PROBLÉMAMEGOLDÓ ESETTANULMÁNYOK AZ ANESZTEZIOLÓGIA TÉMAKÖRÉBŐL PTE ÁOK Farmakológiai és Farmakoterápiai Intézet Dr. Bölcskei Kata Anesztetikumok áttekintése Általános anesztézia: reverzibilis KIR depresszió, amelyet általános érzéstelenség és a külső stimulusokra adott válaszok hiánya jellemez: - ÖNTUDATLANSÁG - ANALGÉZIA: fájdalomérzet hiánya - VEGETATÍV és MOTOROS REFLEXEK hiánya - AMNÉZIA - VÁZIZOMRELAXÁCIÓ nincs olyan ideális szer, ami az összes hatást MEGBÍZHATÓAN és BIZTONSÁGOSAN kiváltja általában opioid analgetikumokkal, perifériás izomrelaxánssokkal kombinációban szükséges adni az anesztetikumokat 1
Anesztetikumok hatásmechanizmusa INHALÁCIÓS: halothan, enfluran, isofluran, desfluran, sevofluran, N 2 O hatáserősségük a lipofilitásukkal korrelál, ezért sokáig a KIR depresszáns hatást nem-specifikusnak gondolták mai nézet szerint: GABA A receptor aktiváció (ligand-függő Cl - csatorna) + TREK-1 K+ csatorna aktiváció neuron hiperpolarizáció kivéve N 2 O!: NMDA receptor antagonizmus INTRAVÉNÁS: thiopenthal, methohexital, propofol, etomidat: GABA A receptor aktiváció ketamin: NMDA receptor antagonista benzodiazepinek: GABA A receptor pozitív moduláció: önmagukban nem képesek általános anesztéziát kiváltani, de opioidokkal kombinációban igen rövid beavatkozásokra alkalmas Pre- és posztoperatív medikáció a műtét és az anesztézia nemkívánatos hatásait csökkentendő javasolt adni a következő szereket: - anxiolitikumok - muszkarin rec. antagonista: vagusizgalom miatti bradycardia + légúti szekréció csökkentése - α 2 -agonisták (pl. clonidin, dexmedetomidin): komplex hatás: anxiolitikus, analgetikus, szedatív, szimpatikolitikus - antacidumok v. H 2 rec. antagonisták: gyomorsav aspiráció megelőzésére - analgetikum: adható már a műtétet megelőzően is, így csökkenthető a posztoperatív fájdalom mértéke: NSAID és/vagy opioid - hányáscsillapítás: metoclopramid, 5-HT 3 rec. antagonista - GI motilitásfokozó szerek (szükség esetén a bélműködés helyreállítására): metoclopramid, neostigmin 2
Egy aneszteziológusnak isofluran, sevofluran és N 2 O áll a rendelkezésére az inhalációs anesztetikumok közül. Ha önmagukban alkalmazza ezeket az inhalációs anesztetikumokat, milyen lesz az indukció-ébredés kinetikája? Segítségül az alábbi táblázatban megadjuk ezen anesztetikumok olaj/gáz, vér/gáz, agy/vér megoszlási hányadosait. olaj/gáz vér/gáz agy/vér Dinitrogén-oxide 1.4 0.47 1.1 Sevofluran 55 0.65 1.7 Isofluran 99 1.4 2.6 1. Az indukció sebességének sorrendje? (leggyorsabbtól leglassabbig) A) isofluran sevofluran N 2 O B) N 2 O sevofluran isofluran C) N 2 O isofluran sevofluran 3
1. Az indukció sebességének sorrendje? (leggyorsabbtól leglassabbig) Helyes válasz: B 2. Összefügg-e az ébredés sebessége az indukció sebességével? A) igen, a sorrend fordított (gyorsabb indukció lassabb ébredés) B) igen, a sorrend ugyanaz (gyorsabb indukció gyorsabb ébredés) C) nem, a táblázatban megadott adatok alapján nem tudjuk meghatározni 4
2. Összefügg-e az ébredés sebessége az indukció sebességével? Helyes válasz:b 3. Befolyásolja-e a ventilláció az indukció sebességét? A) nem, mert a vegyületek diffuzibilitását nem befolyásolja a légzéstérfogat B) igen, minél nagyobb az vér/gáz megoszlási hányados, annál nagyobb mértékben befolyásolja C) igen, minél kisebb a vér/gáz megoszlási hányados, annál nagyobb mértékben befolyásolja 5
3. Befolyásolja-e a ventilláció az indukció sebességét? Helyes válasz: B 4. A fentiek alapján, a premedikációban alkalmazott opioid analgetikum befolyásolja-e az isofluran indukció sebességét? A) a légzésdepresszió miatt lassul az indukció B) a légzésdepresszió miatt gyorsul az indukció C) a légzésdepresszió nem fogja befolyásolni az indukció sebességét, mert a premedikációban adott opioid csökkenti a MAC értéket 6
