ÚJDONSÁGOK AZ V. MAGYAR KARDIOVASZKULÁRIS KONSZENZUS KONFERENCIÁN Dr.Pados Gyula (Budapest) 2011. november 25-én rendeztük az V. Magyar Kardiovaszkuláris konszenzus konferenciát (1) Budapesten. Szervezeti téren újdonság volt, hogy 2 új Társaság csatlakozott a korábbiakhoz, a Magyar Nephrológiai és a Magyar Obezitológiai és Mozgásterápiás Társaság. Az immár 17 társaságot 26 előadó képviselte, akik előadásaiból írt cikkek a Konferencia háttéranyagaként a Metabolizmus 2012 I-es Supplementum Különszámában jelennek meg. Az ajánlások lényegét, az üzeneteket a korábbihoz hasonlóan mintegy félszázezer példányban orvosi lapokban kiküldendő hat oldalas színes poszterek hordozzák, mint a lényeget megfogalmazó ajánlásokat közvetítve a gyakorló orvosok számára. A Konferencia anyaga most is 4 részből áll, a kockázat - besorolásból, a nagy rizikó faktorok célértékeiből, a kardioprotektív preventív gyógyszeres terápiából és az életmódra vonatkozó ajánlásokból. Újdonságok és megerősítések a kockázat besorolásban Hazánkban az Európai Kardiológus irányelveknek (2) megfelelő Kardiológiai Szakmai Kollégium ajánlás van forgalomban (3), hűen tükrözve annak alapelveit. A Konszenzus Konferencia a kockázatbecslés és lipid vonatkozásban elsősorban az amerikai National Cholesterol Education Program- ATP III (4) nyomvonalán halad és az Európai Kardiológusok vezette 2007-es ajánlásra is támaszkodik. Ezen Európai ajánlásban - így a Kardiológiai Kollégiumában sem - az igen nagy kockázat nem szerepelt, a nagy kockázatra koncentráltak. Az ESC/EAS 2011 nyarán megjelent új ajánlásában (5) viszont ezt a nagy kockázatot váratlanul very high risk kategóriának nevezték el, szigorított célértékekkel (LDL - Ch 1,8mmol/l). A Konszenzus Konferencia ezt az átkategorizálást nem vette át. Megmaradt a már 2005 óta - először opcionálisan, majd fix kategóriaként - betegségegyüttesekből (pl.chd+ diabetes) kialakított igen nagy kockázatú csoportra, nagy kockázatú betegségekre és a tünetmentes nagy kockázatú állapotokra történő felosztás mellett. A hazai gyakorló orvosok ezeket a kategóriákat alkalmazzák, megtanulták a hozzátartozó célértékeket, zavart okozott volna a kialakított jártasságuk- ismereteik megváltoztatása. A Konszenzus Konferencia ebben értett egyet, köztük a társaságokat képviselő kardiológusok is, akik a legnagyobb létszámú képviseletet kapták a társaságok közül. ( Merkely B.,Kiss Róbert,Forster T., Gruber Noémi,Czuriga I,, Jánosi A.), Igen nagy kockázat A legtöbb újdonság itt található. Az ATP III. nyomán korábban már elfogadtuk azt az elvet, hogy ha két nagy kockázatú betegség együtt van jelen, az veszélyesebb, több, mint nagy kockázat, úgy mint ha a kardiovaszkuláris betegséghez diabetes vagy metabolikus szindróma, vagy erős dohányzás is csatlakozik. Most ezt a kategóriát kibővítettük a koronária+ perifériás érbetegség, és koronária + krónikus vesebetegség kombinációival. Így már öt betegségegyüttes jár szigorított, 1,8mmol/l-es LDL-Ch célértékkel Ugyanakkor a három legfontosabb érterület betegségeit önmagukban is ide soroltuk: az akut koronária szindrómát, a cerebrovaszkuláris betegségekből az iszkémiás stroke-t és a perifériás érbetegség legsúlyosabb formáját, a kritikus végtag iszkémiát ( ulceráció, gangraena, nyugalmi fájdalom). Újdonság az is hogy ezen három betegség esetén viszont a cholesterin ( Ch)- szinttől függetlenül - a pleiotrop hatásokkal is rendelkező intenziv statin kezelést javasolunk.