Agyermekkorimagatartászavarok okai tünetei,kezelése, segítése ésa megel zés lehet ségei Dr.PalaczkyMária EEIGyermekpszichiátriai Szakrendelés és Gondozó Pécs 1
Aviselkedészavar dilemma eldöntéséhezszükségesek: Fejl déslélektaniismeretek. Alapos szomatikusvizsgálat (belgyógyászati,neurológiai,labor vizsgálatok,stb ). Környezeti tényez k(család,nevelési stílus, iskolai teljesítmény, iskolaikonfliktusok) Stresszorok,veszteségek,traumák. 2
Fejl déslélektani ismeretek Bizonyos életkorokban amorál fejl désszabályai alapján a tulajdon, az igazság, az szinteség megítélésenemugyanaz mint a feln tt világ értékrendjében. Aregresszió jelensége (valamelystressz teli helyzetre a gyermek korábbi pszichológiai fejlettségi szintjére esik vissza), lehet a magyarázat a7-10 évesek morális kisiklásaira. Serdül kori kockázatkeres viselkedés. 3
Biológiai,orvosiismeretek Bizonyoséletkorban a gyermek viselkedésváltozással képes kifejeznimegbetegedéseit. Agraviditásés perinatáliskor problémái hajlamosítanak viselkedészavarra. Atemperamentumjórésztgenetikailag meghatározott (újdonságkeresés, domináns hangulat,az evés és alvás ritmicitása) problémáiakoraiéletszakasztólvalószín sítik a problémás alkalmazkodást, viselkedészavarokat. Nemikülönbségek. Idegrendszeri betegségek 4
Környezeti tényez k Család, szül kszemélyisége,aktuális pszichoszomatikusállapota,nevelésistílusa. Lakókörnyezet. Kortárscsoport. Társadalomnormaváltozásai és amédia hatásai. 5
Viselkedés zavar Aviselkedésolyan állandósult mintája, amelyben másokalapvet jogait,vagyaz életkornak megfelel fontosabb szociális normákat megszegik. 6
Gyakoriság Avizsgáltmintától ésavizsgálati módszert lfügg en1-10%. Afiú-lányarány3:1. 7
Aviselkedés zavarok osztályozása BNO 10 szerint (1) hiperkinetikus zavarok. magatartás zavarok. családikörre korlátozódó magatartás zavarok kortárscsoportbasem beilleszkedettek magatartászavara (nem szocializált) magányos. kortárscsoportba beilleszkedettek csoportos magatartászavara (szocializált). oppozíciós magatartászavar. 8
Aviselkedészavarok osztályozása BNO 10 (2) kevert magatartási és emocionális zavarok depressziós magatartászavar (DD és CD) tünetei együtt egyéb kevert magatartás és emocionális zavar mentális retardációhoztársuló enyhe,vagy markáns viselkedésromlás 9
Aviselkedészavarok osztályozása BNO 10 (3) afeln ttek személyiség-és viselkedészavarai: disszociális személyiségzavar kórosszokások ésimpulzus kontroll zavarok, játékszenvedély,pirománia, trichotillománia pszichoaktívszerokozta mentálisés viselkedés zavarok 10
Aviselkedészavarok osztályozása DSM IV Figyelemhiányos ésdiszruptívviselkedési zavarok kategóriájában: figyelemhiányos és/vagyhiperaktivitás zavar viselkedés zavar oppozíciós zavar 11
Oppozíciós zavar tünetei (1.) Ellenségesség,dacosság Önmérsékletgyakori elvesztése Vitatkozás afeln ttekkel (család,iskola) Aktívszembeszegülésafeln ttek normáival, elvárásaival Mások tudatosbosszantása Mások okolása sajátviselkedési hibáiért 12
Oppozicíós zavartünetei (2) Gyakoriérzékenység,sért dékenység Gyakoridüh ésharagakörnyezetre Bosszúállás ésrosszakarat jellemz OD.kritériumok: Min.6hónaponát tartótünetek Min.4tünet Negatívhatás acsaládi, iskolai életre 13
Oppozíciós zavar(3) Jellegzetesen 8-9 év körülkezd dik Prognózis :50-70 %-ban magatartás zavarrá,antiszociálissáfejl dhet Korai felismerés, kezelés (intrafamiliáris függ ségiviszonyoldása, autonómiakrízisek megoldása) 14
Aviselkedés zavar tünetei: (1) DSM-IV. R Emberek és állatokirántiagresszió 1. Gyakran kezdeményez verekedést 2. Gyakran terrorizál,fenyeget,vagy félemlít meg másokat 3. Olyanfegyvert használ, melysérülést okozhat másoknak(bot,tégla, kés, puska,töröttüveg..) 4. Fizikailag kegyetlenked másokkal, állatokkal 15
Aviselkedés zavartünetei(2) 5. Rablótámadásokbanvesz részt 6.Szexuálisaktivitásrakényszerít mást Vagyonrongálás 7.Szándékosangyújtogat, hogykárt okozzon 8.Szándékosankárosítja mások tulajdonát 16
Aviselkedés zavartünetei(3) Csalás,vagylopás 9.Betör valaki otthonába, házába, autót feltör 10.Gyakran hazudozik el nyök vagytárgyak megszerzése érdekében vagy a felel sségre vonás elkerülésére 11.Ellopnem olcsó dolgokat anélkül,hogy szembekerülneaz áldozattal (pl. betörésnélküli bolti tolvajlás,hamisítás) 17
Aviselkedés zavartünetei(4) Szabályok súlyosmegsértése 12.Gyakran kimarad éjszakára aszül itiltás ellenéremár13 éveskora el tt 13.Otthonából éjszaka min.kétszer (vagy egyszer, dehosszúideigtávol maradva) elrohan 14.Gyakran elcsavarogaz iskolából, már 13 éves kora el tt 18
