SEMMELWEIS EGYETEM GYÓGYSZERÉSZTUDOMÁNYOK DOKTORI ISKOLA Doktori (Ph.D.) tézisek Az asthma terápia eredmény analízise (Outcome analysis of the asthma therapy) Mészáros Ágnes doktorjelölt Témavezeto: Dr. Vincze Zoltán Ph.D. Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet Budapest, 2002
Bevezetés Az asthmára, mint betegségre eloször Kínában figyeltek fel körülbelül 4000 évvel ezelott. Ennek ellenére, alig négy évtizede, hogy a nyugati világban az emberek elke zdtek komolyan foglalkozni azzal, hogy mi is ez a betegség, és hogyan kell kezelni. Az asthma legújabb ismereteken alapuló elfogadott definíciója a következo: Az asthma a légutak krónikus gyulladásos rendellenessége, amelynél számos sejt és sejtes rész játszik szerepet, foként a fehérvérsejtek, az eosinophyl és T-lymphociták. A krónikus gyulladás a légutak hyperreaktivitását idézi elo, amely ismétlodo zihálási epizódokat, nehézlégzést, mellkasi szorító érzést, valamint, különösen éjjel, és/vagy kora reggel jelentkezo köhögést okoz. Ezek a tünetek kiterjedt légúti obstrukcióval, de változó intenzitású obstrukcióval járnak együtt, amely részben visszafordítható, spontán módon, illetve kezelés hatására. Az asthma terápia vizsgálata farmakoökonómiai szempontból több szinten valósulhat meg: az egészségügyi kormányzat szemszögébol, a beteget ellátó intézmények, kórház, szakorvosi rendelo nézopontjából, és a beteg oldaláról. A terápia eredménye alatt többféle eredményt érthetünk: így klinikai/ fizikális eredményt, életminoség változást és a beteg elégedettségét a kezeléssel. Az asthma gondozás magába foglalja a megfeleloen vezetett gyógyszeres terápiát és a beteg tanácsadást, ami kiterjed a helyes gyógyszerhasználatra, életvitelre, hiszen nyilvánvaló, hogy csak a beteg megfelelo együttmuködésével érheto el a kívánt eredmény. Célkituzések Gyógyszerutilizációs vizsgálat során elemeztem a gyógyszerfelhasználást az anti-asthmatikumok és az antihisztaminok vonatkozásában országosan és a Semmelweis Egyetem klinikáin és a Pulmonológiai Klinika osztályain, valamint vizsgáltam a nemzetközi ajánlások (GINA útmutató) és a gyógyszerfelhasználás közötti viszonyt. Az asthma költségelemzésekor célom az asthmával kapcsolatos összgyógyszerköltség megállapítása volt a különbözo súlyossági osztályokban. Továbbá annak meghatározása, hogy az asthmások betegségük súlyossági fokának megfeleloen milyen és mennyi egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe. Asthmás betegek életminoségének felmérése az alábbi szempontok szerint: Általános életminoséget méro eszköz (EQ-5D, SF-36, VAS) és asthmaspecifikus méroeszköz (SGRQ) segítségével. Elemeztem továbbá: az asthmások életminoségét a teljes, azaz az egészséges, nem asthmás populációhoz képest, az életminoség súlyszámok és az asthma súlyossága közötti kapcsolatot, a hasznosság és
pszichometriai eszközök alkalmazhatóságát asthmás betegek körében, az általános és betegség specifikus méroeszközök közötti korrelációt, az asthmás életminoséget befolyásoló tényezok, a nem, a kor és légzésfunkció hatását. Kétváltozós, háromszintes szimmetrikus elrendezésu faktoranalízis alkalmazásával annak a megállapítása, hogy az életkor és az asthma súlyosság, mint független változók, milyen hatással vannak a betegek életminoségére. Újonnan kifejlesztett betegoktatási program hatékonyságának vizsgálata a mindennapi gyakorlat során, valamint annak a meghatározása, hogy ennek a betegoktatási programnak milyen hatása van a betegek életminoségére. Módszerek Munkám során elemeztem az asthmával kapcsolatos gyógyszerfelhasználást 1989 és 2001 között országosan valamint a Semmelweis Egyetem és a Pulmonológiai Klinika anti-asthmatikum felhasználását A költségvizsgálat során a lehetséges költségtípusok közül a vizsgálatban az alábbi költségtípusokat vettem figyelembe: a gyógyszerköltséget kizárólag az anti-asthmatikumokat illetoen, azaz a betegre háruló átlagos gyógyszerköltséget vizsgáltam egy hónapra vonatkozóan az asthma különbözo súlyossági kategóriáiban. Továbbá vizsgáltam az asthmás betegek által igénybe vett egészségügyi szolgáltatások mértékét az asthma különbözo súlyossági kategóriáiban: háziorvosi vizitek száma évenként, tüdogyógyász szakorvosi vizitek száma évenként, kórházi ápolási napok évenként. Az életminoség vizsgálatakor az alábbi eszközöket alkalmaztam: Általános: Vizuális Analóg Skála, Euro-Qol kérdoív (EQ-5D), SF-36 kérdoív. Betegségspecifikus életminoséget méro kérdoív: St George s Respiratory Questionnaire. A faktoranalízis során kétváltozós, háromszintes szimmetrikus elrendezésu faktortervet alkalma ztunk, hogy megállapítsuk az életkor és az asthma súlyosság, mint független változók, hatását a betegek életminoségére. A betegek asthma-tudásszintjének a felmérésére szolgáló kérdoívet és az oktató szeminárium anyagát a WHO- EuroPharm Forum asthma protokollja (1998) alapján fejlesztettük ki. Megállapítások Az utilizációs vizsgálat adatai egy folyamatosan emelkedo gyógyszerfelhasználásról tanúskodnak. Ezt támasztja alá az a tény is, hogy a morbiditási adatok is folyamatos emelkedésrol számolnak be. Bár a gyógyszerfelhasználás nem emelkedik olyan mértékben, mint azt a betegszám növekedésének az üteme indokolná. Ez arra a tényre enged következtetni, hogy egyrészt a betegnyilvántartás hiányos, másrészt, hogy a morbiditási adatok és a gyógyszerek fogyása között nincs direkt összefüggés, ami nehezen értelmezheto. Vizsgálatban (1999) 228 asthmás beteg adatainak felmérése során a következo gyógyszerköltségeket (co-payment, kizárólag az anti-asthmatikumok vonatkozásában) kaptam:
Intermittáló asthma: 641 Forint /hó?477,87, enyhe asthma 1283 Forint /hó?1355,99, közepesen súlyos asthma 1730 Forint /hó?1379,67, súlyos asthma 1866 Forint /hó?1292,76. Az adatok egyértelmuen bizonyítják, hogy a súlyosabb asthmás beteg több pénzbe kerül. Nemcsak azért, mert a gyógyszer költsége magasabb, hanem azért is, mert több egészségügyi szolgáltatást vesznek igénybe. A gyógyszerek költsége könnyen nyomonkövetheto és számolható, ezért az egészségi kiadások csökkentése könnyen végrehajtható a gyógyszerköltség csökkentése révén. Ám figyelnünk kell arra, hogy ezen intézkedések ne menjenek a kezelés színvonalának kárára, ezáltal ne okozhassanak hosszútávon költségnövekedést. Az életminoség vizsgálatok során a következo eredményekrol számolhatok be: Vizsgálatom volt az elso elemzés, ame llyel Magyarországon az asthmás betegek életminoségének felmérését, értékelését végeztem el. Számszeruen igazoltam azt, hogy az asthmások betegségük miatt alacsonyabb életminoség-mutatókkal rendelkeznek, jelentos megterheléssel kell együtt éljenek. A vizsgálat eredményei alapján elmondható, hogy az általános életminoséget méro Euro-Qol és az SF- 36 kérdoív megbízhatóan alkalmazható az asthmás betegek körében. Igazoltam, hogy a vizuális analóg skála a St George s Respiratory Questionnaire között fennálló korreláció, lehetoséget teremt, az egyszeru vizuális analóg skála rutinszeru alkalmazására a mindennapi klinikai gyakorlatban. Vizsgáltam az életminoséget befolyásoló tényezok közül a kor, a nem és a légzésfunkció hatását. A kapott eredmények rámutatnak, hogy a nok életminosége elmarad a férfiakétól, így tehát több figyelmet kell fordítani a nokre az asthma gondozása során. Mivel a légzésfunkciós értékek és az életminoség között csak közepesen eros korrelációt találtam, így annak ellenére, hogy adottak a klinikai vizsgálatok a légúti obstrukció mérésére, ennek birtokában mégsem tudjuk megfeleloen megítélni, hogy a beteg hogyan érzi magát. A FEV1 és PEF értékek lehetnek kiválóak, ha a beteg szorong, így gyakran él át valós, vagy álrohamokat, így pl. lehet magas a rohamoldószer használati aránya, állapotát a naplóban súlyosabbnak ítéli meg, mint a valóság. Az asthma gondozása során sokkal nagyobb hangsúllyal kell figyelembe venni a beteg szubjektív, önmaga által megítélt egészségi állapotát, életminoségét. A faktoranalízis rámutatott arra a tényre, hogy a kornak és az asthma súlyosságának nincs kizárólagosan életminoséget csökkento hatása. A módszer továbbá lehetoséget teremt egy életminoség mérésen alapuló monitorozási rendszer kidolgozására. Eredményeim igazolták azt, hogy az asthmás betegek folyamatos oktatása és tudásuk rendszeres ellenorzése, személyes problémáiknak megoldása a kezeléssel kapcsolatosan alapveto fontosságú. Igazoltam egy újonnan kifejlesztett betegoktató program hatékonyságát, amely egyéni szükségleteknek megfeleloen célozza az asthmások informálását. Az asthma gondozása azt jelenti, hogy az érintett személy életminosége optimalizálható, és az esetek többségében nem érzi veszélyeztetve magát a betegsége által, tehát minden asthmás beteg élhet krízismentes, teljes életet, amennyiben a betegségét gondosan kezelik.
