Az ételallergia gasztrointesztinális manifesztációja Veres Gábor I.sz. Gyermekklinika Semmelweis Egyetem, Budapest
Mirıl lesz szó? Ételallergia formái Ételallergia és reflux/obstipatio Eosinophil oesophagitis
Tényleg allergia-e? 8 hónapos kislány 3 hete conjunctivitis o.u., nátha, köhögés 2 szemész, 1 allergológus, 1 pulmonológus látta Fenistil csepp, Opticrom/Taleum, Tobradex, Brulamycin szemcseppek Nem javult, inkább romlott
Fertızésre is gondolni! Életkor! Chlamydia infekció Chlaritromycin terápia 2 nap múlva jelentıs javulás
Ételallergia Akut, IgE mediált Késıi típusú
Akut, IgE mediált reakció Hatás: percek, órán belül Anamnézis útbaigazít könnyebb a dg Spec. IgE, Prick teszt gyakran pozitív Nem kell (általában) visszaterhelni
Bazofil sejt degranulációja Bazofil sejt Alma-allergén provokáció Degranuláció Normális mukóza
Akut reakció patomechanizmusa IL-4 Th2 IL-5 Bazofil IgE, hisztamin IL-5 Eozinofil ECP, ox. gyök Immunsejtek kemotaxisa Mucosalis ödéma Izomkontrakció, megváltozott perisztaltika Permeábilitás
Akut ételallergia GI tünettana Anafilaxia Orális allergia szindróma Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal) Hasi disztenzió (disznóhús), flatulencia (tojás) Hasmenés (répa)
4 éves kislány 2 hónapos kislány: tejallergia Szójatápszer 2 éves korától félévente tejterhelés Hasmenés Nem kielégítı gyarapodás, újabb allergia? Laktóz H2 teszt laktóz intolerancia
Ételallergia Akut, IgE mediált Késıi típusú
Késıi típusú ételallergia Nem könnyő diagnosztizálni Tünet sokszor több nap után Nem IgE mediált sejt-mediált, Th1 Patch teszt (?) (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött
Késıi ételallergia tünettana GOR (Iacono, JACI, 1997) Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998) Has(-menés,-fájás,-puffadás) Malabszorpció Véres széklet (AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia 1 év alatt)
GOR és ételallergia 42 GOR gyerekbıl 18 súlyos endoszkópos oesophagitis ill. reflux index>10% Súlyos 18 gyermekbıl 10-nek bizonyított ételallergia Patch teszt 50%-ban pozitív
Hematokézia 3 hónapos csecsemı, anyatejes táplálás Nincs vérzékenység Széklet: nincs fertızı ágens Nincs székrekedés, fisszúra Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül) Anyai tejfehérje-mentes étrend
Kolonoszkópia Limfonoduláris hiperplázia Multiplex allergia az anyatejjel bejutott allergénnel Neocate (SHS): aminosavra lebontott tápszer Meckel (5x2), polip, angiodiszplázia, nodus IBD, eozinofil kolitisz
Kórképek a késıi ételallergiára Ételallergiás enteropátia Eosinophil oesophagitis, gastritis stb. Krónikus hasfájás (RAP) Fehérjevesztı enteropátia Allergiás bélvérzés
Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia Tehéntej megvonása Tehéntej atrófia
Ételallergiás enteropátia Cow s milk sensitive enteropathy (CMSE) Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója gabona, hal, rizs Tünet: malabszorpció Boholyatrófia Csecsemıkorban
Gabonaallergia Cöliákia Csak egy adott gabonafélére allergiás Kinövi Allergén késıbbi bevezetése prevencióval járhat Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia
14 éves fiú Korábbi anamnézis: negatív Has felsı része fáj UBT negatív (H. pylori) Savcsökkentı 6 hétig
Kórlefolyás Terápiára átmeneti javulás Családi- és iskolai konfliktus Nyelészavar, gombócérzés Gyermekpszichológus, 4 hónapig Szervi eltérés??? endoszkópia
Eozinofil özofagitisz (endoszkópia) Szemcsés nyálkahártya Konc. körök és hosszanti barázdák
Eosinophil oesophagitis (szövettan) 1. diagnózis: reflux oesophagitis Papilla elongáció min 20 eosinophil (47) Epithelialis eosinophil cluster
Mi az oka a makroszkópos eltérésnek? Fehér csomó: felszínes régió: eosinophil Barázda, konc. kör: fibrosis Fibrosis 57% (nem eos. sejtszám, hanem eos. degranuláció függı) Fibrosis 80% Gombócérzés
