A C-reaktív protein, a fibrinogén és a szolubilis trombomodulin kapcsolata az érbetegségekkel Doktori tézisek Dr. Dósa Edit Semmelweis Egyetem Elméleti Orvostudományok Doktori Iskola Témavezető: Dr. Entz László egyetemi docens, Ph.D. Hivatalos bírálók: Dr. Kollár Lajos egyetemi tanár, Ph.D. Dr. Vér Ágota egyetemi docens, Ph.D. Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Székács Béla egyetemi tanár, az MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Tóth Miklós egyetemi tanár, az MTA doktora Dr. Meskó Éva főorvos, Ph.D. Budapest 2006.
1. BEVEZETÉS Hazánkban a cerebrovaszkuláris kórképek a szív-és érrendszeri, valamint a daganatos megbetegedések után, a halálozási statisztikák harmadik helyén szerepelnek. A stroke-ok megközelítően 75-80%-a iszkémiás. Az iszkémiás stroke-ok patomechanizmusának hátterében igen gyakran az ateroszklerózis, illetve annak szövődményei állnak. A karotisz bifurkáció az ateroszklerotikus elváltozások egyik predilekciós helye. Ha az artéria karotisz interna sztenózisa a 80%-ot eléri, az agyba jutó vérmennyiség jelentősen csökken. Okklúzió esetén a klinikai kép az elzáródás ütemének, illetve a kollaterális keringésnek a függvénye. Az ateroszklerotikus plakk exulcerációja intrakraniális embolizációt okozhat. Napjainkban az ateroszklerózis lipid elmélete mellett, a gyulladásos teória is egyre nagyobb hangsúlyt kap. Ez utóbbi értelmezésében az ateroszklerózis nem más, mint az artériák krónikus gyulladásos megbetegedése. A gyulladás szérum, illetve plazma markereinek révén, ha indirekt úton is, de bepillantást nyerhetünk az ateroszklerózis, illetve annak következményeinek patofiziológiájába. Az elmúlt 50 évben a stroke-mortalitás jelentősen csökkent, ami részben a karotisz rendszer extrakraniális szakaszát érintő sebészeti módszer bevezetésének is köszönhető. A karotisz endarteriektómia az évek során számos technikai módosításon esett át, mára azonban az egyik leggyakrabban alkalmazott érsebészeti beavatkozássá vált. A karotisz everziós endarteriektómia - szignifikáns karotisz sztenózis esetén - a stroke prevenció hatékony módszere. A karotisz műtétek egyik lehetséges szövődménye a resztenózis kialakulása. A gyulladásos elemek az ateroszklerózis minden stádiumánál jelen vannak. Kevésbé ismert azonban, hogy a resztenózis, amely az ateroszklerózishoz hasonlóan, ugyancsak értelmezhető egy vaszkuláris sérülésre adott válaszként mutat-e hasonlóságot az ateroszklerózis gyulladásos patogenezisével. 2. CÉLKITŰZÉSEK 1. Epidemiológiai tanulmányok összefüggést mutattak ki a szervezet általános gyulladásos állapota és a vaszkuláris rizikó között. A C-reaktív proteinnek (CRP), mint gyulladásos faktornak, a klinikai gyakorlatban való alkalmazásához azonban tudni kell, hogy az egyes CRP szérum szintek mekkora kardiovaszkuláris rizikót jelentenek. Az egyik lehetséges megközelítése ennek a problémának, ha az adott populáció, valamint a különböző alcsoportok CRP koncentrációját kvintilisekre osztjuk. A kvintilisek megállapításához ismerni kell az adott populáció CRP megoszlását. Vizsgálatunk egyik célja egy klinikailag egészséges magyar populációs csoport CRP megoszlásának feltérképezése volt. 2. Napjainkban a karotisz endarteriektómia a szignifikáns karotisz sztenózissal rendelkező tünetmentes, valamint tünetes egyéneknél egyaránt a stroke prevenció hatékony módszere. Az endarteriektómia közép-, illetve hosszútávú eredményességét behatárolja a resztenózis kialakulása, mely lehet korai (neointimális hiperplázia) és késői (ateroszklerotikus progresszió). Irodalmi adatok alapján a karotisz resztenózis előfordulási gyakorisága 2-36%-os. Klinikánk Érsebészeti Osztályán, prospektív tanulmány keretében, a karotisz everziós endarteriektómiát követő resztenózis ráta meghatározását tűztük ki célul. 2
