Térdprotézis beültetés után a járás egyes kinematikai paramétereiben bekövetkezett korai változások vizsgálata

A Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Ortopédiai Osztály¹, a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika² és a BME Hidak és Szerkezetek Tanszék³ közleménye Térdprotézis beültetés után a járás egyes kinematikai paramétereiben bekövetkezett korai változások vizsgálata DR. PETHES ÁKOS¹, DR. BEJEK ZOLTÁN², DR. LAKATOS TAMÁS¹, DR. KISS RITA M.³ Érkezett: 2008. december 29. ÖSSZEFOGLALÁS A térdízületi endoprotézis beültetése utáni korai időszak (posztoperatív 3 hónapig) klinikai szempontból is fontos. Kevés tanulmány foglalkozott eddig térdprotézis beültetés előtt és az azt követő 3 hónapban a járás paramétereinek alakulásával. A kutatásunk célja, hogy e korai időszakban, helyben járás közben meghatározzuk a járás alapvető biomechanikai jellemzőit, a térdízület, a medenceöv és a vállöv mozgását vizsgálva hagyományos teljes hosszanti elülső és minimál invazív feltárás esetén. A kutatásba 23 egyoldali primer gonarthrosisos beteget és 10 hasonló életkorú és nemű kontroll személyt vontunk be. Az ultrahang-alapú ZEBRIS CMS-10 mérőműszerrel határoztuk meg a kijelölt anatómiai pontok térbeli koordinátáját mozgó és stabil lapon (PosturoMed) történő helyben járás közben a műtét előtt, és a műtét utáni 2., 6., 12. héten. Minden mérést fizikális vizsgálat, és az életminőség teszt kitöltése előzött meg. Korai eredményeink azt sugallják, hogy a járás biomechanikai paramétereinek változása a korai posztoperatív szakaszban hasonló tendenciát mutat mindkét műtéti típus esetén. Kulcsszavak: Arthroplastica, térd Módszerek; Biomechanika; Járás Fiziológia; Kinesztézia; Mozgáselemzés; Térd Fiziológia; Térdprotézis; Á. Pethes, Z. Bejek, T. Lakatos, R. M. Kiss: Assessment of early changes in certain kinematic parameters of gait following implantation of knee prosthesis The early period (until 3 months) after knee replacement is also of clinical importance. Few studies have dedicated so far the parameters of the gait in this period. The aim of our study was to define the essential biomechanical characteristics of walking concerning the knee, pelvis and shoulder movements in case of the traditional total anterior and minimally invasive exposure. 23 patients with unilateral primary osteoarthritis (OA) of the knee joint and 10 asymptomatic age-matched control were selected for our study. The motion in the space of the identical anatomical points were examined by a Zebris CMS 10 ultrasound-based measuring system, connected to a Zebris PosturoMed device with fixed and a moving examining plate. These spatial coordinates were detected during normal walking on the spot before and 2 nd, 6 th, and 12 th weeks after the operation. Our early results suggest that the changes in biomechanical parameters of gait show similar tendency with both exposures examined. Keywords: Arthroplasty, replacement, knee Methods; Biomechanics; Exercise test; Gait Physiology; Knee Physiology; Knee prosthesis; Kinesthesis; Walking; BEVEZETÉS A térdarthrosis világszerte az egyik leggyakoribb panaszokat okozó musculoskeletalis elváltozás, a 65 év feletti lakosság 30 40%-át érinti. Az idősek mozgásképesség csökkenésének, rokkantságának fő okozója és gazdaságilag jelentős terhet okoz a társadalomnak (19). A térdarthrosis gyakorisága az életkorral arányosan növekszik, a betegség okozta terhek a populáció elöregedése miatt fokozottan nőnek. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 55

