Szerző Célok: A protokoll leírja: a helyszíni altatás és intubáció indikációit az RSI folyamatát a sikertelen intubáció esetén követendő eljárást Háttér: RSI Rapid Sequence Induction Sürgősségi altatás és intubáció Szabványos eljárásrend Dr. Erőss Attila, Dr. Hetzman T. László, Dr. Petróczy András, Dr. Sóti Ákos, Dr. Temesvári Péter Lektor MSOTKE konszenzus konferencia 2011.05.13. Kiadás dátuma 2011.11.10. Érvényesség ideje Vonatkozik Visszavonásig Magyar Légimentő Nonprofit Kft. HEMS CM A rapid sequence induction (RSI) a nemzetközi prehospitális, sürgősségi és aneszteziológiai ellátásban széleskörűen elterjedt módszer a potenciálisan telt gyomrúként kezelt betegek biztonságos elaltatására és emelt szintű légútbiztosítására (endotrachealis intubáció). Az eljárárás kulcspontjai a megfelelő előkészületek, a preoxigenizáció a ballonos-maszkos lélegeztetés lehetőség szerinti elkerülésével, a standardizált indukció, izomrelaxáció, intubálás, a tubushelyzet ellenőrzése és a postintubációs ellátás (7P elvnek megfelelően). A jelenlegi gyógyszerrel segített intubáció gyakorlatához képest számos előnnyel rendelkezik, teljes mértékben standardizált, egységes folyamat, mely útmutatást ad a rutin intubációs folyamat mellett a kritikus állapotú beteg ellátására, illetve a nehéz légút szituációkra is. Jelen protokoll nagyban támaszkodik a London HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) több évtizedes tapasztalatára és folyamatos fejlesztő munkájára (20 év alatt kb. 5000 prehospitális RSI 99,8%-os sikeres intubációs aránnyal, sikertelen/ nem megfelelő légútbiztosítás, vagy RSI miatt haláleset nem volt). Lényeges változtatások nélkül vettük át a bevált protokoll elemeit, ezzel is növelve a betegek biztonságát. A teljesen egységesített és szigorúan szabályozott folyamat lényeges eleme, hogy minden lehetséges eszközt felhasznál annak érdekében, hogy az első intubációs kísérlet sikeres legyen. Minden RSI során azonos módon, csekklistával ellenőrizve kell a felszerelést előkészíteni. Betegeinket preoxigenizálnunk kell, az apnoés periódus során történő deszaturáció idejének kitolása céljából. Ennek során feladatunk, hogy megnöveljük a keringésben szállított oxigén mennyiségét és hogy a tüdőben levő nitrogént oxigénnel helyettesítsük. A használt gyógyszerek leírása más forrásból hozzáférhető. Minden gyógyszert egységesített koncentrációban, standard dózisokkal, felcímkézett fecskendőkkel használunk a biztonság növelése érdekében. Az indukció és izomrelaxálás gyógyszeri is egységesítettek, ezektől eltérés nem megengedett, ugyanakkor széles terápiás hibahatárral rendelkeznek ( ez fontos abban a környezetben, ahol a beteg testsúlya túlnyomórészt csak becsült) és haemodinamikailag relatíve stabilak. Intubáció során minden alkalommal bougie használata kötelező. A tubushelyzet ellenőrzésére és a lélegeztetés monitorizálására minden esetben kapnometriát alkalmazunk.