3. Érsebészeti műtéteket követően az érfalban lokális átépülési folyamatok zajlanak, melyekre a re-endotelizáció, a simaizomsejtek migrációja, illetve proliferációja, valamint az extracelluláris mátrix felszaporodása mellett a gyulladásos elemek infiltrációja is jellemző. A lokális gyulladásos folyamatok hátterében a szervezet általános sérülésre adott biológiai válasza áll. Ennek függvényében, karotisz rekonstrukció után az érfalban jelentkező szerkezeti, illetve funkcionális változások jellemezhetők a szervezet általános gyulladásos állapotával. Ezen hipotézis bizonyítására, a karotisz endarteriektómián átesett betegeknek nemcsak az általános klinikai állapotát követtük nyomon 14 hónapon keresztül, hanem vizsgáltuk a szérum CRP és a plazma fibrinogén szintjüket is 4 nappal, 6 héttel, valamint 14 hónappal a műtétet követően. 4. A szolubilis trombomodulin (stm) az endotél károsodás plazma markere. A karotisz sztenózis súlyossága és a trombomodulin plazma szintje közötti korreláció irodalmi adatok alapján ismert. Tudomásunk szerint azonban a szolubilis trombomodulin esetleges prediktív szerepét karotisz resztenózis kapcsán eddig nem vizsgálták. Tanulmányozni kívántuk a preoperatív és a posztoperatív szolubilis trombomodulin koncentrációk kapcsolatát a karotisz műtéteket követő resztenózissal. 5. Egyre több tényszerű irodalmi adat támasztja alá a gyulladásos faktorok szerepét az ateroszklerotikus plakkok képződése mellett, azok instabillá válásában is. A gyulladásos folyamat egyik meghatározó eleme a citokinek családjába tartozó tumor nekrózis faktor α (TNF-α), mely számos biológiai hatással rendelkezik. A közelmúltban azonosítottak egy, a TNF-α szérum szintjét jelentősen meghatározó polimorfizmust a TNF-α gén promóter régiójának -308-as pozíciójában. Ismert az is, hogy a TNF-α az endotélsejtek TM expresszióját csökkenti. Súlyos karotisz sztenózissal, valamint resztenózissal rendelkező betegeinknél vizsgálati célul tűztük ki a TNF-α polimorfizmus hatásának tanulmányozását a stm plazma szintjére. 3. ANYAG ÉS MÓDSZER I. Tanulmány (Az ultraszenzitív módszerrel meghatározott C-reaktív protein koncentráció megoszlása egy klinikailag egészséges magyar populációs csoportban) A vizsgálati csoportot 207 klinikailag egészséges véradó alkotta. A betegek életkora 46 (40-52) év [medián (interkvartilis tartomány)] volt. A 207 betegből 79 férfi (38%), 128 pedig nő (62%) volt. Az általunk vizsgált klinikai és laboratóriumi paraméterek Valamennyi résztvevőnél a fizikális vizsgálat mellett EKG-t és mellkas röntgen felvételeket is készítettünk. A véradók következő adatai kerültek rögzítésre: nem, életkor, testtömegindex, dohányzás, diabétesz mellitusz és vérnyomás. A levett vérmintákból meghatározott paraméterek között szerepelt a szérum összkoleszterin, triglicerid, vércukor, CRP, vörösvérsejt süllyedés, hemoglobin és fehérvérsejtszám. 3
