Orvostovábbképző Szemle XX. évf. 11. szám, 2013. november Dr. med. habil. Apor Péter A nagy intenzitású interval edzés és egyéb újdonságok a szívbetegek rehabilitációjában A szívbetegek rehabilitációjában a rezisztenciaedzés kezd beépülni a tartós, egyenletes, mérsékelt-közepes intenzitású fizikai terhelésen alapuló multidiszciplináris programokba. Az indikáció kiterjedt a szívelégtelenség különböző formáira is. Az utóbbi években a nagy intenzitású szakaszos tréning is polgárjogot kapott a szívbeteg-rehabilitációban. Ezek jól kombinálhatók a légzőizomzat edzésével. A gyenge vázizomzat fejleszthető elektromos ingerléssel, excentrikus erőfejlesztő gyakorlatokkal, vibrációs és érleszorításos edzéssel. Mindezek a szívés tüdőbetegek rehabilitációjának veszélytelen eszközei. Hatásosságuk kísérésére tanácsos az érfunkciók vizsgálata. Kulcsszavak: egyenletes aerob terhelés, érfunkciók, érleszorításos edzés (Kaatsu), excentrikus tréning, légzőizomzat edzése, nagy intenzitású szakaszos (interval) terhelés, végtagi és egésztest-stimulációs izomedzés, vibrációs platform ANYHA II-III. stádiumú szívbetegek állapotát és életkilá - tásait az 1970-es évektől az edzésprogramokon alapuló multidiszciplináris rehabilitáció segíti. A javasolt mozgásforma az aerob, egyenletes, mérsékelt-közepes intenzitású terhelés volt és maradt alapként máig is. Az előzetes terheléses vizsgálattal megmért, a tünet határolta vagy az elérhető maximális teljesítmény (oxigénfogyasztás) 55 80%-ával, ha tünet lép fel, akkor a tünetet okozó terhelés alatt 10 pulzusütéssel, a Borg-skálán a 14-15-ös értéket meg nem haladó szubjektív nehézségérzéssel (ez pl. pitvari fibrilláció esetén fontosabb mutató, mint a pulzusszám), az első 6 8 szoktató edzés után emelkedő tartamban és intenzitással, hetente 3 5 alkalommal, 30 45 percen át folyamatosan végzett bármilyen testmozgás kétségtelen előnyeit már senki sem vitatja (moderate intensity continuous exercise, MICE). Semmelweis Egyetem, Testnevelés és Sporttudományi Kara; Országos Sportegészségügyi Intézet; Oxygen Wellnes; Apor-Med Bt. Edzésmódszerbeli bővülés a szakaszos (interval) edzésforma és a nagy intenzitású interval edzés bevezetése ami konzervatív szemlélettel korábban elképzelhetetlen volt. Az irodalom áttekintése a coronaria-betegek ilyen edzéséről, 1 a szívelégtelenségben való alkalmazás hatásosságáról és veszélytelenségéről, 2 az AHA-állásfoglalás ennek az edzésformának a szívbeteg-rehabilitációba való befogadásáról 3 a Meyer és mtsai által az 1990-es évektől szorgalmazott edzésforma 4,5 létjogosultságát igazolja. Egy áttekintés 6 126 közleményre támaszkodva teljes képet ad a témáról. Ez a munkacsoport Dijonban, Toulouse-ban, Genfben és Montrealban folytat rehabilitációs tevékenységet, oda várnak betegeket. A gyakorlatuk a következő: a meg mért aerob kapacitás, az ejekciós frakció, a defibrillátor/pacemaker, egyéb komorbiditás (diabétesz, hipertónia) figyelembevételével az 5 MET feletti aerob kapacitású (1 MET=nyugalmi oxigénfelvétel, 3,5 ml/ttkg/perc), nem csökkent ejekciós frakciójú coronaria-betegekkel két, 60%-os, 20-20 per ces terhelést végeztetnek heti 3 5 alkalommal, ezután 80%-ra, majd 100%-ra emelik az intenzitást. Az alacsonyabb ejekciós frakciójú, kisebb teljesítőképességű betegeket előbb 8 10 alkalommal MICE programmal készítik fel a nagyobb intenzitás tűrésére. Harmincezer edzésóra során nem fordult elő baleset. Azonban főleg stabil coronaria-betegekről van nagy tapasztalat. Az intrakardiális eszközzel (ICD) élő betegek edzésintenzitását úgy kell alakítani, hogy a készülék beállítását ismerve 20 ütésnél közelebb ne kerüljenek a küszöbhöz. A 80%-os intenzitással ez a kívánalom általában teljesül. 1
