Az atherogén dislipémia laboratóriumi diagnosztikája. Aradi Péter

Az atherogén dislipémia laboratóriumi diagnosztikája Aradi Péter

Magyar Szívalapítvány A szőrésben részt vett 3000 emberbıl, minden másodiknak magas volt a TCh szintje Nagyobb probléma, hogy nem csak az idıs korúak esetében, de a 19 év alatti korosztályban is hasonló az arány A volt szocialista országokban is ez a tapasztalat

Atherosclerosis

A jó, a rossz és a csúf Mo-i átlag LDLCh: 3,55 mmol/l terápiás cél: 1,8 3,0 mmol/l

NCEP ATP III Minden 20 évesnél idısebb felnıttnél éhomi teljes lipid profil (TC, LDL-C, HDL-C, Tg) vizsgálata javasolt * Az NCEP ATP III az LDL-koleszterin szint csökkentését elsıdleges klinikai célként határozta meg! LDL-C: Primary Target of Lipid-Lowering Lowering Therapy** Minden kétséget kizáróan igazolt, hogy a Tg függı LDL becslés helyett az LDL koleszterin direkt meghatározását kell alkalmazni, amint megbízható és gazdaságos metodika áll a rutin rendelkezésére ** *JAMA, May 16. 2001 Vol 283. No. 19 (Reprint) **NCEP Recommendations for Measurement of LDL-cholesterol: Executive Summary. ***Bachorik et al (1995) Clinical Chemistry 1995, 141(10):1414-1420

Minél alacsonyabb annál jobb Fiziológiás LDL-Ch értékek LDL-Ch (mmol/l) 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1,55 1,6 felnıtt fıemlıs törzsi társadalom 1,3 újszülött 3,4 modern társadalom Orvosi Hetilap 2006, 147. évf. 29. sz. 1349-1356

Lenyőgözı eredmények a lipid csökkentésben

Lipid heterogenitás

NCEP: elsıdleges terápiás cél az LDL Ch szint csökkentése Az általánosan elfogadott és alkalmazott módszer az LDL szint becslésére a Friedewald formula, DE: Az analitikai variáció túl nagy A becslés három bizonytalan elemen alapszik (T-Ch, HDL-CH, Tg) A Tg koncentráció emelkedésével jelentısen nı a hiba százalék (2,8 mmol/l felett akár 50%) Lp(a) hatás (Amennyiben az Lp(a) aránya megnı, koncentrációja nem csökken, a beteg a magas rizikójú csoportban marad) Az éhomi mintavétel ideje erısen befolyásolja az eredményt (9h-nál a direkt módszert nem befolyásolja, míg a Friedewald -8% eredményt ad)

Szekszárd Megyei (MLDT 2004 poszter) 12,00 30,00% Tg (m m ol/l) 11,00Tg 4,5-4,00 mmol/l bias -29,12% 10,00 9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 Tg 2,99-2,00 mmol/l bias -13,91% Tg 1,99-1,00 mmol/l bias 5,47% Tg < 0,99 mmol/l bias +1,53% 20,00% 10,00% 0,00% -10,00% -20,00% -30,00% -40,00% -50,00% 1,00 0,00 1 4 7 1 0 1 3 1 6 1 9 2 2 2 5 2 8 3 1 3 4 3 7 4 0 4 3 4 6 4 9 5 2 LDL m ért/sz ám ított eltérés (% ) 5 5 5 8 6 1 6 4 6 7 7 0 7 3 7 6 7 9 Tg 3,99-3,00 mmol/l bias -19,85% -60,00% -70,00% minta (db) Trigliceridek LDL számított/ldl direkt

Pécs Megyei (2006 MLDT poszter) LDL (mmol/l) 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Diabéteszes csoport n=2652 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728 Minta osztály LDL (mmol/l) 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Nem diabéteszes csoport n=7935 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819202122232425262728 Minta osztály LDL (mmol/l) 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 Nem kívánatos lipid csoport n=2774 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112131415161718192021222324252627 Minta osztály 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 LDL (mmol/l) 1,0 0,5 0,0 LDL (mmol/l) Optimális lipid csoport n=830 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Minta osztály Közel optimális lipid csoport n=4328 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Minta osztály