II. Tanulmány (Két gyulladásos faktor, a CRP szérum és a fibrinogén plazma szintjének vizsgálata karotisz everziós endarteriektómiát követően; A szolubilis trombomodulin plazma koncentrációjának változása karotisz rekonstrukció után) Prospektív vizsgálatunk alapját 117 {78 férfi, 39 nő; életkor: 64 (56-76) év [medián (interkvartilis tartomány)]} szignifikáns karotisz sztenózissal rendelkező beteg képezte. Viszonyítási alapul 145 [81 férfi, 64 nő; életkor: 53 (45-60) év] klinikailag egészséges véradó adatait használtuk. A tanulmányt a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően és a Semmelweis Egyetem Etikai Bizottságának engedélyével végeztük. A vizsgálatok a résztvevők írásos beleegyezésével történtek. Beválogatási és kizárási kritériumok A műtéti indikáció a nemzetközi tanulmányoknak megfelelően történt: az artéria karotisz interna angiográfiával igazolt sztenózisának mértéke a tünetes betegeknél meghaladta a 70%-ot, tünetmenteseknél pedig a 80%-ot. Vese, máj, illetve hematológiai betegségben szenvedők nem kerülhettek be a tanulmányba. A tumoros alapbetegség és a különböző fertőzéses állapotok szintén a kizárási kritériumok közé tartoztak. A vizsgálati csoportban akut cerebrovaszkuláris kórképpel, akut vagy krónikus kritikus végtag iszkémiával, valamint ismert, angiográfiával verifikált koronária sztenózissal rendelkező beteg nem volt. Nyomonkövetés A karotisz rekonstrukciót követően a betegek rendszeres kontroll vizsgálaton (érstátusz rögzítése, karotisz duplex scan) vettek részt. Ezen ellenőrző vizsgálatokra a műtét után 5,7 (4,6-8,0) héttel, 6,8 (6,2-7,9) és 13,8 (12,3-19,0) hónappal került sor [medián (interkvartilis tartomány)]. Vérvétel a műtét előtti, valamint a posztoperatív 4. (1-6) napon, továbbá 5,7 (4,6-8,0) héttel és 13,8 (12,3-19,0) hónappal a műtétet követően történt. Laboratóriumi vizsgálatok A vérvételre valamennyi esetben reggel 8 és 10 óra között, éhgyomorra került sor. A vért natív, illetve citráttal vagy EDTA-val antikoagulált vákumos vérvételi csövekbe vettük le (Becton Dickinson, Vacutainer Systems, Plymouth, Anglia). Ezt követően a mintákat 15 percig, 3000-es fordulatszámon, 4 º C-on centrifugáltuk, majd az így nyert szérumot, illetve plazmát polipropilén csövekbe átpipettáztuk és a mérések kivitelezéséig -70 º C-on tároltuk. A CRP, fibrinogén, összkoleszterin, HDL- és LDLkoleszterin, valamint a triglicerid koncentrációk meghatározásához a minták nem kerültek lefagyasztásra, a szérum, illetve plazma szintek mérése azonnal megtörtént. A minták CRP koncentrációjának meghatározását ultraszenzitív, részecskékkel erősített immunturbidimetriás módszerrel, Cobas Mira Plus automatával végeztük (Diagnostics Basel, Svájc). A citráttal antikoagulált vérmintákból a plazma fibrinogén szintjének mérésére Claussféle módszer révén került sor (ST4 BIO, STAGO, Asnières sur Seine, Franciaország). A stm koncentrációk meghatározása a tanulmány végén, fagyasztott, citráttal antikoagulált mintákból, ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) módszerrel történt. A mérések kivitelezését a gyártó által megadott protokollnak megfelelően végeztük [scd141 (Thrombomodulin) ELISA kit (Diaclone, Franciaország)]. A TNF-α polimorfizmus vizsgálatához szükséges DNS szeparálása EDTA-val antikoagulált vérmintákból származó fehérvérsejtekből történt. A folyamat 4