Összefoglaló közlemény 2 A szakaszos edzés formái, jellemzői A sportgyakorlatban a hosszú interval (3 15 perc terhelés, 85 90% inten zitással, sokperces pihenőkkel), a közepes interval (1 3 perces, 95 100%-os intenzitás, 1:1-től 1:3-ig terjedő terhelés/pihenés aránnyal, valamint a rövid interval (10 60 másodperces, szupramaximális, azaz 110 130%-os terhelés 2-3 perces pihenőkkel) van használatban. Gibala és mtsai a 250%-os intenzitású, fél perc terhelés/4 perc pihenő arányú terhelésforma versenysportbeli és egészségvédelmi előnyeit ismertették. 7,8 Az interval edzés három jellemzője: a terhelés/pihenés aránya (ratio), az átlagos intenzitás (MI: a terhelés és a pihenő ez lehet kis intenzitású aktivitás is terhelésének átlaga) és az amplitúdó (a terhelés és a pihenőszakasz terhelésének különbsége osztva az átlagos intenzitással). Ezek számtalan kombinációját használják a rehabilitációban is. A pihenőszakasz milyensége igen fontos, a passzív pihenővel több munkaszakasz érhető el, míg a kis és nagy terhelés váltakozása szórakoztatóbb, növelhető vele az átlagos intenzitás. A bemelegítés nagyon fontos, a fokozatos intenzitásnövelés csökkenti az aritmiák, az angina fellépésének veszélyét. A 15 mp:15 mp protokollt 100%-os intenzitással az anginás betegek is jól tűrik, ritmuszavar nélkül akár 30 40 percen át. A bemelegítéses angina, az isémiás prekondicionálás fogalomköre ez. Az ilyen intenzív terhelés nem okoz nyíróstressz ártalmat az endotélben, inkább mérsékli azt. Nem nő az endotél-mikrorészecskék száma a vérben a terhelést követően, nem nő a kardiális fehérjék koncentrációja. A Meyer és mtsai 4,5 által használt protokollok: a meredek rámpa terheléssel (25 Watt emelkedés 10 másodpercenként) megállapított maximális rövid tartamú terhelési kapacitás (maximal short exercise capacity, MSEC) felével 30 mp:60 mp terhelés/ pihenő 10 Watt teljesítménnyel (ratio=1:2; MI=23%, amplitúdó=173%), vagy 15 mp-es, 70% MSEC-nek megfelelő terhelés 60 mp-es, 10 Wattos pihenőkkel (ratio=1:4; MI=27%, amplitúdó=222%), de az ratio=1:6, MI=23%, amplitúdó=304% protokoll is beválik. Az interval terheléssel a maximális VO 2 70%-a is fenntartható 17 34 percen át, míg egyenletes terheléssel ez csak 5 8 percig megy szívbetegek esetében. 4 Guiraud és mtsai 9 a fél perces terhelés és fél perces passzív pihenő váltakozását találták leginkább elfogadhatónak a betegek számára (ratio=1:1, MI=50%, amplitúdó=200%). Az azonos energiaigényű MICE-vel szemben minden szempontból (diszpnoé, tűrés, energia/idő) kedvezőbb a nagy intenzitású interval edzés. Nem nő a BNP, a hscrp, nem lép fel ritmuszavar. MRI-vel kiderítették, hogy fél órával az interval edzés után csökkent a bal kamra végszisztolés volumene, nőtt az ejekciós frakció, megtartott volt a diasztolés funkció, csökkent a bal kamrai utóterhelés, 10 a 24 órás Holter pedig a korai kamrai ütések, a kamrai coupletek ritkulását igazolta. 11 Az interval edzés a rehabilitációban Az elmúlt évtizedben a nagy intenzitású interval aerob edzés is része lett a szívbetegek rehabilitációs aktivitásának. 9,12,13,14,15,16,17,18 A coronaria-betegeken a nagy intenzitású interval (pl. ratio=4:3, MI=72%, amplitúdó=42%) nagyobb növekményt hozott az aerob kapacitásban, a bal kamrai szisztolés és diasztolés funkcióban, a flow me diálta dilatációban és minden egyéb mutatóban, emellett a gyulladásos mutatók is nagyobb mértékben csökkentek 8 12 hét elteltével, mint az egyenletes, tartós edzésforma hatására. Persze a komplikációk veszélye is némileg nagyobb erre norvég tapasztalatokat idézhetünk: 4846 coronaria-betegen egy halálos baleset volt a mérsékelt intenzitással edzők körében 129 ezer edzésórára, és két nem fatális eset a nagy intenzitású interval edzést végzők körében 46 ezer edzésórára (1:129 ezer illetve 1:23 ezer edzésóra, mintegy 1:5 arányban nagyobb a veszély. 