Csoportosítás más szempontok alapján 1. Dimenzionalitás:kontinuumelmélet (az opponáló-,aviselkedészavarés afeln tt antiszociálisszemélyiségzavar kontinuitástképez. Multidimenzionalitás, rejtett ésnyílt tünetek. 2. Akezdet id pontja:korai kés i 19
Komorbiditás ADHD (50%) Oppozíciós zavar(50-70%) Affektív zavarok(30%) Alkohol drogabúzus(10-20%) Tanulási zavarok (30-50%) 20
Diagnózis 1 Belgyógyászati,neurológiai,kiegészít vizsgálatok GYERMEKPSZICHIÁTRIAISZAKMAI PROTOKOLLSZERINT (PH2001,16. (5):559-576) 21
Diagnózis 2 Szül interjú(biográfiai analízis,cbcl,rutter) Gyermekinterjú (CBCL, viselkedés megfigyelés feln ttel, gyermekkel, csoportban) Iskolaiinformációk(pedagógiaivéleményiskolai teljesítmény,konfliktusok, viselkedés, Rutter) Eddigi megoldási próbálkozások Rizikó és protektív faktorok 22
Pszichodiagnosztika Kognitív ésprojektív tesztek Frusztrációs vizsgálat Szorongás tesztek Depresszióvizsgálat Disszociációs tesztek Jesnessteszt 23
AJesness teszt AJesnesstesztet Amerikában fiatalkorúak börtönében és javítóintézetében használják 8-18 év között Atesztet Szijártó Tiborc kollégám8éve használja és600felvételt elemzett Ateszt alkalmasnaklátszik a viselkedészavarok diagnosztizálására,differenciál diagnosztizálására, és a páciens állapotváltozásának monitorizálására 24
Rizikó ésprotektív faktorok Rizikó faktorok Véd faktorok genetika asszertivitás biológiai kompetencia pszichoszociális társastámogatás iskolaikudarcok szül kkel töltöttid iskolaikonfliktusok szül ikontroll családikonfliktusok szül imegbeszélések családibántalmazás tanárimodell bandához tartozás sport, vallásiközösség (Jessor, Dekovice, Hawkins, Fritzpatrick, Petersen) 25
Adiagnózis kritériumai (2) Minimum 1 tünetazelmúlt félévben és 3 tünetazelmúlt egyévben Aviselkedészavar klinikailagjelent skárosodást okoz a szociális, iskolai, vagyfoglalkozási m ködésben Ha az egyén 18 éves, vagyid sebb, akritériumok nem felelnekmegaz antiszociális személyiségzavarnak Jelölend a gyermekkori (10 éves kor el tti) és a serdül kori kezdet (10 éves kor el tt nincstünet) Enyhe, közepes, súlyos 26
Differenciáldiagnózis Alkalmazkodásizavarok Bipoláriskórképek Disszociatív zavarok Pszichózisok szkizofréniaprémorbid személyiség (Koppenhága study, Cannon és mtsai 1990) Serdül koriproblémaviselkedés 27
Kezelés Pharmakoterápia (tüneti, kiegészít, komorbiditások esetén) Agyermek ésserdül pszichoterápiája Családi intervenciók, családterápia Iskolai intervenciók Atágabbkörnyezet (gyermekvédelem stb..) segítése, esetmegbeszélések Közösségi-társadalmiintervenciók Akezelés eszköztára 28
Akezeléseszköztára Egyéni viselkedésterápia (klasszikusés operáns kondicionálás, modelltanulás) vertikális és horizontális viselkedés analízis,viselkedéspiramis Kognitívmegközelítés (a problémás viselkedés kognitívreprezentációja) a gyermek megtanítása az öninstrukció lépéseire Csoportterápia Szociális készségtréning Pedagógiai eszközök Pszichoedukáció 29
Az ellátás módja Akut:veszélyeztet magatartás, környezetb lvalókiemelés, differenciál diagnosztikus nehézségek, terápiásbeállítás miatt hospitalizáció válhat szükségessé. Krónikus :tartóselhelyezés gyermekvédelmi, pedagógiai, szociális, b ntetésvégrehajtásiintézményben a gyermekpszichiáterkonzulensként segíthet. 30
Viselkedés zavarok gyógyszeres kezelése RITALIN:pszichostimulánsdiszruptív viselkedészavarrais,oppozíció, impulzivitás,agressziójavulhat adagolás: 0,3-1 mg/kg/dózis,3x/die mellékhatások: étvágyés súlycsökkenés, alvászavar,tic,érzelmi és viselkedési rebound 31
Gyógyszeres kezelés Antipszichotikumok: HALOPERIDOL:0,25-1,0mg/2xnaponta gyerekeknek,0,5-5mg serdül knek,2x/die RISPERDAL:0,75-1,5mg/die1-2dózisban 32
Akezelés: Komplex megközelítést,a szakemberek közti együttm ködést igényel. Önmagában azegyénre irányulótechnikák nemeredményesek. 33
Prognózis: az enyhe és középsúlyos esetekben jó. akorai kezdet,soktünetes,komorbiditásokkal terhelt esetekben rossz antiszociális személyiségzavar (30-50%) kriminalizálódás szenvedélybetegségek alacsonyiskolázottság alacsonytársadalmi status 34
Prognózist súlyosbító tényez k: korai,soktüneteskezdet (11 ével tt) alacsony intellektus komorbiditások(adhd) szül kantiszociális életvitele gyenge szül ikontroll alacsony szocioökonomikus status 35
Megel zés családszint intervenciók szül knevelésikompetenciájának növelése családonbelüli agresszió csökkentése iskolaelhagyók felkarolása (Burnetteés Murray1996,Zigler1992) 36