kivitelezésére a Miller és munkatársai által leírt instrukcióknak megfelelően került sor. A -308-as promóter polimorfizmust polimeráz-láncreakció (PCR) technikával identifikáltuk. Statisztikai analízis A statisztikai próbákat a Statisztika 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA, www.statsoft.com) és a GraphPad Prism V 3.0 (GraphPad Software Inc., San Diego, California, USA, www.graphpad.com) számítógépes programok segítségével végeztük. A vizsgálatban résztvevő személyek jellemzőit leíró folyamatos változóknál nem normál eloszlás esetén a mediánt (interkvartilis tartomány), normál eloszlás esetén az átlag + szórást, diszkrét változók esetén pedig a változó gyakoriságát tüntettük fel. A normál eloszlást mutató folyamatos adatok kiértékeléséhez paraméteres próbákat (egy mintás t-próba) alkalmaztunk. Amennyiben a mért változók nem mutattak normál eloszlást, nem paraméteres teszteket (Mann-Whitney U-, illetve Wilcoxon rangösszegpróba) használtunk. Valamennyi teszt kétoldalú volt, és az összes esetben a konfidenciaintervallumot 95%-os szinten számítottuk ki. Az ugyanazoktól az egyénektől különböző időpontokban vett minták összehasonlítására az adatok nem normál eloszlása esetén ismételt méréses ANOVA-t (Friedman teszt); kategorikus változók esetén Fisher egzakt tesztet alkalmaztunk. A különböző változók közötti korreláció becslésére a Spearman-féle korrelációs tesztet használtuk. A P<0,05 értéket fogadtuk el statisztikailag szignifikánsnak. 4. EREDMÉNYEK 4. 1. Az ultraszenzitív módszerrel meghatározott C-reaktív protein koncentráció megoszlása egy klinikailag egészséges magyar populációs csoportban Kétszázhét klinikailag egészséges magyar véradó mintáit felhasználva a CRP szérum koncentrációjának átlaga 3,57±5,33 mg/l-nek (átlag±s.d.) bizonyult. Az általunk vizsgált véradók 81%-ának (n=168) a szérum CRP szintje nem haladta meg az 5 mg/l-t. A CRP medián értéke 1,87 mg/l volt, az egyes kvintiliseknek megfelelő CRP értékek pedig a legkisebbtől a legnagyobb vaszkuláris rizikót jelentő kvintilisek felé haladva a következők voltak: 0,05-0,73, 0,74-1,50, 1,51-2,56, 2,57-4,77 és >4,78 mg/l. Ha feltételezzük, hogy lineáris összefüggés van a gyulladás mértéke és a kardiovaszkuláris rizikó között, akkor az egyes kvintilisek a kis, a mérsékelt, a közepes, a nagy és a nagyon nagy rizikónak felelnek meg. E feltételezést alapul véve, a vizsgálatunkban résztvevők 40%-a (n=83) a nagy, illetve a nagyon nagy kardiovaszkuláris rizikót jelentő csoportba tartozott. Szignifikáns pozitív korrelációt észleltünk a C-reaktív protein szérum koncentrációja és az életkor (R=0,22, P=0,001), a BMI (R=0,373, P<0,0001), az összkoleszterin (R=0,198, P=0,005), a triglicerid (R=0,361, P<0,0001), a fehérvérsejt szám (R=0,296, P<0,0001), valamint az abszolút neutrofil szám (R=0,269, P<0,0001) között. 5
4. 2. Két gyulladásos faktor, a CRP szérum és a fibrinogén plazma szintjének vizsgálata karotisz everziós endarteriektómiát követően A szignifikáns karotisz sztenózissal rendelkezők és a kontroll csoport CRP, illetve fibrinogén szintjének összehasonlítása A beteg csoportban [7,90 (3,45-13,65) mg/l] a preoperatív szérum CRP koncentrációk szignifikánsan magasabbak (P<0,0001) voltak a klinikailag egészséges kontrollokhoz [1,93 (1,09-4,07) mg/l] képest. Mivel a kontroll csoportban fibrinogén szint meghatározás nem történt, ezért a laboratóriumi referencia értékeket vettük viszonyítási alapul: a betegek 58%-ának (n=68) a plazma fibrinogén szintje meghaladta a referencia tartomány felső határértékét (400 mg/dl). A műtét előtt 37 beteg tünetmentes volt, 61-nek TIA-ja, 16 betegnek minor, 3-nak pedig major stroke-ja volt. A tünetmentes, illetve a tünetes betegek vonatkozásában sem a preoperatív CRP (P=0,6025), sem pedig a preoperatív fibrinogén értékek (P=0,7302) tekintetében nem figyeltünk meg szignifikáns különbséget. A posztoperatív értékek