17 Mindezek kis kockázatot jelentenek: a hirtelen szívhalál kockázata a 35 év alatti populációban is 0,46 4,6/százezer edzésóra. Freyssin és mtsai 15 54 éves, szívelégtelenségben szenvedő betegekkel 3 12-szer 30 mp-es, nagy intenzitású terhelést végeztettek egyperces szünetekkel. Az aerob funkciók, a hatperces járásteljesítmény sokkal nagyobb mértékben javult, mint a 45 perces egyenletes terhelést végzőké tehát sokkal hatékonyabb a nagy intenzitású terhelés. Kennedy és mtsai 16 egy 65 éves atlétát infarktus és bypass után a kívánságának megfelelően tünet által limitált intenzitású gátfutással rehabilitáltak, sikerrel. Arena és mtsai 14 tárgyalják a pró és kontra érveket a folyamatos, közepes nehézségű és a nagy intenzitású interval edzésformáról: egyre inkább a nagy intenzitású terhelés válik uralkodóvá, a beteg előzetes felmérésére támaszkodva. A szívelégtelenségben szenvedő betegek nagyon alacsony 4 MET alatti aerob kapacitással kezdve az edzést, számos közlemény szerint hátrányos események nélkül, néhány hét vagy néhány hónap alatt jelentősebb javulást értek el, mint
Orvostovábbképző Szemle XX. évf. 11. szám, 2013. november Nagy intenzitású interval edzés a rehabilitációban izokalorikus, egyenletes terhelésű edzés alkalmazásakor. 2,19 Norvégiában társastáncos edzést fejlesztettek ki a szívelégtelenségben szenvedők számára, amelyben nagy intenzitású szakaszok váltakoznak kisebb intenzitásúakkal. 20 A Los Angeles-i Kaliforniai Egyetemen Porszász és mtsai 21 a COPD-s betegek légszomjérzésének kikerülésére írták le a szinuszoid, fél- és hatperces hullámtartamú interval terhelést, amelyben a csúcs 20%-kal meghaladja az emelkedő terheléssel elérhető maximumot, de a COPD-s betegekre jellemző lassúbb légzési kinetika folytán az ilyen terhelés során nem érték el a maximális percventilációt. Ily módon a rövid terhelésekkel a nagy intenzitás fejlesztő előnyei érvényesülhetnek 22 a betegek számára kevésbé terhelő módon. Márpedig a COPD-s betegek terheléstűrésének javítása minden egyéb beavatkozásnál hatásosabb gyógyszer. 23 A szívbetegek tartózkodása a fokozott légzéstől, a disz pnoé érzéstől ily módon is csökkenthető. Sportok és sporteszközök a rehabilitációban Az elmúlt évtizedben a rehabilitáció fegyvertára nagymértékben bővült a sportgyakorlatból átvett tapasztalatok és eszközök révén. A legjelentősebb újítás a rezisztenciaedzéssel kiegészült aerob tréning: az izom erejének növelése szükséges az aerob edzés elvégezhetőségéhez és a napi élet vitel javításához, a metabolikusan aktív izomtömeg pedig a cukoranyagcsere jobbításához, a diszlipidémia csökkentéséhez kell. A kivitelezésben eligazít Simáo és mtsai 24 összefoglalása. E kombinált edzésforma előnyei meghaladják a csak aerob edzés előnyeit. 25 Az ideális mód a coronaria-betegeknél 26 a 3 10 ismétlés (három tízes szet), az egyszeri maximális erőkifejtés (1RM) 75%-ával gyorsan végrehajtva, 90 másodperces pihenőkkel a szetek között. A Kaatsu-gyaloglás is kezd átterjedni a testépítés gyakorlatából a betegreha bilitációba. A végtag leszorítása (vérnyomásmérő mandzsettával, széles gumiszalaggal) az artériás nyomás feletti erővel (80 Hgmm és 240 Hgmm közti nyomásokat írtak le) akár 20 percen át és eközben erőkifejtések végzése (markolás, lábujjhegyre állás, gyaloglás 4 km/óra sebességgel pl. futószalagon, biciklizés) a szintén leszorított kontrollvégtaggal szemben jelentősen nagyobb erő- és izomtömeg-fejlődést eredményez. 