Az RSI (helyszíni altatás és intubáció) indikációi: 1. Elégtelen, vagy fenyegetett légút 2. Légzési elégtelenség 3. Eszméletlenség 4. Súlyosan agitált, küzdő, kezelhetetlen koponyasérült beteg 5. Várható további kórlefolyás és kezelés 6. Humanitárius okok A helyszíni anesztéziát mindig gondos kockázat-előny elemzés kell hogy megelőzze, minden helyzetre és betegre egyénileg alkalmazva. Ennek a folyamatnak része a beteg gyors felmérése az intubáció várható nehézsége szempontjából. RSI CRASH (INDUKCIÓ ÉS ) INTUBÁCIÓ Crash indukció es intubáció: keringésmegállás esetén az eddig megszokott gyakorlat követhető, de ekkor is javasolt a bougie használata, illetve az első intubációs kísérlet körülményeinek optimalizálása előtt ballonos-maszkos lélegeztetés 2 személyes technikával kezelhetetlen légúti probléma, vagy légzésleállással fenyegető állapotok esetén indukció és intubáció azonnal, a normál csekklista nélkül, a keringésnek és tudatnak megfelelő gyógyszereléssel normál preoxigenizáció helyett akár néhány légvétel, nagyobb sóhaj erejéig is 100% oxigén lélegeztetése rendkívül fontos Ballonos-maszkos lélegeztetés: alapfeltétele a légúti segédeszközök használata - kötelező (2 nasopharingealis, 1 oropharingealis tubus) csak 100% oxigénnel (reservoár) végezhető 2 személyes technika: az orvos szorítja az arcra a maszkot két kézzel, előemelt állkapoccsal, valamelyik segítő (nem kell, hogy képzett legyen) nyomja össze a ballont
RSI Algoritmus: RSI indikált? Igen Pre-oxigenizáció RSI előkészületek Optimalizáljuk az első kísérletet körülményeit! Szabványos indukció végrehajtása Nem látjuk a hangrést 30 másodperces eljárás Sellick műfogás felengedése (ha alkalmaztuk) Beteg pozíciója Orvos poziciója Szívás BURP manőver A lapoc teljes betolása, majd visszahúzás Lapoc csere Operátor csere Újabb próbálkozás Sikertelen A beteg indukció előtti állapotától függően (az alábbi elsőbbségi sorrendben): 1. LMA, vagy 2. Sebészi légút, vagy 3. Ballonos-maszkos lélegeztetés a kórházig, vagy 4. Ébresztés, gondos monitorozás spontán légzés mellett, szükséges szedálás Sikeres intubáció Tubushelyzet ellenőrzés Csomagolás és szállítás
AZ RSI FOLYAMATA: Nem RSI specifikus, előzetes lépések: Pozíciók: Beteg: légútbiztosítás egyszerű eszközökkel, ha szükséges: áll-előemelés, 2 nasopharyngealis, 1 oropharingealis tubus, 100% oxigén maszk. 2 stabil véna biztosítása monitorozás: NIBP, SpO 2, EKG 360 fokos hozzáférés, kb. térdmagasságú elhelyezés (leengedett hordágy) aspiráció kockázata esetén: megemelt fejrész, lásd később ha a nyaki gerinc sérülése kizárható, a fej sniffing pozícióba hozása segíti az intubációt Orvos: térdelő helyzet a fej mögött légútra, oxigénmaszkra vigyáz, a monitort figyeli, a légzést figyeli, segítőket irányítja Ápoló: az orvos jobb vállánál, felszerelést készít elő Segítő: MILS: nyaki gerinc rögzítés a láb felől, a beteg bal oldaláról úgy fogja a fejet, hogy az állkapocs nyitható maradjon. Preoxigenizáció: A preoxigenizációt úgy végezzük, hogy szorosan a beteg arcára illeszkedő, oxigénforráshoz csatlakoztatott rezervoárral ellátott oxigénmaszkot alkalmazunk. A hibátlanul átjárható légút létfontosságú, ennek biztosítására a preoxigenizáció során légúti segédeszközöket (nasopharyngealis és oropharyngealis tubus, manuális áll-előemelés) alkalmazhatunk szükség szerint. Szükség esetén körültekintő orr- és szájgarat tisztítást végezzünk a nasopharyngealis tubusokon keresztül való leszívással. Ha a beteg spontán légzési tevékenysége nem megfelelő, vagy nem elég hatékony, asszisztált maszkos-ballonos lélegeztetést alkalmazzunk 2 személyes technikával (ekkor a nasopharingealis és oropharingealis eszközök használata kötelező).ebben az esetben Crash intubáció válik szükségessé. A súlyos arckoponya sérült betegek preoxigenizációja és narkózis indukciója olyan testhelyzetben kell, hogy történjen, amely számukra a legkényelmesebb, és amelyben legjobban fenn tudják tartan saját légútjukat. A túlsúlyos betegek preoxigenizációját célszerűbb lehet (a nyaki gerinc stabilizálása mellett) megemelt felső testfelű, vagy akár ülő helyzetben végezni.