Saját közlemények Közlemények:? Mészáros Ágnes, Vincze Zoltán: Életminoség vizsgálatok jelentosége krónikus betegeknél. Orvosi Hetilap Közlés alatt? Agnes Meszaros, M Orosz, P Magyar, A Mesko, Z Vincze: Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatics. Allergy Közlésre elfogadva? A. Meszaros, Z. Bartfai, T. Major, P Magyar, A Mesko, Z Vincze : Assessing quality of life of asthmatics with a visual analogue scale and the St George s Respiratory Questionnaire. Allergologie Közlésre elfogadva? A Meszaros, R Zelko, A Mesko, Z Vincze: Factorial design for the analysis of patient s quality of life in asthma. Quality of Life research Közlésre elfogadva? Mészáros Ágnes: Az asthma gondozása. Gyógyszertár 2002; 3, 16-18? Mészáros Ágnes, Major Tamás, Bártfai Zoltán, Meskó Andrea, Vincze Zoltán: Az asthmás betegek életminoségének vizsgálata. ACTA Pharmaceutica 2001; 71, 196-200? A. Mészáros, Z. Vincze: Costs, cost-effectivness and asthma. Journal of Social and Administrative Pharmacy 2000; 17, 130-135? Mészáros Ágnes és Dr. Vincze Zoltán: Költségek, költség hatékonyság és az asthma, Gyógyszerészet: 44. 151-155. 2000.? Mészáros Ágnes, Dr. Vincze Zoltán: Farmakoökonómiai vizsgálatok és az asthma. Kórház 1999; 4, 26-29? Mészáros Ágnes, Dr. Soós Gyöngyvér, Dr. Mezei Györgyi, Dr. Vincze Zoltán: Az asthma gyógyszerterápiájának költség-hatékonyság elemzése. Kórház 1998; 1, 31-33 Eloadások:? Mészáros Ágnes, Dr. Zelkó Romána, Meskó Andrea, Dr. Vincze Zoltán: Faktoriális kísérlet alkalmazása asthmás betegek életminoségének vizsgálatában. Magyar Kórházi Gyógyszerész Kongresszus XIII Szeged 2002 szeptember 20-22? A Mészáros, R Zelko, A Mesko, Z Vincze: Factorial design for the analysis of the quality of life as outcome measure in asthma care in Hungary - Pre -Conference Session of the Fourth European Conference of Health Economics 7-10 July 2002 Paris? Mészáros Ágnes: Életminoség vizsgálatok jelentosége a krónikus betegek kezelésében, különös tekintettel az asthma vonatkozásábaneme Konferencia Marosvásárhely, 2002. április 4-6? Mészáros Ágnes: Asthma gyógyszerészi gondozás. MOSZ Asthma továbbképzo konferenciája Visegrád 2002 január 24-27
? Mészáros Ágnes, Bártfai Zoltán: Az életminoség mérés szerepe a krónikus megbetegedésekben, különös tekintettel az asthma bronchialeban. MTT Allergológiai és Légzéspathológiai Szekció ülése. Sopron 2001 szeptember 7-9? Mészáros Ágnes: Evidenciák a krónikus betegek kezelésében az asthma bronchiale példáján, Gyógyszerészek Országos Konferenciája Siófok 2000 október 4-8? Mészáros Ágnes és Dr. Vincze Zoltán: Asthmás betegek együttmuködo készségének a vizsgálata, Magyar Kórházi Gyógyszerész Kongresszus X, Siófok 2000 május 4-6? Mészáros Ágnes, Dr. Vincze Zoltán, Dr. Magyar Pál: Életminoség és költségelemzés vizsgálatok asthma bronhiale-ban, Gyógyszerészek Országos Kongresszusa IX és Congressus Pharmaceuticus XI, Siófok 1999. október 6-10.? Mészáros Ágnes és Dr. Vincze Zoltán: Farmakoökonómiai vizsgálatok az asthma terápiájában, Gyógyszerészek Országos Kongresszusa Siófok 1998 október 7-11 Poszterek:? A Meszaros, Z Vincze: Assessment of quality of life in children with asthma, European Respiratory Society Annual Conference 2002 