A térdízületi arthrosis és a totál térdprotézis beültetés (TKR) hatása a járás kinetikai és kinematikai paramétereire ismert, a járás jellege jelentősen megváltozik (3, 5, 7, 8, 9, 13, 22). Az eredmények azt mutatják, hogy a környező izmok koordinációja is szignifikánsan megváltozik (3, 4, 5) és az ellenoldali végtag ízületeinek mozgásai is megváltoznak. A betegek fájdalom okozta antalgiás járása a mozgástartomány beszűkülése, a tengelydeformitás, esetleges ízületi instabilitás miatt a mozgás aszimmetrikussá válik (9, 20). Térdprotézis beültetést követően a beteg járásképessége jelentősen javulhat, és a beteg életkorának megfelelő járóképesség majdnem teljesen visszaállítható. A járásvizsgálatok egyik hátránya, hogy csak a műtétet követő harmadik hónaptól alkalmazhatóak. Ugyanakkor kevés szerző vizsgálta a járás biomechanikai paramétereit a térdízületi protézis beültetés előtt és az azt követő hetekben. A korai posztoperatív szakaszban különösen fontos az egyensúly kontrollja járás közben is, emiatt a vizsgálatot célszerű nemcsak fix, hanem mozgó lapon is elvégezni. Kiss Rita M. (15, 16) kidolgozott egy komplex mérési módszert, amely lehetővé tette a járás legfontosabb biomechanikai paramétereinek meghatározását mozgó és stabil lapon történő helyben járás közben. A módszer nagy előnye, hogy a betegek a korai posztoperatív szakban is vizsgálhatóak. Az irodalom nem ismer olyan kutatási eredményt, amely térdprotézis beültetést követő korai posztoperatív időszakban vizsgálta a járás paramétereit. Kutatásunkban célul tűztük ki annak kimutatását, hogyan befolyásolja az alsó végtag kinematikai paramétereit (térd, a vállöv és a medenceöv mozgásai) a különböző módszerrel és feltárással végzett térdízületi endoprotézis beültetés. A műtét előtti mérési eredményeket hasonlítottuk össze a műtét után 2, 6, 12 héttel végzett mérések eredményeivel és a hasonló életkorú panaszmentes egészséges kontroll személyek eredményeivel. ANYAG ÉS MÓDSZER Vizsgált személyek 23 egyoldali primer gonarthrosisos beteget és 10 hasonló életkorú és nemű kontroll személyt vizsgáltunk. A betegeket két csoportba osztottuk a protézis beültetés technikája alapján. Az I. csoportba tartozó betegeknél (4 férfi, 6 nő, átlagéletkor: 63,9 ± 5,4 év, átlagtömeg: 71,4 ± 13.5 kg, átlagmagasság: 165.4 ± 16.8 cm) a hagyományos teljes hosszanti elülső feltárást alkalmaztuk a teljes térdprotézis (TKR) beültetésekor. A II. csoportba tartozó betegeknél (5 férfi, 8 nő, átlagéletkor: 60.1 ± 5.1 év, átlagtömeg: 74.3 ± 9.8 kg, átlagmagasság: 163.4 ± 11.3 cm) a minimál invazív feltárást alkalmaztuk navigációs módszerrel az ízületi tok kisebb károsításával. Minden térdprotézis beültetést tapasztalt szakorvos végezte, az újonnan alkalmazott minimál invazív feltárással csak hárman operáltak. A két betegcsoport posztoperatív kezelése a gyógytornát is beleértve nem különbözött. A betegek egyoldali gonarthrosisát fizikális vizsgálaton kívül terheléses kétirányú hagyományos röntgenfelvétellel igazoltuk. Az arthrosis súlyosságát radiológus határozta meg a Kellgren Lawrence skála (14) alapján. Hat betegnek III. fokozatú és 17 betegnek IV. fokozatú arthrosisa volt. Minden kiválasztott betegnek a mindennapi életben fájdalma és beszűkült mozgásfunkciója volt. Korábbi csípő-, gerinc-, vagy térdoperáción átesett betegeket, komoly térd-, comb- és lábszársérüléses betegeket, valamint bármilyen az egyensúlyi szervet, motoros rendszert (pl. Parkinson kór) vagy látórendszert érintő neurológiai betegeket kizártuk a vizsgálatból. További kizárási kritérium volt bármilyen neurológiai deficittel rendelkező (pl. polineuropathia diabéteszben vagy krónikus alkoholizmusban) metabolikus vagy vascularis betegség, illetve erősen korlátozott mozgás, például időskorban. Megjegyezzük, hogy a fenti Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 57