(lásd Kockázat besorolás: igen nagy és nagy kockázatú kategória, 1.es.táblázat) Nagy kockázat A nagy kockázatban lényegi változás nem történt, bár a kardiovaszkuláris betegségek legsúlyosabb állapotai áthelyeződtek az igen nagy kockázatba, az angina pectoris, coronariasclerosis eredetű ritmuszavarok, vagy TIA, agyi keringési zavarok, klaudikációs panaszokkal járó, 0,9 es boka/kar indexű perifériás érbetegségek itt maradtak. Ugyanakkor ezek csak akkor indikálnak statin kezelést, ha az LDL-Ch értékük <2,5-vagy a Ch is célérték,
4,5 mmol/l alatt van. A Konszenzus Konferencia nem fogadta el azt, hogy minden kardiovaszkuláris beteg a célértéktől függetlenül kapjon statint. Treat to target A nemzetközi gyakorlatban a kardiovaszkuláris betegek statin kezelésével kapcsolatban kétféle gyakorlatot találunk. Az egyik a treat to target elv, ami azt jelenti,hogy célértékre kell kezelni, felette igen s ha kezelés nélkül alatta van, akkor nem. Azokban az irányelvekben, ahol célértékek vannak megadva, ott nyilván nem mindenki kap automatikusan statint. Ilyen célértékek vannak az amerikai ATP III ban, a 2007-es európai ajánlásban, a 2011-es ESC / EAS- ben is. A másik eljárás a fix-dózisú statin terápia, ahol a Ch értéktől függetlenül minden kardiovaszkuláris betegnek statint adnak. Ilyet főleg Kanadában, Angliában szorgalmaznak. A Konszenzus Konferencia a treat to target elvet preferálja. Az univerzális statin kezelés indításának egyik problémája, hogy okafogyottá tenné a jól bevált célérték szisztémát, a betegek Ch értékek változásainak követését, az ennek alapján történő terápiaváltoztatást, dózisemelést vagy ezetimibel való kombinációt. Ráadásul különböző okok miatt a betegeknek csak a fele kap jelenleg is statint. A mellékhatásaik gyakorisága (melynek bejelentése a bonyolult adminisztráció miatt gyakorlatilag nem működik) nem mutatja azt a képet, amit a mellékhatások felderítésére a PRIMO vizsgálatban kimutattak, miszerint a myalgia előfordulása átlag 10% volt, fluvastatinnal 6% és szimvasztatinal 16%. Útóbbi 80mg-os adagját az FDA 2011-ben már nem is ajánlja. Májenzim emelkedések 2-4%-ban fordulnak elő. A statinok titrálásával a mellékhatások 2-3 szorosára nőnek. Ezzel szemben a statin kezelést támogatja, hogy már elég hamar fellépő, pleiotrop hatással is rendelkeznek, valamint hogy míg diétával csak 5-10%-os, addig statinnal 30-50%-os Ch, LDL-Ch értékcsökkenés érhető el és az is, hogy a célérték eléréshez a Ch abszorpciót gátló ezetimib statinnal történő kombinációja is rendelkezésre áll. A kardiovaszkuláris betegségek mellett rizikó ekvivalensként a nagy kockázatú csoportban tartottuk a diabetes mellitust, mely Haffner és munkatársai vizsgálatai alapján került ide, akik kimutatták, hogy egy diabetes jelenléte egy lezajlott infarktus kockázatával egyenlő. Ugyanakkor többek közt egy 2009-es metaanalízis ezt cáfolta, ahol 43%-al több kardiovaszkuláris esemény volt lezajlott infarktusok után, mint diabetesben. A diabetest fokozódó előretörése, kockázat növelő szerepe miatt azonban a