Térdízület osteochondralis töréseinek ellátása

Nógrád megyei Önkormányzat Szent Lázár Kórház, Traumatológiai Osztály, Salgótarján közleménye Térdízület osteochondralis töréseinek ellátása DR. CSONKA CSABA, DR. SOJNÓCZKI SÁNDOR, DR. KOÓS TIBOR Érkezett: 2000. április 10. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk nyolc év alatt 727 beteget kezeltek térdízületi traumás haemarthros genus miatt. Az esetek 12,37%-ában, 90 esetben osteochondralis törést találtak. A terhelõ felszínen elhelyezkedõ töréseket csavarokkal refixálták. A patello-femoralis ízület az esetek 43,5%-ban volt érintett. A tibio-femoralis ízületben zömmel több képlet sérült egyidejûleg. Tapasztalatuk szerint, ha a nagy gyakorisággal elõforduló elülsõ keresztszalag-sérülés rekonstrukcióját csak a porcfelszín gyógyulása után végezték el, jobb funkcionális eredményeket kaptak. A sérülés felismerésének fontosságát és idõben történõ korrekt ellátásának jelentõségét növeli, hogy a sérülés a fiatal életkorban nagyobb gyakoriságban fordul elõ, és nem megfelelõ kezelés esetén a korai unilateralis arthrosis kialakulása várható. Kulcsszavak: Térdsérülés Mûtéti kezelés; Töréskezelés belsõ rögzítés; Haemarthros; Artroszkópia Cs. Csonka, S. Sajnóczki, T. Koós: Management of osteochondral fractures in the knee joint The authors treated 727 patients with traumatic haemarthros of the knee in the last 8 years. In 90 cases (12,37%) osteochondral fracture was found. Fractures in the loading area were refixed with screws. The patellofemoral joint was involved in 43,5%. Several simultaneous injuries were observed in the tibiofemoral joint. According to their experience ACL reconstruction alone gives better functional result after the recovery of the chondral surface. It is important to recognise this type of injury in time, because it occurs mainly in younger age and the early unilateral arthrosis in the knee might be presented. Key words: Knee injuries Surgery; Fracture Fixation Internal; Hemarthrosis; Arthroscopy BEVEZETÉS Lynch (10), Mink (11) és Vellet (14) MRI vizsgálattal a haemarthros-szal járó térd sérülések 72%-ában, az elülsõ keresztszalag (a továbbiakban LCA) szakadással járó esetek 79 % -ában találtak okkult subchondralis töréseket, melyek a normál röntgenfelvételen az esetek 91%-ában nem láthatók, és jelentõs részüknél az elvégzett artroszkópiával sem találtak a porcfelszínen sérülést. Visuri (15) szerint az akut haemarthrosok 10-30%-át osteochondralis törések okozzák. ANYAG ÉS MÓDSZER Osztályunkon 1991. és 1999. között 943 esetben végeztünk artroszkópos beavatkozást, 727 esetben haemarthros genus miatt. Az elvégzett beavatkozások során 90 esetben találtunk izoláltan, vagy komplex sérülés részeként osteochondralis törést. Ez az összes haemarthros genus eset 12,37%-a. Osztályunkon traumás haemarthros genus miatt jelentkezõ betegeinket az 1. ábrán bemutatott algoritmus szerint látjuk el. Az artroszkópiát a legrövidebb idõn belül, de mindenképpen a sérülés utáni két héten belül elvégezzük.a patello-femoralis ízület sérülései az összes eset közel 43,5%-át teszik ki. (I. táblázat). A patella ficama osteochondralis töréssel és a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 15

