XVIII. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia Balatonfüred, 2016.09.16 Dr. Kóti Tamás Dr. Margitai Barnabás Domján Péter
BEVEZETÉS: vágyainkés lehetőségeink A menedzsment részéről igény volt az egészségügyi ellátás minőségi elemzésére. Éves belsőszakmai átvilágítás területei szervezeti egységenként, orvosonként: Mennyiségi adatok Kapacitás kihasználtság Rendelési idő Ellátási adatok, előjegyzési- és várakozási idők Szakrendelés betegforgalmi adatai Kiadási és bevételi adatok a rendelésre vetítve Megállapítások, javaslatok, értékelés Hogyan mérhetnénk a minőséget? Klinikai Audit: minőségi információ az ellátásról
BEVEZETÉS: vágyaink és lehetőségeink Az öt jegyű BNO kód első karaktere betű, majd számok következnek, ez határozza meg nemzetközi statisztikában használt betegségkategóriákat. A BNO kód utolsó karaktere a WHO ajánlása alapján további alábontásra használható. Jelenleg ez nem használatos: minden esetben 0 A BNO utolsó karakter alábontásával, kifejezhető: a beteg állapotának súlyossága, az elváltozás nagysága, az elváltozás kiterjedése, a funkcionális változás mértéke, a beteg életminősége, a kezelés módja. Egyszerre csak egy szempont írható le. Az eddig használt utolsó karakter megváltozik (0 1-9)!
Klinikai audit bevezetése 2012-ben kidolgoztuk a klinikai audit alapjait szakmánként: 1. Lépés az adatgyűjtés és elemzés 2.Lépés figyelni kívánt betegségcsoportok meghatározása 3.Lépés az egyes kórképek monitorozási paramétereinek meghatározása szakmai ajánlások, protokollok figyelembevételével 4.Lépés BNO-k utolsó karakterének alábontása 5.Lépés BNO alábontás beépítése a betegdokumentáció szoftverbe. 6.Lépés Elemzések, értékelések készítése, visszajelzés a rendelőknek.
Klinikai audit: 1. lépés adatgyűjtés Kardiológia: BNO kód BNO név Előford Előford % I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 2776 57,6% I48H0 Pitvari fibrillatio és flutter 484 10,0% R0000 Tachycardia, k.m.n. 236 4,9% I2520 Régi szívizomelhalás 159 3,3% I2590 Idült ischaemiás szívbetegség, k.m.n. 123 2,6% R0020 Palpitatio 112 2,3% I4930 Kamrai extrasystole 110 2,3% U9990 Sine morbo 98 2,0% R0740 Mellkasi fájdalom, k.m.n. 89 1,8% I3410 A kéthegyű billentyű prolapsusa 85 1,8% E7820 Kevert hyperlipidaemia 84 1,7% I4200 Dilatativ cardiomyopathia 82 1,7% I2090 Angina pectoris, k.m.n 60 1,2% R55H0 Syncope és collapsus 57 1,2% I4710 Supraventricularis tachycardia 53 1,1% I4990 Szívritmuszavar, k.m.n. 53 1,1% R0300 Emelkedettnek mért vérnyomás, a hypertonia diagnózisa nélkül 48 1,0% E1190 Nem-insulin-dependens cukorbetegség szövődmények nélkül 39 0,8% E7800 Tiszta hypercholesterinaemia 39 0,8% I4790 Paroxysmalis tachycardia, k.m.n. 32 0,7% magasvérnyomás-betegség előfordulása 58%, ezt követi gyakoriságában a pitvarfibrillatio(10%), az ischhaemiasszívbetegség (5,9%), a szívelégtelenség (2,6%), a hiprelipdaemia(2,5%) és az angina pectoris(1,8%)
Klinikai audit: 2. lépés kiemelt betegségcsoportok meghatározása Kardiológia: Magasvérnyomás-betegség (I10H0, R0300) Ritmus zavarok: Pitvari fibrillatioés flutter, tachycardia, palpitatio(i48h0, I4700, I4710, I4790, I4930, I4990, R0000, R0020) Ischaemiás szívbetegségek (I2090, I2520, I2590) Cardiális decomp. Hiperlipidémiák(E7800, E7820, E7850)
