Krónikus fájdalom, miért kezeljük másként? Dr. Kiss Gábor REUMATOLÓGIA KÖTELEZŐ SZINTEN TARTÓ TANFOLYAM 2014. január 27 30.
A múlt I. Őskor: mágikus, ördögi jelenség, varázsló,sámán és pap kezel, hővel, vízzel, nyomással,napfénnyel Ókori görögök, rómaiak: az érzékelés elmélete, az idegrendszer és agy szerepe Középkor: Leonardo DaVinci, a gerincvelőszerepe a transzmisszióban, az agy központi szerepeaz érzékelésben Thomas Sydenham (1624-1689). 1680, laudanum opium sherry-be keverve René Descartes 1664fájdalom pálya 1803 morfin szintetizálása ópiumból 1846 az anesztézia felfedezése William T. G. Morton (1819-1868) fogász első éteranesztézia 1846 október 16 James Young Simpson (1811-1870) nőgyógyász -kloroform1848. 1853 injekciós tű 1853 acetilszalicilsav 1943 William Livingston: Pain Mechanisms 1965 Melzack és Wall: Kapu elmélet Science 1973 International Association for the Study of Pain (IASP) első kongresszusa
A múlt II. A fájdalomcsillapítók két nagy csoportba oszthatók. -Az egyik csoportba az erős (major) soroljuk (pl. morfin) fájdalomcsillapítókat -A másik, a gyenge (minor) fájdalomcsillapítók csoportja (pl. Istopirin). KnollJ. Gyógyszertan. Medicina Budapest, 1976. IASP 1994 (!) a neuropátiás fájdalom definíciója
Mi a fájdalom? A fájdalom definíciója A fájdalom tényleges vagy potenciális szövetkárosodással összefüggő kellemetlenszenzoros vagy emocionális tapasztalás. International Association for the Study of Pain (IASP) 1994 Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.
A krónikus fájdalom definíciója PracticeGuidelinesforChronicPainManagement Anesthesiology: April2010-Volume112 -Issue4 -pp 810-833 chronic pain is defined as pain of any etiology, associated with a chronic medical condition or extending in duration beyond the expected temporal boundary of tissue injury and normal healing, and adversely affecting the function or well-being of the individual - hosszabban fennáll, mint 3 hónap -fennmarad a kiváltó betegség várható gyógyulását követően is - károsan befolyásolja az életminőségét
A neuropátiás fájdalom definíciója IASP 1994. Neuropátiás fájdalom: initiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthe nervous system Backonja 2003. Defining neuropathic pain. Anesth Analg. 2003;97:785-790 -a fájdalom és a szenzoros tünetek a gyógyulást követően is fenn maradnak - szenzoros neurológiai tünetek pozitív, vagy negatív jelenléte Treede 2008. Neuropathic pain. Redefinition Neurology 70:1630-1635 painarisingasa directconsequenceof a lesion or disease affecting the somatosensory system
Tartam: Akut Rekurráló Krónikus Mechanizmus: Nociceptív Ok A fájdalom osztályozása szomatikus, viscerális Non- nociceptív neuropátiás, (perifériás, centrális, szimpatikus) izom fájdalom (fibromyalgia, myofascialis fájdalom) gyulladásos ( arthritis, infekció, szöveti sérülés) mechanikus/kompressziós ( derék és nyak fájás) Malignitás Régió Malignus Nem malignus Principles and Practice of Pain Medicine 2004
Fájdalom típusok nociceptív szkeletális, vagy zsigeri eredet <<< - >>> idegi (neuropátiás) a szomatoszenzoros rendszer károsodása, betegsége - perifériás ( pl. polyneuropátia, övsömör) - centrális ( pl. thalamus fájdalom, etc.) akut rekurráló krónikus 3 hónap alatt megszűnik 3 hónapnál régebb óta fennáll a gyógyulást követően is!!! hasznos értelmetlen!!! jelző-védő szerep Pl post stroke fájdalom, neuralgiák, primér fejfájások, pszichogén fájdalmak, stb. hagyományos fájdalomcsillapítók - Szokványos szerek működnek! pl. NSAID-ok - hatástalanok!!!
Gyakoriság I. "Painis themost commonreasoninthiscountry forpatientsto visit their physicians," conference cochair Ajay Wasan, MD, Harvard Medical School in Boston American Academy of Pain Medicine(AAPM) 26th Annual Meeting February 3-6, 2010; Chronic Pain Management. Role of Newer Antidepres-sants and Anticonvulsants Hulisz D, Moore N. US Pharm. 2007;32(5):55-61. Chronicpain-painthatlastslongerthanthreetosixmonths affects over 75 million Americans, making it one of the most common and debilitating health problems in the United States today.. A lakosság cca. 6-8 %-a szenved neuropátiás fájdalomban Bouhassira Pain 2008;136:380-7
Gyakoriság II. A neuropátiás fájdalom gyakoriságát illetően nincsenek pontos hazai epidemiológiai adatok: - a diabéteszes neuropátiás betegek egyharmada - az ismeretlen eredetűpolyneuropátiások 65 80 %-a - a stroke-on átesett betegek 8 %-a százaléka - a gerincvelő sérültek, övsömörönátesett 60 év feletti betegek 50 %-a - a trigeminus neuralgiaprevalenciája 100-200/ 1 milliólakos körüli
Következmények A terhek: -testiek lelkiek -anyagiak Érintettek: -a beteg -a család -a társadalom (pl. TB!)
