EREDETI KÖZLEMÉNY VENTRALIS NYAKI CAGE-EKKEL ÉS SPACERREL SZERZETT TAPASZTALATAINK Szabó József 1, Lapis István 1, Marik László 1, Kondacs András 2, Rusznyák Csaba 2 1 Békés Megyei Képviselô-testület Pándy Kálmán Kórháza, Idegsebészeti Osztály, Gyula 2 Békés Megyei Képviselô-testület Pándy Kálmán Kórháza, Számítástechnikai Osztály, Gyula Bevezetés Osztályunkon 2001 2005 között 86 beteget operáltunk nyaki porckorongsérv és/vagy spondylosis miatt, akik esetében a discectomiát és decompressiót követôen valamilyen nyaki cage vagy spacer beültetésével végeztük el a stabilizálást. Vizsgálatunk célja az volt, hogy felmérjük a fájdalom, az életminôség, a munkaképesség változásait, a csigolyák összecsontosodásának arányát, az operált rés magasságának megtartottságát, az összecsontosodott csigolyák alatt és felett lévô szegmentumok változását, valamint a nyaki gerinc helyzetét. Betegek és módszerek Betegeinket kontrollvizsgálatra hívtuk be osztályunkra, ennek során kétirányú nyakigerincröntgenvizsgálatot végeztünk, és több pontból álló kérdôívet töltettünk ki velük fájdalmukról, életminôségérzésükrôl és munkaképességükrôl, mind a mûtét elôtti, mind a mûtét utáni idôszakra vonatkozólag. A betegek fájdalmának változását vizuális analóg skálán (VAS) és egyszerûsített McGill Melzak analóg skálán, az életminôség változását szintén tízosztású vizuális analóg skálán mértük fel. Eredmények Betegeink több mint 77%-a jelent meg az ellenôrzésen. A desisráta 89,3% volt, az operált rések magassága 61%-ban volt megtartott. Az operált rés feletti szegmentumban 7%-ban, az alatta lévôben 14%-ban észleltünk fokozódó degeneratív eltéréseket. A nyaki gerinc helyzetét 64,51%-ban lordoticusnak, 27,42%-ban egyenesnek és 8,07%-ban kyphoticusnak találtuk. A betegek fájdalma a vizuális analóg skálán átlagosan 8,179-rôl 5,015-re, a McGill Melzak-skálán 3,89-ról 2,8-re, életminôség-érzésük 8,045-rôl 5,463-re változott. Következtetés A korábban alkalmazottnál kisebb mûtéti feltárással csökkent a mûtét utáni fájdalom és a mûtét miatt kórházban töltött idô. A betegek döntô többségében jelentôsen csökkent vagy megszûnt a fájdalom, javult az életminôség-érzés. Ennek ellenére csak három beteg folytatta eredeti munkáját, és öt beteg dolgozik könnyített munkakörben. Jelentôs részük már a mûtét elôtt is leszázalékolt volt, de sokuknál az után állapították meg a rokkantságot, vagy annak mértéke a mûtét óta emelkedett. Ennek több oka is lehet. A betegek nagy része egyéb betegségben is szenved, ezek közül a leggyakoribbak: ágyéki porckorongsérv, spondylosis, hypertonia, diabetes mellitus, asthma bronchiale és depresszió. Kevés az elhelyezkedési lehetôség a csökkent munkaképességûek számára. A betegek egy részének a leszázalékolás jelent kiutat a munkanélküliségbôl. Mindezek azonban nem csökkentik a módszer jelentôségét és hasznosságát. Elért eredményeink megfelelnek a nemzetközi statisztikáknak, a módszert alkalmazhatónak és alkalmazandónak tartjuk. Kulcsszavak: nyaki porckorongsérv és spondylosis, fájdalom, életminôség, nyaki cage, desisráta OUR EXPERIENCES WITH ANTERIOR CERVICAL CAGES AND SPACER Szabó J, MD; Lapis I, MD; Marik L, MD; Kondacs A; Rusznyák Cs Ideggyogy Sz 2007;60(11 12):453 458. Objectives Between 2001 and 2005 86 patients were treated for cervical disc herniations and spondylosis at our department. Stabilization was performed with different cervical cages or spacer after discectomy and decompression. The aim of the study was to examine the changes of the patients pain, quality of life and work ability, fusion rate, the intervertebral