Depresszió gyermek- és serdülőkorban Dr. Pászthy Bea Semmelweis Egyetem I. sz. Gyermekgyógyászati Klinika A gyermekkorban jelentkező hangulatzavarok kiemelkedő jelentőséggel bírnak. A kortárs kapcsolatok megromlása, a tanulási képességek hanyatlása mellett a fiatalkorban kezdődő depresszió esetén a legnagyobb a droghasználat veszélye, az önkárosító magatartásformák megjelenése, valamint az öngyilkosság kockázata. Emellett a depresszió korai megjelenése a felnőttkori pszichés zavarok és szenvedélybetegségek előjelzője. Ezért kiemelkedően fontos a depresszió minél korábbi felismerése, a diagnózis pontos felállítása és a hatékony terápia haladéktalan elkezdése A depresszió kialakulásának magyarázatai A bio-pszicho-szociális modell értelmében a depressziós állapotot komplex módon kell értelmezni. Egyes esetekben a biológiai tényezők szerepe a meghatározó, azonban a depressziós állapotok kialakulásának többségében a pszichoszociális stresszoroknak igen nagy szerepe van. A krónikus stressz és a pszichoszociális stresszorok a neuro-biokémiai folyamatok megváltoztatásával depressziót képesek indukálni. A depresszió kialakulásának neurokémiai modelljei A sztár molekulák Noradrenalin A depresszió noradrenalin-hipotézisét a hatvanas évek közepén fogalmazta meg a Harvard Egyetem kutatócsoportja. Azt találták, hogy bizonyos depresszió ellen adott gyógyszerek növelik a posztszinaptikus receptoron az extracelluláris noradrenalin mennyiségét, így ebből arra következtettek, hogy a depressziót az agyi noradrenalin hiánya okozza. E teóriát azóta többször kritizálták, sőt a legújabb kutatások eredménye szerint a depressziós betegek többségében nincs is objektíven kimutatható noradrenalin hiány. Anand és Charney 2000-ben közölt tanulmánya szerint feltehető, hogy egyes emberekben a noradranalin szintézis és felszabadulás üteme elégtelen, ami fokozott igénybevétel esetén funkcionális hiányhoz vezet és ez idézi elő a depressziós tüneteket. Az elsődlegesen alacsony noradrenalin szint pedig azért nem mérhető a testnedvekben, mert egy specifikus transzporter aktivitáscsökkenése kompenzálja azt, így lehetséges, hogy a depressziós betegek többségében objektíven nem mutatható ki noradrenalin hiány. Pszichés megterhelésre, illetve 1
stresszhatásra ez a sérülékeny biokémiai egyensúly megbomlik és ekkor megjelennek a depressziós tünetek. Szerotonin A szerotonin-hipotézis az elmúlt két évizedben vált népszerűvé. Olyannyira, hogy szinte beépült az angolszász köznyelvbe. Megszokott társasági téma lett a szerotonin szint és a hangulati állapot összefüggése. A népszerűség másik következménye az volt, hogy az agyi szerotonin szintet befolyásoló, depresszió ellen ható gyógyszerek egész sorát fejlesztették ki- szelektív szerotonin visszavételgátló (SSRI) szerek-, melyek új fejezetet nyitottak a depresszió gyógyszeres terápiájában. Mai ismereteink szerint a szerotonin nem csak a depresszió kialakulásában játszik szerepet, hanem részt vesz a legtöbb idegélettani és viselkedési funkcióban, valamint meghatározó szerepe van az idegfejlődés korai szakaszában és a környezethez való adaptációs folyamatokban. Neuroendokrin modellek A depresszió egyik állandó biológiai kísérőjelensége a mellékvesekéreg hormonok (emberben főleg a kortizol) túltermelése. A nyolcvanas években a figyelem egyre inkább egy speciális hormonra, a hipotalamusz által termelt corticotropin releasing hormon-ra (CRH) terelődött. A CRH a stresszválasz fő koordinátora, egyfajta főkapcsolója, mely egyrészt felelős a stressz hatására létrejövő hormonális változásért (ti. a kortizol termelődés fokozódik stressz hatására), másrészt a stresszre bekövetkező viselkedésváltozásért. A krónikus stressz hatások a kortizol aktiváláson keresztül- depressziót indukálnak. Az élet korai szakaszaiban: csecsemőkorban, gyermekkorban elszenvedett stresszhatások (pl. testi és lelki bántalmazás, érzelmi elhanyagolás) szignifikánsan megnövelik a felnőttkori depresszió kockázatát. A gyermekkori traumák és negatív életesemények a CRHmellékvesekéreg (kortizol) rendszert tartósan, akár életre szólóan túlérzékennyé, sérülékennyé tehetik és depressziós zavarokra teremtenek alapot. A depresszióra való hajlam tehát egyfajta biokémiai érzékenységet jelent, ami lehet öröklött, de kialakulhat az élet korai szakaszában, külső körülmények és kedvezőtlen stresszhatások következtében is. 2
