Tantermi előadás Nagy Viktor Semmelweis Egyetem, ÁOK, II. Belgyógyászati Klinika A hypertonia elkülönítő diagnosztikája. Budapest, 2015. IV. 23.
Hypertonia: alapvető kérdések Mi a hypertonia? BP 140/90 Hgmm Mi az oka? primer, vagy szekunder Miért jelent problémát? megnöveli a CV mortalitást és morbiditást Hogyan kell kezelni? életmódváltoztatással gyógyszerrel
A hypertonia az érrendszer nagy nyomású részét érinti
ajánláskúra???
Az ajánlás osztályai, fokozatai osztály meghatározás szöveghasználat I. osztály bizonyított é/v általános az egyetértés, hogy a kezelés, v. beavatkozás előnyös, hasznos és hatékony II. osztály a bizonyítékok ellentmondóak, é/v véleménykülönbség van a kezelés v. beavatkozás hasznosságáról / hatékonyságáról ajánlott/indikált II/a. osztály inkább hatékony figyelembe kell venni II/b. osztály a hatékonyság kevésbé megalapozott figyelembe vehető III. osztály Bizonyított vagy általános az egyetértés, hogy az adott kezelés vagy eljárás nem hasznos / hatástalan / veszélyes lehet. nem ajánlott
Az ajánlás rangsorolása (bizonyítékok szintje) A szintű bizonyíték B szintű bizonyíték C szintű bizonyíték Az adatok több randomizált klinikai vizsgálatból, vagy metaanalízisből származnak Az adatok egy randomizált klinikai vizsgálatból, vagy nagy nem randomizált tanulmányokból származnak A szakértői egyetértés kis tanulmányokon / retrospectiv tanulmányokon / nyilvántartásokon alapul
1./ epidemiológia
http://www.demografia.hu/letoltes/kiadvanyok/demport2012/demografiai_portre_2012.pdf Okspecifikus mortalitási adatok Magyarországon 2009. 46 %
Kardiovaszkuláris mortalitás /100 000 lakos http://www.nationmaster.com letöltve:2012.xi.16.
http://www.demografia.hu/letoltes/kiadvanyok/demport2012/demografiai_portre_2012.pdf A cardiovascularis halálozás alakulása Magyarországon és az EU-ban
http://www.demografia.hu/letoltes/kiadvanyok/demport2012/demografiai_portre_2012.pdf ISzB halálozás alakulása Magyarországon és az EU-ban
Az eredmények valószínűsíthető háttere célértékek pontosabb betartása vérnyomás lipid vércukor modern terápiás lehetőségek bevezetése és alkalmazása módszertani ajánlások elterjesztése és az elvek alkalmazása
A magyar népesség 1900-1996. évi kormegoszlás diagramja % 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 14 15 39 40 59 60- életkor 1900 1910 1920 1930 1941 1949 1960 1970 1980 1990 1996
Hypertonia prevalencia Magyarországon 4 megyében, 2001-ben N:264022 reprezentatív adatok Hypertonia prevalencia 55-64 éves korban, a rejtett hypertoniával együtt, N = 6234 reprezentatív adatok Széles Gy. et al: Eur J Public Health 2005; 15: 26-32..
1./ epidemiológia 2./ a vérnyomás mérése
Kínai pulzusdiagnosztika
Az első vérnyomásmérés A véroszlop magassága 8 láb 3 hüvelyk volt Lüktetett A bal lábszár artériájába (a has magassága körül) 1/6 hüvelyk átmérőjű rézcsö + a hosszú rézcső Mások üvegcsőről írnak, lúd tracheájával illesztenek és a carotisba döfnek 150 évig vér vér vér
Nyomás a szív-érrendszerben Riva-Rocci 1896.
Nyomás a szív-érrendszerben Korotkov 1905.