September 14-18 Stockholm? A Meszaros, G Vincze, A Mesko, M Orosz: Asthma knowledge and quality of life (QoL) of adult asthma International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research Cannes 2001 November 11-13? M Orosz, A Meszaros, G Murakozi, G Galfy: Quality of life of mild and moderate asthmatics, European Respiratory Society Annual Conference 2001 September 22-26 Berlin? A Meszaros, Z. Vincze, E. Galik: Asthma and anti asthma drug use in Hungary, International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research Antwerp 2000 November 5-7? A Mezraros, Z Bartfai, T Major, Z Vincze, P Magyar: Quality of life and asthma, 1th. Congress of the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Europe Region, Budapest 2000 April 12-15? T. Major, A Meszaros, P Magyar: Asthma quality of life IUATLD Eastren Regional Conference Hong- Kong 2000 June? A Meszaros, Z Vincze, P Magyar: Economical effects of asthma and its influance on the patients quality of life, International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research, Edinburgh 1999 November 11-13? A Meszaros, Gy Soos, Z Vincze: Cost-effectiveness of the asthma therapy, Ethical and Economical Aspects of Pharmacotherapy, Hradec Kralove 1998 June 3-6? Mészáros Ágnes, Soós gyöngyvér, Mezei Györgyi, Vincze Zoltán: Asthma gyógyszeres terápiájának költség-hatékonyság elemzése, Magyar Kórházi Gyógyszerészek Kongresszusa Siófok, 1997 április 17-20
Köszönetnyilvánítások: Köszönöm Dr. Vincze Zoltán egyetemi tanárnak hogy jelen Ph.D. munkámat 1997-ben megkezdhettem és gyógyszertári munka mellett 6 éven keresztül folytathattam. Érto kezekkel munkámat a tudományos kutatás szellemisége felé irányította és magas színvonalú munkát követelt meg. Köszönöm mind eszmei mind gyakorlati segítségét mind a gyógyszertári gyakorlatban mind a tudományos munkában. Külön köszönettel tartozom Dr. Magyar Pál egyetemi tanárnak, amiért lehetoséget biztosított a vizsgálatok elvégzéséhez a Pulmonológiai Klinikán. Hasznos tanácsaival mindvégig munkámat elomozdította és a legújabb szakirodalom rendelkezésemre bocsátásával mindvégig segített. Köszönöm, hogy terveimet támogatta és óriási gyakorlatával további ötleteket adott kutatásaim során. Köszönet illeti Dr. Orosz Mártát és Dr. Bártfai Zoltánt amiért mindvégig segítségemre voltak a vizsgálatok lefolytatásánál. Hozzájárultak, hogy a kello számú beteggel foglakozhassak. Köszönöm Meskó Andreának a segítségét amit a statisztikai számításoknál nyújtott. Hálás köszönettel tartozom Dr. Zelkó Románának, aki messzemenoen segített és munkámhoz jelentos támogatást nyújtott, segítségemre volt az eloadások és publikációk elkészítésében és végleges formába öntésében. Az idorendiség szempontjából kellett volna említenem, Dr. Cserháti Endre egyetemi tanár Dr. Mezei Györgyi és Dr. Barcza Lajos nevét, akik tudományos pályámon már az egyetemi évek alatt diákkörösként az elso lépéseimet segítették. Tolük tanultam meg a kísérletezés és tudományos közlés szakmai szabályait. Köszönöm továbbá minden kollégámnak és munkatársamnak, hogy munkámban segítettek. Utoljára, de nem utolsó sorban köszönöm szüleimnek, hogy munkám során mind végig mellettem álltak és támogattak.