esetén a különbség ugyancsak nem mutatkozott szignifikánsnak (P=0,8768; P=0,4419). Nyomonkövetés A nyomonkövetési idő alatt heten haltak meg: 4 beteg miokardiális infarktus, 1 tüdőembólia, 1 daganatos megbetegedés következtében, 1 pedig öngyilkosságot követett el. Ötven százalékot elérő, illetve azt meghaladó karotisz resztenózist 15 betegnél (13%) diagnosztizáltunk. Ezen belül 4 olyan beteg volt, akiknél a resztenózis mértéke 70%-nál nagyobb volt. A szérum CRP és a plazma fibrinogén szint korai posztoperatív változása Kilencven betegnél állt rendelkezésünkre a preoperatív, a műtét utáni 4 (1-6) napos, valamint az 5,7 (4,6-8,0) hetes vérminta. Az akut-fázis reakciónak megfelelően a műtét után 4 nappal a gyulladásos faktorok szérum, illetve plazma szintje szignifikáns emelkedést (P<0,01) mutatott, majd a posztoperatív 6. hétre az értékek normalizálódtak. {CRP: 6,44 (2,91-13,38) mg/l [medián (interkvartilis tartomány)], 17,44 (10,79-29,58) mg/l, 4,31 (2,05-8,56) mg/l; fibrinogén: 416 (356-474) mg/dl, 511 (452-581) mg/dl, 387 (333-466) mg/dl} A szérum CRP és a plazma fibrinogén szint késői posztoperatív változása Száztizenhét betegnek volt preoperatív, valamint 13,8 (12,3-19,0) hónapos posztoperatív vérmintája. A nyomonkövetés során mind a CRP, mind pedig a fibrinogén értékek szignifikánsan csökkentek (P<0,0001). A szérum CRP koncentrációk a 7,90 (3,20-14,25) mg/l-es értékről 3,00 (1,23-7,93) mg/l-re, míg a plazma fibrinogén szintek a 410 (346-479) mg/dl-es értékről 352 (285-410) mg/dl-re változtak. A CRP esetén elsősorban a legnagyobb, a fibrinogén esetén a középső és a legnagyobb preoperatív tercilisbe tartozó koncentrációk csökkentek. A szérum, illetve plazma szint változások dinamikája Nyolcvan betegnél mind a műtét előtt, mind pedig 5,7 (4,6-8,0) héttel, valamint 13,8 (12,3-19,0) hónappal a műtétet követően meghatároztuk az akut-fázis fehérjék szérum, illetve plazma koncentrációit, ami lehetővé tette a változások dinamikájának elemzését. A C-reaktív protein esetén a preoperatív értékekhez képest már 6 héttel a műtétet követően szignifikáns csökkenést (P<0,01) tapasztaltunk, és ez a csökkenés a 6
későbbiekben tovább folytatódott (P<0,001). A fibrinogén szintek azonban nem mutattak szignifikáns változást a posztoperatív 6. hétig, ezt követően azonban a fibrinogén koncentrációk is szignifikánsan csökkentek. {CRP: 6,95 (3,00-13,55) mg/l [medián (interkvartilis tartomány)], 4,31 (2,19-9,26) mg/l, 3,01 (1,23-8,31) mg/l; fibrinogén: 416 (348-478) mg/dl, 380 (330-460) mg/dl, 371 (307-420) mg/dl} A resztenotikus és a resztenózissal nem rendelkező betegek preoperatív összehasonlítása A resztenózisos csoportot az a 15 beteg alkotta, akiknél a nyomonkövetés során 50%-os vagy azt meghaladó resztenózist diagnosztizáltunk. A többi 102 beteg a nem resztenózisos csoportba került. A tünetmentes és a tünetes betegek resztenózis rátája szignifikáns különbséget nem mutatott. A resztenózisos és a nem resztenózisos alcsoport preoperatív laborparamétereinek összehasonlítása során a szérum összkoleszterintől (P=0,047) eltekintve szignifikáns különbséget nem észleltünk. A műtét előtti CRP és fibrinogén szintek mindkét alcsoportban hasonlóak voltak. A CRP és a fibrinogén szintek posztoperatív változása a resztenotikus és a nem resztenotikus betegeknél A fibrinogén szintek korai posztoperatív változása a resztenózisra nézve prediktív értékűnek bizonyult. A resztenózis ráta és a fibrinogén szintek korai posztoperatív változása