21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2991 Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Krónikus kritikus végtag ischaemiáról Készítette: a Belgyógyászati Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A protokoll alkalmazási / érvényességi területe Belgyógyászat, érsebészet, angiológia. 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A belgyógyászati angiológiai ellátás minimumfeltétele. 3. Definíció Krónikus kritikus végtagischaemiáról beszélünk diabeteses és nem diabeteses betegen, ha a következõ 3 ismérvbõl valamelyik fennáll: Több, mint 2 hete fennálló, tartósan visszatérõ rendszeres fájdalomcsillapítást igénylõ nyugalmi fájdalom. A bokán mért szisztolés vérnyomás kisebb, mint 50 Hgmm, az öregujjon mért vérnyomás kisebb, mint 30 Hgmm. A lábujjakon fekély, vagy gangraena van. 3.1. Kiváltó és kockázati tényezõk Atherosclerosis obliterans: A verõerek atherosclerosisa következtében kialakuló diffúz, degeneratív folyamat, mely a verõerek lumenének szûkületéhez, illetve elzáródásához vezet. Ennek következtében a keringés nem képes a szöveti oxigénigényt biztosítani. Ez enyhébb esetben claudicatio intermittenshez (Fontaine II stádium) vagy súlyosabb esetben szöveti károsodáshoz, kritikus végtagischaemiához vezet (Fontaine III, IV stádium). Alsó és felsõ végtagokon is elõfordulhat, az alsó végtagokon sokkal nagyobb gyakorisággal. A leggyakoribb az obliteráló érbetegség. dohányzás diabetes mellitus kor atherogen dyslipidaemia hyperhomocysteinaemia emelkedett CRP hypertonia nem (férfiak) emelkedett plazma fibrinogen szint emelkedett plazma- és vérviszkozitás Thromboangiitis obliterans (TAO): A kis- és közepes méretû artériák és vénák ismeretlen etiológiájú, szegmentális gyulladásos megbetegedése, mely elsõsorban az alsó és felsõ végtagon jelentkezik, és gyakran kíséri Raynaud jelenség, illetve az esetek egy részében migráló phlebitis. Szövettani jellemzõje az erõsen gyulladásos, sejtes elemekben gazdag thrombus okozta érelzáródás, ugyanakkor az erekre terjedõ másodlagos gyulladásos folyamat az erek strukturális károsodását jellemzõen nem eredményezi, a lamina elastica interna érintetlen marad. Ez a tény és a szisztémás gyulladás és immunreakció hiánya adja a nekrotizáló vaszkulitiszektõl, illetve az atheroscleroticus érkárosodástól való elkülönítés alapját. A perifériás érbetegek 0,5-5 %-a szenved TAO-ban (Európa). dohányzás nem (férfiak)
2992 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Angiopathia diabetica: Makroangiopátia: általában nem különbözik az atheroscleroticus eredetû nagyérkárosodástól, de gyakrabban érinti a cruralis artériákat. Speciális formája a Mönckeberg féle mediasclerosis, mely az érfal diffúz elmeszesedésével jár, következményként az ér összenyomhatatlanná válik, mely diagnosztikus nehézséget okozhat (lásd Doppler vizsgálat). Mikroangiopátia: Jellemzõje a kapillárisok basalmembránjának diffúz megvastagodása és mikroaneurizma képzõdés. Leggyakoribb klinikai megnyilvánulási formái a diabéteszes retinopátia, nefropátia, kardiopátia, illetve a diabéteszes láb szindroma. Ez utóbbi kialakulásában a mikroangiopátia mellett a neuropátia játssza a fõ szerepet. 