27,28,29,30,31,32 Idős, elesett betegek esetében is eredményes a módszer, hátrányos következményről nem tettek említést, személyes érdeklődésemre azt válaszolták, hogy flebotrombózis vagy varikozitással kapcsolatos szövődmény nem lépett fel. A szorítás- és fájdalomérzet persze fennáll, de a comp liance mind a 3 15 bicepstriceps edzést végző, mind a végtagleszorítás mellett edzést nem végző csoportban 85 97%-os volt 8 héten át. 27 A Kaatsu-gyaloglás a vénás compliance-t javítja a pletizmográfiás mérések szerint. 29 A nagy intenzitású rezisztenciaedzés nek ami szívbeteg-rehabilitáció céljából nem indokolt és esetleg a Kaatsu-tréningnek hátránya lehet az artériás stiffness/compliance kedvező változásának elmaradása. (A stiffness csökkenése, a compliance javulása az aerob jellegű, tartós terhelés nagyon előnyös velejárója, egyszeri edzés 20 30%-os értágulást okoz. 33 ) Ez a lehetőség is arra késztet, hogy az edzésprogramokban a szokásos mutatók: aerob kapacitás, oxigénfelvétel az anaerob küszöbnél, a hagyományos kockázati tényezők (testzsír, vérnyomás, lipidstátus, inzulinrezisztencia, gyulladásos markerek, nátriuretikus fehérjék, életminőség stb.) mellett az érfunkciókat is kövessük. Megtartott ejekciós frakcióval járó szívelégtelenségben az érfunkciók javulása a kardinális kérdés. Nem egyöntetű e mutatók kiindulási szintje az egyes betegeknél, sem az alakulásuk a rehabilitáció során, ahogy a szívfrekvencia-analízissel megszerezhető információk sem korrelálnak feltétlenül az echokardiográfiás és a többi paraméterrel. 34,35,36,37,38 A tüdőgyógyászatban évtizedek óta sikerrel alkalmazott légző izomedzés az aerob és a rezisztenciaedzés kiegészítéseként jelentősen gyorsítja a teljesítőképesség növekedését. 39 Kitűnő hatásfokkal alkalmazható ez az eljárás a csupán 20 30 fonttól induló árfekvésű készülékekkel (pl. Threshold Device) tüdőbetegségekben, a szívelégtelenség gyógyításában, kardiális és egyéb elektív műtétek előtt és után, akár hemodialízis alatt is. 40,41,42 Mind a légzőizomzat edzése, mind a funkcionális elektromos stimuláció (neuromuscular electric stimulation: a végtagizomzat elektromos ingerléssel kiváltott, ismételt kontrakciója) kevéssé kihasznált eljárás a szívbetegek rehabilitációjában. 43,44 Az űrhajósok kondíciójának őrzésére kifejlesztett egésztest-mio sti muláció a fitnesztermek mindennapos tartozéka lett. Igen jól használható a mozgásukban korlátozott, nagyon kövér, igen gyenge szívbetegek izomzatának és aerob kapacitásának fejlesztésére is. 45 Hasonló kiegészítő eljárás a vibrációs platform, amely kellő 3
Összefoglaló közlemény 4 technikával javítja az izomerőt és izomanyagcserét, 46,47 és szintén a fitnesztermek tartozéka. A versenysportban használt excentrikus izomedzéssel a szupramaximális feszítés révén (teljes erejű izomfeszülés mellett külső erő nyújtja az izmot, pl. meredeken lefelé futáskor, szökdécseléskor a quadricepset) gyors és nagyfokú izomerő-növekedés érhető el. Emellett az izom oxigénszükséglete töredéke a koncentrikus, dinamikus erőkifejtésnek, tehát a kis aerob kapacitású betegek edzésében helye lenne a módszernek. 46 Az izokinetikus kerékpár vagy a környezeti adottságok felhasználása szolgálhat erre, a fitneszvilágban alkalmazott sokféle eszközön kívül. A dijoni egyetemi kórházban is sikerrel alkalmazzák az excentrikus edzést a stabil anginás betegeken. 48 Heti egyszeri félórás excentrikus edzés a lipid- és cukoranyagcsere mutatóit is javította. 49 Megemlítendő a pole walking (nordic walking): a hosszú botokkal való gyaloglás közben a felső végtag is tevékeny, ennek köszönhetően nagyobb az oxigénfelvétel ugyanakkora sebesség mellett. 