modális. A funkcionális és molekuláris képlkotás különöző módszereivel, DW-MRI-vel, DCE-MRI-vel és MRSI-vel, vlmint nukleáris medicin nygcserefolymt-ktivitáson lpuló módszereivel (SPECT/CT, PET/CT) z ntómii jellegzetességeken túl olyn iológii, iokémii információkhoz juthtunk, melyek dgnt gyógyszeres terápiár dott viselkedésére utlnk, és döntő htássl vnnk eteg kezelésére. Ezen új eljárások kliniki vlidálás és evezetésük rutindignosztikán npjinkn is zjlik. A dignosztik feldt, hogy rendelkezésre álló képlkotó módszerek lgoritmusát kilkíts, és leghtékonyn hsználj nnk érdekéen, hogy kliniki döntés során felmerülő minden kérdésre válszt dhsson. Kihívást jelentenek dgntok változtos szöveti tuljdonsági, terápiás és dignosztikus lehetőségek ővülése, vlmint dignosztikus és terápiás lgoritmusok széleskörű konszenzuson és multidiszciplináris megeszélésen lpuló lklmzás. IRODALOM 1. Székely M. A hzi mmmográfi rövid története és fejlődése npjinkig, Orvosi Hetilp 140:297 299, 1999 2. Tr L. Mmmogrphy service screening nd mortlity in rest cncer ptients: 20-yer follow-up efore nd fter introduction of screening. Lncet 361:1405 1410, 2003 3. Senkus E, Kyrikides S, Penult-Llorc F, et l. ESMO Clinicl Prctice Guidelines for dignosis, tretment nd follow-up. Ann Oncol 24 (Suppl 6):vi7 vi23, 2013 4. Khán Z, Tot T (Eds.). Brest Cncer, Heterogeneous Disese Entity. Springer, 2011 5. Hmly NM, McNichols MM, Pheln N, et l. Comprison of digitl mmmogrphy nd screen-film mmmogrphy in rest cncer screening: review in the Irish rest screening progrm. AJR Am J Roentgenol 193:1010 1018, 2009 6. Mnn RM, Kuhl CK, Kinkel K, et l. Brest MRI: guidelines from the Europen Society of Brest Imging. Eur Rdiol 18:1307 1318, 2008 Professionl Pulishing Hungry
Újdonságok z emlődgntok képlkotó dignosztikáján 55 7. Weinstein SP, Loclio AR, Connt EF, et l. Multimodlity screening of highrisk women: prospective cohort study. J Clin Oncol 27:6124 6128, 2009 8. Kuhl C, Weigel S, Schrding S, et l. Prospective multicenter cohort study to refine mngement recommendtion for women t elevted fmilil risk of rest cncer: the EVA Tril. J Clin Oncol 28:1450 1457, 2010 9. Blmn J, Díez O, Ruio IT, et l. BRCA in rest cncer: ESMO Clinicl Prctice Guidelines. Ann Oncol 22(Suppl 6):vi31 vi34, 2011 10. Americn College of Rdiology. The Americn College of Rdiology BI- RADS ATLAS 4th edition. Pdf on Ferury 6, 2013 11. Berg WA, Gutierrez L, Moriel S, et l. Dignostic ccurcy of mmmogrphy, clinicl exmintion, US, nd MR imging in preopertive ssessment of rest cncer. Rdiology 233:830 849, 2004 12. Mndelson MT, Oestreicher N, Porter P, et l. Brest density s predictor of mmmogrphic detection: comprison of intervl- nd screen-detected cncers. J Ntl Cncer Inst 92:1081 1087, 2000 13. Crmell T, Chpellier C, Ettore T. Vlue of MRI in the surgicl plnning of invsive loulr rest crcinom: prospective nd retrospective study of 57 cses: comprison with physicl exmintion, conventionl imging, nd histology. Clin Imging 31:155 161, 2007 14. Fischetti V, Pisolese C, Perett T. 3 5 BI-RADs microclcifictions: Correltion etween MRI nd histologicl findings. ISRN Oncol 2011:643890, 2011 15. Gődény M, Szó É, Bidlek M, et l. Képlkotói vizsgáltok szerepe z emlődgntok onkológii dignosztikus és terápiás lgoritmusán. Orvosi Hetilp 153:3 13, 2012 16. Ah-See MLW, Mkris A, Tylor NJ, et l. Erly chnges