disc height, changes of under and upper segments and finally curvature of cervical spine. Patients and methods Patients were followed by the authors, clinical examination, lateral and antero-posterior radiographic examinations were performed. They were asked to fill in a questionnaire, concerning their pre- and postoperative pain, quality of life and work ability. The patients pain was graded using a 10-point analog scale (VAS) and with a simplified, McGill Melzak analog scale. The quality of life was measured with a 10-graduated analog scale as well. Results More than 77% of our patients appeared at follow up examination. The fusion rate was 89.3%, operated spaces were held in 61%. In the upper segment of operated space 7%, and in the under-segment 14% were found increasingly degenerated. The curvature of cervical spine of the patients were 64.51% lordotic, 27.42% straight and 8.07% kyphotic. On average the patients pain changed on VAS from 8.179 to 5.015; on McGill Melzak scale from 3.89 to 2.80; quality of life changed from 8.045 to 5.463. Conclusion By the advantage of using cages, the operative approach has become smaller than before, consequently the operative pain has become less too. In addition operation time and hospital stay were significantly shorter (p<0.005) than using traditional operation approach. The majority of the patients, pain was decreased, quality of life got better. Despite this fact only 3 patients continue their original work and 5 patients do easier work. The majority of our patients were disabled before the operation, but from that time many of them became disabled, in some cases the grade of disability increased. There can be some reasons for it: the majority of the patients have other diseases for example: lumbar spondylosis and disc herniation, hypertension, diabetes, asthma and depression. There is just a few possibility of work for the disabled people. To conclude, with some of the patients, their disability means the way out from unemployment. These facts do not decrease the importance and usefulness of this method. Our results with this type of operation are very similar to the international statistics. This method seems to be applicable and useful. Keywords: cervical disk hernia and spondylosis, pain, quality of life, cervical cage, fusion rate Ideggyogy Sz 2007;60(11 12):453 458. 453
Levelezô szerzô (correspondent): dr. Szabó József, Pándy Kálmán Kórház, Idegsebészeti Osztály, 5700 Gyula, Semmelweis u. 1. Telefon: (66) 526-526, fax: (66) 526-544. E-mail: dr.szaboj@freemail.hu Érkezett: 2007. február 16. Elfogadva: 2007. július 20. www.lam.hu John W. Brantigan 1985-ben az Amerikai Egyesült Államokban alkotta meg, majd kezdte alkalmazni a cervical I/F cage-nek nevezett szénszálas implantátumát 1. Ez 1995-tôl már Európában is elterjedt. Az azóta eltelt idôben a nyaki cage-eknek anyagát és formáját tekintve is számos változatát fejlesztették ki. A leggyakrabban szénszálas alapanyagokból 1 4, titánból 5 11 és szintetikus anyagokból 12 14 készülnek. Van rekeszes, hengeres és külsô csavarmenetes formájuk is. Sokféleségük arra utal, hogy minden elônyük ellenére még mindig keresik az ideális megoldást. A vizsgálatok mechanikai, biomechanikai, biológiai és klinikai kérdésekre keresik a választ 13, 15 17. Számos állatkísérlet is történt és van folyamatban jelenleg is 15, 18, 19. Az eszközök kifejlesztésének és használatának az volt a célja, hogy mind a nyakon, mind a csípôn minél kisebb feltáráson keresztül tudjuk elvégezni a mûtéteket, csökkentve ezzel a beavatkozás okozta