kritériumokat a térdízületi endoprotézis beültetésre váró betegek alig 20%-a teljesítette, leggyakrabban a súlyos ellenoldali gonarthrosis megléte miatt kellett a beteget kihagyni a vizsgálatból. Az egészséges kontrollcsoportot 15 tünetmentes, neurológiai vagy ortopédiai betegségben nem szenvedő hasonló életkorú beteget (7 férfi, 8 nő, átlagéletkor: 65.1 ± 5.2 év, átlagtömeg: 69.4 ± 15.1 kg, átlagmagasság: 166.7 ± 18.1 cm) alkotta. A vizsgálatsorozatot a Semmelweis Egyetem Regionális, Intézményi Tudományos és Kutatásetikai Bizottsága 27/2006 számon engedélyezte. A vizsgált önkéntes személyeket a vizsgálat megkezdése előtt tájékoztattuk és írásos beleegyezésüket adták a vizsgálatok elvégzéséhez és az eredmények publikálásához. Mérési módszer Minden mérés előtt a betegekkel kitöltettük a Western Ontario and Macmaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) és SF 36 életminőség teszteket és a HSS score alapján történt az aktuális fizikális státusz leírása. A járás paramétereinek meghatározásához szükséges térbeli koordinátákat és a biomechanikai jellemzőket a Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinikáján található CMS 10 kereskedelmi forgalomban kapható ultrahang-alapú mérőrendszerrel és a hozzátartozó, felhasználók által bővíthető, Zebris WinPosture mérést vezérlő programmal határoztuk meg. A helyben járás Zebris Posturomed rendszeren történt, amelynek a lényege, hogy a merev lapot (járófelületet) nyolc különböző irányú, de minden irányban azonos erősségű rugóval függesztjük a merev keretre (1. ábra). Ez lehetőséget biztosít arra, hogy a járás stabil (elmozdulás mentes) és mozgó lapon történjen. A járás sebessége lényegesen befolyásolja a járás biomechanikai paramétereit (4, 6, 8, 12, 16, 23). A jellemzők csak akkor hasonlíthatóak össze, ha a járás sebessége azonos, vagy közel azonos (4, 16), és a vizsgálatok ugyanolyan pontosságú mérőrendszerrel történnek. A járás sebességének standardizálását metronóm segítségével végeztük, a vizsgált személyek 60/perc lépésszámmal jártak a stabil és a mozgó lapon. A mérési program a vizsgált anatómiai pontokra helyezett érzékelő térbeli helyzetét határozza meg az idő függvényében. A vételi frekvencia 100 Hz. A módszer részletes leírása megtalálható Kiss Rita M. idézett munkáiban (15, 16). A vizsgálat során az előre meghatározott anatómiai pontokra ultrahang-alapú jeladókat helyezünk, melynek kibocsátási frekvenciája 100 Hz. A kibocsátott jeleket a vizsgált személyek előtt lévő ultrahang-alapú mérőfej veszi, amely három vevőt tartalmaz (2. ábra). Az adó és a vevő közötti távolság az ultrahang terjedési idejéből és terjedési sebességéből minden időpillanatban számítható. A három vevő lehetővé teszi, hogy a háromszögelés módszerével az adók pontos térbeli helyzete meghatározható legyen (16). Az alsó végtag tesztje során a térd mozgásait a tuberositas tibiae mozgásaival jellemezzük (2. ábra). A vállöv medence öv tesztje során, a vállöv és a medenceöv mozgását a a spina iliaca anterior superior, valamint a vállövön az acromion scapulae térbeli helyzetéből számoljuk (3. ábra). Mindhárom anatómiai pont jól meghatározható és a bőrön keresztül kitapintható. A jeladókat a csontos anatómiai helyek felett levő bőrre helyezzük mindkét oldalán ragadó ragasztócsíkkal. A bőrmozgás az eredményeket nem befolyásolja, a mérések reprodukálhatóak (4, 6). A vizsgált anatómiai pontok térbeli koordinátáiból a következő kinematikai paraméterek számolhatóak (14, 15): 58 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.