1. ábra: Térdsérültek ellátási algoritmusa osztályunkon I. táblázat Az osteochondralis törések elhelyezkedése PATELLA TIBIO-FEMORALIS Izolált Komplex Izolált Komplex 11 32 22 24 43 46 retinaculum mediale patellae szakadásával már az elsõ alkalom után felveti a végleges rekonstrukció szükségességét. Azonban, mivel ezek a sérülések zömmel növekedésben lévõ fiatalok körében fordulnak elõ, az elsõ ficam után csak a porcfelszínek helyreállítását és 6-8 hétig 0/50 fokos térdmozgást lehetõvé tevõ brace viselését tartjuk a választandó megoldásnak. Ismétlõdõ ficam, krónikus patella lateralisatio esetén a növekedés befejezõdése után legtöbbször az Elmslie-Trillat-mûtétet végezzük. Ennek lényege, hogy a tuberositas tibiae frontális osteotomiája után a tuberositas tibiaet és a ligamentum patellae-t medial felé rotáljuk, úgy hogy a tuberositas tibiae distalis végén a csontot, a periosteumot és a lágyrészeket érintetlenül hagyjuk. A tuberositas új tengelyét úgy állítjuk be, hogy a femur tengelyébe essen, és új helyzetében csavarokkal rögzítjük.a rendszerint erõsen feszülõ retinaculum laterale patellae-t behasítjuk. Eddig 21 ilyen mûtétet végeztünk melybõl 2 betegnél észleltünk recidívát. A tibio-femoralis ízületben a sérülések jelentõs része nem izoláltan, hanem különbözõ képletek együttes sérüléseként következett be. Általában két, de néha három vagy ritkán négy képlet együttes sérülését találtuk. Az anyagunkban elõforduló sérülés kombinációkat a II. táblázatban mutatjuk be. Ennek oka az, hogy az osteochondralis sérülések elõidézéséhez szükséges nyíró erõk létrejöttéhez a stabilizáló képletek sérülésének is jelen kell lennie. Az instabil térdben a kontrollálatlan elmozdulások nemcsak a porcot, de a meniscusokat is károsítják. Osztályunkon 2,7 és 3,5 mm átmérõjû corticalis, illetve Herbert-csavarokat alkalmazunk (III. táblázat). Ha a csavar végét nem sikerül kellõen elsüllyeszteni a porcfelszínbe az érintkezõ ízületi felszínen problémák adódhatnak. Elõnye viszont ennek a rögzítési módnak a kompressziós lehetõség, a nagyobb stabilitás, így külsõ rögzítés nem szükséges, valamint az artroszkópos behelyezhetõség. Az artroszkópos refixációt a nagyobb gyakorlat megszerzése után az utóbbi idõben kezdtük csak el. 16 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.

II. táblázat Az osteochondralis törések összetétele III. táblázat IV. táblázat Az osteochondralis törés helyei és az ellátás módja Mint anyagunkból is látható, (IV. táblázat) az osteochondralis törések fele nem teherviselõ felszínen helyezkedik el. Ezekben az esetekben a letörött fragmentum eltávolítható (9. ábra). Az osteochondralis töréseket mindig primeren refixáltuk (2-9. ábrák). A csavaros refixációkat - két, artroszkóppal behelyezett esetet kivéve - az artroszkópia után egy ülésben, nyitott mûtéttel végeztük. A posztoperatív idõszakban 6-8 hétig az operált végtagot tehermentesítve engedtük meg a mozgást. Külsõ rögzítést nem alkalmaztunk. A fenti idõszak letelte után a csavarokat minden esetben artroszkóppal távolítottuk el, majd ezt követõen a testsúllyal való terhelést megengedtük.a sportot 3-6 hónapig tiltottuk.a második artroszkópia alkalmával észlelt porc feltöredezés, vagy porc elhalás miatt 2 alkalommal nyílt mozaik porcplasztikát végeztünk. A szakadt LCA pótlását 12 esetben a porc helyreállításával egy idõben végeztük el. Az osteochondralis fragmentum refixációja után 12 esetben az LCA pótlásra Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 17

2. ábra A natív röntgenfelvételen a femur mediális condylus teherviselõ felszínérõl letörött nagy osteochondralis fragmentum látható. (L-L felvétel) 3. ábra A röntgenképeken nagy osteochondralis törés látható a femur laterális condylusból (AP felvétel) második ülésben 3-12 hónappal késõbb került sor. Ennek oka, hogy minden esetben megvártuk a porc teljes gyógyulását, valamint a térd teljes mozgástartományának és izomerejének normalizálódását. Az LCA-pótlást minden esetben nyílt technikával végeztük. Szabad graftként a ligamentum proprium patellae középsõ harmadát használtuk, mely két végén csontblokkot tartalmazott. A tunneleket célzó segítségével alakítottuk ki. A graftot Kurosaka-csavarok interferenciaszerû bevezetésével rögzítettük. A többi betegnél koruk miatt az LCA-pótlásra nem került sor, illetve mivel az osteochondralis törés nem terhelt felszínen helyezkedett el, ezért nem volt szükség refixációra. MEGBESZÉLÉS A térdízületi haemarthrosok legkifejezettebb formáját az osteochondralis törések okozzák. Akeletkezés feltétele, hogy a két ízfelszín rendellenes mozgást végezzen egymással érintkezve, és így a nyíró erõk leválasszák alapjukról az osteochondralis fragmentumot. A törés az esetek jelentõs részében csak az egyik felszínen okoz sérülést, Lahm (13) szerint leggyakrabban a patellán, a femur és tibia laterális condylusán. Az úgynevezett kissing laesiók száma elenyészõ. Felmerül a lehetõsége annak, hogy a törés helyén a porc-csont egység eredendõen károsodott, azonban ennek bizonyítékát nem sikerült kimutatni. A rendellenes mozgások létrejöttében a külsõ tényezõkön kívül a térdet stabilizáló képletek sérülésének vagy lazaságának is szerepe van. Ez a lazaság lehet az egyik oka, a porc puhaságán, képlékenységén túl a gyermekkori, fiatalkori sérülések nagyobb gyakoriságának. A térdet érõ direkt, vagy indirekt erõk az ízületi porcon töréseket hoznak létre, miközben az egyéb képletek, szalagok, meniscusok is megsérülnek. A sérülés jellegét meghatározzák az intrinsic faktorok, úgymint a beteg kora, izom és 18 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.