in functionl dynmic mgnetic resonnce imging predict for pthologic response to neodjuvnt chemotherpy in primry rest cncer. Clin Cncer Res 14:6580 6589, 2008 17. Zhng Z, Zhng W, Jin Y, et l. Evluting the response of neodjuvnt chemotherpy for tretment of rest cncer: re tumor iomrkers nd dynmic contrst enhnced MR imges useful predictive tools? J Thorc Dis 6:785 794, 2014 18. Get CM, Vercher-Conejero JL, Sher AC, et l. Recurrent nd metsttic rest cncer PET, PET/CT, PET/MRI: FDG nd new iomrkers. Q J Nucl Med Mol Imging 57:352 366, 2013 19. Crdoso1 F, Hreck N, Fllowfield L, et l. Loclly recurrent or metsttic rest cncer: ESMO Clinicl Prctice Guidelines for dignosis, tretment nd follow-up. Ann Oncol 23(Suppl 7):vii11 vii19, 2012 20. Kásler M. A komplex onkodignosztik és onkoterápi irányelvei. Semmelweis Kidó, Budpest 2008, pp. 329 368 21. Vn Esser S, Hoelink M, Vn der Ploeg IM, et l. Rdio guided occult lesion locliztion (ROLL) for non-plple invsive rest cncer. J Surg Oncol 98:526 529, 2008 22. Pleijhuis R, Grflnd M, de Vries J, et l. Otining dequte surgicl mrgins in rest-conserving therpy for ptients with erly-stge rest cncer: current modlities nd future directions. Ann Surg Oncol 16:2717 2730, 2009 23. Forri G, Szó É, Ormándi K, et l. A képlkotó vizsgálómódszerek lklmzás z emlődgntok korszerű dignosztikáján és szűréséen. Mgyr Onkológi 54:211 216, 2010 24. Wng Y, Euom L, Sksen M, et l. Clinicl evlution of moile digitl specimen rdiogrphy system for intropertive specimen verifiction. AJR Am J Roentgenol 203:457 462, 2014 25. Kocjn G, Bourgin C, Fssin A, et l. The role of rest FNAC in dignosis nd clinicl mngement: survey of current prctice. Cytopthology 19:271 278, 2008 26. Prk HL, Hong J. Vcuum-ssisted rest iopsy for rest cncer. Glnd Surg 3:120 127, 2014 27. Fehér K, Ngy T, Szó É, et l. A váldékozó emlő képlkotó dignosztikáj és szövettni háttere tpsztltink 40 etegünk kpcsán. Mgyr Onkológi 56:79 83, 2012 28. Berná-Sern JD, Torres-Ales C, Berná-Mestre JD, et l. Role of glctogrphy in the erly dignosis of rest cncer. Brest Cre 8:122 126, 2013 29. Morris EA, Liermn L. Brest MRI Dignosis nd Intervention. In: Brest Imging. Ed. Kopns DB, 3rd Edition, 2005 30. Kuhl CK. The current sttus of rest MR imging. Prt 1. Choice of technique, imge interprettion, dignostic ccurcy, nd trnsfer to clinicl prctice. Rdiology 244:356 378, 2007 31. Kuhl CK. Current sttus of rest MR imging. Prt 2. Clinicl pplictions. Rdiology 244:672 691, 2007 32. Kuhl CK, Kuhn W, Brun M, et l. Pre-opertive stging of rest cncer with rest MRI: one step forwrd, two steps ck? Brest 16(Suppl 2S):34 44, 2007 33. Menezes GL, Knuttel FM, Stehouwer BL, et l. Mgnetic resonnce imging in rest cncer: A literture review nd future perspectives. World J Clin Oncol 5:61 70, 2014 34. Lehmn CD, Gtsonis C, Kuhl CK, et l. MRI evlution of the contrlterl rest in women with recently dignosed rest cncer. N Engl J Med 356:1295 1303, 2007 35. Mijers MC, Niessen FB, Veldhuizen JFH, et l. MRI screening for silicone rest implnt rupture: ccurcy, inter- nd introserver vriility using explnttion results s reference stndrd. Eur Rdiol 24:1167 1175, 2014 36. Bzzocchi M, Zuini C, Pnizz P, et l. Contrst-enhnced rest MRI in ptients with suspicious microclcifictions on mmmogrphy: results of multicenter tril. AJR Am J Roentgenol 186:1723 1732, 2006 37. Stehouwer BL, Klomp