fájdalmat, valamint a mûtét utáni kezelés és rehabilitáció idejét 14. Ugyanakkor fontos szempont volt az operált rés vagy rések magasságának megtartása és azokban a desis minél nagyobb arányú elérése. Számos összehasonlító vizsgálat igazolta a cageek létjogosultságát a korábbi módszerekkel szemben 11, 20, 21. Van azonban olyan tanulmány is, amelyben komoly figyelmeztetést fogalmaztak meg a nyaki cage-ek alkalmazásával kapcsolatban, és rávilágítottak az esetleges szövôdményekre, például a cage törésére, kimozdulására vagy annak a csigolyába történô belesüppedésére 22. Hazánkban elsôk között, 2001. február 9-tôl ültetünk be osztályunkon különbözô nyaki cage-eket és spacert. 2001 2005 között 86 beteget operáltunk porckorongsérv és/vagy spondylosis miatt. Cikkünkben az utánvizsgálatuk során szerzett tapasztalatainkról számolunk be. Betegek és módszerek A CAGE-EK Osztályunkon háromféle cage-et és egy spacert használtunk. 1. ábra. Az általunk használt cage-ek és spacer Hatvanöt betegünknek ültettünk be Syncage C-t. Van ék alakú, aminek alsó és felsô felszíne is egyenes (Syncage-C wedged), és van ívelt, aminek a felsô felszíne domború (Syncage-C curved). Az operált rés feletti csigolya alsó zárólemezének egyenes vagy homorú vonala szerint választandó ki a megfelelô forma. Ezeket anatómiai cage-eknek is nevezik. Tizenhárom esetben alkalmaztuk a Brantiganféle szénszálas Cervical I/F cage-et (1.b ábra). Ez az implantátum szénszálas alapanyagú, alsó és felsô felszínén saját anyagából kialakított bordákkal és tüskékkel. Két ízben használtunk Solis cervical cage-et (1.c ábra). Ez a csigolya corpusához hasonló, gyûrû alakú mûanyag eszköz (poliéteréterketon: PEEK), alsó és felsô felszínén is két-két titántüskével a kicsúszás megakadályozása céljából. Ugyanezt a célt szolgálja az alsó és felsô felszínek fogazottsága is. Hat esetben helyeztünk be BIO Techma spacert (1.d ábra). Ennek anyaga oszteoinduktív (beépülô) trikalcium-foszfát. Alakja a csigolya corpusához hasonló, tömör. 454 Szabó: Ventralis nyaki cage-ek és spacer
Minden implantátumra jellemzô: nagy szilárdságú, nagysága és magassága szerint méretsorozat áll rendelkezésre, kis feltárásból könnyen behelyezhetô, radiológiailag jól vizsgálható, nem mágnesezhetô, ezért a késôbbiekben nem képezi az esetleges MR-vizsgálat ellenjavallatát. Az elsô három eszköz üreges kiképzésû, saját spongiosával feltöltve helyezendô be (1.a c ábra). Olvasható azonban olyan közlemény is, amelyben 96%-os fúzióról számolnak be 12 hónap elteltével üres szénszálas cage-ek résbe történt behelyezését követôen 23. Azoknál a típusoknál, amelyeknek a belsejében kevés saját csont helyezhetô el, jó alternatívát jelenthet a spondyloticus csôrök felhasználása a csípôlapátból vett csonttal szemben 24, 25. A BIO Techma spacer tömör, alkalmazásakor nem szükséges saját csont vétele. BETEGEK 2001. február 9-tôl 2005. december 31-ig 86 esetben végeztünk stabilizálást cage-zsel vagy spacerrel nyaki discectomia és decompressio után. Közülük 24 férfi (27,9%) és 62 nô (72,1%) volt. Legfiatalabb operáltunk 29 éves, a legidôsebb 78 éves, az átlagéletkor 46,84 év volt. Betegeink 11%-ában csak discusherniát, 89%-ában a porckorongsérv mellett spondylosist is találtunk. 