1. ábra Zebris Posturomed minden irányban azonos erővel rugókkal biztosított mozgó plató. 2. ábra Az alsó végtag teszteléséhez használt anatómiai pontok: 1. tuberositas tibiae l. d. 2. tuberositas tibiae l. s. a térdízület mozgástartománya, a medenceöv rotációjának mozgástartománya, a medence billenésének mozgástartománya, a vállöv rotációjának mozgástartománya, a vállöv billenésének mozgástartománya. 3. ábra A vállöv és medenceöv teszteléséhez használt anatómiai pontok. 1. spina iliaca anterior superior l. d. 2. spina iliaca anterior superior l. s. 3. acromion scapulae l. d. 4. acromion scapulae l. s. Statisztikai elemzés Minden vizsgált személynél a felvett mozgásciklusok mérési eredményeiből meghatározott kinematikai jellemzőinek átlagát és szórását számoltuk és később ezeket az adatokat dolgoztuk fel. Az adott csoporthoz tartozó egyének és különböző csoportok biomechanikai jellemzőinek feldolgozása és statisztikai elemzése MS Excel Analysis Tool Pak program segítségével történt. A szórások azonosságát F-próbával ellenőriztük, az azonos paraméterek átlaga közötti különbség szignifikancia szintjét szimmetrikus kritikus tartomány alkalmazásával, t próbával határoztuk meg. Egymintás t-próbát alkalmaztunk a különböző idejű, azonos csoportba tartozó eredmények összehasonlításánál. Két csoport összehasonlításánál a szimultán többszörös összehasonlítást végeztünk variánselemzéssel (ANOVA). Az eredmények statisztikailag szignifikánsan különbözőek, ha p< 0.05. EREDMÉNYEK Az I. táblázatban az SF 36 és WOMAC, HSS kérdőív változásait foglaltuk össze. A posztoperatív 6. hétre mindkét betegcsoportnál szignifikáns javulás észlelhető az kérdőívek alapján, és ez a javulás tovább fokozódik a posztoperatív 12. hétre. A két különböző feltárású betegcsoport összehasonlításakor nincs szignifikáns különbség a HSS és SF 36 eredményei esetén. A WOMAC kérdőív kiértékelésével megállapíthatjuk, hogy szignifikánsan jobb eredményeket kapunk minimál invazív feltárással műtöttek esetén a hagyományos feltárással műtöttekhez képest. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 59

I. táblázat A score-ok eredményei (HSS, SF 36, Womac) A score típusa Preoperatív 6. hét 12. hét HSS SF 36 WOMAC MINI 61,7±7,5 74,8±4,1 86,7±4,5 NORMÁL 66,5±9,9 75,2±5,6 85,8±7,3 MINI 55,0±20,0 65,2±16,2 73,6±20,6 NORMÁL 40,5±15,4 50,6±16,4 61,7±15,5 MINI 46,3±16,5 23,2±11,4, 14,9±6,9, NORMÁL 51,8±15,1 39,7±13,9, 31,1±16,9, Szignifikáns különbség a műtét előtti állapottal összehasonlítva. Szignifikáns különbség a mini feltárásból és a hagyományos feltárással operált betegek között. A jobb áttekinthetőségért a mozgást jellemző kinematikai paramétereket táblázatokban foglaltuk össze (II III. táblázatok). II. táblázat Kinematikai paraméterek rögzített platón végzett térdmozgások során Egészséges MINI feltárás, operált oldal Időpont Nem domináns Preoperatív 2. hét 6. hét 12. hét Térdmozgás X 16,72±11,07 29,21±25,46 18,25±11,43 21,98±14,01 15,53±13,39 Y 210,10±53,33 115,13±52,49* 106,03±71,42* 155,6±39,55* 153,06±34,40* Z 40,86±34,25 28,97±23,95 30,98±42,65 47,88±47,27 38,47±29,50 x 2 +y 2 +z 2 216,34±58,08 124,99±56,74* 114,66±79,47* 167,31±52,32 160,19±40,56* Egészséges HAGYOMÁNYOS feltárás, operált oldal Térdmozgás X 16,72±11,07 16,55±12,58 25,02±17,23 10,19±7,10 16,62±11,01 Y 210,10±53,33 122,60±76,28* 108,28±50,20* 116,28±63,02* 144,53±65,30* Z 40,86±34,25 31,22±26,99 11,68±11,50* 27,77±19,27 31,78±32,95 x 2 +y 2 +z 2 216,34±58,08 130,30±76,93* 112,92±51,15* 121,21±63,71* 150,28±70,81* Egészséges MINI feltárás, nem operált oldal Időpont Domináns Preoperatív 2. hét 6. hét 12. hét Térdmozgás X 18,66±20,27 26,14±19,18 23,78±18,66 35,30±20,37 12,41±12,95 Y 204,72±42,60 151,75±79,87 104,28±26,06 194,58±59,09 166,25±61,25 Z 37,86±34,54 25,58±21,05 30,07±21,70 57,16±49,88 32,86±19,05 x 2 +y 2 +z 2 211,95±45,45 157,94±80,86 113,08±31,07* 209,16±67,67 171,04±62,01 Egészséges HAGYOMÁNYOS feltárás, nem operált oldal Térdmozgás X 18,66±20,27 18,77±16,79 15,90±20,17 24,22±16,11 21,18±22,73 Y 204,72±42,60 132,93±60,19* 125,08±38,35* 123,13±61,09* 149,42±76,09 Z 37,86±34,54 31,80±23,47 32,08±33,66 21,63±24,94 35,70±40,06 x 2 +y 2 +z 2 211,95±45,45 139,30±63,54* 132,22±48,09* 129,52±63,10* 157,58±83,92 Szignifikancia jelölése:* Az egészséges kontrollal összehasonlítva. Az ellenoldalhoz hasonlítva. A műtét előtt mért értékhez hasonlítva. 60 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.

