16 AMEGA MINDENNAPI GYAKORLAT 2011. december Az akut korszerű diagnosztikája és kezelése Dr. Kadocsa Edit, SZTE Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinika, Szeged Rövidítések: RS ARS akut AVRS akut vírusos ABRS akut bakteriális CRS krónikus AIRS akut intermittáló A (RS) gyakori, az életminőséget sokszor súlyosan befolyásoló betegség 16. Diagnózisa és kezelése nem mindig könnyű, mivel egyrészt maga a RS nem egységes betegség, a klinikai tünetek megjelenése, a betegség súlyossága és lefolyása nagyon változatos, másrészt elkülönítése más betegségektől sem mindig egyszerű. Ezért nagy szerepe van a beteggel először találkozó orvosnak abban, hogy helyes diagnózis szülessen, és korszerű kezelésben részesüljön a beteg. Az elmúlt évtizedben több nemzetközi és hazai szakmai ajánlás született a RS bizonyítékokon alapuló diagnosztikájáról és kezeléséről azért, hogy ebben a munkában segítse a gyakorló orvost 1,2,9,14,17. Ezek alapján a háziorvosok szerepe különösen fontos az akut (ARS) diagnosztizálásában és kezelésében, mivel a szövődményes esetek kivételével az ARS ellátása elsősorban háziorvosi feladat. Az ARS epidemiológiai definíciója Az ARS az orrmelléküregek és az orrüreg nyálkahártyájának heveny gyulladása, melynek négy elsődleges tünete közül legalább kettő jelen van: orrdugulás, orrfolyás (előre vagy hátra a garat felé), arcfájdalom/nyomásérzés/ teltségérzés, szagláscsökkenés. A négy fő tünet közül az orrdugulás és/vagy az orrfolyás mindig jelentkezik, a többi tünet hiányozhat. Gyakran másodlagos tünetek is észlelhetőek: fejfájás, láz, fáradékonyság, rossz lehelet, köhögés, fogfájdalom, fülfájdalom, halláscsökkenés. A betegség időtartama szerint a RS lehet heveny (ARS), amikor a tünetek kevesebb mint 12 hete állnak fenn, és 12 héten belül teljesen elmúlnak. Idült RS-ről (CRS) akkor beszélünk, ha több mint 12 hete panaszkodik a beteg. Előfordul, hogy egy évben 2 4 heveny RS epizód is lezajlik, közte teljes panaszmentességgel, ilyenkor akut intermittáló ről (AIRS) van szó. Az ARS klinikai definíciója Míg az epidemiológiai definíció a tüneteken, panaszokon alapul, addig a klinikai diagnózis felállításához a tünetek mellett pozitív endoszkópos és/vagy CT lelet is szükséges. ARS-ben orrendoszkóppal a középső orrjárat és/vagy a recessus sphenoethmoidalis nyálkahártyájának ödémáját vagy elzáródását, akut bakteriális RS-ben (ABRS) az orrjáratok felől mukopurulens/purulens váladékcsorgást láthatunk. CT felvételen az ostiomeatalis egység és/ vagy valamelyik orrmelléküreg részleges vagy teljes fedettsége bizonyítja a gyulladást. Az ARS etiológiája A heveny vírusos (nem bakteriális) t (AVRS) vírusfertőzés, leggyakrabban rhinovírus váltja ki, ami közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki. A klinikai tünetek általában 7 10 napon belül elmúlnak. Az akut bakteriális (nem vírusos) (ABRS) eseteiben a bakteriális felülfertőződés miatt az AVRS jellegzetes tünetei 10 nap után nem szűnnek meg, vagy 5 7 nap után súlyosbodnak. A beteg ebben az esetben is 12 héten belül tünetmentessé válik. Rhinogén ABRSben a leggyakoribb kórokozó a Streptococcus pneumoniae, a Haemophilus influenzae, a Moraxella catarrhalis, a Streptococcus pyogenes és a Staphylococcus aureus. Dentogén folyamatoknál leginkább a Klebsiella, az E. coli és az anaerobok okoznak gyulladást. 1. ábra: A tünetek súlyosságának szubjektív értékelése vizuális analóg skálával (VAS) nincs tünet 10 cm a lehető legrosszabb állapot VAS = 0-3 VAS >3-7 VAS > 7-10 enyhe közepes súlyos