között szignifikáns pozitív korrelációt találtunk (R=0,212, P=0,0223). A resztenotikus betegeknél a posztoperatív időszakban - a preoperatív értékekhez képest - sem a C-reaktív protein, sem a fibrinogén koncentrációk nem mutattak szignifikáns változást (P=0,1561; P=0,1860). {CRP: 3,16 (2,15-11,26) mg/l [medián (interkvartilis tartomány)], 3,55 (3,09-13,92) mg/l, 2,43 (1,06-10,98) mg/l; fibrinogén: 422 (359-478) mg/dl, 393 (322-486) mg/dl, 405 (314-457) mg/dl} Ezzel ellentétben a resztenózissal nem rendelkező betegeknél mindkét akut-fázis fehérje szérum, illetve plazma szintje szignifikánsan csökkent. A C-reaktív protein esetén a preoperatív értékekhez képest már 6 héttel a műtétet követően szignifikáns csökkenést (P<0,01) tapasztaltunk, és ez a csökkenés a későbbiekben tovább folytatódott (P<0,001). A fibrinogén szintek azonban nem mutattak szignifikáns változást a posztoperatív 6. hétig, ezt követően azonban a fibrinogén koncentrációk is szignifikánsan csökkentek. {CRP: 7,31 (3,17-13,74) mg/l [medián (interkvartilis tartomány)], 4,36 (2,02-9,26) mg/l, 3,10 (1,33-9,01) mg/l; fibrinogén: 415 (346-506) mg/dl, 376 (324-460) mg/dl, 363 (291-397) mg/dl} 4. 3. A szolubilis trombomodulin plazma koncentrációjának változása karotisz rekonstrukciót követően A szignifikáns karotisz sztenózissal rendelkezők és a kontroll csoport szolubilis trombomodulin szintjének összehasonlítása A fentiekben ismertetett prospektív tanulmány keretében 64 betegnél határoztuk meg a stm koncentrációkat. A betegek életkora 66 (57-73) év [medián (interkvartilis tartomány)] volt. A 64 betegből 45 férfi, 19 pedig nő volt. A 64 klinikailag egészséges kontrollban a stm értékek a 2,39-7,90 ng/ml-es, míg a beteg csoportban a 0,48-15,32 ng/ml-es tartományban helyezkedtek el. A stm plazma koncentrációja a kontroll csoport 1%-ánál, míg a beteg csoport 11%-ánál nem érte el a 7
2,39 ng/ml-es szintet. A két csoport stm plazma szintje nem különbözött statisztikailag szignifikánsan (P=0,545). A preoperatív szérum összkoleszterin és a triglicerid szintek a beteg csoportban szignifikánsan magasabbnak bizonyultak (P=0,005; P<0,0001). A karotisz sztenózissal rendelkezők 31%-a diabéteszes volt. A preoperatív stm szint és a karotisz duplex scan értékek közötti korreláció A preoperatív duplex scan értékek és a szolubilis trombomodulin plazma szintek között negatív korrelációt (R=-0,418, P=0,0006) észleltünk. A TNF2 alléllal rendelkezők, illetve nem rendelkezők preoperatív stm szintjének összehasonlítása A karotisz sztenózisos betegek 23%-ánál, míg a kontroll egyének 34%-ánál észleltünk G A cserét a TNF-α gén promóter régiójának -308-as pozíciójában (TNF2 allél). A preoperatív szolubilis trombomodulin szintek a tumor nekrózis faktor 2 alléllal rendelkezőknél [4,19 (1,98-6,73) ng/ml] szignifikánsan alacsonyabbak (P=0.0415) voltak, mint az ezen alléllal nem rendelkezőknél [5,81 (4,31-8,27) ng/ml]. A tumor nekrózis faktor 2 alléllal rendelkező betegek preoperatív karotisz duplex scan értékei szignifikánsan magasabbnak mutatkoztak. A szolubilis trombomodulin értékek posztoperatív változása Tizennégy hónappal a műtét után [8,49 (6,25-11,46) ng/ml] - a preoperatív értékekhez képest [5,56 (3,91-8,04) ng/ml] - a szolubilis trombomodulin koncentrációk szignifikáns növekedését (P=0,0002) figyeltük meg. A 14 hónapos posztoperatív szolubilis trombomodulin szintek a tumor nekrózis faktor 2 alléllal rendelkezőknél [7,00 (4,23-11,45) ng/ml], illetve nem rendelkezőknél [6,33 (8,27-11,48) ng/ml] nem különböztek statisztikailag szignifikánsan (P=0.105). A resztenózisos alcsoportban (n=15), a nem resztenózisos alcsoporthoz képest a szérum összkoleszterin, LDL-koleszterin és triglicerid szint szignifikánsan magasabb volt (P=0,027; P=0,022; P=0,033). Sem a preoperatív, sem a 14 hónapos posztoperatív stm koncentrációk nem különböztek szignifikánsan (P=0,943; P=0,674) a két alcsoportban. A TNF2 alléllal rendelkezők aránya a két alcsoportban hasonló volt (29%; 26%). 