4. A fentiek alapján, a premedikációban alkalmazott opioid analgetikum befolyásolja-e az isofluran indukció sebességét? Helyes válasz: C 5. Csökkent perctérfogat befolyásolja-e a volatilis anesztetikumok hatását? A) az alacsonyabb perctérfogat lassítani fogja az indukciót, mert kisebb lesz az anesztetikum összdózisa a vérben B) az alacsonyabb perctérfogat nem fogja befolyásolni az indukció sebességét, mert az anesztetikum nagyobb koncentrációt ér el a vérben, így az agyat időegység alatt elérő összdózis változatlan C) az alacsonyabb perctérfogat gyorsítja az indukciót, mert kisebb átáramló vértérfogatban hamarabb kialakul az equilibrium 7
5. Csökkent perctérfogat befolyásolja-e a volatilis anesztetikumok hatását? Helyes válasz: C 6. Egy kisvárosi aneszteziológusnak csak isofluran áll rendelkezésére. Az indukció gyorsítására a MAC értéknél magasabb koncentrációt alkalmaz. Sikerülhet-e ilyen módon befolyásolnia az indukció sebességét? A) amennyiben a beteg spontán légzik, az orvos nem tudja aktívan befolyásolni az indukció sebességét B) elméletben igen, de a szűk terápiás index miatt tilos a MAC értéket meghaladó koncentrációt alkalmazni C) igen, az indukció elején adott magasabb koncentráció növelni fogja az anesztetikum felvételét a vérbe; az anesztézia fenntartására azonban csökkenteni kell a belélegzett koncentrációt 8
6. Egy kisvárosi aneszteziológusnak csak isofluran áll rendelkezésére. Az indukció gyorsítására a MAC értéknél magasabb koncentrációt alkalmaz. Sikerülhet-e ilyen módon befolyásolnia az indukció sebességét? Helyes válasz: C 2. eset 1. Egy vidéki kórházban csak isofluran és thiopental áll rendelkezésre. Melyik lesz a legjobb anesztézia protokoll a választható szerek felhasználásával? A) isofluran indukcióra és fenntartásra is B) TIVA thiopental infúzióval C) isofluran indukció és fenntartásra thiopental infúzió D) thiopental indukció és fenntartásra isofluran E) thiopental indukció, fenntartásra thiopental infúzió és isofluran kombinációja 9
2. eset 1. Egy vidéki kórházban csak isofluran és thiopental áll rendelkezésre. Melyik lesz a legjobb anesztézia protokoll a választható szerek felhasználásával? Helyes válasz: D 2. eset 2. Miért előnyös intravénás készítménnyel végezni az anesztézia indukcióját? A) mert intravénás szerrel gyors és megbízható indukció B) az inhalációs szerek MAC értéke csökken C) gyorsabb lesz az ébredés 10
2. eset 2. Miért előnyös intravénás készítménnyel végezni az anesztézia indukcióját? Helyes válasz: A 2. eset 3. Miért nem lehet thiopentallal TIVA-t végezni? A) mert hosszú a féléletideje és felhalmozódik a zsírszövetben, ezért az ébredés nagyon lassú lenne B) mert túl rövid a féléletideje, ezért akkor is felébred a beteg 10 perc után, ha infúzióban kapja C) mert inkompatibilitás miatt nem kombinálható perifériás izomrelaxánsokkal 11
2. eset 3. Miért nem lehet thiopentallal TIVA-t végezni? Helyes válasz: A 2. eset 4. Thiopental bolus adása után azt tapasztaljuk, hogy a beteg 10 perc után felébred. A tankönyvi adat azt mutatja, hogy a féléletideje 12 óra. Mi lehet a magyarázata a rövid hatástartamnak? A) a redisztribúció miatt csökken a terápiás szint alá az agyi koncentráció B) a beteg enziminduktort szedett C) túl alacsony volt a dózis D) a beteg barbiturátfüggő E) a beteg agyi perfúziója csökkent, ezért nem érte el a kívánt mennyiségben az anesztetikum 12