III. táblázat Kinematikai paraméterek a mozgó platón végzett térdmozgások során Egészséges M I N I f e l t á r á s, o p e r á l t o l d a l Időpont Nem domináns Preoperatív 2. hét 6. hét 12. hét Térdmozgás X 16,23±9,67 27,27±14,50 38,54±24,50 24,55±14,81 14,45±13,47 Y 195,32±51,03 104,08±40,91 * 78,47±50,00* 133,48±60,11 123,24±35,22* Z 36,64±29,96 28,48±22,17 20,97±15,82 34,85±44,05 28,98±24,72 x 2 +y 2 +z 2 200,96±53,91 113,88±41,39* 95,10±47,20* 143,56±67,84 129,77±36,80* Egészséges HAGYOMÁNYOS feltárás, operált oldal Térdmozgás X 16,23±9,67 25,55±12,10 13,6±8,41 15,53±9.51 23,37±10.77 Y 195,32±51,03 110,71±63,99* 90,14±29,37 * 110,16±52,48* 125,28±52,18* Z 36,64±29,96 25,62±23,93 18,62±25,87 36,42±46,80 22,73±24,49 x 2 +y 2 +z 2 200,96±53,91 119,19±64,04* 94,82±34,42 * 117,06±41,54 131,63±52,91* Egészséges MINI feltárás, nem operált oldal Időpont Nem domináns 2. hét 6. hét 12. hét Térdmozgás X 20,64±15,06 23,63±14,20 25,88±17,46 26,01±17,02 12,77±10,50 Y 197,63±57,20 139,33±63,78 96,42±27,23* 166,4±68,12 140,42±60,40* Z 32,95±30,99 22,15±20,05 20,71±12,83 45,77±34,29 34,28±27,95 x 2 +y 2 +z 2 203,51±59,43 144,18±65,59 103,08±30,76* 176,50±72,61 146,38±64,19 Egészséges HAGYOMÁNYOS feltárás, nem operált oldal Térdmozgás X 20,64±15,06 18,92±19,69 7,28±5,80* 21,68±20,43 22,91±21,14 Y 197,63±57,20 117,36±56,06* 126,14±39,42* 106,2±59,12* 130,85±59,20* Z 32,95±30,99 32,16±20,37 30,26±23,70 30,63±28,45 22,49±24,02 x 2 +y 2 +z 2 203,51±59,43 126,80±54,12* 130,86±42,95 114,74±64,61* 136,58±62,97* Szignifikancia jelölése:* Az egészséges kontrollal összehasonlítva. Az ellenoldalhoz hasonlítva. A műtét előtt mért értékhez hasonlítva. Térdízületi endoprotézis beültetés után két héttel nem végeztünk sem fizikális vizsgálatot (HSS kérdőív felvétel), sem nem töltettük ki az életminőségre vonatkozó kérdőíveket (WOMAC és SF 36). Véleményünk szerint ebben az időszakban a tesztek kérdései nem relevánsak, csak részterhelés engedélyezett, az operált térdízület duzzadt és bizonyos mozgások (pl. térdelés, guggolás) teljesen lehetetlenek. Hat héttel a műtétek után mind a három vizsgált paraméter szignifikánsan javult. Az SF 36 életminőség paraméterben és a HSS táblázat kiértékelésében nincs szignifikáns különbség a kétféle műtéti módszer (navigált mini és hagyományos feltárás) esetén, addig a WOMAC-kérdőív szignifikánsan gyorsabban javult mini feltárás esetén. Ez az eredmény magyarázható azzal, hogy a WOMAC kérdőív speciálisan arthrosisban szenvedő és protézis beültetésen átesett betegek számára fejlesztették ki. Az egyoldali térdarthrosisban a hasonló életkorú egészséges személyekhez és az ellen- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 61