17 Akut intermittáló (AIRS) hátterében legtöbbször az elülső rostasejtek területének perzisztáló gyulladása áll, amire pl. annak a területnek az anatómiai szűkülete hajlamosíthat. Az ARS kockázati tényezői ARS-re hajlamosít a beteg primer vagy szekunder immunhiányos állapota, az aszpirin-intolerancia, a csillószőrök és a mukociliáris clearence zavarai (primer ciliáris diszkinézis, cisztás fibrózis, Kartagener-, Churg-Strauss-, Young-szindróma) és rendszerbetegségek. Fontos hajlamosító tényezők a melléküregek szellőzését akadályozó endonazális szűkületek, anatómiai variációk. Az allergiás rhinitis és az ARS közötti közvetlen oki kapcsolat nem bizonyított, további prospektív, kontrollált vizsgálatok szükségesek. Az ARS gyakori társbetegségei Az alsó és a felső légutak szorosan összefüggenek és egymásra hatnak 5. Ezen egységes légutak szemléletet igazolja, hogy az ARS az asthma bronchiale vagy a COPD akut exacerbációját okozhatja, ugyanakkor ezekben az alsólégúti betegségekben is gyakoribb az ARS. ARS-hez társulhat a garat vagy a gége heveny gyulladása, heveny gennyes/nem gennyes középfülgyulladás és heveny bronchitis. Az ARS diagnózisa a háziorvosi és a nem fül-orr-gégész szakorvosi gyakorlatban A háziorvos/nem fül-orr-gégész szakorvos feladata a kórtörténet felvétele, a beteg általános fizikális vizsgálata. Ennek alapján kell döntenie arról, hogy fül-orr-gégész szakorvoshoz kell-e küldenie a beteget, vagy elkezdi kezelni maga. ya kórtörténet felvétele során az ARS-re jellemző tüneteket kell kikérdezni. Két vagy több elsődleges tünet, illetve egy elsődleges tünet és két vagy több másodlagos tünet alapján a háziorvos/nem fül-orr-gégész szakorvos felállíthatja tüneti szinten az ARS diagnózisát. A panaszok időtartama és jellege szerint meghatározhatja az ARS formáját. AVRS-ben a tünetek enyhék/közepesek, 7 10 nap után spontán vagy tüneti kezelésre elmúlnak. ABRS-ben a jellegzetes tünetek általában közepesek/súlyosak, a heveny tünetek kezdetétől számított 5 7 nap után erősödnek, vagy 10 nap után is fennállnak. Az orrváladék és a garatba hátracsorgó váladék típusosan purulens/mucopurulens. A laboratóriumi leletek bakteriális fertőzés mellett szólnak (gyorsult süllyedés, emelkedett fehérvérsejtszám és CRP). A háziorvosnak/nem fül-orr-gégész szakorvosnak értékelni kell az ARS súlyosságát (1. ábra), a kockázati tényezőket, a kísérőbetegségeket és az esetleges korábbi kezelés eredményességét. yfizikális vizsgálat során a melléküregek felett nyomásérzékenységet és kopogtatási érzékenységet észlelhet. Garatvizsgálattal a hátsó garatfalon gyakran láthat lecsorgó purulens/mukopurulens váladékot. Az orrlégzést gátoltnak találhatja, gyakori a foetor ex ore. yfeltétlenül fül-orr-gégészeti vizsgálatra kell küldeni a beteget szövődmény gyanúja (szemhéjduzzanat, kettőslátás, a szem diszlokációja, látásromlás, erősödő fejfájás/arcfájás/ homlokfájás, arc/homlok duzzanat, meningeális izgalmi tünetek, góctünet), recidiváló heveny RS és a korábbi kezelés eredménytelensége esetén. A szakorvos a rutin fül-orr-gégészeti vizsgálaton kívül orrendoszkópiát is végez, ami megerősítheti/elvetheti az ARS diagnózisát, illetve differenciáldiagnosztikai célt is szolgál (pl. orr, orrmelléküregek, orrgarat tumorai, rhinitisek, idegentest, granulomatózisok stb.). yképalkotókkal történő vizsgálat a szövődménymentes ARS-ben nem indikált. Koronális síkú orrmelléküreg CT-re csak szövődmény gyanújakor, vagy AIRS-ben van szükség műtét előtt. CT indikálása fül-orr-gégész szakorvos feladata. Átnézeti orrmelléküregröntgenfelvétel nem indikált sem a diagnosztikában, sem a kórlefolyás követésében, mivel sok az álpozitív és az álnegatív lelet. Az ARS korszerű kezelése A kezelés célja a nyálkahártya-duzzanat lohasztásával a váladék kiürülésének segítése a melléküregekből, a mukociliáris működés helyreállítása, ABRS-ben a bakteriális fertőzés eradikációja. AVRS-ben tüneti kezelés javasolt: nem szteroid gyulladáscsökkentőkkel láz- és fájdalomcsillapítás, lohasztó orrspray-vel (maximum 7 10 napig) a váladék kiürülésének segítése.
