Súlyos pszichés krízishelyzetek és szuicid (öngyilkossági) veszély felismerése, magyarázóelvei és kezelési lehetőségei Szomolai Dóra fhdgy., klinikai és mentálhigiénés szakpszichológus Hazánkban annak ellenére, hogy reprezentatív felmérések adatai szerint is csökkenő mértékű az öngyilkossági kísérletek, illetve a befejezett öngyilkosságok aránya a teljes lakosságon belül (Osváth, 2009), még mindig jelentős horderejű egészségügyi problémát jelent. Komplex etiológiája alapján a prevenció, illetve a gondozásba vétel is multidiszciplináris megközelítést igényel, azonban a megelőzés, felismerés és kezelés nehézsége is ebből a komplexitásából ered. Prevenciós programok kidolgozására és működtetésére az intézményi, valamint a szervezeti keret megléte, pozitív hatásfokú tényezőt jelenthet. A Magyar Honvédségen belüli prevenciós munkát egyik szempontból tehát a szervezeti keret megléte elősegítheti, hiszen célzott prevenció indítható a krízisállapotok, valamint az öngyilkossági krízis felismerése és megelőzése érdekében. Másrészről azonban a MH állományát alkotó, legnagyobb számban a fiatal felnőttkorban lévő férfiak mint rizikócsoport (Hanák, 2001) kiemelt figyelmet kell, hogy kapjon a prevenció tekintetében. A Magyar Honvédségen belül a MH HEK Preventív Igazgatóság Pszichológiai Intézet Mentálhigiénés Osztálya a prevenciós munka részeként, évente 30 órás képzést szervez az alakulatok egészségügyi, illetve személyügyi állománya számára krízisintervenciós tematikával, melyben az öngyilkossági krízis témaköre kiemelt figyelmet kap. Az öngyilkossági krízis fogalma, típusai: Definíció: az öngyilkosság az élettörténetbe ágyazott krízisállapot, amelyből a kiutat az egyén csak önmaga elpusztításában találja meg. Öngyilkos magatartás minden olyan tett, amely szándékos önpusztításra irányul. Éppen ezért minden önpusztításra irányuló cselekményt szuicid magatartásként kezelünk! Az öngyilkosság egy krízisállapot, azaz jellemzi a magatartás átmeneti dezorganizációja, az adott helyzettel való megbirkózás képtelensége, a szokásos problémamegoldó mechanizmusok elégtelensége, és a potenciálisan radikális megoldások. Epidemiológiai adatokat tekintve a hazai öngyilkossági mutatók mindig magasak voltak. Az I. vh. utáni növekedés a 80-as években csúcsosodik ki, majd lassú csökkenés mutatkozik. Jelentősek a regionális eltérések (D-É illetve K-Ny irányú csökkenés). Az öngyilkosság típusai: - aktív: az önpusztítás konkrét tettek formájában nyilvánul meg (önakasztás, búcsúlevél ) - passzív: az élethez nélkülözhetetlen tevékenységet hanyagol meghalási céllal (nem táplálkozik) - bizonytalan: nem egyértelmű a közvetlen halálra irányuló szándék (szögnyelés, falc, a kábítószeres belövi magát )
Az öngyilkossági kockázat: A férfiak halálozása 3x gyakoribb, ugyanakkor a nők 4x gyakrabban követnek el kísérletet. A halálozás az életkor előrehaladtával gyakoribb (nőknél 55év a csúcs, férfiaknál 45évesen). Viszont napjainkban a 15-25 év közötti halálozások tekintetében az öngyilkosság a harmadik halálok. A legfontosabb kockázati tényezők: megelőző öngyilkossági kísérlet családban már fordult elő öngyilkosság depresszió, bipoláris zavar, szkizofrénia, személyiségzavar szerfüggőség, alkoholizmus testi betegség (főleg, ha gyógyíthatatlan) időskor egyedüllét negatív életesemények alacsonyabb társadalmi réteg, munkanélküliség cry for help (a szándék nyílt vagy rejtett formában történő kommunikálása) bizonyos szakmák - orvos A Ringel-féle preszuicidális szindróma: A modell az öngyilkossághoz vezető krízisállapot főbb jellemzőit vázolja fel, mely magyarázni próbálja az egyénen belül lezajló folyamatot. Jelentősége abban van, hogy a kívülállók számára sokszor rejtve maradó folyamatot mutatja be lépésről-lépésre, mely a környezet számára az érthetetlennek tűnő és sokszor váratlanul bekövetkező tetthez vezet. Ismérvei: 1. Fokozódó beszűkülés 2. Agresszív feszültség felhalmozódása és maga ellen fordítása 3. Öngyilkossági fantáziák 1: Fokozódó beszűkülés: a krízisben lévő személy fokozatosan eltávolodik a szociális kötelékektől, keveset jár el otthonról, családi és baráti kapcsolatai lecsökkennek, azokat ne keresi. Mindaz, ami eddig fontos volt számára, értékét veszti. 