5. AZ ÉRTEKEZÉS LEGFONTOSABB ÚJ MEGÁLLAPÍTÁSAI 1. Ultraszenzitív módszerrel meghatároztuk egy klinikailag egészséges magyar populáció C-reaktív protein megoszlását. Kétszázhét klinikailag egészséges magyar véradó mintáit felhasználva a CRP szérum koncentrációjának átlaga 3,57±5,33 mg/l-nek (átlag±s.d.) bizonyult. 2. A karotisz sztenózisos betegeknél az általunk vizsgált két akut-fázis fehérje (Creaktív protein, fibrinogén) szérum, illetve plazma szintje az ateroszklerotikus plakkok sebészi eltávolítását követően (a posztoperatív 6. héttől kezdődően) szignifikánsan csökkent. 3. A resztenotikus betegeknél a posztoperatív időszakban - a preoperatív értékekhez képest - sem a C-reaktív protein, sem a fibrinogén koncentrációk nem mutattak szignifikáns változást. Ezzel ellentétben a resztenózissal nem rendelkező betegeknél mindkét akut-fázis fehérje szérum, illetve plazma szintje szignifikánsan csökkent. 8
4. A fibrinogén koncentrációk korai posztoperatív változása a resztenózisra nézve prediktív értékűnek bizonyult. 5. A preoperatív duplex scan értékek és a szolubilis trombomodulin plazma szintek között negatív korrelációt észleltünk. Az utolsó mérési időpontban - a preoperatív értékekhez képest - a szolubilis trombomodulin koncentrációk szignifikáns növekedését figyeltük meg. 6. A preoperatív szolubilis trombomodulin szintek a tumor nekrózis faktor 2 alléllal rendelkezőknél szignifikánsan alacsonyabbak voltak. Ilyen összefüggést sem 14 hónappal a műtétet követően, sem a resztenotikus betegeknél, sem pedig a kontroll csoportban nem észleltünk. A tumor nekrózis faktor 2 alléllal rendelkező betegek preoperatív karotisz duplex scan értékei szignifikánsan magasabbnak mutatkoztak. 7. A szolubilis trombomodulin nem bizonyult a karotisz resztenózis prediktív faktorának. PUBLIKÁCIÓK A tézisekben felhasznált saját közlemények I. Dósa E, Szabó A, Entz L, Selmeci L, Walentin Sz, Kleiber M, Rugonfalvi-Kiss Sz, Hosszúfalusi N, Füst Gy, Prohászka Z. Az ultraszenzitív módszerrel meghatározott C- reaktív fehérje koncentráció megoszlása az egészséges magyar populációban. Orvosi Hetilap 2004; 145:567-572. II. Dósa E, Rugonfalvi-Kiss Sz, Prohászka Z, Szabó A, Karádi I, Selmeci L, Romics L, Füst Gy, Acsády Gy, Entz L. Marked decrease in the levels of two inflammatory markers, hs-c-reactive protein and fibrinogen in patients with severe carotid atherosclerosis after eversion carotid endarterectomy. Inflamm Res 2004; 53:631-635. III. Dósa E, Szabó A, Prohászka Z, Karádi I, Rugonfalvi-Kiss Sz, Apor A, Járányi Zs, Hüttl K, Selmeci L, Acsády Gy, Füst Gy, Entz L. Changes in the plasma concentration of soluble thrombomodulin in patients with severe carotid artery stenosis after eversion endarterectomy. Inflamm Res 2005; 54:289-294. Absztraktok IV. Dósa E, Entz L, Szabó A, Rugonfalvi-Kiss Sz, Veres A, Bíró A, Prohászka Z, Selmeci L, Füst Gy. Recurrent stenosis rate following carotid endarterectomy. Cardiovasc Surg 2002(10) Suppl. 