2-es típusú diabetes nem megfelelõ glikaemiás kontroll 4. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzõk Fontaine III. stádium: az érintett végtag nyugalmi fájdalma, mely elõszõr éjszaka, majd állandóan jelentkezik Fontaine IV. stádium: trophicus zavar, gangraena, ulcus a végtagokon. II. Diagnózis 1. Anamnézis 1.1. Családi kórtörténet: A családban atherosclerosis obliterans, thromboangiitis obliterans, diabetes mellitus, hypertonia, ISZB, ischaemias cerebralis laesio, dyslipidaemia elõfordulása. 1.2. Elõzõ betegségek: A kockázati tényezõk tisztázása. Hypertonia, diabetes mellitus, ISZB, carotis atherosclerosis, stroke, dyslipidaemia elõfordulása, azok stádiuma, tünetei, kórlefolyás. 1.3. Jelen panaszok: dysbasias panaszok, a dysbasiás távolság mértéke, nyugalmi panaszok, gangraena, Raynaud fenomen, ritkán migráló phlebitis. 2. Fizikális vizsgálatok: Inspekcióval a végtag sápadtsága, lividsége, valamint a trophicus zavar konstatálható. Palpációval a végtagok hûvössége, a perifériás artériák pulzációja vagy annak hiánya, a nagy erek felett surranás észlelhetõ. Auscultációval a nagy kaliberû artériák feletti systoles ejectios típusú zörej detektálható. 3. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok 3.1. Laboratóriumi vizsgálatok vércukor, vese-, májfunkciós vizsgálatok, vérlipidek /összchol., HDL-chol., LDL-chol, triglycerid / vérkép haemostasis (vérzési idõ, alvadási idõ, PTI, prothrombin) vércsoport 3.2. CW (folyamatos hullámú) Doppler ultrahang vizsgálat Adott érszakaszon a szisztolés vérnyomás meghatározható. Az értékekbõl a Boka/Kar index (az adott végtag bokánál mért magasabb szisztolés nyomás / a felkaron mért magasabb szisztolés nyomással) kiszámítható. A szisztolés nyomás mérésének protokollja a vizsgálandó érszakaszokon: A vizsgálat elõtt 5 percig a betegnek feküdni kell. Doppler áramlásmérõvel mérjünk. Mindkét karon a szokásos helyen mérjünk, a magasabbal számoljunk. Mindkét oldalt mérjük az ADP és ATP szisztolés nyomását, a mandzsettát közvetlenül a boka felett felhelyezve, a magasabbal számoljunk. A felkar és boka mandzsetta azonos méretû. A mérõfejet 60 - os szögben kell tartani. Mindig a leeresztésnél mérjünk, soha a felpumpálásnál. Lassan kell leereszteni a mandzsettát. (2 Hgmm/sec)
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2993 A Boka/Kar index normál érték: >0,9. Amennyiben 0,9-0,7 enyhe fokú, 0,69-0,4 kp. súlyos, <0,4 súlyos fokú érszûkületrõl beszélünk. 