A vérnyomás pontos mérése
Vérnyomásmérés (ESH/ESC 2013.) Sajnálatos, de nem mondták ki, hogy a gold standard rendelői vérnyomás: Pontatlan Ha már pontos, akkor félrevezető lehet Viszont kiemelték a rendelőn kívüli vérnyomás jelentőségét. Ám sajnos igaz, hogy erre még Európa számos régiójában sincs lehetőség
SBP (Hgmm) DBP (Hgmm) 150 145 140 135 130 125 84 82 80 78 76 74 1500 beteg, 24 praxis 6 mérés, percenként 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5. 6. mérés -12/4,5 Hgmm!!! mérés NICE 2011.
8. hetes primipara: fehérköpeny hypertonia CV esemény incidenciája 1000 beteg/év beállított hypertonia: 11,1 fehérköpeny hypertonia: 12,1
ABPM: rejtett hypertonia gyógyszerhatás (túl rövid) CV esemény incidenciája 1000 beteg/év beállított hypertonia: 11,1 rejtett hypertonia: 30,6
CV esemény incidenciája 1000 beteg/év A hypertonia típusok prognózisa prevalencia hozzávetőleg a hypertoniások %-a 35 30 25 20 15 10 5 0 fehér köpeny: 8-40% beállítatlan: 50-96% rejtett: 10 % 11,1 12,1 beállított 23/685 fehér köpeny 24/656 25,6 beállítatlan 236/3125 30,6 rejtett 41/462 Bobrie et al. JAMA 2004;291:1342-9
A vérnyomást befolyásoló tényezők (emeli) paciens: halk Korotkov hangok, szorongás, fehérköpeny jelenség, pareticus kar acut kávézás, alkoholizálás, dohányzás beszélgetés, éneklés, fájdalom vizsgáló: türelmetlenség, hibás leeresztés egyéb: környezeti zaj, eldugult manometer-cső, hideg környezet, -végtag és -stetoscop, eresztő pumpa, hibás mandzsetta (méret, felrakás), Korotkov IV., remegés, kerekítés
Pl. nem mindegy, hogy hol a mandzsetta, mekkora, milyen gyorsan eresztjük le, közben mit csinál a beteg stb., stb.
normotonia-izolált szisztolés határeset dipper
megfordult diurnális ritmus nondipper görbe dipper görbe extrem dipper görbe
non-dipper vérnyomásgörbe extrém dipper vérnyomásgörbe
tisztítatlan görbe, hibaforrás: kövér kúp formájú kar
tisztított görbe probléma: túl kevés mérés maradt
ESH/ESC 2013. Rendelői vérnyomás Rendelőn kívüli vérnyomás ABPM HBPM
A vérnyomás osztályozása rendelői vérnyomás (ESH/ESC 2013.)
A vérnyomás osztályozása rendelőn kívüli vérnyomás (ESH/ESC 2013.)
Mit tartunk be az ajánlásokból? technika betartás szív magasságában 90 % SBP tapintása 38 % mindkét karon 23 % leengedési sebesség 18 % ideális testhelyzet 10 % 30 perc pihentetés 4 % mandzsettaméret 3 % készülék téveszt: 40% 4, 30% 10 Hgmm N = 114 McKay et al, J Hum Hyper, 1990;4:639
1./ epidemiológia 2./ a vérnyomás mérése 3./ a hypertonia etiológiája
A hypertonia diagnosztikai vázlata etiológia alapvizsgálat kiterjesztés mindenkinek kórtörténet vérnyomásmérés (RR/ABPM/HBPM) fizikális vizsgálat labor (vérkép, vérkémia, t. vizelet) szív: EKG/echo erek: fundus, nyaki artériás doppleruh, boka/kar index (mellkas Rtg) ha gyanújel van
Az alapvizsgálat kiterjesztésének indikációja fiatal beteg (<30 év) súlyos hypertonia a vérnyomás hirtelen emelkedése terápiarezisztens hypertonia* malignus hypertonia speciális szekunder jelek két kar közötti vérnyomáskülönbség kóros vizelet lelet speciális életkor + hasi érzörej paroxismusos flush, palpitatio, fejfájás hypo/hyperthyreosis klinikuma kóros alkat (Cushing, acromegalia), hypokalaemia