Premedikáció: Fentanyl 1 µg/kg (vagy koponyaűri folyamat és stabil keringés esetén: 2 µg/kg) RSI előtti szedálás: Agitált, küzdő beteg kellő preoxigenizációjához midazolammal történő szedálásra lehet szükség. Kis dózisokat (1-2mg) kell a megfelelő hatás eléréséig titrálni. Az egyértelműen hipovolémiás és hipotenzív betegek esetén még ennél kisebb dózisok is szükségesek lehetnek. Súlyos végtagsérülteknek, (koponyasérülés nélkül) ketamin *20-30 mg titrálva+ adható Felszerelés-előkészítés: Felszerelés előkészítés: Gyógyszerek felszívása az alábbi fecskendőkbe: fentanyl: 10 ml-es kék cimke indukciós szer: 10 ml-es sárga cimke o etomidate: 20 mg/10 ml, vagy o ketamin: 100 mg/10ml-re hígítva szukcinilkolin: 2 db. 2 ml-es, 100 mg/2ml (összesen: 200 mg) - piros-fekete cimke rocuronium: 10 ml-es, 100 mg/10ml - piros cimke midazolam: 10 ml-es, 10 mg/10 ml-re hígítva - narancssárga címke Intubációs eszközök tálcán kiterítve: tubus, méret az orvossal egyeztetve, mandzsetta kipróbálva, leeresztve másodlagos tubus ugyanígy, méret egyeztetve bougie, a tubusnak megfelelő méretben laringoszkópok: kipróbálva, lapocméret az orvossal egyeztetve 20 ml-es fecskendő filter kapnográf toldat (csatlakoztatva a monitorhoz) kapnográf/+ EMMA bekapcsolva tubusrögzítő szalag: az ápoló nyakában Szívó: kipróbálva, használatra készen, durva leszívó toldattal, a beteg feje mellett jobb oldalon. Másodlagos szívó előkészítve Oxigén: legalább egy teli palack + lehetőleg egy tartalék. Lehetőleg külön palack a preoxigenizació 100%-os maszkjához, külön a ballon rezervoárjához csatlakoztatva Monitor: a beteg jobb oldalán, kb. a hordágy felénél, az ápoló és az orvos számára is látható. Kapnográf csatlakoztatva, hogy bemelegedjen, EKG, SpO 2, NIBP a betegen NIBP automata merésre állítva (1-2 perc), lehetőleg másik karon, mint a használatos véna Rescue eszközök: laryngealis maszk, sebészi légút készlet készenlétben
Check-lista olvasása: szigorú rend szerint. A check-lista használatának céljai: Időt biztosít a határozott idejű preoxigenizációhoz Ellenőrzi, hogy minden szükséges felszerelés rendelkezésre áll és működőképes Biztosítja, hogy a beteg megfelelő pozícióban van az intubációhoz Csökkenti a sikertelen intubáció kockázatát Minden lépés olyan sorrendben történik, amilyen sorrendben az adott felszerelés felhasználásra kerül, így egyetlen eszköz sem marad ki. A check-lista átbeszélése során győződjünk meg róla, hogy a rezervoáros oxigénmaszk szorosan illeszkedik, és a zsákja a légzés ütemében telődik, illetve ürül. Indukciós szer majd relaxáns adása gyorsan egymás után, bólusban, beöblítve. Az indukció gyógyszerei. Indukciós szer: Etomidate 0,3 mg/kg dózisát felezni szükséges instabil keringés esetén, főleg, ha a beteg GCS-e alacsony Eszméletlen, instabil keringésű beteg eseten el is hagyandó. Ketamin javasolt etomidate helyett 2 mg/kg dózisban: asztma, anafilaxia, szepszis, égés, neurogén sokk esetén Relaxáns: Szukcinilkolin 2mg/ttkg Szükség esetén egyszer ismételhető (1mg/ttkg dózisban), kivéve hyperkalaemia gyanúja eseten: pl: veseelégtelenség, tartós immobilizáció (mozgássérült balesete), égés, gyermek Megjegyzés: Sellick-műfogás (Cricoid pressure): Sellick manőver alkalmazása megfontolandó az alábbi esetekben akkor, ha vagy korábbi ilyen gyakorlattal rendelkező személy végzi, vagy ha kellően biztosak vagyunk benne, hogy pár perces gyorsképzés után a segítő hatékonyan tudja a manővert végrehajtani: 2-3. trimeszterben levő terhes anya RSI-je az RSI előtt valamilyen okból huzamosabb ideig ballonnal-maszkkal lélegezetett beteg obezitás miatt magas rekeszállás feltehetően telt gyomor mellett. Fenti esetekben a Sellick manőverrel párhuzamosan, vagy inkább önmagában: megemelt fejrésszel (vagy, sérülteknél a teljes hordágy lábvégű billentésével ellen- Trendelenburg) kell pozícionálni a beteget. Szükség esetén a nyak immobilizálása ebben az esetben is végrehajtandó.