Mérjünk vagy becsüljünk? Social Insurance Institution, Research & Development Centre, Turku, Finland n = 1215 Friedewald Formula kontra Ultracentrifugáció Accuracy of the formula (valódiság): ROSSZ az eredmények 36%-ban a hiba > 5% feletti volt CHD risk categorization (kockázat besorolás): TÉVES a vizsgált populáció 5-28%-a nem a megfelelı rizikócsoportba került When LDL is calculated with any of the formulas (bármely variációt alkalmazva): HÁNY FRIEDEWALD LÉTEZIK? Department of medicine, Division of Cardiovascular Medicine, University of Massachusetts Medical School, Worcester, USA n = 661 (Tg < 4,52 mmol/l) Friedeqald Formula kontra LipiDirect Magnetic LDL assay Calculated and directly measured LDL-Ch concentrations were significantly different (szignifikáns eltérés áll fenn): az esetek 93%-ban a becsült érték alacsonyabb volt (4,26+0,88; 4,83+1,06) Clinically important differences existed at normal or slightly increased Tg (már normál és alig emelkedett Tg esetén is jelentıs az eltérés): mindössze az esetek 48%-ban volt egyezés az NCEP ATP III kategorizálással Veterans Affairs Medical Centre, Kansas City, USA n = 19 343 Friedeqald Formula kontra LDL-Ch kereskedelmi direkt assay C-LDL underestimate LDL concentrations significantly by 20 mg/dl (a becsült érték átlagosan 0,5 mmol/l értékkel alámér): DIAGNOSZTIKAI ALÁMÉRÉS The 76% of patient were with CHD or CHD risk equivalant, approximately 50% of these patients loss of LDL-Ch goal attainment (a CHD páciensek közel fele klinikai értelemben is rossz eredményt kapott): KLINIKAILAG TÉVES EREDMÉNY

A JÓ HIR: www.gyogyinfok.hu A szabálykönyvben 2007. július 1-i hatállyal módosultak az LDL-Ch direkt meghatározásának feltételei: A 4,5 mmol/l Tg korlát törlésre került, így minden esetben direkt módszerrel meghatározható a paciens LDL-Ch szintje

HDL-Koleszeterin meghatározás módszerei Referens módszer Ultracentrifugáció (CDC) Precipitációs v. kicsapásos módszer Direkt HDL mérés Masking Módszer Wako Antibody method (IS) Daiichi Kyowa Polyanion & Surfactant (PPD) Sulphated α-cyclodextrin & PEG modified enzymes (PEGME), Gen.1, Gen.2, Gen.3 Clearance Módszer Denka Seiken Wako, Daiichi Fejlesztés alatt

Particle Shape HDL- Ch heterogenitás Discoidal Apolipoprotein Composition Spherical A-I I HDL A-I/A-II II HDL A-II HDL Particle Size Lipid Composition TG, CE, and PL HDL 2b HDL 2a HDL 3a HDL 3b HDL 3c Rye KA et al. Atherosclerosis 1999;145:227-238.

A pontos reakcióvak fontossága A b so rb an ce 0,075 0,07 0,065 0,06 0,055 0,05 0,045 0,04 Direct HDL-cholesterol (PEGME method) on Cobas Mira 0 200 400 600 Time (secs) 0,04 Direct HDL-cholesterol (Clearance method) on Cobas Mira 0,07 R 2 R 2 T 1 T 1 A b so rb an ce 0,06 T 2 0,05 T 1 T 2 T 2 T 1 T 2 0 100 200 300 400 500 Time (secs)

Abnormál minták összemérése az Ultracentrifugációs módszerrel m g /d L 40 30 20 10 0 Denka Randox Kyowa Daiichi m g /d L 25 20 15 10 5 0 Denka Randox Kyowa Daiichi Sample 1 Sample 2

ApoE spec HDL Alaptermészeténél fogva anti-atherogén az apoe HDL és a normál HDL összetétele eltérı, 1,5x több cholesterol estert és 3,5x több szabad koleszterint, valamint 2,5x kevesebb proteint tartalmaz a statinok ugyan emelik a HDL koncentrációt, de növelik az apoe HDL arányát, ami a HDL részecskék méretbeli eltolódását eredményezik a normálistól normál lipid mintában az apoe HDL aránya kicsi kóros (cholestasis, epe carcinoma, cirrhosis, CETP hiány) szervi elváltozások jelentısen növeleik az apoe arányát HDL-ként kell mérni, ellenkezı esetben könnyen LDL-ként azonosítható

Mask kontra Clearance Direkt HDL-Ch HDL-C (mg/dl) 180 160 140 120 100 80 60 Kyow a 0 500 1000 1500 2000 TG (mg/dl) HDL-C (mg/dl) 180 160 140 120 100 80 60 Wako 0 500 1000 1500 2000 TG (mg/dl) HDL-C (mg/dl) 180 160 140 120 100 80 60 Denka (New ) 0 500 1000 1500 2000 TG (mg/dl)