1,3 feletti érték azt jelzi, hogy az ér nem komprimálható. Ez gyakran fordul elõ diabeteses mediasclerosis (Mönckeberg) és végállapotú veseelégtelenség esetén, ilyenkor a hagyományos módon végzett Boka/Kar index meghatározás nem értékelhetõ. Ilyenkor egyszerû módszerrel, az ún. oszlop teszttel ( pole test ) határozhatjuk meg a pedális erekben uralkodó nyomást: az alsó végtag emelésével párhuzamosan monitorozva a pedális pulzusnál meghatározzuk azt a magasságot, amikor a pulzus eltûnik. Ekkor a kalibrált tesztoszlopon leolvasható az aktuális nyomásérték. Nem komprimálható cruralis artériák esetén ajánlott az öregujj szisztolés nyomásának mérése (a distalis erek kalcifikációja ritkább). Az öregujj szisztolés nyomásmérésének a módja: CW Doppler, fotopletizmograf, ill. laser Doppler alkalmas a méréshez: Mandzsetta szélessége 2,5 cm, hossza: 10 cm. A vizsgálat elõtt 5 perc pihenés. Szobahõmérséklet 22 C (a beteg soha ne érezzen hideget). A hallux hõmérséklete legalább 25 C legyen. 4. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok 4.1. Laboratóriumi vizsgálatok a kórkép jellegétõl függõen: Lp(a) plazma fibrinogen plazma- és vérviszkozitás, vvs-deformabilitás thromboangiitis obliterans esetén immunológiai vizsgálatok (immunkomplexek, antinukleáris antitest aktivitás, kollagén ellenes antitestek, stb.) diabetes mellitus esetén Hgb A1C thrombocyta funkcióra utaló vizsgálatok CRP 4.2. Duplex ultrahang vizsgáló eljárással a verõerek fala, lumenük átjárhatósága, a véráramlási sebesség, a szûkület mértéke és a plakk morfológiájának a meghatározása lehetséges. 4.3. A mikrocirkuláció vizsgáló eljárásai 4.3.1. Transzkután oxigénnyomás mérése: A szöveti oxigénszint meghatározása kémiai elektróddal. A nyugalmi érték a claudicatio intermittens-szel jellemezhetõ idõszakban a normálistól lényegesen nem tér el, azonban terhelést követõen a normál szint elérése több idõt igényel, mint kielégítõ keringésû végtag esetén. Kritikus végtagi ischaemiában, ahol a mikrocirkuláció is károsodott, a nyugalmi transzkután oxigénnyomás is kórosan alacsony értéket mutat ( 30 Hgmm alatt ), az ischaemiás régióban mértéke prognosztikus jelentõségû. 4.3.2. Laser Doppler áramlásmérés: Semiquantitatív módon méri a bõr mikrocirkulációját, a mért értékekbõl vérátáramlást számít. A nyugalmi áramlás vizsgálata mellett provokációs tesztek végzése is javasolt. 4.3.3. Kapillármikroszkópia: Statikus formájában a kapillárisok alakja, sûrûsége, tágassága, a bennük lévõ áramlás és az interkapilláris tér eltérései figyelhetõk meg. A dinamikus vizsgálat funkcionális tesztek végzésére is alkalmas. 4.4. CT-angiographia: Az érrendszer vizsgálatára alkalmas non-invazív eljárás. Nagy felbontást tesz lehetõvé, de a sugárterhelése a beteg számára jelentõsen magasabb a hagyományos röntgenfelvételekhez képest. Beszûkült vesefunkció, vagy kontrasztanyagérzékenység esetén alkalmazása kerülendõ. 4.5. MR-angiographia: Non-invazív módon részletgazdag leírást ad az arteriák falának összetételérõl, kisebb erek vizsgálatára is alkalmas. Kontrasztanyag-érzékenység esetén is alkalmazható. A betegtõl a CT-nél nagyobb együttmûködést igényel és fémimplantatum esetén nem alkalmazható. 4.6. Invazív vizsgálatok 4.6.1. Katéteres angiographia: Abban az esetben végezzük, ha az anatómiai viszonyok tisztázására ez a módszer áll rendelkezésre ill., ha intervenciós radiológiai beavatkozás szükségessége és elvégezhetõsége felmerül.