2: Agresszív feszültség felhalmozódása és maga ellen fordítása: miközben a külvilágtól, realitástól egyre inkább eltávolodik, eközben önmagát leértékeli, a kudarcokért saját magát hibáztatja, önmagát teszi felelőssé. 3: Öngyilkossági fantáziák: miután önmagát hibáztatja, a kiutat nem látja a krízishelyzetből, a megoldást egyre inkább önmaga elpusztításában találja meg. A halál gondolatával való foglalkozás, fantáziák esetében a tettbe fordulási valószínűségét kell megítélni. A fokozatok közül az ötös a legsúlyosabb: 1- jobb lenne nem élni, nincs értelme az életnek kijelentések 2-erős halálvágy, de még nem egyértelmű a döntés 3-kifejezett öngyilkossági elhatározás, de még nincs konkrét terv 4-pontos terv a tett végrehajtására 5-előzetes próbálkozások
Az öngyilkosság oki háttere: Biológiai magyarázatok: Az öngyilkosság családon belüli halmozódást mutat, azonban specifikus genetikai hátterére bizonyítékot kutatók nem találtak. A genetikai kockázatnövekedés valószínűsíthetően a mentális betegségek kockázatával van kapcsolatban, melynek öröklődésére már számtalan bizonyítékot mutattak ki genetikai vizsgálatokban. Például az öngyilkosságot megkísérelt egyének 80%-nál depressziós tünet észlelhető. Az öngyilkosságot elkövető depressziósok szerotoninszintje alacsonyabb, valamint vizsgálatokban kimutatták egy, a likvorban megtalálható anyag alacsonyabb szintjét. Ezek az adatok azonban elsősorban a depresszióra jellemzőek, és az öngyilkossággal való összefüggés a depresszión keresztül jöhet létre. Kritika: nincsenek egyértelmű bizonyítékok a biológiai háttérre, az eredmények csak más pszichés zavaron keresztül állnak összefüggésben az öngyilkossággal. Pszichodinamikai magyarázatok: Freud elméleti feltevése szerint az öngyilkosság befelé fordított agresszió. Az egyén a szeretet tárgya, a szeretett személy felé irányuló dühét, agresszióját gátolja le (mivel az az iránta érzett szeretettel összeegyeztethetetlen), ezt a pusztító vágyát fojtja el, majd fordítja maga ellen. Freud neuróziselméletében a halálösztön megnyilvánulásaként tekinthető az öngyilkosság. Két veleszületett ösztönt feltételezett, az életösztön mellett a halálösztönt, melyet a destrukció, vagy pusztulás elégít ki. Ez ellen ugyanúgy védekezni kell, kontroll alatt kell tartani, mint a szexuális vágyakat. A védekezés egyik formája pedig az agresszív indulatok elfojtása és önmaga ellen fordítása, mely szélsőséges esetben önmaga elpusztítására irányul. Kritika: empirikus bizonyítékokkal nem támasztotta alá elméletét, azok esetekre alapozott elméleti feltételezések. Az öngyilkosság kognitív szempontú magyarázata: A kognitív-viselkedésterápiás megközelítés átfogó elméleti modellt és kezelési módszertant nyújt az öngyilkossági viselkedéssel kapcsolatban. Háttértényezők, kognitív jellemzők: Negatív kognitív struktúra feltételezhető az öngyilkosság hátterében: negatív kognitív triád megléte, ami negatív gondolkodást jelent önmagával, a világgal és a jövővel kapcsolatban. Depressziós hangulatban növekszik a negatív gondolatok hozzáférhetősége, ami tovább mélyíti a rossz hangulatot, és önrontó körré válva