A hypertonia ismert okai alvási apnoe syndroma gyógyszerfüggő* chronicus vesebaj renovascularis hypertonia coarctatio aortae endokrin primer hyperaldosteronismus chronicus steroid terápia/cushing pheochromocytoma pajzsmirigy/mellékpajzsmirigy betegség
Szekunder hypertonia kivizsgálása obstructiv alvási apnoe syndroma chronicus vesebetegség artéria renális stenosis coarctatio aortae endokrin hypertoniák alvásvizsgálat polysomnográffal creatinin clearance < 30 ml/min, albuminuria CT-angio (18 és 60 év körüli rizikócsoportban, és romló vesefunkciók mellett) vérnyomáskülönbség a két kar, vagy a karok és a comb között, néha érzörej lásd a következő előadást
2x, 5 perc alatt, átlagolni megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 4-6 Hgmm az tévedés, vagy vegetatív tónus változása lehet 1./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon 2./ Vérnyomásmérés ülve/fekve Jobb karon Bal karon Alsó végtagon megismételni, ha a vérnyomáskülönbség > 14-16 Hgmm 2 orvos, 2 vérnyomásmérő, mko végtagon coarctatio aortae lehet vérnyomásesés legalább 20 Hgmm az 5. percben is orthostasis lehet 3./ Vérnyomásmérés állva Jobb karon
Coarctatio aortae
Coarctatio aortae
Coarctatio aortae
Átmeneti vérnyomásemelkedést okozó vesebetegségek Akut posztinf. és rapid prog. glomerulonephritis Schönlein-Henoch nephritis Haemolyticus-uremiás szindroma Akut tubuláris necrosis Pyelonephritis Hypervolaemia, transzfúzió, Transzplantációs rejectio Veseműtét vagy vesetrauma Leukémiás infiltráció a vesében
Veseeredetű hypertoniák főbb fajtái Krónikus pyelonephritis és glomerulonephritis Krónikus veseelégtelenség Autoimmun nephritisek (SLE) Hydronephrosis, obstruktív uropathiák, VUR Cystás vesebetegségek Congenitalis dysplasiás, hypoplasiás vese Trauma, tumor, irradiáció Transzplantációt követő rejekció
A parenchymás vesebetegség és a hypertonia oda.vissza összefüggése renoparenchymas hypertonia parenchymás vesebaj hypertonia hypertoniás nephrosclerosis
Renoparenchymas hypertonia főbb mechanizmusai megnő szimpatikus aktiváció renalis és szisztémás RAAS renalis és szisztémás endothelin csökken NO, PGE2, ACE2 renalis és szisztémás renaláz egyéb renalis hypexia oxidatív stressz Na retenció TPR őrszem: proteinuria, egf
Artéria renalis stenosis képe (CT-angio)
Artéria renalis stenosis katéteres kezelése
A diagnosztika célja az ESH/ESC 2013. szerint a vérnyomás magassága primer/secunder a prognózist meghatározó tényezők
1./ epidemiológia 2./ a vérnyomás mérése 3./ a hypertonia etiológiája 4./ prognózis
-2,5 cm/év
Mit kell megtudni a hypertonia kivizsgálása során? vérnyomás nagyságát etiológiát (primer/szekunder) kardiovaszkuláris kockázat nagyságát kockázati tényezők panaszmentes (szubklinikus) szervkárosodások diabetes mellitus, metabolikus szindróma lezajlott kardiovaszkuláris betegség (szövődmény) kezelést befolyásoló társbetegségeket
Rizikóbesorolás a ESH/ESC 2013. szerint
major CV-események kumulatív incidenciája (%) Major KV események kockázata nem hypertoniásokban 16 14 12 10 8 BP: normális (120-129/80-84 mm Hg) BP: magas normális (130-139/85-89 mm Hg) 6 4 2 0 BP: optimális (<120/80 mm Hg) 0 2 4 6 8 10 12 idő (év) Adaptáció: Vasan RS. N Engl J Med. 2001;345:1291-1297.
