1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI A betegek követésének jelentısége carotis rekonstrukció után Írta: DR. HORVÁTH TIBOR, DR. ERDÉLYI BÉLA, DR. ÁDÁM ATTILA, DR. SEMLYÉN JUDIT Napjainkban a carotis villa kóros elváltozásaira visszavezethetı cerebrovasculáris történések megelızésére széles körben elterjedt a carotis endarteriectomia. Amerikában ma ez a leggyakoribb érsebészeti beavatkozás (1), Magyarországon évente több mint ezer mőtét történik (2). Számtalan vizsgálat bizonyította, hogy a carotis interna stenosisban szenvedı betegekben az endarteriectomia csökkenti a stroke elıfordulását és a következményes halálozás gyakoriságát (3, 4). A mőtét késıi eredményeit azonban jelentısen ronthatja az operált érterületen kialakuló restenosis, ami agyi keringészavarhoz, stroke fellépéséhez, esetleg halálhoz vezethet. Ez felveti a betegek rendszeres kontroll vizsgálatának szükségességét. Tanulmányunkban az art. carotis interna szőkülete miatt operált betegeink követésével, a kiszőrt restenosisok kezelésével szerzett tapasztalatainkról számolunk be. Betegek, módszer Osztályunkon 1986 óta a sikeres carotis rekonstrukción átesett betegeket rendszeresen kontrolláljuk a mőtétet követı 3., 6., 12. hónapban, majd évenként. A felülvizsgálat során az anamnesztikus adatok rögzítése, fizikális vizsgálat és a carotis villák duplex-scannel való ellenırzése történik. A duplex-scant színkódolt Dopplerrel is rendelkezı Hitachi EUB 515 készülékkel, 7,5 MHz-es duplex transducerrel, standard metodikával végeztük (5, 6). A haránt és a hosszanti B kép elemzését a Doppler görbe analízisével, a systolés csúcssebesség és a diastolés végsebesség mérésével egészítettük ki. A stenosis fokát Gosink (7) által ajánlott sebesség paraméterek alapján becsültük. Szignifikáns stenosisnak az 50%-ot meghaladó diameter csökkenést tekintettük. A tanulmányban 105 beteg (79 férfi, 26 nı, átlagéletkor 61 év) vett részt, közülük 14- ben kétoldali carotis endarteriectomia történt. A rekonstruktív mőtét indikációja 63%- ban TIA, 2,5%-ban RIND, 17,6%-ban minor stroke, 26,9%-ban tünetmentes szignifikáns stenosis volt. A mőtétek többségét (75%) intraluminális shunt védelemben végeztük. Endarteriectomia után az arteriotomiát 84 esetben direkt varrattal, 31 esetben dacron folttal, 4 esetben véna folttal zártuk. A betegek utókezelésként Trentált, Cavintont és thrombocyta aggregatio gátlót kaptak. Betegeink 33,6%-ának coronaria sclerosisa, 16,8%-ának cukorbetegsége, 59,4%- ának magas vérnyomása és 33,6%-ának alsóvégtagi obliteratív érbetegsége is volt. A dohányzók aránya 68%.
2 1. táblázat. A betegkövetés eredménye (N = 105). Eredmények A 18-92 hónapig tartó (átlag 48,2 hó) követés eredményeit az 1. táblázat mutatja. A 15 restenosisos betegbıl a primer mőtétnél 13-ban direct sutura, 2-ben foltplasztika történt. A restenosis a carotis rekonstrukció után átlagosan 15 hónap (7-60 hó) elteltével jelentkezett. 7 betegben a carotis villa ismételt beszőkülése tüneteket (TIA) okozott, ezért redo beavatkozást végezünk (2. táblázat). Valamennyi beteg szövıdménymentesen gyógyult. A rizikófaktorokat vizsgálva (3. táblázat) a restenosis gyakoriságát dohányzó, illetve hypertoniás betegekben nagyobbnak találtuk. A követés során 3 betegben a primer beavatkozás után 24, 34, 24 hó múlva tünetmentes carotis interna occlusio lépett fel, ezekben a megelızı kontroll vizsgálat restenosist nem talált. A követés alatt további 3 TIA-t és egy stroke-t észleltünk. Ezek hátterében intracerebrális vasculáris laesio igazolódott. Az ellenoldali carotis villában 11 esetben detec- táltunk duplex scan-nel 50%-ot meghaladó stenosist vagy exulcerált plakkot, közülük kettıben TIA lépett fel, ezeknél sikeres rekonstruktív mőtétet végeztünk. 2. táblázat. A restenosis oka, sebészeti kezelése (n = 7). Megbeszélés 3. táblázat. Rizikófaktorok. Carotis endarteriectomia után a restenosis gyakorisága duplex-scan vizsgálattal a követési idıtıl függıen 6-31% (8, 9, 10, 11). Az operált carotis villa beszőkülésének oka az arteriosclerosis progressziója, a myointimális hyperplasia és a primer mőtétnél vétett technikai hiba lehet. Az alapbetegség progressziója miatt kialakult restenosis több mint két évvel a primer mőtét után jelentkezik. Az ér-fal merev, atheromásan átalakult, megvastagodott,