végül reménytelenséghez vezethet. Jellemző a jövő negatív anticipációja és a reménytelenség: a depresszió súlyossága önmagában nem jelent szuicid veszélyeztetettséget. Kutatások szerint pszichotikus állapotban elkövetett öngyilkosság esetében sem a depresszió, hanem a reménytelenség bír prediktív erővel. Tehát a reménytelenség élesebben kapcsolódik a szuicid szándékhoz, mint a depresszióhoz. Túláltalánosított emlékezeti tárolás figyelhető meg: a pontos, tiszta emlékezeti képek felidézése nehezített, ehhez járul az alacsony probléma-megoldási potenciál, valamint a korábbi sikeresebb probléma-megoldási stratégiák nehezen hozzáférhetők. A
túláltalánosítás egyik oka lehet, hogy a specifikus részletekre kiterjedő felidézés erős, negatív érzelmekkel kapcsolódik, ezáltal a túláltalánosítása egy védekezés. Alacsony szintű probléma-megoldó képesség jellemzi az öngyilkosságot elkövetőket: főleg a passzív megoldások, mint az elkerülés jellemző. Fordítva is igaz, akiknek nehézségeik vannak a problémamegoldás terén, veszélyeztetettebbek szuicidum szempontjából. Negatív problémaorientáció esetén hajlamos a személy az elkerülő viselkedésre, ami rossz hangulathoz, szorongáshoz vezet, és növeli az öngyilkosság kockázatát. Az öngyilkosság folyamatának kognitív modellje: Alapvetően negatív ön-és jövőkép jellemzi a személyt. A mindennapokban azt tapasztalja, hogy nehezen képes problémáit megoldani. Saját magát leértékeli, kudarcosnak tartja, és azt feltételezheti, hogy gondjait a jövőben sem fogja tudni megoldani, nem képes rá. A túláltalánosított -negatív- emlékezeti tárolás miatt a korábbi (sikeres) problémamegoldási módok nem hozzáférhetőek, így erősödik a pesszimizmusa. A jövőkép kezd egyre negatívabbá válni, az öngyilkossági szándék, mint alternatív megoldás megfogalmazódik a személyben. Súlyosabb, halmozódó stresszhelyzetekben, a probléma-megoldási próbálkozásai további kudarcait követően a jövő egyre bizonytalanabbá válik az egyén számára, megjelenik a fokozódó szorongás, a reménytelenség, és egy kisebb kockázatú öngyilkossági kísérlet (ekkor még lehet, hogy csak figyelemfelkeltő szándékkal). A további probléma-megoldási kudarcokat követően a személyes konstrukciók érvényüket vesztik, a jövő anticipációja még negatívabbá válik, és bekövetkezik a szuicidum. Ez a reménytelenség stressz-diatézis modellje: az alacsony probléma-megoldó képesség kudarcélményhez vezet stresszhelyzetben, ami erősíti a pesszimizmust, és a reménytelenséget, majd végül öngyilkossághoz vezethet. Kritika: a kognitív pszichológiai megközelítés hatékonyságára vonatkozóan található a legtöbb kutatási eredmény és empirikus bizonyíték, azonban a gondolkodási folyamatok szerepe túlhangsúlyozott ebben a megközelítésben. Szociológiai magyarázatok: Durkheim az öngyilkosságot a makroszociális integráció hiányával magyarázta: társadalmunkban a szociális kapcsolatok szétesése, hiánya, az anómia a fő oki tényező. A média, tömegkommunikációnak is fontos szerep jut kiemelkedő hírértékkel bírnak bálványok öngyilkosságai (ld. Elvis Presley, Kurt Cobain), melyek modellt nyújtanak. Az öngyilkosságok családon belüli halmázódásában is szerepet játszik a modellkövetés. Ehhez nem fontos tényleges szuicid kísérletnek illetve öngyilkosságnak történni a családban, elég, ha a család probléma-megoldási repertoárjában szerepel a szuicidum lehetősége (pl. fejbe lövöm magam, én akkor felkötöm magam), emellett adekvát problémamegoldási stratégiákat nem közvetít. Kritika: számos megfigyelésen túl, a korai filozófiai gondolkodásra épülő magyarázatokkal szemben, longitudinális vizsgálatok és metaanalízisek is alátámasztják a modern szociológiai elméleteket.