2. eset 4. Thiopental bolus adása után azt tapasztaljuk, hogy a beteg 10 perc után felébred. A tankönyvi adat azt mutatja, hogy a féléletideje 12 óra. Mi lehet a magyarázata a rövid hatástartamnak? Helyes válasz: A 2. eset 5. Az aneszteziológus rövid beavatkozásokra TIVA alkalmazását szeretné bevezetni a kórházban, emiatt propofol beszerzését kéri. Jól dönt-e, alkalmas-e a propofol TIVÁ-ra? A) Igen, mert féléletideje rövidebb, mint a thiopentalé, és nem halmozódik fel a szövetekben. B) Igen, mert nem okoz cardiorespiratorikus depressziót C) Nem, mert ugyan farmakokinetikai tulajdonságai kedvezőek, mellékvesekéreg szupressziót okoz, emiatt nem javasolt tartósan adni. 13
2. eset 5. Az aneszteziológus rövid beavatkozásokra TIVA alkalmazását szeretné bevezetni a kórházban, emiatt propofol beszerzését kéri. Jól dönt-e, alkalmas-e a propofol TIVÁ-ra? Helyes válasz: A 3-5. esetek Anesztézia választása speciális betegcsoportoknak 14
3. eset Ischemiás szívbetegeknél az anesztézia során milyen hemodinamikai változások lehetnek kedvezőtlenek? A) vazodilatáció miatti reflexes tachycardia B) vazodilatáció miatti coronaria steal jelenség C) myocardialis kontraktilitás csökkenése D) A, B és C E) A és B 3. eset 1. Ischemiás szívbetegeknél az anesztézia során milyen hemodinamikai változások lehetnek kedvezőtlenek? Helyes válasz: E 15
3. eset 2. Az alábbi anesztetikumok közül melyik NEM okoz myocardialis kontraktilitáscsökkenést? A) izoflurán B) sevoflurán C) N 2 O D) propofol 3. eset 2. Az alábbi anesztetikumok közül melyik NEM okoz myocardialis kontraktilitáscsökkenést? Helyes válasz: C 16
3. eset 3. Jó választás-e a ketamin anesztézia ischemiás szívbetegeknél? A) igen, mert a cardiovascularis funkciók jól megtartottak B) nem, mert fokozza a szimpatikus tónust, ami fokozott myocardialis oxigén igénnyel jár C) nem, mert csökkenti a myocardium kontraktilitását 3. eset 3. Jó választás-e a ketamin anesztézia ischemiás szívbetegeknél? Helyes válasz: B 17
4. eset 1. Koponyasérült beteg Mi lesz az anesztézia legfőbb kockázata? A) az intracranialis nyomás fokozódása B) légzésdepresszió C) vérzés 4. eset 1. Koponyasérült beteg Mi lesz az anesztézia legfőbb kockázata? Helyes válasz: A 18
4. eset 2. Melyik anesztetikum lesz a legkedvezőbb hatású az intracraniális nyomásfokozódás elkerülésére? A) propofol B) ketamin C) izoflurán D) sevoflurán E) N 2 O 4. eset 2. Melyik anesztetikum lesz a legkedvezőbb hatású az intracraniális nyomásfokozódás elkerülésére? Helyes válasz: A 19
4. eset 3. Kedvező-e az opioid analgetikum adása koponyasérült betegenél? A) igen, mert a fájdalom fokozza a CBF-t B) igen, mert közvetlen hemodinamikai hatásai csökkentik a CBF-t C) nem, mert a légzésdepresszió miatti hypercapnia cerebralis vazodilatációhoz vezethet 4. eset 3. Kedvező-e az opioid analgetikum adása koponyasérült betegenél? Helyes válasz: C 20
5. eset 1. Műtét utáni hányás szempontjából magas rizikójú beteg Az alábbiak közül melyik anesztetikum NEM fokozza a műtét utáni hányinger/hányás rizikóját? A) N 2 O B) propofol C) etomidate D) sevofluran E) isofluran 5. eset 1. Műtét utáni hányás szempontjából magas rizikójú beteg Az alábbiak közül melyik anesztetikum NEM fokozza a műtét utáni hányinger/hányás rizikóját? Helyes válasz: B 21
5. eset 2. A perioperatív gyógyszerelés közül melyik fokozza a a műtét utáni hányinger/hányás rizikóját? A) opioidok B) benzodiazepinek C) NSAIDok D) α2 receptor agonisták E) egyik sem 5. eset 2. A perioperatív gyógyszerelés közül melyik fokozza a a műtét utáni hányinger/hányás rizikóját? Helyes válasz: A 22
5. eset 3. Mikor ajánlott adni az antiemetikumot? A) célszerű a műtét végén, ébredés előtt elkezdeni az antiemetikum kezelést B) feltétlenül meg kell várni az ébredést az antiemetikumok adásához C) profilaktikusan ne adjunk antiemetikumot, mert akkor nagy a mellékhatások rizikója; meg kell várni, hogy valóban jelentkezik-e a hányinger/hányás 5. eset 3. Mikor ajánlott adni az antiemetikumot? Helyes válasz: A 23