CV mortalitás kockázata Minden 20/10 Hgmm-es BP emelkedés* megduplázza a CV kockázatot 8 7 6 5 4 3 2 1 0 *40-89 év, 115/75 Hgmm-től 115 / 75 135 / 85 155 / 95 175 / 105 SBP / DBP (Hgmm) Lewington et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.
8 éves valószínűség /1000 lakos A Framingham Heart Study alapján a CV kockázat növekedésének változása 700 600 703 500 459 400 300 200 210 326 100 46 SBP: cholesterin: DM: dohányzás: EKG-LVH: 105 >>> 185 185 0 0 0 105 >>> 185 335 0 0 0 105 >>> 185 335 + 0 0 105 >>> 185 335 + + 0 105 >>> 185 335 + + + Kannel, 1983
Populációs preventív stratégia: BPsyst. csökkentés intervenció után intervenció előtt BPsyst. csökkentés BPsyst. csökkentés (Hgmm) 2 3 5 mortalitáscsökkenés (%) stroke CHD összes 6 4 3 8 5 4 14 9 7 Whelton PK. Et al.: JAMA. 2002;288:1884
1./ epidemiológia 2./ a vérnyomás mérése 3./ a hypertonia etiológiája 4./ prognózis 5./ kezelés
Rizikóbesorolás a ESH/ESC 2013. szerint
A hypertoniás beteg vérnyomáscsökkentő kezelésének a célja A magas vérnyomással kapcsolatos morbiditás és mortalitás csökkentése A célszervkárosodások megelőzése A célszervkárosodás(ok) progressziójának megelőzése, a regresszió elősegítése A cardiovasculáris kockázat mérséklése A társuló betegségek kezelése A beteg életminőségének a javítása
A hypertonia kezelése
nem gyógyszeres kezelés =globális életmódváltoztatás
a kezelés elemei testsúly konyhasó bevitel diéta fizikai aktivitás alkoholfogyasztás dohányzás ajánlás optimális BMI (<25 kg/m 2 ), és haskörfogat (férfi <102, nő <88 cm) elérése, és/vagy fenntartása konyhasó bevitel max 5-6 g/nap friss gyümölcs, zöldség, diétás és oldékony rost, teljes kiőrlésű gabona, növényi eredetű fehérje bőségesen; a telített zsír-, és koleszterintartalom csökkenjen, a tejtermékek legyenek zsírszegények rendszeres dinamikus (gyaloglás, futás, úszás, kerékpározás stb.) mozgás 5-7 alkalom/hét legalább 30 percig napi max.: férfi 20-30 g, nő 10-20 g teljes elhagyás és ehhez segítségnyújtás ESH/ESC 2013.
a kezelés elemei testsúly konyhasó bevitel diéta fizikai aktivitás alkoholfogyasztás dohányzás ajánlás életmód I. A -SBP 5-20 Hgmm/10 kg optimális BMI (<25 kg/m 2 ), és haskörfogat (férfi <102, nő <88 cm) elérése, és/vagy fenntartása konyhasó bevitel max 5-6 2-8 g/nap Hgmm friss gyümölcs, zöldség, 8-14 diétás Hgmm és oldékony rost, teljes kiőrlésű gabona, növényi eredetű fehérje bőségesen; a telített zsír-, és koleszterintartalom csökkenjen, a tejtermékek legyenek zsírszegények rendszeres dinamikus (gyaloglás, 4-9 Hgmmfutás, úszás, kerékpározás stb.) mozgás 5-7 alkalom/hét legalább 30 percig napi max.: férfi 20-30 g, 2-4 nő Hgmm 10-20 g teljes elhagyás és ehhez? segítségnyújtás ESH/ESC 2013.