A depresszió kognitív megközelítése A depresszió kognitív teóriáját Aaron Beck publikálta1967-ben, ennek keretében a kognitív teória máig érvényes alapfogalmait is kidolgozta. Beck szerint a depressziók kialakulásában a kognitív folyamatok meghatározó jelentőségűek. Abból a feltevésből indult ki, hogy a pszichológiai problémák és az érzelmi zavarok keletkezésében a hibás kogníciók és a hibás kognitív feldolgozásmódok játsszák a fő szerepet. A kognitív triád A hibás kogníciók során az egyén negatív irányba torzulva észleli önmagát ( negatív én-séma), a valóságot és a jövőt. Az egyén önmagáról alkotott negatív nézetei: értéktelennek, alkalmatlannak, megfosztottnak, hibásnak tartja önmagát. A bekövetkező negatív élményeit is hajlamos saját értéktelenségének, alkalmatlanságának tulajdonítani. Ezért rendszeresen alábecsüli, kritizálja magát. Amikor a szülő, gondviselő nem fordít elég figyelmet gyermekére, fizikailag és érzelmileg bántalmazza vagy elhanyagolja, rendszeresen nem veszi figyelembe a gyermek igényeit, kritizálja valamely tulajdonsága miatt, többet vár el tőle, mint amire a gyermek képes, akkor a gyermekben kialakulhat a negatív önértékelés, a negatív önkép. Ugyanez megtörténhet akkor is, ha egy túlteljesítésre sarkalló iskolában egy közepes vagy jó teljesítményű gyermek nem tud az elvárásoknak megfelelően teljesíteni. A kognitív triád második komponense az depressziós egyénnek az a hajlama, hogy élményeit fokozatosan negatívan értékeli. Úgy látja, a világ túl magas követelményeket, áthidalhatatlan akadályokat állít elé. A harmadik komponens a jövő negatív szemlélete. A jövővel kapcsolatban a depresszióban szenvedő azt vetíti előre, hogy jelenlegi problémáitól, szenvedéseitől sohasem fog megszabadulni. Állandó nehézségekre, veszteségekre számít. Minden feladatvállalásnál a kudarcot vetíti előre. A betegek kudarcaikat felnagyítják, sikereiket nem ismerik el. A körülmények helyett önmagukat hibáztatják. Beck teóriája szerint a negatív én-séma a felnőtt depressziós betegeknél gyermek és serdülőkorban alakul ki a szülők, gondviselők, tanárok önbecsülést csökkentő, erősen bíráló bánásmódja miatt, illetve a szülők elvesztése (szeparáció, válás, halál eset) és a kortársak kiközösítése miatt. A gyermek és serdülőkorban kialakuló depresszió kiváltó/rizikó tényezői A depresszió korai kialakulását számos rizikótényező befolyásolja. 3
1.táblázat Genetikai tényezők a hajlam átörökítése fokozott genetikai rizikótényezőknek kitett személy sérülékenyebb a környezeti hatásokkal szemben Demográfiai jellemzők: nem életkor szocioökonómiai státusz Családi rizikó tényezők: anyai depresszió családtag pszichiátriai betegsége kriminalitás a családon belül súlyos családi diszfunkciók testi és érzelmi elhanyagolás testi és érzelmi abúzus zárt család kevés külső kapcsolattal alacsony szociális támogatottság Kognitív stílus és temperamentum hibás észlelés és hibás kognitív feldolgozásmódok az élet eseményeit kudarcként, elutasításként értelmezi, függetlenül annak objektív jelentésétől negatívan érzékeli önmagát, környezetét és a jövőt. maladaptív megküzdési stratégiák Negatív életesemények veszteség (halál, válás, kortársak elvesztése, költözés) nagyfokú stressz nem megfelelő társas kapcsolatok extrém teljesítménykövetelés, aminek a gyermek képességei miatt nem tud megfelelni Krónikus belgyógyászati/mozgásszervi betegségek diabetes krónikus bélbetegségek 4