HDL Ch, a CV rizikó becslése Age:45; Bp:150 HDL:1,2; TC/HDL:8 Risk: 20-30% Age: 45; Bp; 150; HDL:1,0; TC/HDL: 10 Risk: > 30% Age:45; Bp: 150; HDL:1,0; TC/HDL:10 Risk: > 20% Age:45; Bp:150; HDL:1,2; TC/HDL:8 Risk: 15-20%

9,00 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 HDL Ch és a Friedewald becslés 1 4 7 1 0 1 3 1 6 1 9 2 2 2 5 2 8 3 1 3 4 3 7 4 0 4 3 4 6 4 9 5 2 5 5 5 8 6 1 6 4 6 7 7 0 7 3 7 6 7 9 LDL szám. LDL dir

Összefoglalásként It s appeared that the elimination (clearance) method was appropriate in principle to the homogenous assay for a series of Chol in lipoprotein such as HDL-C and LDL-C. Especially, for HDL-C or LDL-C, whose measurement values are evaluated in pairs, should be measured with the same principle (method) in order to evade errors. *Japanese Journal of Medicine and Pharmaceutical Science Vol.43,0No. 6, June 2000 43.6. J 1155-1160

A módszer pontossága Módszer NCEP (HDL/LDL) Precipitáció (HDL) Direkt Masking* (HDL) Denka-S. Clearance** (H917) Denka-S. Clearance (Arcitect) Total Error (%) < 13 > 25 < 10 2,8/2,8 1,6/1,6 Intra CV (%) < 5 > 10 < 5 0,7/1,0 0,7/0,7 * Wako TE 15,6%, ** Denka esetében: HDL és LDL

Denka-Seiken a megoldás

Sub profiling

Nem meglepı módon Tanulmány (%-ban) LDL-Ch csökkenés CHD rizikó Placebo CHD rizikó Statin 4S 35 28,0 19,4 LIPID 25 15,9 12,3 CARE 28 13,2 10,2 HPS 29 11,8 8,7 WOSCOPS 26 7,9 5,5 AFCAPS/TexCAPS 25 10,9 6,8

Meglepı módon Tanulmány (%-ban) LDL-Ch csökkenés CHD rizikó Placebo CHD rizikó Statin Reziduális CHD rizikó 4S 35 28,0 19,4 62 LIPID 25 15,9 12,3 75 CARE 28 13,2 10,2 75 HPS 29 11,8 8,7 73 WOSCOPS 26 7,9 5,5 69 AFCAPS/TexCAPS 25 10,9 6,8 62

A rossz, rosszabb, legrosszabb

Atherogén lipid profil Az emelkedett sdldl szint velejárója az emelkedett Tg koncentráció (nagy arányú remnant elıfordulás) csökkent HDL-Ch szint (megnı az ApoE spec HDL aránya a sdhdl-hez képest) inzulin rezisztencia (Metabolikus szindróma)

sdldl Könnyebben oxidálódik mint a nagy LDL Könnyebben behatol az érfalba Kevéssé reagál az LDL receptorokra Fél-élet ideje hosszabb mint a nagy LDL-é Képes a koleszterint az atherogén plakkba szállítani Értéke emelkedett CHD, type 2DM, MS, vese disfunkcióban TCh, LDL, HDL, Tg független rizikó marker Az emelkedett sdldl szint 3x rizikót jelent MI-re* A > 100 mg/dl feletti sdldl már 7x rizikót jelent MI-re** És 4,5x rizikót CAD-ra** * Austin M A, et al, JAMA, 1988 **Griffin B A et al, Atherosclerosis, 1994

sdhdl a védıangyal HDL heterogenitás megnyilvánul a molekula szerkezetében (diszkoid és gömb alak) densitása az 1,06 1,21 g/ml között váltpozik a metabolizmusában anti-atherogén aktivitásában A sdhdl atheroprotektív hatása összetett Véd az LDL okozta oxidative stress ellen anti-inflammatorikus agensként szerepel nagy a koleszterin efflux hatása A sdhdl a jövı terápiás célpontja lehet míg a jelenlegi hatóanyagokkal 15-35%-os HDL emelkedést lehet elérni, az új terápiás rezsim 35-100%-os emelkedést ígér HDL védıképességét számos tényezı határozza meg Mennyisége Minısége (sdhdl, Normo-HDL, apoe-hdl arány) Az alkotók, elsısorban a HDL3(sd) funkcionális mőködése Nat Clin Pract Cardiovasc Med. 2006;3(3): 144-153