19 Rhinitis allergica egyidejű fennállása esetén II. generációs antihisztamin adása bizonyítottan hatékony (Ib, B). ABRS-ben az antibiotikum adásának célja a kórokozó(k) teljes eradikálása, a betegség időtartamának lerövidítése és a szövődmények megelőzése. Irodalmi adatok szerint azonban az ARS-es betegek 70%-a antibiotikum nélkül is meggyógyul 7. A háziorvosi gyakorlatban ugyanakkor az ARS-es betegek 85 98%-a kap antibiotikumot 13. Más vizsgálatok azt bizonyítják, hogy ARS-ben a gyógyulás gyorsabb és teljesebb, ha a beteg antibiotikum kezelésben részesül 11. A vizsgálatok szerint a kórokozók antibiotikumrezisztenciája egyre nő 8, amiben minden bizonynyal szerepe van a feleslegesen szedett antibiotikumoknak. Így az eddigi vizsgálatok eredményeit mérlegelve a jelenlegi szakmai álláspont az, hogy súlyos ABRS-ben az antibiotikum adása egyértelműen indokolt (Ia, A), míg enyhe vagy közepes esetekben mérlegelendő 1,2,14,17. A mérlegelésnél főként a kockázati tényezőket és a társbetegségeket kell figyelembe venni. Az antibiotikum választás a háziorvosi gyakorlatban empirikus alapon történik annak ismeretében, hogy milyen kórokozók, milyen rezisztenciával okoznak a leggyakrabban ABRS-t. Orrváladék vétele tenyésztésre nem javasolt, mivel csak az orrjáratokból (szem ellenőrzése mellett, endoszkóppal) vagy magából az üregekből (pl. arcüregöblítés vagy műtét során) nyert váladék tenyésztési eredménye informatív. A Streptococcus pneumoniae törzsek mintegy 5 10%-a csökkent érzékenységű, illetve rezisztens a béta-laktám antibiotikumokra, továbbá 35%-ban a makrolidekkel és kb. 40%-ban a tetraciklinekkel szemben is rezisztens. A cefotaxim, a ceftriaxon és az új fluorokinolonok (levofloxacin, moxifloxacin) hatékonyak a penicillin-rezisztens pneumococcusokra. A Haemophilus influenzae törzsek mintegy 10%-a, a Moraxella catarrhalis törzsek 95%-a bétalaktamáz termelő, így ampicillinre és amoxicillinre rezisztensek. A 2. és 3. generációs cefalosporinok, a makrolidek közül a clarithromycin és az azithromycin, valamint a fluorokinolonok hatékonyak ezekre. Anaerob fertőzés gyanúja esetén (pl. dentogén sinusitis) amoxicillin/klavulánsav, clindamycin vagy moxifloxacin adása javasolt. Elsőként választandó antibiotikum az amoxicillin (penicillin-allergia esetén makrolidok). Másodikként ajánlott antibiotikumok: amoxicillin/ klavulánsav, makrolidok, orális cefalosporinok, respirációs fluorokinolonok. Az antibiotikum adásának időtartama 7 14 nap, előzetes más antibiotikus kezelés után 14 21 nap. A szteroidok évtizedek óta használatosak a felsőlégúti allergiás gyulladások kezelésére és megelőzésére. Magas evidenciával bizonyított a hatékonyságuk és biztonságosságuk allergiás rhinitisben (Ia, A). Jól kontrollált vizsgálatok bizonyítják, hogy ABRS-ben az antibiotikus kezelés mellé adott, a szokásosnál nagyobb dózisú nazális szteroid gyorsabban és hatékonyabban csökkenti az orrnyálkahártya-duzzanatot és az általa okozott orrdugulást, fejfájást, arcfájdalmat és feszülést, mint az antibiotikum magában (Ib, A) 4,6,10,12,13,15. Az első kontrollált vizsgálat, ami nagy betegszámon igazolta az adjuváns nazális szteroid hatékonyságát, 2000-ben jelent meg 12. Összesen 407 közepesen súlyos ARS-es, 12 évnél idősebb beteget vontak be a vizsgálatba. A kezelés első két hetében, majd a harmadik Az össztüneti pontszám átlagos változása a kiinduláshoz képest -4,00-5,00-6,00-7,00-8,00-5,05 1-15. nap 16-21. nap -5,87 ACP 875 mg BID + MFNS 400 µg BID (n=200) ACP 875 mg BID + placebo (n=207) * -6,52 *P 0,01 vs ACP monoterápia ACP: amoxicillin/klavulánsav; MFNS: mometazon furoát orrspray A kiinduláskor rögzített össztüneti pontszám: 11,28 az ACP + placebo és 11,36 az ACP + MFNS csoportban -7,90 * 2. ábra: Amoxicillin/klavulánsav (ACP) és mometazon furoát (MFNS) vs. placebo hatékonyságának összehasonlítása ARS-ben 12