oldali relatív egészséges térdhez képest is jelentősen csökken a térd mozgástartománya mind a mozgó, mind a rögzített platón. Az egészséges oldal is elmarad a hasonló életkorú kontrollcsoporttól, de ez az eltérés nem szignifikáns. A műtét után két héttel mindkét feltárási mód esetén a preoperatív értékhez képest csökken az operált és a nem operált térdízület mozgástartománya. Szignifikáns eltérést csak a hagyományos műtét esetén az operált oldal, a minimál invazív feltárás esetén az egészséges oldal értékei között találtunk. A vertikális (z tengely) irányú mozgásban szignifikáns eltérést a hagyományos műtéti típus esetén az érintett oldal mozgásában láthatunk. A műtét után két héttel szignifikáns különbség látható az érintett térdízület vertikális mozgása között a két feltárási mód esetén. A hagyományos feltárással műtött térdízület vertikális mozgása szignifikánsan kisebb, mint a mini feltárással műtött térdízület vertikális mozgása. A csökkent vertikális mozgást a hagyományos feltárással műtött beteg megnövekedett oldalirányú (x irány) mozgással kompenzálja. A posztoperatív harmadik hónapban az érintett térdízület mozgása elmarad az egészségeshez képest, de ennek az elmaradásnak az oka a csökkent előre-hátra (y irány) mozgás. Hagyományos feltárású műtét esetén a térdízület mozgásai nem változnak szignifikánsan a műtét előtti értékekhez képest a fix platón történő járás esetén. Mozgó platón történő helyben járás esetén a változás már szignifikáns mindkét műtéti típus esetén. A térdarthrosisban szenvedő betegek medenceöv billenése (IV-V. táblázat) szignifikánsan fokozott (a relatíve ép szomszédos csípőízület kompenzatórikus mozgásának köszönhetően) az egészséges csoport értékeihez képest. A hagyományos feltárás esetén a növekedett medencebillenés a posztoperatív 3. hónapra is megmarad, bár a preoperatív értékhez képest ekkora már szignifikánsan csökkent. A medenceöv rotációját a térdízületi arthrosis és az endoprotézis beültetés nem változtatja meg szignifikánsan. IV. táblázat Kinematikai paraméterek rögzített platón végzett térdmozgások során Egészséges MINI feltárás Időpont Nem domináns Preoperatív 2. hét 6. hét 12. hét Vállbillenés 1,58±1,22 6,01±5,45 5,1±3,28 5,12±2,97 2,11±1,36 Vállrotáció 7,29±3,04 5,35±2,16 6,48±3,16 6±3,64 5,82±3,69 Medencebillenés 2,64±2,31 9,45±6,01 8,92±2,22* 7,64±2,76* 5,1±1,50* Medencerotáció 3,61±2,21 4,78±2,41 5,14±3,45 3,44±1,85 3,58±2,96 Egészséges HAGYOMÁNYOS feltárás Vállbillenés 1,58±1,22 4±3,80 8,6±9,26 3,71±2,78* 2,31±2,71 Vállrotáció 7,29±3,04 4,9±2,63 3,47±1,99* 4,52±2,73* 6,5±2,65 Medencebillenés 2,64±2,31 6,34±3,67* 8,85±3,07* 5,33±3,51 4,75±2,62 Medencerotáció 3,61±2,21 3,54±2,53 3,47±3,62 4,25±3,33 4,99±2,82 Szignifikancia jelölése:* Az egészséges kontrollal összehasonlítva. Az ellenoldalhoz hasonlítva. A műtét előtt mért értékhez hasonlítva. A vállöv kompenzatórikus billenése térdarthrosisban szintén fokozott. Három hónappal a térdprotézis beültetés után a műtét előtti értékhez képest a kisebb feltárással végzett műtétek után mindkét platófajtán szignifikáns a csökkenés a kiindulási érték harmadára-negye- 62 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.