3 belfelszíne gyakran exulcerált, thrombussal fedett. A myointimális hyperplasia okozta restenosis fiatalabb betegeken az elsı mőtéttıl számított két éven belül észlelhetı. Kialakulásában az endarteriectomia okozta érfal traumának, a thrombocytákból felszabaduló faktoroknak és haemodynamikai tényezıknek tulajdonítanak szerepet (12, 13, 14). Az ér rugalmas, belfelszíne sima, fénylı, falában fibrocyta és mucopolysaccharida felszaporodás van (15). A technikai eredető szőkületek residuális stenosisnak, illetve mőtéti szövıdménynek tekinthetık, hiszen az inkomplett plakk eltávolításra, az érkirekesztı vagy az intraluminális shunt okozta sérülésre és a szőkítı érvarratra vezethetık vissza (14, 16). Ezek predilectiós helye a mőtéti érleszorítások és a varratvonalak végpontjai. Intraoperatív angiográfiával, illetve duplex-scannel 20-26%-ban mutathatók ki stenosist okozó residuális elváltozások (17, 18), melyek 25%-a azonnali korrekciót igényel (19). Reilly és mtsai. (20) szignifikáns összefüggést találtak a residuális elváltozások nagysága és a késıbb kialakuló restenosis között. A fentiekbıl következik, hogy a restenosis megelızésében különös jelentısége van a megfelelı mőtéti technika megválasztásának a primer beavatkozásnál. Az arteriotomia folttal történı zárása szők artéria carotis internánál, dohányzó betegekben elınyösebb, de rutinszerő alkalmazása Rosenthal és mtsai. (21) szerint szükségtelen, mivel szignifikánsan nem csökkenti a korai és késıi stroke rátát és a restenosis gyakoriságát. Az újabban elterjedıben lévı eversiós endarteriectomia a technikai hibák egy részének kiküszöbölésével a restenosis elıfordulását kedvezıen befolyásolhatja (22), de az operált árterület myointimális hyperplasiára és az arteriosclerosis progressziójára visszavezethetı beszőkülését nem elızi meg. Randomizált vizsgálatok (20, 23, 24) bizonyították, hogy a dohányzás, a hypercholesterinaemia és a hypertonia a restenosis rizikófaktorának tekinthetı. Egyesek szerint a cukorbetegség is hajlamosító tényezı (25). A restenosis a betegek többségében panaszokat nem okoz. Ekkor a konzervatív terápia a választandó, ami a hajlamosító kísérı betegségek kezelését, a rizikófaktorok eliminálását, Pentoxifyllin és trombocyta aggregatio gátló adását jelenti rendszeres duplex-scan követés mellett (26). Tünetmentes esetben sebészi beavatkozás csak fenyegetı elzáródásnál, exulcerált plakknál vagy más nagy mőtét elıtt javasolt. A betegek 0,5-5%-ában a restenosis transitoricus ischemiás attack, illetve stroke kialakulásához vezet (11, 14, 15, 28). Ilyenkor a redo mőtét indikációja megegyezik a primer rekonstrukcióéval. A mőtéti megoldás az intraoperatív lelettıl függıen foltplasztika, Gore interpositum behelyezése, esetleg ismételt endarteriectomia lehet (27). A redo beavatkozások morbiditása, mortalitása meghaladja a primer mőtétét (27, 28, 29). Különösen gyakori a perifériás idegek sérülése (27). A restenosis korai felismerésére és progressziójának megítélésére legalkalmasabb módszernek a betegek rendszeres duplex-scan vizsgálata látszik. Ezt a carotis rekonstrukciót követı 2., 6., 12. hónapban, a késıbbiekben évenként célszerő elvégezni, de restenosis fennállásakor a progresszió megítélése sőrőbb, akár havonkénti kontrollt igényel. A rendszeres duplex-scan vizsgálat további elınye, hogy lehetıséget ad az ellenoldali carotis villa állapotának megítélésére is. Ackroyd és mtsai. (14) 5 éves követés során 20%-ban észleltek olyan progressziót a contralaterális carotis internán, amely 50%-ot meghaladó stenosist okozott. Betegeik felénél tünetek jelentkezése vagy fenyegetı occlusio miatt mőtétet is végeztek.