Integratív megközelítés: Komplex értelmezési keretben tekintik át a szuicid viselkedést, ahol jelentőséget kapnak az egyéni pszichológiai jellemzők, az identitás és identitásválság kérdésköre, valamint a kulturális tényezők, és ezek összefüggései. Felhasználja a személyiségfejlődés hátterében álló genetikai, neuro-biológiai eredményeket (pl. temperamentum, agresszió, impulzivitás), melyek biológiai vulnerabilitást hoznak létre. Pszichológiai és szociokulturális oldalról a személyiségfejlődés, identitásalakulás kap központi szerepet, mely megközelítésben minden lélektani krízisállapot identitásválságként értelmezhető. A szuicid viselkedést multikauzális jelenségnek tekintik, ahol a rizikó-és prediktortényezők összetett rendszert alkotnak. Kiemeli a pszichiátriai (pl. mentális zavarok jelenléte), pszichológiai (pl. személyiségfaktorok, megküzdési képesség, aktuális veszteségek), szociodemográfiai és szocioökonómiai (pl. nem, életkor, családi állapot, munkanélküliség), kulturális (pl. vallás, nemzetiség, szubkultúra) tényezők szerepét az öngyilkos cselekedetek hátterében. Kritika: a legátfogóbb szemléleti modellt nyújtja az öngyilkos viselkedéssel kapcsolatban, melyet kiterjedt epidemiológiai és populációs vizsgálatokkal támasztanak alá. Az öngyilkos magatartás típusai: a. Pszichotikus öngyilkossági cselekmények: a pszichotikus magatartás kevéssé bejósolható, kiszámíthatatlanabb, az ilyen állapotban elkövetett öngyilkosság általában végezetes. b. Nem pszichotikus öngyilkossági cselekmények: a folyamat szubjektív logikája követhető, a kísérletezők többsége krízisben van, de depresszióra utaló tünetek is megjelennek: reménytelen típus: nincs más alternatíva számára, mint az depresszióban is megfigyelhető. hisztrionikus : előtérben a figyelemfelhívás, közlési érték van, a környezet feletti kontroll megszerzése vezérelheti, de ugyanolyan komolyan kell venni, mint a többi típust. racionális típus: gyógyíthatatlan betegség, kilátástalan élethelyzet következtében nem lát más kiutat. Terápia, tennivalók, krízisintervenció öngyilkossági veszély esetén: A. Krízisintervenció: A krízisintervenció akut életvezetési, kapcsolati, pszichikusan negatív élethelyzet (stressz, veszteségek, károsodás stb.) által aktivált állapotokban alkalmazható, amikor a kliensnek (páciensnek) azonnali segítségre van szüksége. Veszélyeztetettségéről, pszichikus egyensúlyvesztéséről beszámol, vagy az megállapítható. Lelki dekompenzációjában az alkalmazkodás adaptív mechanizmusai és viselkedésmódjai összeomlottak, önerőből nem képes segíteni a helyzeten és önmagán. A kliens igényli (legalábbis nem utasítja el) a segítséget.
Az intervenció a célkitűzései szerint lehet: krízis-támogatás: célja a pszichés tehermentesítés, ventilláció és a kapcsolati biztonságnyújtás, az öndestruktivitás, öngyilkossági veszély elhárítása és a stresszhelyzet megélésének módosítása. Támogatás nyújtás, szupportív munka ebben a helyzetben. Jellemzői: elfogadó meghallgatás empátiás követés ventilláció elősegítése érzelmi támogatás pozitív viselkedésmódok megerősítése van valakim effektus kialakítása. krízisterápiás intervenció: túlmegy a krízisben lévő személy egyszerű támogatásán, a vészhelyzet ellátásán túl a beavatkozás a kliens egyéni megoldási kapacitásának és küzdőképességének (coping) növelésével segít a jövőbeni helyzetek létrejöttének elkerülésében (képzett szakember feladata). Krízisintervenció technikája: Azonnali kezdés fontos! Ha a krónikussá válás veszélye fenyeget, akkor állapotrosszabbodás, pánikreakciók lehetségesek, ezeket elkerülni igyekszünk. Kapcsolat kiépítése az elsődleges feladat, ez az alap. Állapotfelmérés, öngyilkossági veszély megítélése (környezeti viszonyok, egzisztenciális helyzet, korábbi krízisek és azok legyőzése, analóg helyzetek, jelen krízis eddig megkísérelt megoldási stratégiái, specifikus veszélyeztetettség, stb.) A hagyományos diagnosztikai megközelítés alkalmatlan, mert a krízisállapot felismerése és értelmezése lehetséges, a premorbid személyiség feltárása nem! Az akutság és az öngyilkossági veszély felbecsléséhez fontos tudnunk, hogy mióta tart a krízis akut vagy krónikus krízis öngyilkossági veszély milyen szintű: gondolatok, tervek szintjén van-e környezet reakciói korábbi krízisek és ezek megoldásmódjai korábbi és jelenlegi betegségek. A krízisintervenció jellegzetességei: Krízishelyzetben az alapvetően a módszerek és technikák együttes alkalmazása bizonyult eredményesnek. A megoldás során valóban nem a problémára, hanem a bajban lévő személyre kell összpontosítani. Fontos a közvetlen veszélyeztetettség mértékének behatárolása és az aktuális kockázat megítélése. A krízisre jellemző kapcsolatba kerülési igény és a növekedő szuggesztibilitás segít túljutni a kapcsolat kezdeti nehézségein. Cél: a krízisben lévő személy szorongásának csökkentése, a krízishez vezető folyamat, pszichodinamika közös megértése. A páciens és a terapeuta is aktív résztvevők. Technikák: biztatás, megnyugtatás, javaslatok, környezettel való kapcsolatteremtés, gyógyszeres ellátás, esetleg rövid kórházi felvétel (szakemberhez irányítás).