Klinikai audit: 1. lépés adatgyűjtés Tüdőgyógyászat BNO kód BNO név Előford Előford % J4490 Idült obstructiv tüdőbetegség, k.m.n. 8222 28,9% J4500 Főként allergiás asthma 4450 15,7% R91H0 A tüdő diagnosztikus képalkotó vizsgálatával talált kóros leletek 3423 12,0% J2090 Heveny bronchitis, k.m.n. 2105 7,4% U9990 Sine morbo 1663 5,9% J3010 Allergiás rhinitis pollentől 1559 5,5% J4510 Nem-allergiás asthma 884 3,1% J1890 Tüdőgyulladás, k.m.n. 873 3,1% J0690 Felső légúti fertőzés, k.m.n. 823 2,9% R05H0 Köhögés 712 2,5% J4100 Egyszerű idült bronchitis 535 1,9% J4590 Asthma, k.m.n. 533 1,9% J4480 Egyéb meghatározott idült obstructiv tüdőbetegség 423 1,5% B9090 Légzőszervi és k.m.n. gümőkór következményei 370 1,3% I10H0 Magasvérnyomás-betegség (elsődleges) 350 1,2% R0730 Egyéb mellkasi fájdalom 315 1,1% R0600 Dyspnoe 293 1,0% J1800 Bronchopneumonia, k.m.n. 268 0,9% J4390 Emphysema, k.m.n. 257 0,9% R0740 Mellkasi fájdalom, k.m.n. 189 0,7% J4410 Idült obstructiv tüdőbetegség heveny fellángolással, k.m.n. 162 0,6% Kiemelkedő gyakoriságú a szakrendeléseken az asthma bronchiale(20%) és a COPD-s betegek (30%) aránya, melyeket követ az allergias rhinitis(5%) és a bronchopneumoniák (5%). A tüdőgondozókban történik a tüdődaganatos betegek (6%) gondozás is.
Klinikai audit: 2. lépés kiemelt betegségcsoportok meghatározása Tüdőgyógyászat 1. Idült obstructiv tüdőbetegség, k.m.n. (J4490) 2. Főként allergiás asthma(j4500) 3. A tüdő diagnosztikus képalkotó vizsgálatával talált kórós leletek (R91H0) 4. Heveny bronchitis, k.m.n. (J2090) 5. Allergiás rhinitis pollentől (J3010) 6. Nem-allergiás asthma(j4510) 7. Tüdőgyulladás, k.m.n. (J1890)
DKT1 Klinikai audit: 3., 4. lépés BNO alábontása a szakmai ajánlások figyelembevételével Hipertónia: I10H0 I10H1 enyhe: 120-139/80-89 Hgmm I10H2 kp. súlyos: 140-159/90 Hgmm I10H3 súlyos: >160/100 Hgmm I10H9 kórházi beutalás 1,2,3, 9 Alsó végtag visszértágulata fekéllyel - I8320 Decubitus sebek mérete L8900 Artériás keringési elégtelenség okozta lábszárfekély L9710 Alsó végtag fekélye: L97H0 COPD: J4490 L97H1 2 cm-nél kisebb J4491 intermittáló Ebbe a csoportba tartozó L97H2 2,1-10 cm között L97H3 10,1-20 cm J4492 között enyhe, állandó összes FEV1/FEC<70%, BNO utolsó FEV1>80% L97H4 20,1 cm J4493 felett közepesen karaktere súlyos FEV1/FEC<70%, azonos elv 50%<FEV1<80% L97H9 kórházi beutalás alapján van felosztva J4494 súlyos FEV1/FEC<70%, 30%<FEV1<50% J4495 nagyon súlyos FEV1/FEC<70%, FEV1<30% J4496 exacerbatio J4499 kórházi beutalás
9. dia DKT1 - FEV1 (forced vital capacity in 1 second): az erőltetett kilégzéskor 1 másodperc alatt kilélegzett levegőtérfogat. Ehhez maximális levegővétel után kell a páciensnek a levegőt kifújnia a készülék fúvókával ellátott csövébe. - FEV1/FVC (forced vital capacity in 1 second/ forced vital capacity): a FEV1 és a vitálkapacitás hányadosa. Az FVC érték a maximális belégzés után kilélegezhető lehető legnagyobb levegőtérfogat. A hányados a légút szűkületére jellemző paramét Dr Kóti Tamás; 2016.09.15.