2994 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám III. Kezelés A beteg megfelelõ fekvõbeteg intézeti elhelyezése szükséges. III/1. Nem gyógyszeres kezelés dohányzás elhagyása diétás tanácsadás III/2. Gyógyszeres kezelés 2.1. Atherosclerosis obliterans kezelése 2.1.1. A általános therápiája: kockázati tényezõk eliminálása (dyslipidaemia, hypertonia kezelése) thrombocyta aggregáció gátló kezelés a vér rheologiai viszonyait kedvezõen befolyásoló kezelés lipidszinttõl függetlenül antilipidaemias kezelés fájdalom csillapítása kísérõ betegségek kezelése (szénhidrát anyagcsere, szívelégtelenség (pumpafunkció javítása), anaemia rendezése (oxigénszállító kapacitás javítása)). Megjegyzés: A hypertonia jelentõs, hirtelen csökkentése kerülendõ: emlkedettebb tenzió a végtag keringés biztosítása céljából átmenetileg elfogadható. A végtag alacsonyabb pozicióba helyezése ugyancsak javítja a perfúziót, lehetõleg anélkül, hogy oedemát okoznánk. Antibiotikum rutinszerû alkalmazása nem javasolt, azonban gangraenát kísérõ gyulladásos reakció esetén szisztémás alkalmazása indokolt (Anaerob fertõzés veszélye!). Kiemelt figyelmet érdemel a diabeteses betegekben kialakult seb kezelése. A gyakori infectio esetén antibiotikum alkalmazása, a seb szárazon tartása, felülfertözõdéstõl védése szükséges. A következményes osteomyelitis felismerése és kezelése alapvetõ a végtag sorsa szempontjából. A gangraenas, purulens területeket el kell távolítani, a sebfelületeket lehetõség szerint szárazon kell tartani. Helyi kezelésként fertõtlenítõ oldatok javasoltak, kerülendõ az antibiotikum lokális alkalmazása. Az alapfolyamat progressziójának gátlása, valamint az inmobilitás okozta fokozott thromboemboliás veszélyeztetettség miatt heparin profilaxis javasolt. 2.1.2. A krónikus kritikus végtagi ischaemia célzott kezelési lehetõségei: Intervenciós radiológiai beavatkozások (percutan translumináris angioplastika, stent implantáció, stb.) Fibrinolysis ( lokális, szisztémás ) Érsebészeti beavatkozás. Amennyiben ez nem lehetséges, úgy hyperemizáló eljárás jöhet szóba. 2.1.3. Célzott konzervatív kezelés: Haemodilutio Haemorheologiai kezelés (vazoaktív szerek, defibrinognáció) Prostanoid kezelés Heparin, Hyperbaricus oxigénkezelés Ezen therápiák invazív beavatkozások elõkészítésére, illetve utókezelésre is javasoltak. Amputáció csak abban az esetben végzendõ, ha angiológiai centrum (angiológus, érsebész, radiológus) véleménye szerint egyéb lehetõség nincs. Amputáció elõtt képalkotó vizsgálat végzése kötelezõ az anatómiai viszonyok tisztázása céljából.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 2995 III/3. Az ellátás megfelelõségének indikátorai Intervenciós radiológiai beavatkozások aránya. Érsebészeti beavatkozások aránya. Éves amputációk száma. Amputált végtagok száma. Mortalitás. IV. Rehabilitáció Lásd az Angiológiai betegek rehabilitációja protokollt V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés: háziorvosnál havonta, angiológia szakrendelésen 1 hónap múlva, majd 3 havonta. 2. Megelõzés: nikotin absztinencia, rendszeres fizikai tréning, egészséges táplálkozás, rizikó állapotok rendszeres szûrése. 3. Kezelés várható idõtartama/prognózis A kezelés folyamatos, a halálozás 1 év alatt 20%. VI. Irodalomjegyzék 1. Blaskó György (szerk.): Az atherothrombosis. A patofiziológiai alapoktól a prevencióig. PharmaPress Kft. Budapest, 2003 2. Farsang Cs. (szerk). Hypertonia kézikönyve, 2. kiadás, Medintel Könyvkiadó, Budapest, 2002. 3. Hiatt et. al. (Eds).: Peripheral arterial disease, CRC Press, 2001. 4. Libby, P. Prevention and treatment of atherosclerosis. Harrison s Principles of Internal Medicine, 16th edition, Chap. 225, 1430-1433, 2005, The McGraw-Hill Companies, Inc. 5. Meskó Éva (szerk.): Vascularis medicina, Therápia kiadó, Budapest, 2004. 6. Meskó É-Farsang Cs-Pécsvárady Zs. (szerk.): Belgyógyászati angiológia, Medintel Könyvkiadó, Budapest, 1999. 7. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 33, S1eS70 (2007) 8. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. European Heart Journal 2003; 24:1601-1610. 9. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106(25):3143-421 10. Magyar Atherosclerosis Társaság: Összefoglalás a hyperlipoproteinaemiák kezelési irányelveirõl. Összeállította a Társaság Munkabizottsága: Romics L., Szollár L., Karádi I., Pados Gy., Paragh Gy. Metabolizmus 2003;1:2-4. A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30.