krónikus vesebetegség A gyermek,- és serdülőkori depresszió gyakorisága, nemi és életkori sajátságai A 14 év alatti gyermekek 2-3%-a, a serdülők 4-8%-a szenved klinikailag bizonyított major depressziós zavarban. Azonban ennél jóval nagyobb azoknak a fiataloknak az aránya, akik depressziós tünetektől szenvednek, ugyanakkor ezen tünetek időtartama és intenzitása nem meríti ki a klinikai depresszió fogalmát. A 18 éves korig előforduló depressziós epizód élettartam prevalenciája: 18-20 %. Számos epidemiológiai vizsgálat igazolta azt a sajnálatos tényt, hogy a gyermekkori depresszió gyakorisága évről-évre növekszik és kezdete egyre korábbi életkorra tolódik. Ennek hátterében feltehetőleg kedvezőtlen környezeti változások állnak, úgy mint: a családok felbomlása - a statisztikai adatok szerint minden második házasság válással végződik, s minden harmadik gyermek eleve egyszülős családba születik, a társas kapcsolatok beszűkülése, a családok elszigetelődése - megszűnt a többgenerációs családmodell, a családok atomizálódtak, illetve megnőtt az egyszülős családok száma a szülők depressziós tünetegyüttese - a 2002-ben végzett Hungarostudy országos reprezentatív felmérés eredménye szerint a 18 év feletti népesség 27,3 %-a panaszkodott depressziós tünetekről ( Kopp Mária és mtsai, 2003) a szülők túlterheltsége - az egzisztenciális szükségletek előteremtése következtében egyre kevesebb idő jut a gyermeknevelésre, a gyermekkel eltöltött minőségi idő száma csökken a szülők létbizonytalansága - munkanélküliség, alacsony szocioökonómiai státusz a média által sugallt hamis valóság, a fogyasztói értékrend kizárólagossága - a pénzért minden megvehető valóság szemben áll a gyermek családjának valódi lehetőségeivel, mely konfliktus súlyosan terheli a családot és a gyermeket egyaránt - életcélok hiánya A felnőttkori depresszió a nők körében gyakrabban fordul elő, a mint férfiaknál. A gyermekeknél ez másképp alakul. A pubertás korig a fiúk több depresszióra utaló tünetet mutatnak, mint a lányok, s ezek a tünetek inkább viselkedészavar képében jelentkeznek. A későbbi életkorban ez az arány megfordul, melyben szerepet játszanak a pubertás kor biológiai változásai, a fiúk eltérő stresszkezelése és emocionális érzékenysége, mely teret enged az agressziónak és devianciának. 5
A serdülő lányok nagyobb mértékben érzékenyek a családban felhalmozódó problémák iránt és sebezhetőbbek is. A lányok depressziójának kialakulásához tehát hozzájárulhat a családi problémákból fakadó feszültségek mélyebb átélése. A legújabb kutatások szerint a depresszió előfordulásának nemi különbségeit nemcsak az eltérő szociális szerepek és az eltérő stratégiájú megküzdési mintázat okozza, hanem a depresszió biológiai, főleg hormonális vonatkozásai is. A gyermek,-és serdülőkori depresszió tünetei A depressziót meghatározó tünetek egyes életkori szakaszoknak megfelelően változatosak lehetnek. A felnőttkori depresszióra jellemző bűntudat, reménytelenség érzés, önvádlás, kétségbeesés olyan tünetek, melyek a kognitív működés magasabb szintjéhez köthetők, így előfordulásuk a gyermekkorban kevésbé valószínű. Öngyilkosság elkövetése 12 éves kor előtt ritka, jóllehet öngyilkossági fantáziák és halálvágy már ekkor is megjelenik. A legtöbb fiatalnál a depresszió bevezető tünete a szomorúság, a boldogtalanság és az ingerlékenység. 2. táblázat A pszichiátriai zavarok nemzetközi osztályozásának (DSM IV) kritériumai alapján az alábbi tünetek megléte szükséges a depresszió diagnózishoz: 1. Levertség (szomorúság vagy üresség érzése) vagy ingerlékeny hangulat 2. Az érdeklődés és az örömre való képesség jelentős csökken/megszűnik 3. Alvászavar (elalvási nehézség / túl sok alvás) 4. Jelentős testsúlycsökkenés vagy a súlygyarapodás elmaradása 5. Pszichomotoros agitáltság vagy gátoltság 6. Fáradtság, kimerültség 7. Értéktelenség érzete, inadekvát önvádlás/ bűntudat 8. Koncentráció és a figyelem csökkenése 9. Halálvágy, öngyilkossági gondolatok, kísérlet Ha a fenti tünetekből legalább öt tünet egyidejűleg fennáll, és ebből az 1. és 2. tünet is jelen van legalább két hetes periódus alatt, akkor klinikailag kimondhatjuk a depresszió diagnózist. Az orvosi diagnózis felállítása előtt azonban a szülők, pedagógusok már jóval korábban észre vehetnek bizonyos jeleket, melyek a gyermekkori depresszióra jellemzők. Ezek a következők: 6