83%-ukban csak radiculopathiát, 17%-ukban radiculopathiát és myelopathiát is észleltünk a mûtét elôtti kivizsgálás során, 61%-uk nyaki fájdalomról is beszámolt. Sphincter- vagy szexuális zavart betegeink nem említettek. A tünetek kezdete és a mûtét között eltelt idô három héttôl öt évig terjedt, átlagosan 19 hónap volt. Mûtéteinket a C3 és C7 között végeztük (2. ábra). Ezeket a beavatkozásokat csak krónikus degeneratív betegségek esetén, eredménytelen konzervatív kezelést követôen, nem szelektált beteganyagon végeztük. Trauma következtében kialakult nyaki porckorongsérv és/vagy -instabilitás miatt osztályunkon nem került sor ilyen jellegû mûtétre, bár a szakirodalomban találni erre vonatkozó közlést elülsô nyaki lemezzel vagy a nélkül is 26. A MÛTÉTI TECHNIKA ÉS POSZTOPERATÍV KEZELÉS A mûtéteket képerôsítôvel kontrollálva, a vállak kiemelésével és lehúzásával, fokozott nyaki lordosis mellett végezzük. Anterolateralis feltárást, mikroszkópos discectomiát és decompressiót követôen helyezzük be az implantátumokat, spongiosát a jobb csípôlapátból veszünk, az esetek jelentôs részében már percutan módszerrel. Mi egy betegünk esetében helyeztünk be két spacert egy ülésben, az összes többi esetben egy implantátum került beültetésre. Végeznek azonban olyan mûtéteket is, ahol három vagy négy szinten is cage-ekkel vagy cage-ekkel és lemezzel végzik el a stabilizálást 10. Az elért helyzeteket a mûtét közben és annak végén kinyomtatott képekkel dokumentáljuk. Az intracutan sebzárást követôen, már a mûtôasztalon nyaki gallért helyezünk fel, amit a betegek a mûtétet követôen két hónapig viselnek. A mûtét után a betegek a posztoperatív ôrzôbe kerülnek, ahol infúziós pumpával intravénás fájdalomcsillapításban részesülnek. A következô napon visszakerülnek osztályunkra, itt már általában a fájdalom mértékétôl függôen per os fájdalomcsillapítást alkalmazunk. Betegeink fokozatos mobilizálását már a mûtét utáni elsô napon elkezdjük, a harmadik naptól gyógytornász irányításával tornáznak. Az így megtanult tornát otthon folytatják. UTÁNVIZSGÁLAT Az utánvizsgálatot retrospektív, a mûtét elôtti és a mûtét utáni állapotra is vonatkozó kérdôívekkel, valamint a mûtétet követôen három, hat, 12 hónappal elvégzett kétirányú nyakigerinc-röntgen- A MÛTÉT ELÔTTI KIVIZSGÁLÁS A mûtét elôtti kivizsgálás a fizikális vizsgálaton kívül minden esetben kétirányú nyaki röntgenbôl és nyaki MR-vizsgálatból állt. 2. ábra. Az operált porckorongok megoszlása Ideggyogy Sz 2007;60(11 12):453 458. 455
A mûtét óta eredeti munkakörében dolgozik? Könnyített munkát végez? Ha a mûtét után leszázalékolták, akkor hány százalékra? 3. ábra. A fájdalom és életminõség változásának vizsgálata párosított t-próbával VAS E: a fájdalomnak a 10 pontos vizuális analóg skálán megadott értéke mûtét elõtt; VAS U: a fájdalomnak a 10 pontos vizuális analóg skálán megadott értéke mûtét után; ÉLET E: az életminõségnek a 10 pontos vizuális analóg skálán megadott értéke mûtét elõtt; ÉLET U: az életminõségnek a 10 pontos vizuális analóg skálán megadott értéke mûtét után; CI: konfidenciaintervallum; SD: standard deviáció; p: szignifikanciaérték felvételekkel, szükség esetén kontroll nyaki MRvizsgálattal végeztük. A követési idô 6 61 hónap között, átlagosan 34 hónap volt. Nyolcvanhat operált betegünkbôl 67 vett részt a vizsgálatban, ez 77,9%. Az operáló orvos és az utánvizsgáló személye sohasem volt azonos. A mûtét elôtti, illetve utáni állapotot felmérô kérdôívek részben egyformák voltak. Mindkét kérdôív a beteg fájdalmának helyére, jellegére kérdezett rá, számos választási lehetôséggel és a beteg által szabadon kitölthetô résszel. A fájdalom erôsségét 1 10-ig terjedô vizuális analóg skálával (VAS) és egyszerûsített McGill Melzak-féle, 1 5-ig terjedô skálával mértük fel (1: nem fáj, 2: mérsékelten, 3: közepesen, 4: erôsen, 5: elviselhetetlenül fáj). Az életminôség változását is 1 10-ig terjedô vizuális analóg skálán mértük fel, ahol