Magyar Sebészet 2014; 67(6) 329 333 DOI: 10.1556/MaSeb.67.2014.6.2 PÁLYÁZATI MUNKA Kellően radikális? Transanalis endoscopos mikrosebészeti technika szerepe a rectum daganatainak ellátásában egy év tapasztalatainak klinikopatológiai értékelése Is radicality granted? Transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal neoplasia clinicopathological viewpoint ÁCS BALÁZS 1, SZÁSZ A. MARCELL 1, KULKA JANINA 1, HARSÁNYI LÁSZLÓ 2, ZARÁND ATTILA 2, @ 1 Semmelweis Egyetem, II. Sz. Patológiai Intézet, Budapest (intézetvezető: Prof. Dr. Tímár József) 2 Semmelweis Egyetem, I. Sz. Sebészeti Klinika, Budapest (intézetvezető: Dr. Harsányi László) A rectum középső és alsó harmada válogatott daganatainak ellátására kifejlesztett transanalis endoscopos mikrosebészeti (TEM) eljárás alacsony recidíva- és szövődményrátájú, így a hagyományos műtéti technikák alternatívája lehet, ha az onkológiai radikalitás szempontjából nem jelent kompromisszumot. A TEM-eljárás 2013 őszétől érhető el Magyarországon második centrumként, de jelenleg a legkorszerűbb felszereltségű a Semmelweis Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján. Jelen vizsgálatunkban célul tűztük ki, hogy az utóbbi egy év klinikopatológiai adatait elemezzük. 2013. szeptember és 2014. szeptember között TEM-technikával operált betegek adatait elemeztük retrospektív módon. 44 beteg került TEM-eljárással ellátásra rectumneoplasia miatt. Szövettani vizsgálattal az elváltozások között 12 low grade adenoma, 14 high grade adenoma, 17 invasiv adenocarcinoma és 1 neuroendokrin tumor volt. A low grade és high grade adenomák, illetve adenocarcinomák mérete között nem tudtunk szignifikáns különbséget kimutatni (p = 0,210). A 30 mm alatti és feletti elváltozások között a szövettani diagnózisok tekintetében szignifikáns különbséget nem tapasztaltunk (p = 0,424). A 44 esetből 13 esetben a praeoperativ szövettani vizsgálat kedvezőbb prognózisú elváltozást jelzett, mint a TEM-excisiós preparátumon végzett végleges szövettani elemzés (p < 0,001). A szövettani vizsgálat 41 esetben (95,3%) igazolta az épben történő kimetszést. Mindazonáltal a több darabban vagy mucosectomiával történő polypectomia különösen nagyméretű adenomák esetében nem tekinthető elegendő kezelésnek, ezért más kutatócsoportokhoz hasonlóan javasoljuk a TEM-technikával a teljes rectumfalra kiterjedő excisiót. A pt2 stádiumú daganatok esetében a választandó eljárás tekintetében a jelenleg is zajló prospektív klinikai vizsgálatok fognak bizonyosságot adni. Kulcsszavak: TEM, transanalis endoscopos mikrosebészet, minimálisan invasiv sebészet rectumtumor, rectumadenoma The transanal endoscopic microsurgery (TEM) provides lower relapse and complication rate for the the surgical treatment of the neoplasms of the middle and lower third of the rectum in selected cases. Hence, it can be an alternative method of the conventional approaches, if it does not compromise oncological radicality. The TEM procedure has been started at the 1st Department of Surgery, Semmelweis University in the fall of 2013. In this short study we have evaluated the clinicopathological characteristics of patients undergoing TEM between September 2013 and September 2014. Fourtyfour patients were enrolled in our retrospective analysis. 