dére, míg a hagyományos feltárással végzett műtétek után szintén csökken a vállbillenés, de a változás nem szignifikáns. A vállrotáció értékek esetében szignifikáns változást nem tapasztaltunk. V. táblázat Kinematikai paraméterek mozgó platón végzett térdmozgások során Egészséges MINI feltárás Időpont Nem domináns Preoperatív 2. hét 6. hét 12. hét Vállbillenés 1,19±1,00 6,5±5,29* 5,32±4,96 4,8±3,55 1,4±2,02 Vállrotáció 7,84±3,13 4,38±2,71* 7,32±2,48 7,04±4,00 5,28±1,95 Medencebillenés 2,17±2,35 8,82±4,87* 8,96±2,37* 7,7±2,69* 3,55±0,80 Medencerotáció 4,35±1,78 5,84±4,09 7,18±1,73* 3,84±1,87 3,66±2,52 Egészséges HAGYOMÁNYOS feltárás Vállbillenés 1,19±1,00 3,08±2,82 3,35±3,08 3,36±3,86 1,64±1,81 Vállrotáció 7,84±3,13 5,44±3,52 5,45±4,12 4,51±3,14* 5,27±2,41 Medencebillenés 2,17±2,35 6,3±2,99* 6,52±1,40* 5,11±3,91 4,18±2,83 Medencerotáció 4,35±1,78 4,57±2,84 1,85±2,63 3,37±2,64 3,9±2,23 Szignifikancia jelölése:* Az egészséges kontrollal összehasonlítva. Az ellenoldalhoz hasonlítva. A műtét előtt mért értékhez hasonlítva. MEGBESZÉLÉS A térdízület és a kapcsolódó ízületek mozgását vizsgáló módszerünk megbízható és megismételhető. A vizsgálatokat korai posztoperatív időszakban is elvégezhetőek. Megállapíthatjuk, hogy a térdarthrosisban szenvedő betegek anteroposterior irányú járás amplitúdói szignifikánsan kisebbek, mint a hasonló életkorú kontrollként használt egészséges személyeké. Ez a megállapításunk megegyezik a korábbi kutatási eredményekkel (1, 2, 6, 11, 17, 20, 21). A korai posztoperatív eredményeink alapján megállapítható, hogy a nem operált oldali egészséges térdízület mozgása posztoperatív harmadik hónapra visszaáll a műtét előtti szintre. A hagyományos feltárással operált térdízület mozgástartománya elmarad az egészséges térdízület mozgástartományához képest, az elmaradás oka nem a vertikális, hanem az anteroposterior mozgásirány beszűkülés. A minimál invazív feltárás esetén az érintett térdízület mozgása szignifikánsan nagyobb, mint a preoperatív értékek, és a vertikális mozgástartomány a posztoperatív 2. héten eléri az egészséges értéket. Ez a hagyományos feltárás esetén nem mondható el. A sokkal bizonytalanabb, azaz egyensúlyozást is igénylő mozgó platón történő járás esetén a fokozott neuromuscularis kontroll miatt mindkét feltárás esetén az érintett térdízület mozgása csökkent az egészséges értékhez képest. Ennek oka az előre hátra irányú mozgástartomány csökkenése. Általánosan az is megállapítható, hogy a neuromuscularis védelem, a fájdalom csökkentése és a biztonságra törekvő járás a legnagyobb mozgásterjedelmet, az előre hátra mozgást csökkenti. A csökkent térdízületi mozgás a medenceöv és a vállöv billenésének növelésével kompenzálódik. A medenceöv és a vállöv rotációja nem vesz részt a kompenzációban. Ez részben Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 63

ellentmond a korábbi eredményeinknek (3, 5). Ennek oka, hogy a rotáció elsősorban a haladó mozgásban játszik szerepet, és mi a helyben járást vizsgáltunk. A biomechanikai, a fizikai és a betegelégedettségi eredmények azt látszanak igazolni, hogy a kisebb feltárásból navigációval végzett műtéteknél a járáskép hamarabb áll vissza, mint a hagyományos teljes feltárással végzett műtétek után. A kutatás eredményei alapján megállapítható, hogy a vizsgálati módszer jól használható a mindennapi orvosi gyakorlatban a rehabilitáció utánkövetésében. Köszönetnyilvánítás A kutatást a T.49471 tematikus OTKA-pályázat támogatja. IRODALOM 1. Allum J. H. J., Bloem B. R., Carpenter M. G., Hulliger M., Hadders-Algra M.: Proprioceptive control of posture: a review of new concepts: Gait and Posture, 1998. 8: 214-242. 2. Barrett D. S., Cobb A. G., Bentley G.: Joint proprioception in normal osteoarthritic and replaced knee. J. Bone Joint Surg, 1991. 73-B: 53-56. 