a legjobb az 1- es és a legrosszabb a 10-es volt. A mûtét utáni állapot felmérésére szolgáló kérdôív az elôzôeken kívül számos kérdést tartalmazott a beteg rehabilitációjáról is: Leszázalékolt volt-e a mûtét elôtt is, ha igen, hány százalékra? Nyugdíjas volt a mûtét elôtt? Eredmények A kapott eredményeket párosított t-próbával értékeltük, nullhipotézis felhasználásával. Szignifikánsnak értékeltük a különbséget, ha a p<0,05 volt. A különbözô implantátumokkal elért eredményeink statisztikai összehasonlítását megfelelô esetszámok hiányában nem tudtuk elvégezni. A fájdalom és életminôség változását vizuális analóg skálával vizsgálva szignifikáns javulást észleltünk a mûtétek után (3. ábra). A McGill Melzak-skálán átlagosan 3,89-ról 2,8-re csökkent a fájdalom a mûtétet követôen. A kétirányú nyakigerinc-röntgenfelvételeket értékelve az alábbi eredményeket találtuk: A desisráta 89,3% volt, ez teljesen megfelel a szakirodalomban leírtaknak 8, 25. Azokban az esetekben, ahol nem alakult ki desis, nem volt szignifikáns változás a fájdalomban (p=0,052) vagy az életminôségben (p=0,184) a mûtét után. Azoknál, akiknél kialakult, a fájdalom is szignifikánsan csökkent (p=0,000) és az életminôség is javult (p=0,000). Az operált rések magassága 61%-ban volt megtartott. Az operált rés feletti szegmentumban 7%- ban, az alatta lévôben 14%-ban észleltünk fokozódó degeneratív eltéréseket. A nyaki gerinc helyzetét 64,51%-ban lordoticusnak, 27,42%-ban egyenesnek és 8,07%-ban kyphoticusnak találtuk. A lordoticus és egyenes esetekben mind a fájdalom csökkenésében, mind az életminôség javulásában szignifikáns javulást tapasztaltunk (p=0,000). Akiknél kyphosis alakult ki, nem észleltünk szignifikáns változást (fájdalom: p=0,089; életminôség: p=0,313). Jelentôs panaszok esetén kontroll nyakigerinc- MR-vizsgálatot is végeztünk. A panaszok hátterében általában kyphoticus tartás igazolódott, a mûté- 456 Szabó: Ventralis nyaki cage-ek és spacer
ti beavatkozást igénylô eseteket a Szövôdmények fejezetben ismertetjük. Thromboemboliás szövôdményt nem észleltünk. SZÖVÔDMÉNYEK Egy esetben alakult ki fonalgennyedés, a varróanyag eltávolítása után a seb gyógyult. Egy esetben észleltünk bevérzést a mûtéti területben. A perzisztáló nyelési panaszok miatt több héttel a mûtét után reoperációra kényszerültünk. A nyelôcsövet kívülrôl nyomó, szervülôben lévô vérömlenyt eltávolítottuk, a panaszok regrediáltak. Egy epiduralis vérzés alakult ki, de emiatt mûtét nem történt, konzervatív kezelést követôen a beteg jelentôs maradványtünetek nélkül gyógyult. Két alkalommal kellett a beültetett cage-et eltávolítanunk: - Egyszer kimozdulása miatt távolítottunk el egy cage-et, Cloward-desissel és nyaki lemezzel végeztük el a stabilizálást. További két hónapig a beteg nyaki gallért hordott és meggyógyult. - Egy alkalommal a cage beroppant az alatta lévô csigolya testébe, ezért instabilitás alakult ki. Az implantátum eltávolítása után ebben az esetben is Cloward-desist és lemezes stabilizálást végeztünk, de a lemezt rögzítô csavarok a poroticus csigolyákból kiszakadtak, jelentôs deformitás és instabilitás jött létre. A fémek eltávolítása után, repozíciót követôen, HALO készülékkel rögzítettük a nyakat. A beteg minimális panaszokkal gyógyult. A cage-ek alkalmazásával lényegesen kisebb feltárás mellett végezhetôk a mûtétek, elégséges percutan spongiosavétel a csípôlapátból. Bio Techma spacer alkalmazása esetén az utóbbira nincs is szükség. Mindezek miatt jelentôsen csökkent a mûtét idôtartama, a betegek posztoperatív fájdalma és fájdalomcsillapító-igénye. Csökkent