12 patients had low grade adenoma, 14 patients had high grade adenoma, 17 patients had invasive adenocarcinoma, while one was operated for a neuroendocrine tumor. There was no difference in the size of neoplasms between the low and high grade adenomas or adenocarcinomas (p = 0.210), tumors below the size of 30 mm or over 30 mm displayed no significant difference either (p = 0.424). The surgical margins were free of tumor in 41 cases (95.3%). In 13 out of 44 cases the preoperative histology proposed a lower grade neoplasm than the final report (p < 0.001). These results demonstrate that the surgical treatment of large adenomas with TEM technique, which involves excision of the whole bowel wall, is more appropriate than the fractionated removal or polypectomy supplemented by mucosectomy. The pt2 stage tumours might be subjected to the TEM method in selected cases (e.g. following neoadjuvant treatment or palliative care), but this has to be confirmed with prospecively evaluated large series clinical studies which are currently ongoing. Keywords: TEM, transanal endoscopic microsurgery, minimal invasive surgery, rectal cancer, rectal adenoma Beérkezett: 2014. október 30.; elfogadva: 2014. november 3. @ Levelezési cím/corr. address: Dr. Zaránd Attila, 1082 Budapest, Üllői út 78., Tel.: +36 1 313 5216, Fax: +36 1 333 5343, E-mail: attila_zarand@hotmail.com ISSN 0025-0295 2014 Akadémiai Kiadó, Budapest
330 Ács B. és mtsai Bevezetés Hazánkban a vastag- és végbélrák a harmadik leggyakoribb incidenciájú malignus daganattípus mindkét nem esetében. 1 Mortalitását tekintve a második leggyakoribb daganatos halálozási ok, míg a nemdohányzók esetében az első. Számszerűsítve: a Magyar Rákregiszter adatai alapján több mint 10000 új eset kerül diagnosztizálásra és az egy évben bekövetkezett halálesetek száma meghaladja az 5000-et. 2 A teljes mesorectalis excisio (TME) a rectum középső és alsó harmada daganatainak hagyományosan választandó műtéti eljárása. Habár ezzel a műtéti eljárással sikerült a lokális kiújulás valószínűségét 5% alá csökkenteni, 3 szövődmények igen gyakran fordulnak elő. 4 A műtéti technikához társítható morbiditási arány 33%, a mortalitás körülbelül 2%. 4 A Buess és munkacsoportja által kifejlesztett transanalis endoscopos mikrosebészeti (TEM) technikával 5 alacsony recidíva- és szövődményarány érhető el a gondosan megválasztott betegcsoportokban, 6,7 és ezekben az esetekben kellően radikális műtéti alternatíva lehet. 8 A TEM-eljárás 2013 szeptemberétől második hazai centrumként, de a legfejlettebb technológiai feltételekkel elérhető a Semmelweis Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján is a betegek számára. 9 Jelen vizsgálatunkban célul tűztük ki, hogy az utóbbi egy év tapasztalatait patológiai oldalról is elemezzük. Betegek és módszerek Betegek A Semmelweis Egyetem I. Sz. Sebészeti Klinikáján 2013. szeptember és 2014. szeptember között TEM-technikával operált betegek adatait elemeztük retrospektív módon. A resectiós preparátumok a Semmelweis Egyetem II. Sz. Patológiai Intézetben kerültek vizsgálatra. Összesen 44 beteg került TEM-eljárással ellátásra rectumneoplasia miatt (1. táblázat). Kivizsgálás, műtéti eljárás és eszközök A műtétet megelőzően rectoscopos vizsgálattal feltérképezhető a tumor intraluminalis kiterjedése, elérhetősége. Esetleges szinkrón multiplex tumor kivizsgálására colonoscopia is szükséges. A tumor környezeti propagációja, a rectumfal mélységi érintettségének meghatározása endoscopos ultrahang- vagy endorectalis ultrahangvizsgálat segítségével és kismedencei MR-vizsgálattal ítélhető meg. A biopsiás mintavétel és praeoperativ patológiai vizsgálat nélkülözhetetlen. A távoli áttétek keresésében a hasi és mellkasi CT-vizsgálat állhat rendelkezésre. A műtétet az erre a célra kifejlesztett operációs rectoscopon keresztül végezzük. Ennek segítségével mind az anusnyíláshoz közeli, mind a sigma-rectum áthajlásban ülő carcinomák elérhetők. Az eltávolítás módja esetünkben submucosus dissectio, illetve teljes falra kiterjedő excisio volt. Tumorok eltávolításánál csak a