Laringoszkópia defaszcikuláció (kb. 30-40 másodperc) után: Az orvos folyamatosan mondja, mit lát, az ápoló felkészül a 30 másodperces eljárásra. A hangrés látótérbe hozása nélküli félig vak próbálkozás tilos. Ha a hangrés látótérbe hozása nem sikerül, lásd a 30 másodperces eljárást. 30 másodperces eljárás: Csapatmunka: közösen megy végig a listán (fejből) az orvos és ápoló. Az ápoló közben figyeli a szaturációt, hangosan mondja az értékeket. Ha az intubáció az indukciós szer beadását követően 45 másodpercen belül sikertelen, vagy a szaturáció számottevően csökken (pl. az eredeti 100%-rol 92%- ra), ballonos-maszkos re-oxigenizáció szükséges, kis légúti nyomásokkal, 2 személyes technikával. A 30 másodperces eljárás lényege, hogy ennyi idő alatt azonosítani és korrigálni lehet a hangrés sikertelen látótérbe hozását. Elemei: Sellick műfogás felengedése, ha alkalmaztuk Beteg pozíciója (fej neutrális helyzetben, nyak merőleges a vállövre, állkapocs laza, légzési tevékenység nincs, nem traumás beteg eseten sniffing pozíció) Orvos pozíciója (térdelő helyzet, egyvonalban, a beteg magassága optimális) Szívás (durva szívó toldattal, nem leszívó-katéterrel) BURP (legjobb a 2 személyes technika, segítővel) Lapoc teljes betolása, majd visszahúzása Lapoc csere (gyakrabban nagyobb, mint kisebb lapoc szükséges) Operátor csere (csak ha mással nem magyarázható oka van a sikertelenségnek, és jelen van intubációra feljogosított segítő)
Intubáció: Ha a hangrés látótérbe került, az orvos közli a Cormack-Lehane stádiumot, majd bevezeti a bougie-t a hangrésbe. Bougie használata nélkül RSI-t végezni nem szabad. Célja, hogy optimalizáljuk az első kísérletet. Keringéssel nem rendelkező beteg intubációjához is ajánlott. Az orvos közli, ha a bougie áthalad a hangrésen. Az ápoló ekkor húzza rá a tubust. Az orvos a szemet nem veszi le a hangrésről, amíg a tubus át nem haladt rajta, és a sikeresség első jelei nem észlelhetőek. Ha a bougie vége már kilóg a tubusból, és ezt az ápoló megfogta, ezt közli, csak ekkor engedi el az orvos a bougie-t és fogja meg, majd vezeti le a tubust. Az ápoló csatlakoztatja a kapnográfot (EMMA+monitor is), a filtert és a ballont. Tubushelyzet ellenőrzés: Szemellenőrzés mellett vezetjük a hangrésbe, ahogy a mandzsetta áthaladt, nem toljuk melyebbre Kapnográf értékelhető eredményt mutat Hallgatózás 5 ponton (apicalisan, basalisan és a gyomor felett) Mellkas szimmetrikus emelkedése Esetleges párásodás (megerősítő tényező) A mandzsetta felfújása és a tubus rögzítése: Mandzsetta felfújása 20 ml-es fecskendő segítségével (de kevesebb mint 20 ml levegővel), az ellenőrző-ballon használatával. Tubusrögzítés:1 cm széles, 1 m hosszú (pl. műselyem) szalaggal, a tubuson csomóval. (gyári tubusrögzítő megoldások elfogadhatóak, de nem javasoltak)
Sikertelen intubáció: A 30 másodperces eljárás és reoxigenizáció után, ha második kísérletre sem hozható látótérbe a hangrés. (Gondos mérlegelés után 3. kísérlet elfogadható) Laringeális maszkos lélegeztetés, közben mérlegeljük: LMA (kórházig) Sebészi légút (conicotomia) Ballonos-maszkos lélegeztetés a legközelebbi kórházig Hagyjuk a beteget felébredni, egyszerű légútbiztosítás (segédeszközökkel), spontán légzés, szedálás szükség szerint (csak ha az indikáció nem légúti, vagy légzési elégtelenség volt) Lélegeztetés: Lélegeztetés a légzési elégtelenség protokollban leírtaknak megfelelően Ballonos, majd mielőbb gépi