A stabil krónikus obstruktív tüdôbetegség (COPD) kezelése (Management of stable chronic obstructive pulmonary disease COPD) European Respiratory Society A stabil COPD kezelése A kezelés céljai A tünetek enyhítése és az életminôség javítása. A tüdôfunkció romlásának lassítása. A szövôdmények megelôzése és kezelése. A túlélés meghosszabbítása megtartott életminôség mellett. A kezelés mellékhatásainak kivédése, illetve minimalizálása. Algoritmusok A következô, stabil COPD-re vonatkozó kezelési irányelvek feltételezik a helyes diagnózist. Bizonyos betegek esetében mérlegelni kell az alternatív diagnózis lehetôségét. Alternatív diagnózis akkor jön szóba, ha a dyspnoe mértéke az áramlási limitációhoz képest aránytalanul nagy. Megjegyzések 1. A várható értékhez képest férfiaknál 11,7%-kal, nôknél 10,7%-kal csökkent FEV 1 /VC 1,64 reziduális standard deviációval alatta marad a várható értéknek. 2. Ha asztma gyanúja merül fel (β 2 -agonista és/vagy hörgtágító szer adását követôen a FEV 1 a várható érték 10%-át meghaladó mértékben reverzibilis), meg kell mérni a kilégzési csúcsáramlást (PEF, peak expiratory flow) és bronchialis terheléses tesztet kell végezni, hogy meghatározzuk azt a hisztamin- vagy metakolin-koncentrációt (PC20), amely mellett a FEV 1 20%-os csökkenése kialakul. Az asztmára vonatkozó irányelveket kell követni ha: a) a csúcsáramlás napi ingadozása 2 hetes idôszakban vizsgálva>1% (PEFingadozás=[az adott napon mért legmagasabb PEF a legalacsonyabb PEF]/a legmagasabb és a legalacsonyabb PEF átlaga) és b) PC20<2 mg/ml hisztamin vagy metakolin. 3. Ha emphysema gyanúja áll fenn, mérjük meg az alfa1-antitripszin-szintet, és mérlegeljük a komputertomográfiás (CT) vizsgálat elvégzését. 4. A FEV 1 gyors csökkenése (>0 ml/év) felveti az inhalációs kortikoszteroid-kezelés szükségességének lehetôségét.. A kontrollvizsgálatok alkalmával ellenôrizni kell a gyógyszerhasználat gyakoriságát és az 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 117
alkalmazott adagokat, a tünetekre gyakorolt hatást, az inhalációs technikát, a dohányzási státust (szorgalmazni kell a leszokást), a FEV 1 -et és a VC-t. 6. Értékeljük a teherbíró képességet és a légzôizmok teljesítôképességét, hogy azonosítani tudjuk azokat a betegeket, akiknél általános testedzés vagy légzôizomtorna jótékony hatású lehet. 7. Némely betegnél szükség lehet gyakoribb gyógyszeradagolásra, másoknál elôfordulhat, hogy a dózist kell megkétszerezni. 8. Írjunk föl teofillint (a dózisokat úgy állítsuk be, hogy a szérum csúcskoncentrációja 1 µg/l legyen). Ha a teofillint a beteg nem tolerálja, szóba jöhet az elnyújtott hatású orális vagy inhalációs β 2 -agonistakezelés. 9. Ha tartós orális kortikoszteroid-terápiát alkalmazunk, figyelni kell az osteoporosis elleni védekezésre (kalcium- és D-vitamin-, hormonpótlás, difoszfonátok). A kezelést inhalációs kortikoszteroidokkal kell kiegészíteni, hogy a per os adagot csökkenteni lehessen. 10. Ha nagy dózisokban adunk kortikoszteroidokat ( 1000 mg/nap), nagy térfogatú rezervoárballont vagy száraz poros kezelést kell alkalmazni. 1. Objektív válasz: a FEV 1 a várható érték 10%-ával, és/vagy>200 ml-rel nô. Az elsõ ábra: Folyamatábra, amelyet enyhe, stabil COPD-ben szenvedô betegeknél lehet alkalmazni. A számokhoz tartozó magyarázatok a 77-78. oldalon találhatók. Rövidítések: COPD krónikus obstruktív tüdôbetegség FEV 1 erôltetett kilégzési térfogat a kilégzés elsô másodpercében VC vitálkapacitás T L,CO a tüdô szén-monoxidra vonatkozó transzferfaktora K CO a szén-monoxid transzfer-koefficiense A második és harmadik ábra: Folyamatábra, amelyet közepesen súlyos, illetve súlyos, stabil COPD-ben szenvedô betegeknél lehet alkalmazni. A számokhoz tartozó magyarázatok a 77-78. oldalon találhatók. Rövidítések: SaO 2 artériás oxigénszaturáció PaO 2 artériás oxigénnyomás PaCO 2 artériás szén-dioxid-nyomás 118 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM
Enyhe, stabil COPD FEV 1 a várható érték 70%-a, és FEV 1 /VC<a várható érték 88%-a férfiaknál, illetve 89%-a nôkné 1 Hörgtágítóra adott válasz Hemoglobin, T L,CO vagy K CO, mellkasröntgen Tanács: dohányzásról való leszokás, évenkénti influenzaoltás, védekezés a káros környezeti hatásokkal szemben, illetve az expozíció csökkentése. 2 3 Dyspnoe Vizsgáljuk és kezeljük a dyspnoe egyéb okait (pl. szívelégtelenséget, izomgyengeséget). Hörgtágítók: antikolinerg szerek vagy β 2 - agonisták szükség szerint. Gyôzôdjünk meg a helyes inhalációs technikáról. Szorgalmazzuk ismét a dohányzás abbahagyását. Legalább évente mérjük meg az FEV 1 -et. 4 Kontrollvizsgálat 4 6 hét múlva A panaszok megszûntek, vagy a spray-t napi 4-szer kell használni Kontrollvizsgálat 6 12 hónap múlva Cseréljünk vagy adjunk hörgtágító(ka)t Kontrollvizsgálat 4 6 hét múlva A panaszok megszûntek, vagy a spray-t napi 4-szer kell használni Azonosítsuk a rehabilitációra alkalmas betegeket 6 Egyéb okok Vizsgáljuk ismét az inhalációs technikát Kontrollvizsgálat 6 havonta Annak megfelelô kezelés 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 119
Közepesen súlyos, illetve súlyos, stabil COPD FEV 1 a várható érték 70%-a, és FEV1/VC<a várható érték 88%-a férfiaknál, illetve 89%-a nôknél 1 Hörgtágítóra adott válasz Hemoglobin, T L,CO vagy K CO, mellkasröntgen Tanács: dohányzásról való leszokás, évenkénti influenzaoltás, védekezés a káros környezeti hatásokkal szemben, illetve az expozíció csökkentése 2 3 SaO 2 >92% Vérgázok PaO 2 >8,0 kpa (60 Hgmm) és PaCO 2 6,0 kpa (4 Hgmm) PaCO 2 >,9 kpa (4 Hgmm) Mérlegeljük hosszú távú oxigénterápia szükségességét Értékeljük az izmok mûködését és a teherbíró képességet Szóba jön a rehabilitáció és az otthoni lélegeztetés 120 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM
Vizsgáljuk és kezeljük a dyspnoe egyéb okait (pl. szívelégtelenséget, izomgyengeséget) Antikolinerg szerek vagy β 2 -agonisták szükség szerint Gyôzôdjünk meg a helyes inhalációs technikáról A panaszok mérséklôdnek Váltsunk β 2 -agonistára, illetve antikolinerg 7 szerre, vagy indítsunk kombinációs kezelést Egészítsük ki a kezelést más hörgtágítókkal 8 A panaszok mérséklôdnek Egészítsük ki a kezelést kortikoszteroidokkal p. os 9 10 napi 0,4 0,6 mg/kg 2 4 héten át, vagy inhalációval napi 2000 µg 6 8 héten át A panaszok mérséklôdnek és a javulás objektív módszerrel is igazolható 1. Állítsuk le a kortikoszteroidokat Mérlegeljük porlasztó használatát a hörgtágító-kezeléshez Mérlegeljük a rehabilitációt Váltsunk inhalációs kortikoszteroidra Csökkentsük a dózist a legkisebb, még hatásos értékre Vérgázok vagy SaO 2 követése A referenciák és a teljes irányelv elérhetõ: European Respiratory Journal, Suite 2, Hutton s Building, 146 West Street, Sheffield, S1 4ES. Siafakas, Vermeire et al, Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD), European Respiratory Journal 199, 8: 1398-1420 2001. ÁPRILIS 3. SZÁM 121