teljes falra történő excisio ad kellő onkológiai eredményt. A beavatkozás végezhető a speciálisan erre a célra kifejlesztett TEM400 -as (Erbe) kombinációs készülékkel vagy használható Hook, LigaSure, illetve Ultracision. Adatok és statisztikai elemzés Vizsgálatunk során a következő adatokat elemeztük: a prae operativ biopsiák szövettani diagnózisa, az excisiós preparátum szövettani diagnózisa, az eltávolított laesiók legnagyobb átmérője (mm-ben), a sebészi szél érintettsége. A statisztikai analízis során Pearson-féle χ 2 -teszttel vizsgáltuk a praeoperativ és postoperativ szövettani diagnózisok összefüggéseit. A postoperativ hisztológiai eredmény és az eltávolított laesiók átmérői közötti összefüggéseket Mann Whitney nemparametrikus teszttel vizsgáltuk. Az elemzés során SPSS 22 programot használtunk. Eredmények A 44 neoplasticus elváltozásból a szövettani vizsgálat 12 low grade adenomát, 14 high grade adenomát azonosított, 1. táblázat. Az elemzésben szereplő betegek és daganataik klinikopatológiai tulajdonságai Esetszám Nem Életkor Szövettani típus Laesio mérete Laesioméret < 30 (mm) Darab Férfi Nő Átlag Átlag ± szórás mm-ben 12 3 9 67,5 Adenoma low grade 14 10 4 68,1 Adenoma high grade Laesioméret 30 (mm) Sebészi szél Darab (%) Darab (%) Ép Nem megítélhető 31,58 ± 21,85 7 (46,67) 5 (18,52) 11 1 37,15 ± 12,68 3 (20) 10 (37,04) 12 2 17 9 8 68,6 Adenocarcinoma 37,5 ± 15,16 5 (33,33) 11 (40,74) 17 0 1 1 0 67 Neuroendokrin 30 0 1 (3,70) 1 0 tumor
Transanalis endoscopos mikrosebészeti technika szerepe a rectum daganatainak ellátásában 331 valamint 17 esetben adenocarcinomát igazolt. A szövettani vizsgálat 1 esetben invasiv neuroendokrin tumort írt le. Low grade adenomák esetében az elváltozások átlagos mérete 31,6 mm, a high grade adenomák átlagos legnagyobb átmérője 37,2 mm, míg az adenocarcinomák átlagos mérete 37,5 mm volt (1. táblázat). A low grade és high grade adenomák, illetve adenocarcinomák milliméterben kifejezett legnagyobb átmérői között nem tudtunk szignifikáns különbséget kimutatni (p = 0,210). Két esetben nem volt megállapítható a daganatos elváltozás pontos mérete. A 42 preparátum közül 15 esetben az elváltozás legnagyobb átmérője 30 mm alatti, míg 27 elváltozás legnagyobb átmérője 30 mm felett volt (1. táblázat). Az előbbi 15 esetből 7 low grade adenoma (46,7%), 3 high grade adenoma (20%) és 5 adenocarcinoma (33,3%) volt. A 27 darab, 30 mmnél nagyobb átmérőjű elváltozásból 5 low grade adenomát (18,5%), 10 high grade adenomát (37%), 11 adenocarcinomát (40,8%) és 1 invasiv neuroendokrin tumort (3,7%) azonosítottunk. A 30 mm alatti és feletti elváltozások között a szövettani diagnózisok tekintetében szignifikáns különbséget nem tapasztaltunk (p = 0,424). A 44-ből 15 esetben nem volt összevethető a praeoperativ szövettani vizsgálat, 17 esetben megegyezett a praeoperativ biopsia és az excisiós preparátum diagnózisa, míg 13 esetben a praeoperativ szövettani vizsgálat kedvezőbb prognózisú elváltozást jelzett, mint a TEM excisiós preparátumon végzett végleges szövettani elemzés (p < 0,001). A sebészi szél vizsgálatakor megállapítottuk, hogy a 44 eset közül 3 esetben a szövettani vizsgálat nem tudott bizonyossággal nyilatkozni a resectiós szél érintettségéről (a tumor nagysága miatt több darabban történt az eltávolításuk), 41 esetben az épben távolították el az elváltozást. A 17 adenocarcinoma közül 11 esetben a sebészi szél távolsága az elváltozástól 10 mm feletti volt, 6 esetben a malignus tumor 10 mm-en belül közelítette meg a szélt. A 26 adenoma közül 2 esetben a laesio 5 mm-en belül közelítette meg a sebészi szélt. A neuroendokrin tumor is az épben került eltávolításra. Megbeszélés A TEM műtéti indikációihoz tartozik a rectumban felfedezett kis, közepes, valamint nagy ( óriás ) méretű adenomák. 