Klinikai audit Klinikai audit A BNO kódok utolsó karakterének az alábontása és kódolása, megteremti az ellátás új típusú, minőségi elemzését. A rögzített kódok segítségével számos statisztikai kimutatás készíthető.
Vizsgálati anyag és módszer Retrospektív kutatással megvizsgáltuk, hogy 2014 és 2015 között milyen mértékben növekedett BNO karakterek utolsó számának a használata a szakrendelések körében. Az utolsó karakter figyelembevételével egyes BNO kódok esetében vizsgáltuk egyes betegségcsoportok időbeli alakulását. (pl. Hipertónia, COPD) Vizsgáltuk, hogy az egyes orvosok által történő alkalmazásban milyen eltérés található.
Szakrendelőben az érintett BNO-k alábontásának aránya az össz esetszámhoz viszonyítva 2014: 41,4% 2015: 51%
Kardiológia, belgyógyászati szakrendelésen I10H0 kódolásának megjelenés szerinti összehasonlítása HypertoniaI10H0 2014-2015 érintett szakrendelések (10 orvos) Megjelenés BNO utolsó kód Összesen I10H1 I10H2 I10H3 Első 490 239 63 792 Második 534 212 46 792 Harmadik vagy többedik 1932 586 64 2582 Összesen 2 956 1 037 173 4 166 HypertoniaI10H0 2014-2015 érintett szakrendelések (10 orvos) Megjelenés BNO utolsó kód Összesen I10H1 I10H2 I10H3 Első 62% 30% 8% 792 Második 67% 27% 6% 792 Harmadik vagy többedik 75% 23% 2% 2582 Összesen 71% 25% 4% 4 166
Hipertónia I10H0 kódolása orvosonkénti bontásban (Kardiológia, Belgyógyászat) Hypertonia 2014-2015 Belgyógyászat F orvos BNO utolsó kód Összesen Megjelenés I10H1 I10H2 I10H3 Első 78% 20% 1% 153 Második 86% 14% 0% 133 Harmadik vagy többedik 85% 14% 1% 621 Összesen 84% 15% 1% 907 Hypertonia 2014-2015 Belgyógyászat E orvos BNO utolsó kód Összesen Megjelenés I10H1 I10H2 I10H3 Első 66% 28% 6% 123 Második 74% 24% 3% 102 Harmadik vagy többedik 79% 19% 1% 300 Összesen 75% 22% 3% 525 Hypertonia 2014-2015 Kardiológia G orvos BNO utolsó kód Összesen Megjelenés I10H1 I10H2 I10H3 Első 74% 21% 5% 255 Második 77% 17% 6% 259 Harmadik vagy többedik 83% 13% 4% 582 Összesen 79% 16% 4% 1096 Hypertonia 2014-2015 Kardiológia H orvos BNO utolsó kód Összesen Megjelenés I10H1 I10H2 I10H3 Első 15% 62% 24% 170 Második 17% 68% 15% 172 Harmadik vagy többedik 12% 80% 8% 424 Összesen 14% 73% 13% 766
Hipertónia I10H0 súlyos eseteinek alakulása a BNO alábontásos kódolásában Hypertoniaelső megjelenéskor BNO utolsó karaktere "3"(súlyos >160/100 Hgmm) (n:63) Megjelenések sorszáma BNO utolsó karakter I10H1 I10H2 I10H3 n Első 63 63 Második 16 26 21 63 Harmadik 17 33 13 63 Negyedik 9 18 10 37 Ötödik 7 12 1 20 Hypertoniaelső megjelenéskor BNO utolsó karaktere "3"(súlyos >160/100 Hgmm) (n:63) Megjelenések sorszáma BNO utolsó kód átlag érték I10H1 I10H2 I10H3 Első 0% 0% 100% 3,0 Második 25% 41% 33% 2,1 Harmadik 27% 52% 21% 1,9