a kórházi ápolási napok száma, átlagosan 7,66-ról 5,12-ra. Annak ellenére, hogy a betegek döntô többségének jelentôsen csökkent vagy megszûnt a fájdalma és javult az életminôsége, csak három beteg folytatta eredeti munkáját, és öt beteg dolgozik könnyített munkakörben. Jelentôs részük már a mûtét elôtt is leszázalékolt volt, de sokukat azóta rokkantosították, vagy annak mértéke a mûtét óta emelkedett. Ennek több oka is van: A betegek nagy része egyéb betegségben is szenved. Ezek közül a leggyakoribbak az ágyéki porckorongsérv és spondylosis, a hypertonia, a diabetes mellitus, az asthma bronchiale és a depreszszió. Kevés az elhelyezkedési lehetôség a csökkent munkaképességûek számára. A betegek egy részének a leszázalékolás jelent kiutat a munkanélküliségbôl. Mindezek azonban nem csökkentik a módszer jelentôségét és hasznosságát. A mûtéttípussal elért eredményeink megfelelnek a nemzetközi statisztikáknak 9, 27. A módszert a szakirodalom nagy többségéhez hasonlóan mi is alkalmazhatónak és alkalmazandónak tartjuk, azzal a kitétellel, hogy további vizsgálatok szükségesek a hosszú távú eredmények megismeréséhez 8, 28 30. Megbeszélés KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Ezúton is szeretnénk köszönetet mondani minden betegünknek és munkatársunknak cikkünk megírásához nyújtott segítségükért. IRODALOM 1. Tancredi A, Agrillo A, Delfini R, Fiume D, Frati A, Rinaldi A. Use of carbon fiber cages for treatment of cervical myeloradiculopathies. Surg Neurol 2004;61(3):1378-84. 2. Salame K, Ouaknine GER, Razon N, Rochkind S. The use of carbon fiber cages in anterior cervical interbody fusion. Neurosurg Focus 2002;12(1):1-5. 3. Peolsonn A, Vavruch L, Hedlund R. Long-term randomised comparison between a carbon fiber cage and the Cloward procedure in the cervical spine. Eur Spine J 2006. p. 1-6. 4. Brooke NS, Rorke AW, King AT, Gullan RW. Preliminary experience of carbon fiber cages prostheses for treatment of cervical spine disorders. Br J Neurosurg 1997;11(3): 221-7. 5. Sun Y, Pan SF, Chen ZQ. The application and early result of rectangle titanium cage in the anterior cervical spine fusion. Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2004;42(6):321-4. 6. Matge G. Anterior interbody fusion with the BAK-cage in cervical spondylosis. Acta Neurochir (Wien) 1998;140(1): 1-8. 7. Majd ME, Vadhva M, Holt RT. Anterior cervical reconstruction using titanium cages with anterior plating. Spine 1999;24(15):1604-10. 8. Hacker RJ. Threaded cages for degenerativ cervical disease. Clin Orthop Relat Res 2002;(394):39-46. 9. Hwang SL, Hwang YF, Lieus AS, Lin CL, Kuo TH, Su YF, et al. Outcome analyses of interbody titanium cage fusion Ideggyogy Sz 2007;60(11 12):453 458. 457
used in the anterior discectomy for cervical degenerative disc disease. J Spine Disord Tech 2005;18(4):326-31. 10. Hwang SL, Lin CL, Lieu AS, Lee KS, Kuo TH, Hwang YF, et al. Three-level and four-level anterior cervical discectomies and titanium cage-augmented fusion with and without plat fixation. J Neurosurg Spine 2004;1(2):160-7. 11. Thome C, Leheta O, Krauss JK, Zevgaridis D. A prospective randomized comparison of rectangular titanium cage fusion and iliac crest autograft fusion in patients andergoing anterior cervical discectomy. J Neurosurg Spine 2006;4(1):1-9. 12. Se-Hoon Kim, Juno Park, Sang-Dae Kim, Dong-Jun Lim, Jung-Yul Park, Youn-Kwan Park, et al. Anterior cervical interbody fusion using poly-eather-eather-keton cage in degenerativ cervical diseases: result of mid-term follow-up study. AANS Org 2006. Apr 24. 