4 Irodalom 1. Ernst, C. B., Rutkow, I. M., Cleveland, R. J. et al.: Vascular surgery in United States. J. Vasc. Surg. 6: 611-6 (1987). 2. Nemes, A., Mogán, I., Nagy, Z: Preventív érsebészet a stroke-betegek kezelésében. Orvosképzés 69: 174-185 (1994). 3. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators: Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis. N. Engl. J. Med. 325: 445-453 (1991). 4. European Carotid Surgery Trialists. Collaborative: Group MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 337: 1234-1243 (1991). 5. Caroll, B. A.: Carotid sonography. Radiology 178: 303-313 (1991). 6. Zwibel, W. J., Knighton, R.: Duplex examination of the carotid arteries. Seminars in Ultrasound, CT and MR 11: 97-135 (1990). 7. Gosink, B. A., Withers, C. E. et al: Duplex carotid sonography. J. Ultrarasound Med. 9: 345-349 (1990) 8. Cook, J. M., Thompson, B. W., Barnes, R. W.: Is routine duplex examination after carotid endarterectomy justified? J. Vasc. Surg. 12: 334-340 (1990). 9. Barnes, R. W., Nix, M. L., Nichols, B. T. et al: Recurrent versus residual carotid stenosis. Incidence detected by Doppler ultrasound. Ann. Surg. 203: 652-660 (1986) 10. Thomas, M., Otis, S. M., Rush, M. et al.: Recurrent carotid artery stenosis following endarterectomy. Ann. Surg. 200: 74-79 (1984). 11. Healy, D. A., Zierler, R. E., Nicholls, B. T. et al.: Longterm follow up and clinical outcome of carotid restenosis. J. Vasc. Surg. 10: 662-669 (1989). 12. Clagett, G. P., Robinowitz, M., Youkey, J. R. et al.: Morphogenesis and clinicopathologic characteristics of recurrent carotid disease. J. Vasc. Surg. 3: 10-23 (1986). 13. Harker, L. A., Schwartz, S. M., Ross, R.: Endothelium and arteriosclerosis. Clin. Haematol. 10: 283-296 (1981). 14. Ackroyd, N., Lane, R., Appleberg, M.: Carotid endarterectomy: long-term follow-up with specific reference to recurrent stenosis, contralateral progression, mortality and recurrent neurologic episodes. J. Cardiovasc. Surg. 27: 418-425 (1986). 15. Stoney, R. J., String, S. T.: Recurrent carotid stenosis. Sur- gery 80: 705-710 (1976). 16. Ouríel, K., Green, R. M.: Clinical andtechnical factors influencing recurrent carotid stenosis and occlusion after en- darterectomy J. Vasc. Surg. 5: 702-706 (1987). 17. Sigel, B., Coelho, J. C. H., Machi, J. et al.: The application of realtime ultrasound imaging during surgical procedures. Surg. Gynecol. Obstet. 157: 33-37 (1983).
5 18. Courbier, R., Jansseran, J. M., Reggi, M. et al.: Routine intraoperative carotid angiography: its impact on operatíve morbidity and carotid restenosis. J. Vasc. Surg. 3: 343-350 (1986). 19. Flanigan, D. P., Douglas, D..J., Machi, J. et al: Intraoperative ultrasonic imaging of the carotid artery during carotid endarterectomy. Surgery 100: 893-899 (1986). 20. Reilly, L. M., Okuhn, S. P., Rapp, J. H. et al: Recurrent carotid stenosis: A consequence of local or systemic factors? The influence of unrepaired technical defects. J. Vasc. Surg. 11: 448-460 (1990). 21. Rosenthal, D., Archie,./. P., Garcia-Rindaldin, R. et al: Carotid patch angioplasty: Immediate and long-term re- sults. J. Vasc. Surg. 12: 326-333 (1990). 22. Entz, L., Hiittl, K., Simonffy, A. et al: Kétéves utánvizsgálati eredmények az art. carotis interna eversiós endarteriec- tomiáját követıen. Magy. Seb. 48: 137-142 (1995). 23. Rapp, J. H., Ovarfordt, P., Krupski, W. C. et al: Hypercholesterinaemia and early restenosis after carotid endarterectomy. Surgery 101: 277-282 (1987). 24. Clagett, G. P., Rich, N. M., McDonald, P. T. et al: Etiologic factors for recurrent carotid artery stenosis. Surgery 93: 313-318 (1983). 25. Bernstein, E. F., Torem, S., Dilley, R. B.: Does carotid restenosis predict an increased risk of late symptoms, stroke or death? Ann. Surg. 212: 629-636 (1990). 26. Járányi, Zs., Entz, L., Papp, S., Nemes, A.: A carotis interna restenosisa miatt végzett mőtétek az Ér- és Szívsebészeti Klinika anyagában Magy. Seb. 48: 23-31 (1995). 27. Bartlett, F. F., Rapp, J. H., Goldstone, J. et al: Recurrent carotid stenosis: Operative strategy and late results. J. Vasc. Surg. 5: 452-456 (1987). 28. Piepgras, D. G" Sundt, T. M., Marsch, W. R. et al: Recurrent carotid stenosis: results and complications in 57 ope- rations. Ann. Surg. 203: 205-213 (1986). 29. Nitzberg, R. S., Mackey, W. C., Prendiville, E. et al: Longterm follow-up of patients operated on for recurrent carotid stenosis. J. Vasc. Surg. 13: 121-127 (1991). Dr. Horváth Tibor Sebészeti és Érsebészeti Osztály 3301 Eger, Pf. 15. Érbetegségek: 1996/1. 15-20. oldal