20 AMEGA MINDENNAPI GYAKORLAT 2011. december Akutan kialakuló, vírusos RS-re utaló enyhe/mérsékelt tünetek <5 napja, illetve javuló tendencia Vírusos akut nátha Akut nem-bakteriális Tüneti kezelés Nem javul, romlik >14 nap 3. ábra: Diagnosztikus és terápiás algoritmus ARS-ben háziorvosok és nem fül-orrgégész szakorvosok részére 9 1. táblázat: Bizonyítékon alapuló terápiás ajánlás ARS-ben 9 Enyhe tünetek Fül-orr-gégész szakorvosi konzílium Akutan kialakuló, bakteriális RS-re utaló tünetek >5 napja, illetve fokozódó panaszok Közepes/súlyos tünetek Antibiotikum 7 14 napig + nazális szteroid 48 órán belül nincs megfelelő javulás hetében is szignifikánsan hatékonyabbnak bizonyult az össztüneti pontszám csökkentésében az amoxicillin/clavulánsav mellé adott mometazon furoát (2 200 µg) orrspray, mint a placebo orrspray (2. ábra). Az eddigi klinikai vizsgálatok valamennyi nazális szteroid adjuváns hatékonyságát bizonyították, de hazánkban csak a mometazon furoát van ebben az indikációban is törzskönyvezve. A szokásosnál nagyobb adagok bizonyultak hatékonynak, tehát ha naponta 2 2-2 puff (1 puff=50 µg) hatására az ARS tünetei nem javulnak, naponta 2 4-4 puffig emelhető az adag, így a napi összdózis 800 µg is lehet. Magyarországon 12 éves életkor felett engedélyezett a használata. Meltzer és munkatársai 2005-ben vizsgálataikkal elsőként bizonyították be, hogy a 12 évesnél idősebb betegek nem komplikált, legalább 7 napja fennálló, közepes súlyosságú ARSében a 15 napos mometazon furoát 2 200 µg monoterápia szignifikánsan gyorsabb és hatékonyabb tüneti javulást eredményezett a RS valamennyi fő tünetében (beleértve az orrdugulást is), mint az 1 200 µg mometazon furoát, vagy az amoxicillin, vagy a placebo, mindegyiket monoterápiaként alkalmazva 13. A betegek utánkövetése alapján igazolódott, hogy ez a nazális szteroid monoterápia nem hajlamosította a betegeket az ARS recidívájára. Az eredményeket más vizsgálatok is megerősítették 3, így az európai irányelv szerint a nazális szteroid elsőként választandó kezelés monoterápiában a nem komplikált, közepes súlyosságú ARS-ben (Ib, A). Antibiotikum hozzáadását csak súlyos (főként fulmináns bakteriális fertőzés gyanújakor, magas láz, erős fájdalom esetén) ARS-ben tartják indokoltnak 9. Hazánkban monoterápiaként még nincs törzskönyvezve nazális szteroid az ARS gyógyítására. ABRS-ben hasonlóan az AVRS-hez egyéb kiegészítő kezelés is szóba jön (1. táblázat): orrmosás (Ib, D), helyi vagy szisztémás orrnyálkahártya lohasztó szerek (Ib, D) és antihisztaminok (Ib, B) allergiás rhinitis egyidejű fennállása esetén. A szisztémás szteroidot ARS-ben, mint az antibiotikum kiegészítőjét csak a súlyos arcfájás/fejfájás csökkentésében találták hatékonynak (Ib, A). Nagyon fontos minden esetben az orrváladék rendszeres eltávolítása orrfújással, gyermekkorban orrszívással. A cikk a Háziorvos Továbbképző Szemle 2011; 16 (9) számának 505 509. oldalán megjelent közlemény alapján készült. A cikk megjelenését az MSD tette lehetővé. Az itt említett információk a szerző véleményét tükrözik. Az említett termékek használatakor minden esetben az érvényes alkalmazási előírás az irányadó. (2011. november 10.) Kezelési forma A bizonyíték szintje A bizonyíték megbízhatósága Klinikai jelentőség Orális antibiotikum Ia A igen, 5 nap után vagy súlyos esetekben Nazális szteroid Ib A igen Nazális szteroid és per os antibiotikum Ib A igen Orális szteroid Ib A igen, csökkenti a súlyos fájdalmat Orális antihisztamin Ib B igen, csak allergiás betegnél Orrmosás Ib( ) D nincs Dekongesztáns Ib( ) D igen, tüneti hatás Mukolítikum nincs nincs nincs Fitoterápia Ib D nincs Ib( ): negatív kimenetelű vizsgálat