13. Chen JF, Lee ST. The polymethyl methacrylate cervical cage for treatment of cervical disk disease Part III. Biomechanical properties. Surg Neurol 2006;66(4):367-70; discussion 370. 14. Shad A, Leac JC, Teddy PJ, Cadoux-Hudson TA. Use of Solis cage and local autologous bone graft for anterior cervical discectomy and fusion: early technical experience. J Neurosurg Spine 2005;2(2):116-22. 15. Pflugmacher R, Eindorf T, Scholz M, Gumnior S, Krall C, Schicher P, et al. Biodegradable cage. Osteointegration in spondylodesis of the sheep cervical spine. Chirurg 2004; 75(10):1003-12. 16. Kandziora F, Pfulgmacher R, Schafer J, Born C, Duda G, Haas NP, et al. Biomechanical comparison of cervical spine interbody fusion cages. Spine 2001;26(17):1850-7. 17. Epari DR, Kandziora F, Duda GN. Stress shelding in box and cylinder cervical interbody fusion cage designs. Spine 2005;30(8):908-14. 18. Cahill DW, Martin GJ Jr, Hajjar MV, Sonstein W, Graham LB, Engelman RW. Suitability of bioresorbable cages for anteror cervical fusion. J Neurosurg 2003;98(Suppl2):195-201. 19. Zdeblick TA, Ghanayem AJ, Rapoff AJ, Swain C, Bassett T, Cooke ME, et al. Cervical interbody fusion cages. An animal modell with and without bone morphogenetic protein. Spine 1998;23(7):758-65; discussion 766. 20. Hacker RJ, Cauthen JC, Gilbert TJ, Griffith SL. A prospective randomized multicenter clinical evaluation of an cervical fusion cage. Spine 2000;25(20):2646-54; discussion 2655. 21. Barlocher CB, Barth A, Krauss JK, Binggeli R, Seiler RW. Comparative evaluation of microdiscectomy, autograft fusion, polymethylmethacrylate interposition, and threaded titanium cage fusion for treatment of single-level cervical disc disease: a prospective randomized study in 125 patients. Neurosurg Focus 2002;12(1):E4. 22. Gercek E, Arlet V, Delisle J, Marchesi D. Subsidence of stand-alone cervical cages in anterior interbody fusion: Warning. European Spine Journal 2003;(12)5:513-6. 23. Frederic S, Benedict R, Payer M. Implantation of an empty carbon fiber cage or a tricortical iliac crest autograft after cervical discectomy for single-level disc herniation: a propertive comparative study. J Neurosurg Spine 2006; 4(4):292-9. 24. Salame K, Ouaknine GER, Razon N, Rochkind S. The use of carbon feber cages in anterior cervical interbody fusion: report of 100 cases. Nurosurgical Focus 2002;12(1):1-5. 25. Hacker RJ. A randomized prospectiv study of an anterior cervical interbody fusion device with a minimum of 2 years of follow-up results. J Neurosurg 2000;93(Suppl2):222-6. 26. Kandziora F, Pflugmacher R, Scholz M, Schnake K, Putzier M, Khodadadyan-Klostermann C, et al. Treatment of traumatic cervical spine instability with interbody fusion cages: A prospective controlled study with a 2-years follow up. Injury 2005;36(Suppl2):B27-35. 27. Zdeblick TA, Phillips FM. Interbody cage devices. Spine 2003;28(Suppl15):S2-7. 28. Cauthen JC, Theis RP, Allen AT. Anterior cervical fusion: a comparison of cage, dowel and dowel-plate constructs. Spine J 2003;3(2):106-17; discussion 117. 29. Moreland DB, Asch HL, Clabeaux DE, Castiglia Gj, Czajka GA, Lewis PJ, et al. Anterior cervical discectomy and fusion with implantable titanium cega: initial impressions, patient outcomes and comparison to fusion with allograft. Spine J 2004;4(3):following table of contents. 30. Zevgaridis D, Thome C, Krauss JK. Prospective controlled study of rectangular titanium cage fusion compared with iliac crest autograft fusion in anterior cervical discectomy. Neurosurg Focus 2002;12(1):E2. 458 Szabó: Ventralis nyaki cage-ek és spacer