B. Problémamegoldó tréning: Kognitív-viselkedésterápiás szemléletű, a probléma megoldó készség fejlesztésére kidolgozott módszer (8-12 ülésben). Célja: segítség nyújtása a rossz hangulat hátterében álló problémák felismerésében, az erőforrások felismerésének segítése, szisztematikus módszer tanítása, amellyel aktuális problémáikat megoldhatják, a problémák feletti kontroll érzésének bátorítása, jövőbeli probléma-megoldási módszerek tanítása. Lépései: 1. probléma-lista készítése, ennek lebontása kisebb egységekre, lépésekre, 2. a legfontosabb probléma kiválasztása, 3. célok meghatározása, 4. szükséges lépések kidolgozása (hogyan lehet a nagy, homályos problémákat kisebb, megoldható részekre bontani), 5. az első lépéshez szükséges feladatok pontos meghatározása, 6. végezze el a páciens az első lépést (aktivitás fokozása), 7. a haladás és a jelentkező nehézségek áttekintése a következő üléseken, értékelés, visszajelzés. Néhány szó a depresszióról Mivel az öngyilkossági krízis egyik kiemelt rizikófaktorát a hangulatzavarok képezik, elsősorban tüneti szinten, felsorolás jelleggel a depresszív állapot jellemzőinek felsorolásával zárom a témát. A depresszió a hangulat zavara, mely az érdeklődés és örömképesség jelentős csökkenésével, motiváció-, és energiacsökkenéssel, testi és vegetatív tünetekkel (alvászavar, étvágytalanság, szexuális késztetés csökkenése), a kognitív funkciók változásával (meglassult gondolkodás, figyelemzavar), cselekvések gátlásával jár együtt, melyhez halálvágy és öngyilkossági késztetések is társulhatnak. A depresszió tünetei: A nap legnagyobb részében levert hangulat, majdnem minden nap Az érdeklődés és örömkészség jelentős csökkenése Jelentős súlycsökkenés/gyarapodás Alvászavar (álmatlanság/aluszékonyság) Motoros nyugtalanság/gátoltság Fáradtság, erőtlenség, csökkent energiaszint Értéktelenség érzése, önvád, bűntudat Gondolkodási képesség, koncentrálási és döntési képesség csökkenése Halállal való foglalkozás, halálvágy, öngyilkossággal kapcsolatos gondolatok (kísérletek) A tünetek közül legalább 5 áll fenn, legalább 2 héten keresztül. Jelentős szenvedést és funkciózavart okoznak. Kitekintés A MH HEK Preventív Igazgatóság Pszichológiai Intézet Mentálhigiénés Osztálya 2011- ben a krízisintervenciós képzés megújításán dolgozik, melynek célja a krízisészlelő hálózat fejlesztése, melyben a jelenleg kiépülőben lévő csapatpszichológusi hálózat szakembereinek is kiemelt szerepe lesz, akik helyben, az alakulatok szintjén tehetik hatékonyabbá a prevenciós munkát.
Irodalomjegyzék: Bagdy E.: Krízisellátás- intervenció- módszerspecifikus pszichoterápia viszonya (kézirat) Bakó T. (1985): Krízis- krízisterápia (kézirat) Bakó T. (2002): Verem mélyén. Könyv a krízisről. Psycho Art Kiadó, Budapest. BNO 10. Animula Kiadó, Budapest. DSM-IV-TR esettanulmányok. Animula Kiadó, Budapest. Füredi, Németh, Tariska (2009): A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina Kiadó, Budapest. Hanák G. (2001) Magyar öngyilkossági statisztikák, 1970 1998. Orvosi Hetilap, 142. évfolyam, 7. szám (2001. február 18.) Marmor: Krízis-intervenció és dinamikus terápia in. Rövid dinamikus pszichoterápia. Animula Kiadó, Budapest. Osváth P. (2009): Identitás válság öngyilkosság. Komplex terápiás és prevenciós lehetőségek. Előadás, MPT XV. Vándorgyűlése. Perczel Forintos D.(2001): Az öngyilkos magatartás kognitív háttértényezői. In: Psych. Hung. 2001/6. Perczel Forintos D.(2008): Öngyilkosság - megelőzés és problémamegoldás. In: Psych. Hung., 2008/1. Tringer, L. (2005): A pszichiátria tankönyve. Medicina Kiadó, Budapest.