50 A bothasználat a biztonságérzetet is javítja. Helyes fogótechnikával az (enyhe) csuklóés alkarpanaszok megelőzhetők. Az alsó végtagi érszűkületben szenvedő betegek ezzel a technikával lényegesen hosszabb távot tesznek meg fájdalom nélkül. A tajcsi, a pátuáncsin (ba duan jin) és a számtalan egyéb mozgásos gyakorlatsor elsősorban a mozgatórendszer funkcionális épségének őrzésére-javítására szolgál. 51 A füles súlyzó (kettlebell) használata megfelelő ismétlésszámban akárcsak a kis súlyokkal végzett rezisztenciaedzés az aerob kapacitást és az azzal kapcsolatos funkciókat is fejleszti. 52 Összegzés A (kardiális) rehabilitáció előnyeit csak a betegek töredéke élvezheti, s a rendelkezésre álló eljárásoknak és eszközöknek csak töredékét használják fel a rehabilitációs intézményekben, ambuláns rehabilitáció pedig alig létezik a hazánkban. Sokat nyerhetne a rehabilitációs betegellátás, ha bevinné a betegeket a fitneszintézményekbe persze kellő személyi és egyéb feltételek mellett, és ez a fitnesztermek számára is kívánatos. Levelezési cím: p.apor.md@freemail.hu Irodalom: 1. Cornish AK, Broadbent S, Cheema BS, et al. Interval training for patients with coronary artery disese: a systematic review. Eur J Appl Physiol 2011;111(4):578 589 2. Wisloff U, Stoylen A, Loennechen JP, et al. Superior cardiovascular effect of aerobic interval training versus moderate continuous training ín heart failure patiens: a randomized study. Circulation 2007;115(24):3086 3094 3. Balady JG, Williams MA, Ades PA, et al. Core components of cardiac rehabilitation/secondary prevention programs: 2007 update. Circulation 2007;115(20):2 11 4. Meyer K, Samek I, Schwaibold M, et al. Physical responses to different modes of interval exercise ín patients with chronic heart failure: application to exercise training. Eur Heart J 1996;17(7):1040 1047 5. Meyer K, Normandin E, Nigam A. Acute responses to high intensity interval exercise in patients with heart failure. Abstr. No 320 és P478. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011;18(Suppl 1): 63S és 90S 6. Guiraud T, Juneau M, Nigam M, et al. Optimization of high intensity exercise interval exercise in coronary heart disease. Eur J Appl Physiol 2010;108(4):733 740 7. Gibala MJ, Little JP. Just HIT it! A timeefficient exercise strategy to improve muscle insulin sensitivity. J Physiol 2010;588(18):3341 3342 8. Gibala MJ, McGee SL. Metabolic adaptations to short-term high-intensity interval training: a little pain for a lot of gain? Exerc Sport Sci Rev 2008;36(2):58 63 9. Guiraud T, Nigam A, Gremeaux V, et al. High-intensity interval training in cardiac rehabilitation. Sports Med 2012;42(7):587 605 10. Tomczak CR, Thompson RB, Paterson I, et al. Effect of acute high-intensity interval exercise on post-exercise biventricular function in mild heart failure. J Appl Physiol 2011;110(2):398 406 11. Labrunee M, Guiraud T, Gaucher-Casalis K, et al. Improvement of ventricular arrhythmias and heart rate variability after a single session of intermittent exercise in chronic heart failure patients. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2011;18(Suppl 1):122S 12. Munk PS, Staal EM, Butt N, et al. Highintensity interval training may reduce in-stent stenosis following percutaneous coronary intervention with stent implantation? A ran do mized controlled trial evaluating the relationship to endothelial function and inflammation. Amer Heart J 2009;158(5):734 741 13. Nybo L. High-intensity training versus traditional exercise interventions for promo ting health. Med Sci Sports Exercise 2010;42(10):1951 1958 14. Arena R, Myers J, Forman DE, et al. Should high-intensity-aerobic interval training become the clinical standard in heart failure? Heart Fail Rev 2013;18(1):95-105 15. Freyssin C, Verkindt C, Prieur F, et al. Cardiac rehabilitation ín chronic heart failure: effect of an 8-week, high-intensity interval training versus continuous training. Arch Phys Med Rehab 2012;93(8):1359 1364 16. Kennedy K, Adams J, Cheng D, Berbarie RF. High-intesity track and field training in a cardiac rehabilitation program. Proc Bayl Univ Med Ctr 2012;25(1):34 36 17. Rognmo O, Moholdt T, Bakken H, et al. Cardio vascular risk of high-versus moderate intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients. Circulation 2012;126(12):1436-40 18. Kemi OJ, Wisloff U. High-intensity aerobic exercise training improves the heart in health and disease. J Cardiopulm Rehabil Prev 2010;30(1):2 11 19. Meyer K, Foster C, Georakopoulos N, et al. Comparison of left ventricular function during interval versus steady state exercise training in patients with chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1998;82(11):1382 1387 20. Nilson BB, Hellesnes B, Westheim A, et al. Group-based aerobic interval training in patients with chronic heart failure. Norvegian Ullevaal Model. Phys Ther 2008;88(4):523 535 21. Porszasz J, Rambod M, van der Vaart H, et al. Sinusoidal high-intensity exercise does not elicit ventilatory limitation in chronic obstructive pulmonary disease. Exp Physiol 2013 (megjelenés alatt) 22. Casaburi R, Zu Wallack R. Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2009;360:1329 1335 23. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen in exerice training in nonhypoxemic chronic obstructive pulmonary disease patients. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:1034 1042 24. Simáo R, de Salles BF, Figuiredo T, et al. Exercise order in resistance training. Sports Med 2012;42(3):251 265
Orvostovábbképző Szemle XX. évf. 11. szám, 2013. november Nagy intenzitású interval edzés a rehabilitációban 25. Shaw I, Shaw BS, Brown GA, Cilliers JF. Concurrent resistance and aerobic training as protection against heart disease. Cardiovasc J Afr 2010;21(4):196 199 26. Lamotte M, Fleury F, Pirard M, et al. Acute cardiovascular response to resistance training during cardiac rehabilitation: effect of repetition speed and rest periods. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17(3):329 336 27. Weatherholt A, Beekley M, Greer S, et al. Modified Kaatsu training: adaptations and subject perceptions Med Sci Sports Exerc 2013;45(5):952-61 28. Yasuda T, Fukumura K, Fakuda T, et al. Effect of low-intensity, elastic band resistance exercise combined with blood flow restriction on muscle activation. Scand J Med Sci Sports 2012. június 27. DOI: 10.1111/j.1600-0838.2012.01489.x. 29. Iida H, Nakajima T, Kurano M, et al. Effects of walking with blood restriction on limb venous campliance in elderly subjects. Clin Physiol Funct Imaging 2011;31(6):472 476 30. Abe T, Kearns CF, Sato Y. Muscle size and strength are increased following walk training with restricted venous blood flow from the leg muscle, Kaatsu-walk training. J Appl Physiol 2006;100(5):1460 1466 31. Abe T, Sakamaki K, Fujita S, et al. Effects of low-intensity walk training with restricted leg blood flow on muscle strength and aerobic capacity in older adults. J Geriatr Phys Ther 2010;33(1):34 40 32. Credeur DP, Hollis BC, Welsch MA. Effects of handgrip training with venous restriction on brachial artery vasodilatation. Med Sci Sports Exerc 2010;42(4):1296 1302 33. Calbet JAL, Lundby C. Skeletal muscle vasodilatation during maximal exercise in health and disease. J Physiol 2012;590(24):6285 6296 34. Stoner L, Young JM, Fryer S. Assessment of arterial stiffness and endothelial function using pulse wave analysis. Internat J Vasc Med 2012; 2012; DOI:10.1155/2012/903107. 