21 Irodalom 1. Az akut kezelése. Diagnosztikus és terápiás ajánlások az infektológia területéről. Útmutató (szerk. Ludwig E.) 2005, p. 45-51. 2. Akut Rhinosinusitis (ARS). Fül-orr-gégészeti irányelvek és terápiás ajánlások. Útmutató (szerk. Tamás L.), 2009, p. 8-15. 3. Bachert C, Meltzer EO. Effect of mometasone furoate nasal spray on quality of life of patients with acute. Rhinology 2007; 45: 190-196. 4. Barlan JB, Erkan E, Bakir M, et al: Intranasal budesonide spray as an adjunct to oral antibiotic therapy for acute sinusitis in children. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78: 598-601. 5. Bousquet J, Van Cauwenberg P, Khaltaev N, et al. ARIA Workshop Group. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108 (Suppl. 5): 147-334. 6. Dolor RJ, Witsell DL, Hellkamp AS, et al. Comparison of cefuroxime with or without intranasal fluticasone for the treatment of. The CAPPS Trial: a randomised controlled trial. JAMA 2001; 286: 3097-105. 7. de Ferranti SD, Ioannidis JP, Lau J, et al. Are amoxicillin and folate inhibitors as effective as other antibiotics for acute sinusitis? A metaanalysis. BMJ 1998; 317: 632-637. 8. Flemingham D, Reinert RR, Hirakata Y, et al. Increasing prevalence of antimocrobial resistance among isolates of Streptococcus pneumoniae from the PROTECT surveillance study, and comparative in vitro activity of the ketolide, telithromycin. J Antimicrob Chemother 2002; 50 (suppl S1): 25-37. 9. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. EPOS Document. Rhinology 2007; Suppl 18: 1-88. 10. Gehanno P, Beauvillain C, Bobin S, et al. Short therapy with amoxicilline-clavulanate and corticosteroids in acute sinusitis: results of a multicentre study in adults. Scand J Infect Dis 2000; 32, 679-684. 11. Lau J, Zucker D, Engels EA, et al. For the Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and treatment of acute bacterial. Washington DC, 1999. 12. Meltzer EO, Charous BL, Busse W, et al. Added relief in the treatment of acute recurrent sinusitis with adjuntive mometasone furoate nasal spray. J Allergy Clin Immunol 2000; 106(4): 630-637. 13. Meltzer EO, Bachert C, Staudinger H. Treating acute rhinusinusitis: Comparing efficacy and safety of mometasone furoate nasal spray, amoxicillin, and placebo. J Allergy Clin Immunology 2005; 116(6): 1290-1295. 14. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis Diagnosis and Management for Clinician: A Synopsis of Recent Consensus Guidelines. Mayo Clin Proc 2011; 86(5): 427-443. 15. Nayak AS, Settipane GA, Pedinoff A, et al. Effective dose range of mometasone furoate nasal spray in the treatment of acute. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 89: 271-278. 16. Pleis JR, Lucas JW, Ward BW. Summary health statistics for U.S. adults: National Health Interview Survey, 2008. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 10. 2009; (242): 1-157. 17. Thomas M, Yawn B, Price D, et al. EPOS Primary Care Giudelines: European Position Paper on the Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusitis and Nasal Polyposis 2007 a summary. Primary Care Respiratory Journal 2008; 17(2): 79-89.