helyén hagytuk, de megjegyezvén,hogy az a felvetés,hogy minden cukorbeteg kapjon statint, most azért sem aktuális, mert nemrég derült ki mérsékelt (9-12%-os) diebetogén hatása is, bár ez nem éri el a kockázat csökkentő hatását) (6). Még egy nagy rizikójú betegség került a nagy kockázatú csoportba, amelyet már 2009-ben krónikus veseelégtelenség megnevezéssel ide helyeztünk, bár akkor még sem az európai, sem az amerikai ajánlásban nem volt kiemelve.2011-ben azonban az ESC/EAS ajánlásban, mint Chronic Kidney Disease (CKD), tehát krónikus vesebetegségként szerepel. A Konferencián többféle verzió felmerült, végül a nephrológusok a színes poszterre a krónikus vesebetegség megnevezést fogadták el. Ugyanakkor a Metabolizmusban írt háttéranyagban kitérnek arra hogy nem csak a GFR <60ml/min-nek megfelelő, 3-5 stádiumú betegek tartoznak ide, hanem 2-5. stádiumig mindegyik, sőt az 1. stádium is proteinuria esetén. Tünetmentes nagy kockázat A kardiovaszkuláris tünetek hiánya esetén is vannak nagy kockázatot jelentő egyes súlyos rizikófaktorok vagy állapotok, illetve olyan rizikófaktor- együttesek, melyek együtt nagy kockázatot jelenthetnek. Ezek a Metabolizmus 2012-es Supplementumában és az Útmutató Kardiológiai 2012-es kötetében részletesen olvashatók. Az első esetben, a nemzetközi irodalomban a >8,0 mmol/l es Ch- t vagy a >180/110 Hgmm-es vérnyomást szokták kiemelni, a familiaritás, az igazolt subklinikus atherosclerosis, bal kamra hypertrophia mellett. A Konszenzus kockázat-besorolásában emellett a > 40-es BMI-t, a <60 ml/min-es GFR-t, mikro és makro microalbuminuriát, <0,9-es boka-karindexet is ide sorolták. Ezen most nem változtattunk, kivéve hogy a hyperurikaemia mérlegelendő szerepéről szóló vitáról egy lábjegyzettel utaltunk.
Inkább vitathatóak voltak a rizikó együttesek.ilyenek mint az USA-ban nem, csak Európában elfogadott,a gyakorlatban nálunk nehezen elterjedő SCORE chart, a világszerte vitatott, metabolikus szindróma és sem az európai sem az amerikai irányelvekben nem szereplő globális kardiometabolikus kockázat.(kardiovaszkuláris kockázatról beszélnek). Közülük a metabolikus szindróma diagnózisát újabban a Magyar Diabetes Társaság sem látja alátámasztottnak. Többségi véleménnyel azonban gyakorlati jelentőségük miatt megtartottuk ezeket a nagy kockázatban. Újdonság hogy miután számszerűen az infarktusos betegek nagy része a közepes kockázatú kategóriából kerül ki, így a 2+ rizikófaktor és 1-4 % közti SCORE érték is kardiovaszkuláris kockázatot jelent és közepes kockázatnak definiáltuk. A nagy rizikófaktorok A major rizikófaktorok területén lipid vonatkozású újdonság (lásd: Célértékek lipid anyagcserében:2.es táblázat/, hogy az igen nagy kockázat kibővítésével kiterjedt az <1,8 LDL-Ch célérték alkalmazása, mely már öt betegség társulására vonatkozik. Ugyanakkor pedig még az is, hogy 3 súlyos betegség esetére nem állapítottunk meg célértékeket, hanem a Ch célértéktől függetlenül intenzív statin kezelés indítást.vita folyt a non HDL-Ch /Össszkoleszterin HDL-Ch/ szerepéről,célértékéről. Erre jegyzetben utaltunk, kiemelve, hogy a non HDL-Ch másodlagos cél, s mint ilyen a HDL-CH-t és Tg-t is megelőzheti. Amíg a lipidekre vonatkozóan változatlanul érvényes a minél lejjebb, annál