Nociceptív pálya 1.nocicepció 2.Perifériás transzmisszió 3.Spinális moduláció 4.percepció
A fájdalom érzékelésében jelentős agyi területek Insularis kéreg Hippocampus Prefrontalis kéreg Amygdala Elülső cinguláris kéreg ApkarianAV, et al. EurJ Pain. 2005;9:463 484. Elsődleges érző kéreg (B3,1,2) lokalizálás Másodlagos érzőkéreg (B 5, =b) felismerés Limbikus kéreg (elülső cingulum, B24) motiváció, félelem, szorongás Prefrontális area (B11) színezet, gátlás No brain nopain! Mackey, Stanford, 2009
Krónikus neuropátiás fájdalom patomechanizmusa Membrán hyperexcitabilitás Ektópiás kisülések Szenzitizáció Perifériás Centrális Gátló mechanizmusok sérülése
Krónikus fájdalom idegi-strukturális komponensei (Arch Neurology 2001:58:1547-1550) Nem múló nociceptív ingerek a folyamatosan fennálló perifériás ingerek megváltoztatják a központi idegrendszerben a fájdalom ingerek feldolgozását (processing), ennek eredményeként nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak!!! ez a jelenség a szenzitizáció - perifériás - centrális
Perifériásszenzitizáció A szöveti károsodás következtében felszabaduló anyagok( gyulladásos leves ) perifériás szenzitizációt válthatnak ki. - redukált küszöb - fokozott ingerlékenység
Centrális szenzitizáció A hátsó szarv neuronjainak prolongált depolarizációja - prolongáltfájdalom impulzus propagáció Posztszinaptikusmembrán receptor módosulások: redukált aktivációs küszöb (allodynia) megnövekedett receptív mező küszöb feletti ingerekre fokozott válasz (hyperalgesia)
Allodynia: csökkent küszöb Hyperalgesia: fokozott válaszkészség
A neuropátiás fájdalom klinikai jellemzői Folyamatosan, vagy rohamokban: sajgó égő lüktető villanyozó szúró éjszakai túlsúly Paresztéziák Hyperalgesia, allodynia Pszichés tünetek: depresszió-szorongás-alvászavar-fájdalom circulus vitiosusa!!!
Fájdalmat moduláló tényezők placebo hatás genetika nem, kor pszichés állapot egyéb betegségek szociális tényezők neveltetés,vallás
Krónikus neuropátiás fájdalommal szövődő pszichés jelenségek alvászavar szorongás depresszió
A szorongás és a depresszió gyakori krónikus fájdalomban Szorongás 283 beteget értékeltek fájdalom központokban 1 63%-uk mutatott szignifikáns szorongásos tüneteket (DSM-III) 56%-uk pedig szignifikáns depresszív tüneteket (DSM-III) Depresszió 71 beteg krónikus hátfájdalommal 2 44% major, 11% minor depresszió (SADS-L) 1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197 2.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287
A krónikus neuropátiás fájdalom diagnosztikája kórtörténet (etiológia, tünettan, eddigi th., stb.) fizikális vizsgálat (általános és neurológiai) motorium, érzőkör, vegetatívum, skálák (DN4, paindetect, VAS) eszközös vizsgálatok: labor képalkotók (CT, fmri, PET) elektrofiziológia (ENG-EMG, kiváltott válasz, QST) szövettan
A krónikus fájdalom kezelése Fizioterápia (torna, masszázs, TENS, stb.) Ideg blokád, gerincvelő stimuláció, intrathecalis pumpák Psycho-fizioterápiák (cognitív, relaxációs, bio feedback, stb.) Gyógyszerek
Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S, Wiffen P EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006 Nov Dr. Arányi Zsuzsa-Dr. Kiss Gábor EFNS ajánlása alapján Letölthető: neurology.pote.hu
EFNS 2010
Kezelés Antidepresszánsok TCA SNRI Antikonvulzívumok Opioidok Lokális szerek capsaicin lidocain Jensen T, et al. Diabetes Vasc Dis Res. 2006;3:108 119
A krónikus neuropátiás fájdalom gyógyszeres kezelése antikonvulzívumok: a membrán hyperexcitabiltást csökkentik gabapentin 2400-3600 mg pregabalin 300-600 mg antidepresszánsok: a leszálló gátló pályákat aktiválják amitriptiline 10-100 mg duloxetin 60 120 mg opioidok -tramadol 200-600 mg
Leszálló pályák aktiválása - antidepresszánsok = szerotonerg = noradrenerg Fields HL, Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone, London, UK; pp. 310, 1999.
Tüneti szerek!!! Tartós kezelés (min. 6 hónap?) Lassan kialakuló korlátozott hatás Mellékhatások (szomatikus, pszichés) Titrálni kell! A terápia személyre szabott: hatás, mellékhatás, életminőség, ár
Összefoglalás I. Prevenció: A kiváltó ok és az akut fájdalom hatékony kezelése! Szemléletváltás! léteznek különböző fájdalom típusok! az idült fájdalom nem egyszerűen a heveny fájdalom tartós fennállása, hanem betegség, amely több mechanizmussal is létrejöhet a diagnózis klinikai: fül!!! felvilágosítás: a kórkép lényegét, a kezelés részleteit illetően reális elvárások keltése: a kezelés krónikus a hatékonyság korlátozott cca. 30-50 % mellékhatások
Összefoglalás II. kezelés speciális szerekkel, személyre szabottan pszichés tünetekkezelése (alvászavar, depresszió, szorongás) pszichoszociális tényezők figyelembe vétele (társadalmi helyzet, IQ, munkakör, szociális körülmények, stb.) életminőség javulás = szomatikus kezelés + pszichés + szociális tényezők modulálása