Nehéz diagnózis Krónikus hasfájás (RAP) Idısebb kor Nem is gondolunk ételallergiára Késıi reakció (napok) Nem IgE (RAST, Prick teszt: neg)
Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia 84 gyermek (1.6-15 év, átlag: 8 év) (válogatott beteganyag, endoszkópia) 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia Harmadában (!) ételallergia állt a RAP hátterében Kokkonen, Acta Paediatr, 2001
Limfonoduláris hiperplázia a duodenum bulbusában 75%-ban ételallergia Kokkonen, JPGN, 1999
COLAP (colonoscopic allergen provocation) Bischoff, 1997, Gut allergén normális Spec. IgE és Prick teszt NINCS korreláció! Caecum területén
Kapszuláris endoszkóp Kapszula: kamera, fényforrás, elem, adóantenna 50 000 képet küld 8 óra alatt 2 hátrány: nincs biopszia, nem lehet irányítani Késıi típusú ételallergiánál lehet szerepe a jövıben
Kezelés Szemielementáris tápszerek Alfare, Pepti Junior, Humana HAT stb. Elementáris Neocate (SHS) Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy HA csak prevencióra, Sinlac (AR is egyben)
Kecsketej 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiás DE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml) 93%-8% tolerálja a kecsketejet
Tehéntej allergia és szamártej 30 gyermek (6hó-11év) Tejfehérje allergia (DBPCFC) Szamártejjel terhelés 96%-ban ezt tolerálták Tesse, It J Ped, 2009
Allergia prevenció a csecsemıknél (Terhesség alatti diéta: NEM!) Minél tovább szoptatni Magas allergenitású ételt késıbb adni, melyeket a szoptatás alatt is kerülni kell Hipoallergén tápszerek (HA) Probiotikumok
Allergenitás csökkentése Hıhatás (fızés, befıttek): alma, zeller, halak, de nem jó tej, tojás Génmanipuláció (pl. rizs) Enzimatikus hidrolízis (HA tápszerek) orális tolerancia indukciója (lebontott fehérje)
HA tápszer Hagyományos 18 korrekt közlemény, meta-analízis Allergia incidenciája közel felére csökkenthetı gyermekkorban: 0,54 (CI:0,36-0,81) Asztma, ételallergia, atópiás dermatitisz Osborn, Cochrane Database, 2003
Probiotikumok ( jó baktériumok : Lactobacillus, Bifidus) Bélben 1kg baktérium, 400 baktérium törzs 10x több bélbaktérium, mint a testünk sejtjei Nem minden probiotikumnak van bizonyított hatása
Probiotikumok hatásai (allergia) Bélpermeábilitást csökkent (Isolauri, Clin Exp Allergy, 2000) IgA immunglobulint növel (Fukushima, JFM, 1998) Th2-t (allergiára hajlamos mintázat) csökkent Kostimulációs jelátvitelt gátolja (Björkstein, JACI, 2001) Prebiotikum (cukor) Probiotikum ( jó baktériumok )
Probiotikum és atópia klinikai vizsgálat Lactobacillus GG szülés elıtt atópiás családi anamnéziső anyának és 6 hónapig a csecsemınek kettıs vak, randomizált, placebo kontrollált vizsgálat az elsı életévben vizsgálták az atópiás ekcéma elıfordulását Kalliomaki, Lancet, 2001
1. ábra. A probiotikum hatása az atopiás ekzema gyakoriságára (Kalliomaki M. és mtsai, Lancet, 2001, 357, 1076-1079) 50 % 40 30 20 10 0 Probiotikum Kontroll
Összefoglalás Könnyebb diagnosztizálni Nehéz dg. Akut (IgE) Késıi típus, súlyos Gondolunk rá Késıi, enyhe
Th2 dominancia, higiéné hipotézis Kevesebb infekció Több antibiotikum Védıoltások Városok Steril környezet T helper 2 Th2 > Th1 allergiás citokinek (IL-4, IL-5, IL-13)
Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát Asztma: Th2 Cöliákia, IDDM, Reumatoid artritisz: Th1 Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az asztma ellenében? 60 254 gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno. Mekkora az asztma incidenciája Th1 kórképekben? Kero, Isolauri, JACI, 2001
Asztma kumulatív incidenciája Kero, Isolauri, JACI, 2001 30 25 20 15 10 5 0 % normál cöliákia reum. artr
Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%) Clein 51 17 Goldman 65 17 Gerrard 61 15 Stinzing 84 50 Hill 59 47