4. ábra. Artroszkópos kép a femur laterális condyluson elhelyezkedõ nagyméretû osteochondralis törésrõl 5. ábra KFI-csavarral rögzített gyógyult osteochondralis törés a femur mediális condyluson. Látszik, hogy a csavar fejére is rákúszott a porc. Az artroszkópos csavarkivétel alkal mával készített felvétel 6. ábra Patella osteochondralis törését rögzítõ KFI csavar röntgenképe 7. ábra A femur laterális condylusán lévõ nagy osteochondralis törést 3 db KFI-csavarral rögzítettük szalagrendszerének állapota, feszessége, a korábban elszenvedett sérülések, mûtétek és az extrinsic tényezõk, mint az erõ nagysága, iránya direkt vagy indirekt jellege. DePalma (1) szerint az ízületi porc sérülései kezelés nélkül háromféle módon gyógyulhatnak: 1. nem képzõdik új ízületi porc 2. a porchiány alapja vagy széle felõl porcsejtek proliferációja révén 3. a granulációs szövet metapláziás átalakulásával. Lipiello (9) vizsgálatai szerint ezt a folyamatot elektromos stimulációval gyorsíthatják. Ezeken a módokon azonban hyalin porc nem tud képzõdni. A terhelõ ízfelszíneken létrejött osteochondralis törések kezelése nélkül korai arthrosis fejlõdik ki. Mitchell (12) szerint, ha az osteochondralis törés repozíciója nem pontos, vagy jó repozíció mellett nincs kompresszió a törési felszínek között, a résbe benövõ granulációs szövet metapláziás átalakulásával rostos porc keletkezik. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 19

8a. ábra 8b. ábra A femur laterális condylus osteochondralis törésének rögzítése Herbert-csavarokkal. A 8a. AP a 8b. L-L felvétel A terhelõ felszínen lévõ osteochondralis törések rögzítését Johnson (4) és Gilespie (2) a tibiából vett corticalis szegekkel végezte. Kumta (7) Kischner drótot használt erre a célra, de a fém elvándorlás aránya jelentõs volt. Visuri (15) fibrin ragasztóval rögzítette a letörött fragmentumot. Kristensen (6) polyglycolic acid rudakat használt erre a célra. Plaga (13) összehasonlította a fibrin ragasztós, a PDS szeges és a Kischner-drótos rögzítést.azt találta, hogy a sikeres gyógyulási arány a Kischner-drótos csoportban 29 %, a fibrin ragasztósban 50%, a PDS szeges csoportban pedig 86 % volt. Felszívódó anyagok alkalmazásakor második mûtét, a rögzítõ anyag eltávolítása nem szükséges. A fibrin ragasztó 10 nap alatt felszívódik, így osteochondralis törések rögzítésére csak külsõ rögzítéssel együtt alkalmazható. 9. ábra A femur laterális condylus nem teherviselõ felszínérõl letörött és artroszkóppal eltávolított osteochondralis frag mentum Mindezeket összevetve az irodalomban az az álláspont alakult ki, hogy kis darabok esetén vagy nem teherviselõ felszínen ragasztó alkalmazásával, a kis darabok sebészi fragmentálódását elkerülhetjük. A nagyobb darabok rögzítésére viszont a csavarok vagy PDS szegek a legideálisabbak. Ha a törés a teherviselõ felszínen helyezkedik el, de az ellátásig eltelt idõ, vagy a fragmentum jellege miatt (pl. fragmentálódott több darabra) nem refixálható, akkor mozaik porcplasztikát kell végezni (3). Minden más esetben a letörött fragmentum refixációja abszolút indikált. Felmerül a kérdés, hogy a refixációval egy idõben el kell-e végezni a szakadt LCA rekonst- 20 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1.