Kutyasétáltatás
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint MAGAS- NORMÁLIS 130-139/85-89 É L E T M Ó D gyógyszer III. A hacsak nincs valamilyen speciális bizonyíték
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint I-II. fokozat 140-179/<90 gyógyszer III. A É L E T M Ó D I. A FIATAL, a kar izolált SBP-emelkedése tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer akkor, ha szervkárosodás lépne fel
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint I. fokozat 140-159/90-99 É L E T M Ó D I. A gyógyszer IIa. B alacsony/közepes kockázat, ismételt rendelői, ABPM, otthoni vérnyomásmérések ésszerű ideig tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, várakozás a gyógyszerrel
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint I. fokozat 140-159/90-99 É L E T M Ó D I. A gyógyszer I. B tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer nagy/igen nagy kockázat, a hypertonia fokozat megerősítése ismételt rendelői, ABPM, otthoni vérnyomásmérésekkel
A hypertonia kezelése az ESH/ESC 2013. szerint II-III. fokozat 160->/100-> gyógyszer I. A É L E T M Ó D I. A tennivaló: kivizsgálás, életmódváltoztatás, gondozás, gyógyszer
Mindenkiben < 140/90 Hgmm Kivételek, Újak a célértékek! terhességben??? (korábban 150/95) IIb. C diabetes < 140/85 Hgmm, 80-85 biztonságos proteinuriában < 130 Hgmm (egfr ellenőrzés!) időskor (>60 év), ha az SBP > 160 Hgmm» 80 év alatt, 140-150 biztonságos,» 80 év alatt, ha fitt, akkor < 140 Hgmm» 80 év felett, ha jó fizikai és szellemi állapotú, akkor 140-150 biztonságos NINCS TÖBB KIVÉTEL!!!
A gyógyszeres kezelés stratégiája az ESH/ESC 2013. szerint kiemelve: celiprolol, carvedilol, nebivolol!!!
A vérnyomáscsökkentők lehetséges kombinációi ESH/ESC 2013
Valaki mondja meg, hogyan kell élni, Apám azt mondta, ne bánts mást, Valaki látta, hogy bántottalak már, Valaki látta, hogy bántottál. Valaki mondja meg, miért vagyunk itt, Anyám azt mondta, hogy boldog légy, De anyám azt nem mondta, mért nem e földön, Anyám nem mondta, mondd, miért.
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
A gyógyszeres kezelés kontraindikációi gyógyszercsoport biztos kontraindikáció lehetséges kontraindikáció diuretikum (thiazid) köszvény metabolikus sy, glukóz intolerancia, terhesség hypok, hyperca béta blokkoló asthma, metabolikus sy. CALB, II., III. gr AV blokk (kiv. vazodilalator BBl) glukoz intolerantia, fizikailag aktívak (sport!) ARB terhesség, hyperkalaemia, fogamzóképes nők kétoldali veseartéria stenosis ACE-gátló ua. + angioneuroticus oedema fogamzóképes nők calciumantagonista (D) az ESH/ESC 2013. szerint calciumantagonista (ND) II., III. gr AV blokk CHF, súlyos LVdyscunctio mineralocort.r.a. egfr < 30 ml/min, hyperk tachyarrhythmia, szívelégtelenség
A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(esh/esc 2013.) tünetmentes szervkárosodás bal kamra hypertrophia ACE-g, CaA, ARB panaszmentes atherosclerosis CaA, ACE-g microalbuminuria ACE-gátló, ARB renalis funkciózavar ACE-gátló, ARB egyéb ISH (idős kor) diureticum, CaA metabolikus syndroma ACE-gátló, ARB, CaA diabetes mellitus ACE-gátló, ARB terhesség methyldopa, BBl(főleg labetalol), CaA fekete rassz diureticum, CaA A rangsor a speciális vizsgálatokban meghatározott feltételek mellett elért eredményeken alapul
A speciális vérnyomáscsökkentő kezelésre különösen ajánlott szerek(esh/esc 2013.) klinikai esemény: korábbi stroke bármelyik korábbi MI BB, ACE-gátló, ARB angina pectoris BB, CaA szívelégtelenség diureticum, BB, ACE-gátló, ARB, MRA aorta aneurysma BBl pitvarfibrillatio preventio fr. control ESRD/proteinuria ACE-gátló, ARB, perifériás érbetegség ACE-gátló, CaA megfontolható ARB, ACE-gátló, BB, MRA BB, non-dihydropiridine CaA A rangsor a speciális vizsgálatokban meghatározott feltételek mellett elért eredményeken alapul