1, p92. V. Dósa E, Rugonfalvi-Kiss Sz, Prohászka Z, Szabó A, Tamás L, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. Role of the levels of two inflammatory markers and the genotype of mannosebinding lectin in the pathophysiology of restenosis after carotid endarterectomy. Eur Surg Res 2004(36) Suppl. 1, p15. VI. Dósa E, Rugonfalvi-Kiss Sz, Prohászka Z, Szabó A, Tamás L, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. Az ultraszenzitív C-reaktív protein szérum és a fibrinogén plazma szintjének változása karotisz endarteriektómiát követően. Magy Seb 2004(57)3: p150. 9
VII. Dósa E, Szabó A, Selmeci L, Prohászka Z, Füst Gy, Tamás L, Entz L. Az akutfázis fehérjék kapcsolata az ateroszklerózissal és a resztenózissal. Érbetegségek 2004. Suppl. p13. VIII. Dósa E, Prohászka Z, Füst Gy, Entz L. Soluble thrombomodulin and TNF-alfa genotype in patients with severe carotid artery stenosis and restenosis. Eur Surg Res 2005(37) Suppl. 1, p79. IX. Dósa E, Szabó A, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. A gyulladásos faktorok szerepe karotisz sztenózisban és resztenózisban. Magy Seb 2005(58)4: p280. X. Dósa E, Szabó A, Rugonfalvi-Kiss Sz, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. Markers of inflammation and vascular diseases. J Vasc Res 2005(42) Suppl. 2, p67. XI. Dósa E, Szabó A, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. A szolubilis trombomodulin és a TNF-alfa genotípus szerepe szignifikáns karotisz sztenózisban és resztenózisban. Érbetegségek 2005. Suppl. 2, p37. A témához kapcsolódó további saját közlemények 1. Szabó A, Brázda E, Dósa E, Apor A, Szabolcs Z, Entz L. Long-term restenosis rate of eversion endarterectomy on the internal carotid artery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 27:537-539. 2. Rugonfalvi-Kiss Sz, Dósa E, Madsen HO, Endrész V, Prohászka Z, Laki J, Karádi I, Gönczöl É, Selmeci L, Romics L, Füst Gy, Entz L, Garred P. High rate of early restenosis after eversion endarterectomy in homozygous carriers of the normal mannose-binding lectin genotype. Stroke 2005; 36:944-948. 3. Bíró A, Dósa E, Horváth A, Prohászka Z, Rugonfalvi-Kiss Sz, Szabó A, Karádi I, Acsády Gy, Selmeci L, Entz L, Füst Gy, Romics L. Dramatic changes in the serum levels of anti-cholesterol antibodies after eversion endarterectomy in patients with severe carotid atherosclerosis. Immunol Lett 2005; 99:51-56. 4. Szabó A, Laki J, Madsen HO, Dósa E, Prohászka Z, Rugonfalvi-Kiss Sz, Kókai M, Acsády Gy, Karádi I, Entz L, Selmeci L, Romics L, Füst Gy, Garred P, Cervenák L. Early rise in serum vascular endothelial growth factor and platelet derived growth factor predisposes for restenosis after eversion endarterectomy in patients with a normal mannose-binding lectin genotype. Brain (közlésre elküldve) 5. Széplaki G, Varga L, Laki J, Dósa E, Madsen HO, Prohászka Z, Rugonfalvi-Kiss Sz, Szabó A, Acsády Gy, Karádi I, Selmeci L, Romics L, Garred P, Füst Gy, Entz L. The third component of complement (C3) is associated with early restenosis after carotid endarterectomy. Atherosclerosis (közlésre elküldve) Absztraktok 6. Dósa E, Szabó A, Apor A, Rugonfalvi-Kiss Sz, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. A karotisz resztenózis prediktív faktorai. Magy Seb 2003(56)3-4: p144. 10
7. Dósa E, Szabó A, Apor A, Rugonfalvi-Kiss Sz, Selmeci L, Füst Gy, Entz L. Az MBL (mannan-binding lectin) és az LDL-koleszterin szerepe a karotisz resztenózis kialakulásában. Érbetegségek 2003. Suppl. p35. 11