rukcióját is. Retrospektív vizsgálattal azt találtuk, hogy azoknál a betegeknél, ahol a porc és az LCA helyreállítását külön idõpontban végeztük a mûtét elõtti 9-es Tegner pontszám átlag 8-ra csökkent, és ezek a betegek a Lysholm skálán 86-os pontátlagot értek el. Az egy mûtéttel végzett porc és LCA rekonstrukciós betegcsoportunk mûtét elõtti 9-es Tegner pontszáma 7,5-re csökkent, és a Lysholm skálán 75-ös átlagpontszámot kaptunk az egy éves utánvizsgálaton. Az osteochondralis törés miatt refixációval kezelt betegeinket rendszeresen ellenõrizzük. Két esetben észleltük a csavareltávolítás alkalmával a rögzített fragmentum életképtelenségét. Mindkét esetben mozaik porcplasztikát végeztünk. Az eltelt 1-8 év alatt arthrosisra utaló klinikai és vagy radiológiai jeleket betegeinknél nem találtunk. Az osteochondralis törések általában komplex sérülés részeként, a fiatalabb életkorban fordulnak elõ. Betegeink közül 40 volt 18 év alatti, ez a betegek 39,6 %. Ennek oka a porc,,éretlenségével, a lazább szalag és izomrendszerrel függhet össze. A létrejött haemarthrosok igen kifejezettek, feszülõ jellegûek. A térdízületbõl jelentõs mennyiségû vér ürül az ellátás során. KÖVETKEZTETÉSEINK Törekedni kell a porcfelszín primer rekonstrukciójára, ha szükséges mozaik porcplasztikával. Ha az egyidejûleg nagy gyakorisággal elõforduló LCA ruptúrák rekonstrukcióját csak második lépésben, az ízfelszín gyógyulása után végeztük el, a korai utánvizsgálatok során jobb eredményeket kaptunk. Amennyiben a haemarthros takarásában az osteochondralis törés nem kerül felismerésre, és/vagy nem részesül megfelelõ kezelésben, elhúzódó panaszok mellett korai unilateralis arthrosis kialakulása várható. IRODALOM 1. DePalma A. F., McKeever C. D., Subin D. K.: Process of repair of articular cartilage demonstrated by histology and autoradiography with tritiated thymidine. Clin. Orthop. 1966. 48: 229-242. 2. Gillespie H. S., Day B.: Bone peg fixation in the treatment of osteochondritis dissecans of the knee joint. Clin. Orthop. 1979. 143: 125-130. 3. Hangody L., Kárpáti Z.: Körülírt súlyos térdízületi porckárosodások sebészi kezelésének új lehetõsége. Magy. Traumatol. Ortop. 1994. 37: 237-239. 4. Johnson E. W., McLeod T. L.: Osteochondral fragments of the distal end of the femur fixed with bone pegs. J. Bone Joint Surg. 1997. 59-A: 677-679. 5. Kawcak C. E. et al.: Effects of intravenous administration of sodium hyaluronate on carpal joint in exercising horses after arthroscopic surgery and osteochondral fragmentation. AJVR. 1997. 58: 1132-1140. 6. Kristensen G., Lind T., Lavard P., Olsen P. A.: Fracture stage 4 of the lateral talar dome treated arthroscopically using biofix for fixation. Arthroscopy, 1990. 6: 242-244. 7. Kumta S. M., Chan. M., Lee K. M., Leung P.C. :Stabilization of osteochondral fractures: An experimental study comparing polyglycollic degradable pin with K-wire stabilization in rabbits. Arch. Orthop. Traumatol. Surg. 1997. 116: 492-495. 8. Lahm A., Erggel C., Steinwachs M., Reichelt A.: Articular and osseous lesions in recent ligament tears: Arthroscopic changes compared with magnetic resonance immaging findings. Arthroscopy. 1998. 14: 597-604. 9. Lippiello L., Chakkalakal L. D., Connolly J. F.: Pulsing direct current-induced repair of articular cartilage in rabbit osteochondral defects. J. Orthop. Res. 1990. 8: 266-275. 10. Lynch T. C. P., Crues J. V., Morgan F. W., Sheehan W. E., Harter L. P., Ryu R..: Bone abnormalities of the knee:prevalence and significance at MR imaging. Radiology. 1989. 171: 761-766. 11. Mink J. H., Deutsh A. L.: Occult cartilage and bone injuries of the knee: Detection, classification, and assessment with MR imaging. Radiology. 1989. 170: 823-829. 12. Mitchell N., Shepard N.: Healing of articular cartilage in intra-articular fractures in rabbits. J. Bone Joint Surg. 1980. 62-A: 628-634. 13. Plaga B. R., Royster R. M., Donigian A. M., Wright G. B., Caskey P. M.: Fixation of osteochondral fractures in rabbit knee. J. Bone Joint Surg. 1992. 74-B: 292-296. 14. Vellet A. D., Marks P. H., Fowler P.J., MurnoT. G.: Occult posttraumatic osteochondral lesions of the knee: prevalence, classification and short-term sequelae evaluated with MR imaging. Radiology. 1991. 178: 271-276. 15. Visuri T., Kuusela T.: Fixation of large osteochondral fractures of the patella with fibrin adhesive system. Am. J. Sports Med. 1989. 17: 842-845. Dr. Csonka Csaba, 3121 Salgótarján, Ifjúság út 67. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2001. 44. 1. 21