lélegeztetés Stabil, 30-35 Hgmm-es EtCO 2 Folyamatos EtCO 2, SpO 2, EKG, NIBP monitorozás Hosszú hatású relaxáns: A tubus rögzítése után mielőbb rocuronium 1 mg/ttkg egyszeri bólusban, beöblítve. Hatása kb. 30 perc. Igény szerint teljes és felezett dózissal is ismételhető. Haemodinamikailag stabil. A kórházban szükség szerint felfüggeszthető. A beadás időpontját írjuk fel. Narkózis fenntartás: A relaxált beteg narkózis fenntartásának fontossága nem szorul magyarázatra. A felületes anesztézia gyanújelei: könnyezés (legfontosabb, legegyszerűbb) tachycardia (más tényezők befolyásolják, pl. pancuronium) pupillák nem kellően szűkek Fentanyl 1-2µg/ttkg+midazolam 20µg/ttkg (felnőttnél 50-100µg+1-2mg) bólusban titrálva. Alternatív lehetőségek: propofol stabil keringés esetén, főként koponyaűri folyamatokban: infúziós pumpában: 5 mg/ttkg/óra; ketamin 20-30 mg bólusokban, főként, ha indukciós szerként használtuk. Az etomidate fenntartásra nem használható.
Felkészítés a transzportra: Nyaki gerincrögzítés (Stifneck+fej rögzítés) nem traumás betegek esetén is Kihűlés elleni védelem Hideg időjárásban aktív melegítés Gyermek (14 év alatt) RSI: Nem különbözik érdemben a felnőttekétől. Indikációja azonos, azzal a megjegyzéssel, hogy a kockázatelőny elemzés gyakrabban fog az RSI ellen szólni az eljárás nagyobb kockázata miatt. Gyógyszerdózisok (/ttkg) azonosak. Kalkulációk (10 éves kor alatt használhatóak): testsúly=(életkor+4) x2 tubusméret=(életkor/4)+4 tubushossz=(életkor/2)+12 a fogsornál bougie-méret: 6mm-esnel nagyobb tubus: 15Ch; 4-6 mm: 10 Ch; 4 mm alatt: 5Ch atropin (0,02 mg/ttkg): adása megfontolandó gyermekeknél, főként, ha gyanú van a gyomor felfújására, előzetes maszkos lélegeztetés miatt. gyógyszerdózis emlékeztető kártyák és Broselow-szalag használata növeli a biztonságot korán gondoljunk a gyomorszonda levezetésére és a gyomor kiürítésére, főként, ha ballonosmaszkos lélegeztetés történt. Sebészi légútbiztosítás (conicotomia): Indikációja a sikertelen intubáció és lélegeztetési képtelenség ( can t intubate, can t ventilate helyzet). A sebészi legútbiztosítás eszközeit elő kell készíteni, és gondolatban fel kell készülni rá, ha várhatóan különösen nehéz légútbiztosítás elé nézünk. Ilyen esetek lehetnek például: Felső légúti trauma Nehéz anatómia Az állkapocs mozgását gátló nyaki vagy arctáji égés Lehetséges légúti égés Az általunk alkalmazott sebészi conicotomia gyors, megbízható és relatíve könnyű. Két, a sürgősségi gyakorlatban gyakran látott problémára jelent megoldást, amik a hagyományos technikáknál gyakrabban okoznak gondot. Ezek a metszés utáni vérzés, illetve a metszés csatornájának elvesztése a tubus behelyezése előtt, vagy az alatt. A szikét óvatosan beszúrjuk horizontálisan tartva a ligamentum conicumba döfő/hintázó mozdulattal. A szikét helyben hagyva a trachea tágítót a szike két oldalán a légúti metszésbe toljuk, majd kinyitjuk. A szikét eltávolítjuk, és 6,5-es endotrachealis tubust vezetünk be a tágító által nyitott nyílásba, szükség szerint bougie-n keresztül. A tubus bevezetéséhez a tágítót lehetséges, hogy 90 fokban el kell fordítani. A mandzsettát felfújjuk, és a tubushelyzetet a szokásos módon ellenőrizzük lélegeztetés előtt, majd rögzítjük. Az egész eljárás nem szabad, hogy 30 másodpercnél többet vegyen igénybe. A laringeális maszk megoldás lehet áthidaló lélegeztetésre, amíg a sebészi légutat előkészítjük, majd elvégezzük.