jobb elv, a hypertonia és a diabetes túlkezelése már kétséges, és árthat, ezért ISZB esetén alsó határt (<120/70Hgmm) húztunk és diabetesben sem mentünk lejjebb a 7%-os HBA1C értéknél. A hypertonia célértéke <130/80Hgmm, csak tünetmentes nagy kockázatban <140/90Hgmm. Diabetesben maradtunk <6,0mmol/l-es célértéknél, míg azt az USA-ban <5,6mmol/l-nek tartják. A hypoglikaemiák miatt alsó határra is figyelemmel kell lenni. Kardioprotektív terápia A kardiovaszkuláris prevenció eredményességéhez tartozik, hogy egyes olyan gyógyszereket, mint a trombocytaaggregáció gátlókat, orális anticoagulánsokat, különböző, eredendően antihypertenzívumként használt, de protektív, atherosclerosis hatásúk miatt perventív gyógyszerek alkalmazását áttekintjük és a nézeteket harmonizáljuk. Ezeket főleg a Kardiológusok Társasága, Stroke, Hypertonia, Thrombozis és Haemostatus Társaság közreműködésével foglaltuk viták után táblázatokba, Konszenzus ajánlásként. Ez a Kardioprotektív preventív terápia két részre osztott, 3. és 4. táblázatában látható. Belgyógyászati gyakorlati szempontból érdemes kiemelni az acetilsalicylsav, antihypertensivumok preventív indikációit. Aspirin javasolt másodlagos megelőzésre minden kardiovaszkuláris betegnél, diabetesben primér prevencióban 50év feletti férfiakban és 60 év feletti nőkben, de minden cukorbetegnek secunder prevencióban, sőt a korábbitól eltérően újabb vizsgálatok alapján krónikus vesebetegeknek is, valamint tünetmentes nagy kockázatú férfiaknak is>10%-os SCORE felett. Hozzá kell tenni, hogy mindezek gyakorlati megvalósítása nem igen működik, ami csak akkor nem lenne baj, ha kiderülne, hogy nem megalapozott az ajánlás. Az ajánlások folyamatosan változnak az újabb vizsgálatok és irányelvek alapján. 2012-ben várható az új ATP IV és az NHLBI Guidelines Update a hypertensió (JNC8) és obesitas területén is. Természetesen nem szentírás, amiben megállapodunk, már kétévenként is több mindent változtatni kellett. Lehet, hogy legközelebb z ESC/EAS ajánláshoz is jobban közeledünk. A legfontosabb hogy minden irányelv elsősorban annyit ér, amennyit megvalósítunk belőle. Biztatónak tekinthető hogy a Ch célérték elérési aránya háziorvosok betegeiben 2004-től 2011-ig 14-ről 39,9%-ra nőtt (7). Irodalomjegyzék: 1.,V. Magyar Kardiovaszkuláris Konszenzus Konferencia 2011 Nov.25. Metabolizmus Suppl 2012/1 2., Graham I, Atar D, Borch-Johnsen K. et al.: European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Executive summary. Atherosclerosis, 2007;194:1-45
3., Czuriga I., Kancz S., Karlócai K., Zámolyi K.: A cardiovascularis betegségek megelőzése a napi orvosi gyakorlatban. Kardiológiai Szakmai Kollégium irányelve. In: Kardiológiai Útmutató 2. Medition Kiadó, Budapest 2006, 17-28 4., Grundy S.M., Cleeman J.I., Merz C. et al: Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110(2): 227-239. 5., Reiner Z, Catapano L, De Backer et al.: ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias Eur. Heart J. 2011. 32: 1769-1818 6., Császár A.: Mennyire diabetogén a statinkezelés? LAM.2011; 21(10): 615-619 7., Paragh, Pados, Reiber és mtsai: Hol tartunk ma a +10%-os célérték elérése tükrében. Cardiologica Hungarica 2011. szeptember 1.táblázat, 2.táblázat 3.táblázat
4.táblázat