3. Bejek Z., Illyés Á., Paróczai R., Kiss R. M.: Kinematics of knee replacement in patients during gait. Proceeding of the 4th IASTED International Conference on Biomechanics BioMech. 2006. August 28-29, 2006. Palma de Mallorca, Spain. 77-80. p. ISBN 0-88986-604-X 4. Bejek Z., Paróczai R., Illyés Á.: Arthrosisos betegek járásának biomechanikai paraméterei a járás sebességének függvényében, Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2006. 49. (4): 349-359. 5. Bejek Z., Paróczai R., Illyés Á., Kocsis L., Kiss R. M.: Gait parameters of patients with osteoarthritis of the knee joint. FACTA UNIVERSITATIS Series Physical Education (University of Nis). 2006. 4. (1): 9-16. 6. Berman A. T., Quinn R. H., Zarro V. J.: Quantitative gait analysis in unilateral and bilateral total hip replacement. Arch. Phys. Med. Rehab. 1991. 72: 190-194. 7. Beynnon B. D., Ryder S. H., Konradsen L., Johnson R. J., Johnson K., Rennstrom P. A.: The effect of anterior cruciate ligament trauma and bracing on knee proprioception. Am. J. Sports Med. 1999. 27. (2): 150-155. 8. Chao E. Y., Laughman R. K., Schneider E., Stauffler R. N.: Normative data of the knee joint motion and ground reaction forces in adult level walking. J. Biomech. 1983. 16: 219-233. 9. Crosbie J., Vachalathiti R.: Synchrony of pelvic and hip joint motion during walking. Gait and Posture, 1997. 6: 237-248. 10. Hewett T. E., Paterno M. V., Myer G. D.: Strategies for enhancing proprioception and neuromuscular control of the knee. Clin. Orthop. Relat. Res. 2002. 402: 76-94. 11. Hinman R. S., Bennell K. L., Metcalf B. R., Crossley K. M.: Balance impairments in individuals with symptomatic knee osteoarthritis: a comparison with matched controls using clinical tests. Rheumatology, 2002. 41: 1388-1394. 12. Illyés Á., Holnapy G., Szendrői M., Kiss R. M.: Importance of proprioception after total hip replacement. Proceedings of the 4th IASTED International Multiconference Biomedical Engineering BioMED 2006. February 15-17, 2006. Innsbruck Austria, 379-383. p. ISBN 0-88986-578-7 13. Jákó P. (Szerk.): A sportorvoslás alapjai (egyetemi tankönyv). Bp. OSEI, 1998. 38-39. p. 14. Kellgren J. H., Lawrence J. S.: Radiological assesment of osteo-arthrosis. Ann. Rheum. Dis. 1957. 16: 494-502. 15. Kiss R. M.: A propriocepció és a kinesztézis vizsgálata In: Kocsis L., Kiss R. M., Illyés Á. (Szerk.): Mozgásszervek biomechanikája. Budapest, Terc Kiadó, 2006. 204-214. p. 16. Kiss R. M.: Measuring of Proprioception and Kinaesthesia. 3 rd Conference of Biomechanics, Budapest, 2008. 17. Möckel G., Perka C., Labs K., Duda K.: The influence of walking speed on kinetic and kinematic parameters in patients with osteoarthritis of the hip using force-instrumented treadmill and standarised gait speeds. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2003. 123: 278-282. 64 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.

18. Sherrington C. S.: The integrative action of the nervous system. New Haven, CT, Yale University Press. 1906. 19. Skinner H. B., Barrack R. L., Cook S. D.: Age related decline in proprioception. Clin. Orthop. Relat. Res. 1984. 184: 208-211. 20. Sorock G. S., Labiner D. M.: Peripheral neuromuscular dysfunction and falls in an elderly population. Am. J. Epidemiol. 1992. 36: 584-591. 21. Stauffler R. N., Chao E. Y. S., Györy A. N.: Biomechanical gait analysis of diseased knee joint. Clin. Ortop. Relat. Res. 1977. 126: 246-255. 22. Szirmai I.: Neurológia (egyetemi tankönyv). Bp. Medicina. 1995. 55-57. p. 23. Tóth K.: Lépésdinamikai változások vizsgálata különböző járássebesség esetén. In: A láb dinamikus terhelési viszonyainak pedobarográfiás vizsgálata. Kandidátusi értekezés, Bp. 1993. 43-50. p. Dr. Pethes Ákos Budai Irgalmasrendi Kórház Kht. Ortopédiai Osztály 1027 Budapest, Frankel L. út 17-19. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 65