Analgo-szedálás fájdalmas beavatkozásokhoz: Célja a kellő fájdalomcsillapítás és szedálás, ha szükséges: kimentéshez, mozgatáshoz törött végtagok manipulációjához ficamok repozíciójához Kivitelezése: 1-2 mg midazolam premedikáció után: 0,5 mg/ttkg ketamin. Szükség eseten ismételhető, pl. fele dózisban, titrálva, a megfelelő hatás eléréséig. Légzésszám, vérnyomás, pulzus, SpO 2 monitorozás fontos, ha lehet, non- invazív EtCO 2 monitorozás javasolt. Oxigén adása elengedhetetlen.
RSI előtti kérdés-felelet check-lista: Megjegyzés: ez a check-lista csak stabil beteg esetén használatos, azonnali fenyegetettség esetén nem szabad időt vesztegetni az olvasására. Telefon a légimentő főorvosnak Fentanyl premedikáció beadva...µg Stifneck kinyitva MILS megfelelő Szorosan illeszkedő rezervoáros oxigénmaszk, rezervoár mozog a légzéssel Oxigénpalack: még minimum félig Tartalék oxygen palack Kezdeti vérnyomás, monitor folyamatos mérésen Szaturáció folyamatosan ellenőrizve Kapnográf a monitorhoz csatlakoztatva, bekapcsolva Intravénás kanül átöblítve, átjárható Második vénás kanül Indukciós szer..., dózisa:... x mg Szukcinilkolin dózisa:... x mg Laringoszkóp, lapoc mérete:... Alternatív lapoc, mérete:... Szívó működik, elhelyezve Másodlagos szívó (kézi) működik Bougie mérete...ch ET tubus mérete:...mm Tubus mandzsetta ellenőrizve, csatlakozó szorosan illeszkedik Fecskendő mandzsettához Alternatív tubus mérete:...mm Ballon-rezervoár oxigénhez csatlakoztatva (maszk külön) Légzőkör: Filter, kapnográf adapter, (EMMA) Szalag tubusrögzítéséhez LMA, mérete: Sebészi légút felszerelés Oropharyngealis és 2 nasopharyngealis tubus méretek: Azonnali thoracostomia szükséges? (megbeszélve) Sellick műfogás javasolt? - megfelelően! (megbeszélve) Gyógyszerek: hova sorrend mililiter (megbeszélve)
A kérdés-felelet check-lista lépése Szorosan illeszkedő rezervoáros oxigénmaszk, rezervoár mozog a légzéssel Gyakori probléma A maszk nem tömít, a rezervoár zsák nem telődik, hidegben túl merev, nem látja el a funkciót Előny Pre-oxigenizáció maximalizálása Oxigénpalack: minimum félig Oxigénforrás kiapadása Hypoxia kivédése Tartalék palack a beteg Oxigénforrás kiapadása Hypoxia kivédése mellett Kezdeti vérnyomás, monitor folyamatos mérésen Ritka vérnyomásmérés miatt a látott érték régi, már nem érvényes Folyamatois információ a betegről Szaturáció folyamatosan Megfeledkezünk róla Hypoxia kivédése ellenőrizve Kapnográf csatlakoztatva bekapcsolva A monitor bemelegedési időt igényel EtCO 2 azonnal mér az intubáció után Intravénás kanül átöblítve, Bealvad, nem megbízható Biztonságos gyógyszerelés átjárható. Második vénás kanül Kanül kimozdul a helyéről Biztos vénás hozzáférés Indukciós szer... dózisa: x mg Kommunkiációs hiba gyógyszertúladagoláshoz vezethet Vérnyomásesés kivédése, hirtelen ICP emelkedés kivédése Szukcinilkolin dózisa: x mg Aluldozírozott relaxáns miatt Megfelelő relaxáció sikertelen intubáció Laringoszkóp, lapoc mérete: Gyenge elem, működésképtelen eszköz Biztosan működő eszköz Alternatív lapoc, mérete: Nincs tartalék eszköz Biztonságos Szívó működik, elhelyezve Gyenge akkumulátor miatt nem működik, nincs