35. Tomlinson LA. Methods for assessing arterial stiffness: technical considerations. Curr Opin Nephrol Hypertens 2012;21(6):655 660 36. Huybrechts SAM, Devos DG, Vermeersch SJ, et al. Carotid to femoral pulse wave velocity: a comparison of real travelled aortic path length determined by MRI and superficial measurements J Hypertens 2011;29:1577 1582 37. Schnabel RB, Schultz A, Wild PS, et al. Noninvasive vascular function measurement in the community: cross-sectional relations and comparison of methods. Circ Cardiovas Imaging 2011;4(4):371 380 38. Palatini P, Casiglia E, Gasowski J, et al. Arterial stiffness, central hemodynamics, and cardiovascular risk in hypertension. Vasc Health Risk Manag 2011;7:725 739 39. Cahalin LP, Arena R, Guazzi M, et al. Inspiratory muscle training in heart disease and heart failure: a review of the literature with focus on method of training and outcome. Expert Rev Cardiovasc Ther 2013;11(2):161 177 40. Valkenet K, de Heer F, Backx FJ, et al. Effect of inspiratory muscle training before cardiac surgery in routine care. Phys Ther 2013;93(5):611-9 41. Pellizzaro CO, Thomé FS, Veronese FV. Effect of peripheral and respiratory muscle training on the functional capacity of hemodialysis patients. Ren Fail 2013;35(2):189 197 42. Hulzebos EH, Smit Y, Helders PP, van Meeteren NL. Preoperative physical therapy for elective cardiac surgery patients. Cochrane Database Syst Rev 2012. november 14. DOI: 10.1002/14651858.CD010118.pub2. 43. Arena R, Pinkstaff S, Wheeler E, et al. Neuromuscular electrical stimulation and inspiratory muscle training as potential adjunctive rehabilitation options for patients with heart failure. J Cardiac Rehab Prev 2010;30(4):209 223 44. Sbruzzi G, Ribeiro R, Schaan BD, et al. Functional electric stimulation in the treatment of patients with chronic heart failure: a meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Cardiovasc Prev Rehab 2010;17(3):254 260 45. Frietsche D, Fruend A, Schenk S, et al. Electrostimulation (EMS) in cardiac patients. Will EMS training helpful in secondary prevention? Herz 2010;35(1):34 40 46. Apor P, Tihanyi J, Borka P. [Improving muscle mass and force in rehabilitation of heart-lung patients. Aerobic interval training, resistanceexercises, eccentric exercises, vibration] Orv Hetil 2005;146(38):1971 1975 47. Costa A, Orosz Z, Apor P, et al. Impact of repeated bouts of eccentric exercise on sarcolemma dysruption in human skeletal muscle. Acta Physiol Hung 2009;96(2):189 202 48. Gremeaux V, Duclay J, Deley G, et al. Does eccentric training improve walking capacity in patients with coronary artery disease? A rando mized controlled pilot study. Clin Rehabil 2010;24(7):590 599 49. Paschalis V, Nicolaidis MG, Theodorou AA, et al. A weekly bout of eccentric exercise is sufficient to induce health-promoting effects. Med Sci Sports Exerc 2011;43(1):64-73 50. Fritsche JO, Brown WJ, Kaukkanen R, van Uffelen JG. The effect of pole walking on health in adults: a systemic review. Scand J Med Sci Sports 2012;22(5):e70 e78 51. Pan L, Yan J, Guo Y, Yan J. Effects of Tai Chi training on exercise capacity and quality of life ín patients with chronic heart failure: a metaanalysis. Eur J Heart Fail 2013;15(3):316 323 52. Farrar RE, Mayhew JL, Koch AJ. Oxygen cost of kettlebell swings. J Strength Cond Res 2010;24(4):1034 1036 5