DWJ, vn den Bosch MAAJ, et l. Dynmic contrstenhnced nd ultr-high-resolution rest MRI t 7.0 Tesl. Eur Rdiol 23:2961 2968, 2013 38. Spick C, Pinker-Domenig K, Ruds M, et l. MRI-only lesions: ppliction of diffusion-weighted imging ovites unnecessry MR-guided rest iopsies. Eur Rdiol 24:1204 1210, 2014 39. Schnll MD, Blume J, Bluemke DA, et l. Dignostic rchitecturl nd dynmic fetures t rest MR imging: multicenter study. Rdiology 238:42 53, 2006 40. Tsushim, Y, Tkhshi-Tketomi A, Endo K. Mgnetic resonnce (MR) differentil dignosis of rest tumors using pprent diffusion coefficient (ADC) on 1.5-T. J Mgn Reson Imging 30:249 255, 2009 41. Plle L, Reddy B. Role of diffusion MRI in chrcterizing enign nd mlignnt rest lesions. Indin J Rdiol Imging 19:287 290, 2009 42. Yili Z, Xioyn H, Hongwen D, et l. The vlue of diffusion-weighted imging in ssessing the ADC chnges of tissues djcent to rest crcinom. BMC Cncer 9:18, 2009 43. Mori N, Ot H, Mugikur S, et l. Detection of invsive components in cses of rest ductl crcinom in situ on iopsy y using pprent diffusion coefficient MR prmeters. Eur Rdiol 23:2705 2712, 2013 44. Richrd R, Thomssin I, Chpellier M, et l. Diffusion-weighted MRI in pretretment prediction of response to neodjuvnt chemotherpy in ptients with rest cncer. Eur Rdiol 23:2420 2431, 2013 45. Liu M, Guo X, Wng S, et l. BOLD-MRI of rest invsive ductl crcinom: correltion of R2 vlue nd the expression of HIF-1α. Eur Rdiol 23:3221 3227, 2013 46. Srdnelli F, Fusto A, Podo F. MR spectroscopy of the rest. Rdiol Med 113:56 64, 2008 47. Prost RW. Mgnetic resonnce spectroscopy. Med Phys 35:4530 4544, 2008 48. Bek HM, Lee YJ. Fesiility of MR spectroscopy for chrcterizing mlignnt rest lesions using clinicl 3-T scnner. Brest Cncer 2014 [Epu hed of print] 49. Jochelson M. Contrst-enhnced digitl mmmogrphy. Rdiol Clin North Am 52:609 616, 2014 50. Boyer B, Blleyguier C, Grnt O, et l. CAD in questions/nswers. Review of the literture. Eur J Rdiol 69:24 33, 2009 51. Skne P, Bndos AI, Een EB, et l. Two-view digitl rest tomosynthesis screening with syntheticlly reconstructed projection imges: comprison with digitl rest tomosynthesis with full-field digitl mmmogrphic imges. Rdiology 271:655 663, 2014 52. Friedewld SM, Rfferty EA, Rose SL, et l. Brest cncer screening using tomosynthesis in comintion with digitl mmmogrphy. JAMA 311:2499 2507, 2014 53. Goddi A, Bonrdi M, Alessi S. Brest elstogrphy: A literture review. J Ultrsound 15:192 198, 2012 54. Zhou J, Zhn W, Chng C, et l. Brest lesions: evlution with sher wve elstogrphy, with specil emphsis on the stiff rim sign. Rdiology 272:63 72, 2014 55. Lnder MR, Tár L. Automted 3-D rest ultrsound s promising djunctive screening tool for exmining dense rest tissue. Semin Roentgenol 46:302 308, 2011 56. Skne P, Gullien R, Een EB, et l. Interprettion of utomted rest ultrsound (ABUS) with nd without knowledge of mmmogrphy: reder performnce study. Act Rdiol 2014 [Epu hed of print] 57. Lindfors K, Boone J, Nelson T, et l. Dedicted rest CT: initil clinicl experience. Rdiology 246:725 733, 2008 58. Rdn L, Ben-Him S, Br-Shlom R, et l. The role of FDG-PET/CT in suspect recurrence of rest cncer. Cncer 107:2545 2551, 2006 59. Pinker K, Helich TH, Mgometschnigg H, et l. [Moleculr rest imging. An updte]. [Article in Germn] Rdiologe 54:241 253, 2014 Mgyr Onkológi 59:44 55, 2015