Tünetek általános iskolás korban Affektív tünetek Szomorúság Közömbösség Ingerlékenység Düh Nyugtalanság Örömre való képtelenség Sírásra való hajlam Kognitív tünetek Koncentrációs képesség csökkenése Negatív önértékelés Bűntudat Motiváció sérülése Visszahúzódás Tanulmányi előmenetel romlása Kortárs kapcsolatok kerülése Öngyilkossági fantáziák Testi/vegetatív tünetek Fáradékonyság Hasfájás Fejfájás Enuresis Agitáció Alvászavarok Tünetek középiskolás korban Affektív tünetek Szomorúság Anhedónia Ingerlékenység Sírásra való hajlam Szeretetlenség érzése Motiváció sérülése Nem motivált a tanulásra Kortárs kapcsolatok kerülése Halálvágy Kognitív tünetek Koncentrációs képesség csökkenése Tanulmányi előmenetel romlása Negatív önértékelés Bűntudat Környező világ negatív értékelése Negatív jövőkép Döntésképtelenség Testi/vegetatív tünetek Alvászavarok Kimerültség Étvágy/testsúly megváltozása Pszichomotoros meglassultság 7
A depresszióval együtt előforduló pszichiátriai zavarok (komorbiditás) A depresszióval küszködő fiatalok 50 %-ánál más pszichiátriai zavar is fennáll. Leggyakrabban szorongás (30-50%), magatartászavar (10-30%), valamint drog- és alkohol abúzus. A komorbiditás gyakran nehezíti a diagnózis felállítását, súlyosbítja az alapbetegséget és gyakoribb a késői következmények, felnőttkori zavarok kialakulása. Egy depressziós serdülőnek hatszor nagyobb esélye van alkoholistává és ötször nagyobb esélye van drogfüggővé lenni, mint nem depressziós kortársainak. A depresszióban az egyik legnagyobb veszély az öngyilkosság előfordulása. A depressziós serdülők 30%-a kísérel meg öngyilkosságot, s ezek fele újabb kísérlet elkövetésére is hajlamos. Az öngyilkossági kísérletek jelentős részének nem a halál a célja, hanem a figyelemfelhívás, a tehetetlenség érzésének leküzdése és a kimenekülni vágyás. 6. A gyermek és serdülőkori depresszió kezelése A kórkép kezelése képzett, gyermekek kezelésében jártas gyermekpszichiáter feladata. A terápia nagy körültekintést igényel, mert az életkori sajátságok, a depresszió életkoronként változó tünetei, a komorbiditás, a családi tényezők nagyban befolyásolják a hatékony terápia megválasztását. Az enyhe és középsúlyos depresszió esetén a pszichoterápia az elsőként választandó módszer. A pszichoterápiás módszerek közül a leghatékonyabbnak a kognitív viselkedésterápia bizonyult. A kezelés célja a hibás kogníciók és kognitív feldolgozásmódok felismerése és átdolgozása. A kognitív terápiák során azon mechanizmusok befolyásolására törekszünk, melyek az én, a világ és a jövő (kognitív triád) észlelése során sajátos egyéni torzulásokat eredményeznek. A kognitív viselkedésterápiát nem csak egyéni, hanem csoportfoglalkozás keretén belül is szoktuk alkalmazni, mely különösen népszerű és hatékony a serdülők körében. Ezen kívül családterápiát alkalmazhatunk. Súlyos depresszió esetén gyógyszeres kezelés elkerülhetetlen, mely terápia jártasságot és nagy odafigyelést igényel a szakember részéről. A gyermekkori depresszió felismerése és hatékony kezelése létfontosságú, hiszen a kórkép megléte nagyban befolyásolja a gyermek mindennapi életét, életminőségét és jövőjét. A depresszió megjelenése jelentősen ronthatja a tanulmányi előmenetelt, iskolai lemaradást okoz. Befolyásolja a társas kapcsolatok alakulását és a személyiségfejlődést, ami a gyermek egész életére nézve meghatározóvá válhat. Okozója lehet felnőttkori alkohol,- és droghasználatnak, s a pesszimista gondolkodási stílus és negatív énkép számos pszichés zavar kialakulására hajlamosíthat. Mindezeket figyelembe véve minden gyermekkel foglalkozó szakember közös feladata a gyermekkori depresszió idejekorán történő észrevétele és a szenvedő gyermek szakemberhez küldése. 8