Tüdőgyógyászati szakrendelésen BNO: J4490 (COPD) kódolásának megjelenések száma szerinti összehasonlítása Megjelenések sorszáma J4490 - COPD 2014-2015 összes orvos Összesen 174 1 631 7 142 2 449 394 547 9 Megjelenések sorszáma 12 346 BNO utolsó kód Összesen J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 J4499 1 17 336 1186 419 85 54 2 2102 2 32 283 1256 388 54 85 4 2102 3 vagy több 125 1012 4700 1642 255 405 3 8142 J4490 - COPD 2014-2015 összes orvos BNO utolsó kód Összesen J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 J4499 1 1% 16% 56% 20% 4% 3% 0% 2102 2 2% 13% 60% 18% 3% 4% 0% 2102 3 vagy több 2% 12% 58% 20% 3% 5% 0% 8142 Összesen 1% 13% 58% 20% 3% 4% 0% 12 346
COPD 2014-2015 Tüdőgyógyászati szakrendelő XI. A orvos BNO utolsó kód Összes J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 J4499 -en 1 0% 22% 47% 27% 4% 0% 0% 250 2 0% 17% 55% 25% 2% 1% 0% 237 3 vagy több 0% 15% 45% 35% 3% 1% 0% 589 Megjelenések száma Összesen 0% 17% 48% 31% 3% 1% 0% 1076 COPD 2014-2015 Tüdőgyógyászati szakrendelő XI. B orvos Megjelenések BNO utolsó kód Összes száma J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 J4499 -en 1 0% 13% 66% 18% 2% 1% 0% 465 2 0% 14% 63% 19% 2% 2% 1% 450 3 vagy több 0% 13% 60% 22% 3% 2% 0% 1658 J4490 COPD kódolása orvosonkénti bontásban Összesen 0% 13% 62% 20% 2% 2% 0% 2573 COPD 2014-2015 Tüdőgyógyászati szakrendelő XXII. C orvos Megjelenések BNO utolsó kód Összes száma J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 J4499 -en 1 0% 18% 65% 12% 5% 0% 0% 388 2 0% 12% 79% 7% 2% 0% 0% 385 3 vagy több 1% 11% 75% 12% 2% 0% 0% 1895 Összesen 0% 12% 74% 11% 2% 0% 0% 2668 COPD 2014-2015 39372 Tüdőgyógyászati szakrendelő XXII. D orvos Megjelenések BNO utolsó kód Összes száma J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 J4499 -en 1 2% 21% 48% 21% 7% 0% 0% 323 2 6% 21% 45% 22% 5% 0% 0% 330 3 vagy több 6% 20% 47% 20% 6% 0% 0% 1525 Összesen 5% 21% 47% 21% 6% 0% 0% 2178
J4490 COPD súlyos eseteinek alakulása a BNO alábontásos kódolásában COPD első megjelenésekor BNO utolsó karakter "6" (exacerbatio) n:54 COPD első megjelenésekor BNO utolsó karakter "6"(exacerbatio) n:54 Megjelenések sorszáma J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 n Első - - - - - 54 54 Második - 2 22 12 1 17 54 Harmadik 1 3 27 7 2 14 54 Negyedik - 1 20 7-10 38 Ötödik - 2 8 4-12 26 Megjelenések sorszáma J4491 J4492 J4493 J4494 J4495 J4496 átlag érték Első 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 6,0 Második 0,0% 3,7% 40,7% 22,2% 1,9% 31,5% 4,2 Harmadik 1,9% 5,6% 50,0% 13,0% 3,7% 25,9% 3,9
Összefoglalás A klinikai audit az éves szakmai helyzetkép és átvilágítás részévé vált. A BNO utolsó karakterének az alábontása elősegíti a szakrendelések szakmai színvonalának a fejlődését, visszajelzést ad az ellátás minőségéről. Az orvosok felé történő visszajelzéssel a legjobb orvosi gyakorlat és módszer megtalálása felderíthetővé vált. Lehetővé vált a kórképek minőségi felmérésére a leggyakoribb betegségcsoportok bemutatásán keresztül. Lehetővé vált az időbeli összehasonlítás az egyes betegségcsoportoknál. Számos esetben kiszűrhetőek az ellátórendszert alul vagy felül használók. Ezekben az esetekben az alapellátással kellene szorosabban együttműködni a beteg további ellátása során. Egyértelmű és számszerűsíthető, hogy a szakrendelések definitív ellátást nyújtanak!