a beteg feje mellett jobb oldalon optimalizálása Másodlagos szívó (kézi) működik Bougie mérete: Az elsődleges szívő nem működik Melegben a bougie elveszti merevségét, óvatos kezelést igényel Első intubációs kísérlet körülményeinek Azonnali pótlási lehetőség Első intubációs kísérlet körülményeinek optimalizálása ET tubus mérete: Nem megfelelő méret Első intubációs kísérlet körülményeinek optimalizálása Tubus mandzsetta ellenőrizve, csatlakozó szorosan illeszkedik Szivárgó mandzsetta A tubus cserélésének kivédése Fecskendő a mandzsettához Nincs kéznél fecskendő Gyors, biztonságos tubusrögzítés Alternatív tubus mérete: Nincs kéznél, nem megfelelő méretű Gyors hozzáférés a tartalék eszközhöz Ballon- maszk-rezervoár Ballon a maszkhoz csatlakoztatva. Hiányzó rezervoár Gyors, biztonságos lélegeztetés Filter, EtCO 2 adapter, kalorimetriás EtCO 2 detektor Hiányos páciens-légzőkör Gyors, biztonságos ellenőrzés, lélegeztetés
Szalag a tubus kirögzítéséhez Nincs kéznél megfelelő Gyors, biztonságos rögzítés tubusrögzítő LMA Nincs kéznél Rescue eszköz könnyen hozzáférhető Sebészi légút felszerelése Nincs kéznél Rescue eszköz könnyen hozzáférhető Oropharyngealis és 2 nasopharyngealis tubus Nincs kéznél Ha eddig nem kellett a légút fenntartásához, indukció után kellhet! MILS - megfelelően MILS gátolja az állkapocs szabad mozgását Azonnali thoracostomia PTX + IPPV = tenziós PTX Készüljünk fel a korai szükséges? Sellick műfogás javasolt? Aki végzi, tudja hogyan? Gyógyszerek: hova sorrend mililiter *Magyarázatok: A körülöttünk lévő segítők gyakran teljesen járatlanok a Sellick műfogásban, rosszul végezve rendkívül káros Gyógyszerdózis tévesztés, gyógyszertévesztés. thoracostomiára Döntsük el, hogy feltétlenül szükséges-e, ha igen, csak 100%-ban korrekt módon alkalmazzuk. Biztonságos gyógyszerelés 1, MILS: manuális in-line stabilizáció. Egy segítő a beteg fejét két oldalról fogja, tarkótájon és a fülek környékén, meggátolva az intubáció során esetleg fellépő nyaki extenziót. Úgy fogja a fejet, hogy az állkapocs könnyen mozogjon, a száj könnyen nyíljon. RSI alatt a beteg bal oldaláról, a láb felől történik. 2, Sniffing pozició: szimatoló pozició, a beteg feje olyan helyzetben, hogy az orr legyen a legmagasabb ponton. Általában a beteg feje alá alacsony párnát téve érhető el. 3, BURP: Backward, Upward, Rightward Pressure manőver, manuális nyomás a gégeporcra hátrafelé, felfelé, és jobbra a laryngoscopia látóterének javítására. Legjobb egy segítő kezét az operátornak beállítani, amit azután a segítő megtart a feltárás alatt. 4, LMA: laryngeal mask airway, laryngealis maszk, supraglotticus eszköz menekülési célokra. Fecskendő cimke mg/ml méret fentanyl 10 ml 0,05 dózis mg/kg 1-2 micro hatás beállás hatás vége 3 min 10-20 min succinilkolin 2x2 ml 50 2 40 sec 3-7 min rocuronium 10 ml 10 1 2-3 min 30 min etomidate 10 ml 2 0,3 40 sec 8-10 min midazolam 10 ml 1 0,02 2-3 min 2 óra ketamin 10 ml 10 0,5 2 30 sec 5-10 min
Terítést segítő csekklista paramedikusoknak az RSI táskában:
Forrás: Rapid Sequence Intubation - Pre-hospital Care Standard Operating Procedure for the London Helicopter Emergency Service