Lp(a) a mérhetetlen és csökkenthetetlen? Complex makromolekula (ApoB + LDL), amely a lehetséges aminósav variánsok miatt 187 és 662 kda közötti mérető is lehet Az alkalmazott laboratóriumi módszerek közötti korreláció igen rossz Számos CV (CAD, AAA, PVD, istroke) esemény független és markáns rizikó markere* Emelkedett LDL-Ch értékkel párosuló Lp(a) > 1,3 mmol/l, 6x rizikót jelent CHD-re Clinical Chemistry 53:4, 679-685 (2007)

A mérhetı Lp(a)! Clinical Chemistry 46:12, 1956-1967 (2000)

A mérendı Lp(a)! Egy friss publikáció Sydney-bıl kérdésessé teszi a Friedewald egyenletet és javasol egy koncentrációs faktort az Lp(a)-hoz [1]. Ezt néhányan cáfolják [2], mások egyetértenek [3]. A Friedewald egyenlet és a javasolt módosítások alkalmazásával, a számított LDL lehet akár 5.4 mmol/l vagy 4.1 mmol/l, a korrekció után az A-(Profil)ban: az Lp(a) 25.6%-kal részesedik r az LDL Koleszterinben. Kezelés után (B) a számított LDL lecsökken 2.8 mmol/l-re, vagy 1.5 mmol/l értékre. Az Lp(a), megdöbbent bbentı módon, 45.7%-kal részesedik r az LDL Koleszterinbıl. l. Ennek a számol molási játéknak j a fontossága abban rejlik, hogy az Lp(a) nem változikv a kezelés s során n a legtöbb lipidcsökkent kkentı gyógyszerrel. gyszerrel. Habár r a lipid profil figyelemre méltm ltó módon javult, ennél l a betegnél megmaradt a magas kockázat zat, a nagyon magas Lp(a) és s az alacsony HDL koleszterin miatt. 1. Liet al. Clin.Chem. 1994; 40:571-3. ; 2. Warnick.Letter Clin.Chem. 1994; 40:2115-6. ; 3. Scanu.Letter Clin.Chem. 1994; 40:2115.

Apolipoproteinek Koleszterin regulator fehérjék Apo A a HDL fı alkotó fehérjéje, a szöveti koleszetrint szállítja a újra hasznosításra (A1; A2) Apo B az összes atherogén lipid (exogén és endogén eredető) fı alkotója (B100; B48) Apo C a Tg reguláció és a cirkuláló Tg-ben gazdag lipoprotein koncentráció indikátora (C2; C3) Apo E lipoprotein metabolizmus folyamatában tölt be fontos de negatív szerepet (> Tg; HDL gátlás)

TCh megoszlás CHD kontra Non-CHD populációban Framingham Heart Study 26-Year Follow-up 35% of CHD Occurs in People with TC<5,2 mmol/l No CHD CHD 150 200 250 300 Total Cholesterol (mg/dl) Castelli WP. Atherosclerosis. 1996;124(suppl):S1-S9. 1996 Reprinted with permission from Elsevier Science.

Mikroalbumin A legújabb vizsgálatok alapján a mikroalbumin nemcsak a vesekárosodás markere, de igen korai indikátora CV elváltozásoknak Korai érelégtelenséget mutat, a mikroalbumin gyorsteszttel nem mutatható ki megbízhatóan Sajnálatos módon, diagnosztikai fontossága és hasznossága ellenére klinikusi alkalmazása nem elterjedt 2005-ben Mo-on kb 170 000 meghatározás történt mindösszes

Pan-European Survey (4) Lipidek és lipoproteinek Kezeltek Nem kezeltek mmol/l (n=6,756) (n=1,485) Alacsony HDL - Nöknél (< 1,3) 40% 39% - Férfiaknál l (< 1,0) 33% 34% Nagyon alacsony HDL - Mindkét t nem (< 0,9) 14% 13% Magas Triglycerid (> 1,7) - Nöknél 44% 48% - Férfiaknál 47% 57% Alacsony HDL és s magas Triglycerid együtt - Nöknél 25% 27% - Férfiaknál 21% 26%

Teljeskörő Cardiovascularis Rizikó Diagnosztika Alapszint Háziorvosi kör: k T-Ch, Tg, HDL-Ch, MAU, CRP Szakorvosi szint (Ált.bel.) általános terápi piás követés: T-Ch, Tg, HDL-Ch, MAU, CRP, LDL-Ch, Lp(a) Szakorvosi szint (Lipidológia,, Egyetemek) speciális terápi piás s igények: T-Ch,Tg, HDL-Ch, MAU, CRP, LDL-Ch, Lp(a), sdldl-ch, Apo-A1, A2,B,C2,C3,E