9 Számos kutatás igazolta a TEM-technika alacsony, kedvezőbb recidíva- és szövődményrátáját a transanalis excisióhoz (TAE) viszonyítva. 10,11 De Graaf és munkacsoportja vizsgálatukban 6,1%-os recidívaarányt, míg Moore és munkatársai 3%-os kiújulási arányt tapasztaltak szemben a TAE 28,7%-os, illetve 32%-os recidívarátájával. 10,11 Mindkét munkacsoport a sebészi szélek magasabb arányú daganatmentességével hozta összefüggésbe az igen kedvező recidívaarányt. Vizsgálatunk szerint a szövettani vizsgálat 41 esetben (95,3%) igazolta az épben történő kimetszést. McCloud és munkacsoportja TEM-technikával operált rectumadenomában szenvedő betegek recidíváit vizsgálva megfigyelte, hogy az adenomák mérete egyenes arányban áll a resectiós szélek daganatos érintettségével, így ezekben az esetekben 10% feletti arányban jelentkezik recidíva. 12 Ajánlásuk szerint a pozitív resectiós széllel vagy inkomplett excisióval eltávolított rectumadenomákat szoros endoscopos követéssel kell ellenőrizni a recidíva minél korábbi felfedezése érdekében. 12 Kutatásunk során a vizsgált 1 éves periódusban nem volt tumorrecidíva. Serra-Aracil és munkacsoportja, valamint Absar és munkatársai elemzésükben leírják, hogy a praeoperativ mintavételi technikákkal vizsgált és colorectalis adenomatosus polypusnak véleményezett esetek ötödében invasiv adenocarcinoma igazolódott a műtét során egészben eltávolított resecatum vizsgálata alapján. 13,14 Eredményeink szerint a praeoperativ biopsiák szövettani diagnózisai szignifikánsan különböztek a TEM-technikával eltávolított elváltozások szövettani eredményeitől, közel 44%-ban (13 esetben) a praeoperativ szövettani vizsgálat kedvezőbb prognózisú elváltozást azonosított, mint a TEM-excisiós preparátumon végzett szövettani elemzés. Ezenfelül, a 30 mm átmérőnél kisebb laesiók 20%-ában igazolódott high grade adenoma (Tis) és 33%-ban adenocarcinoma. Ezért a mi vizsgálataink alapján is az látható, hogy a több darabban vagy mucosectomiával történő polypectomia nem tekinthető elegendő kezelésnek, ezért különösen nagy adenomák esetében javasoljuk a TEM-technikával végzett, teljes rectumfalra kiterjedő excisiót. 13,14 A korai rectumcarcinomák (T1N0) esetében is a TEM-technikával történő eltávolítás a választandó. 8,15 Számos munkacsoport erősíti meg ezt, eredményeikben a TEM-technikával eltávolított T1-es rectumcarcinomában szenvedő betegek alacsony recidívarátájáról számoltak be (4 12%). 16,17 Ugyanakkor néhány munkacsoport ennél magasabb kiújulási arányt is közölt. 18,19 Az eredmények közötti eltérést Tytherleigh és munkacsoportja eredményei magyarázzák, miszerint a korai, T1-es rectumtumorokat alacsony és magas malignitású csoportként kell kezelnünk. 20 Alacsony malignitás esetén amennyiben a resectiós szélek épek, egészben lett eltávolítva a laesio, jól differenciált tumor, Kikuchi sm1, 21 Haggitt level 2, 22 illetve nincs nyirokcsomóáttét igen alacsony a lokális recidíva előfordulása (5%). 13 Magasabb besorolású daganatok (T3) esetén a minimálisan invasiv technika csak palliatív jelleggel végezhető. Jól differenciált, pt2-es tumorok esetében neoadjuváns kezelést követően szintén jól alkalmazható lehet a TEM. 23 A T2-es daganatok esetében a választandó eljárás tekintetében a jelenleg is zajló prospektív klinikai vizsgálatok fognak bizonyosságot adni. A kivizsgálás, műtéti ellátás és diagnosztika területén előremutató eljárás lehet az intraoperativ tumordetektálás és -staging. Ennek két már dokumentált technikája a RadioImmunoGuided Surgery (RIGS) és sentinelnyirokcsomó-térképezés (sentinel lymph node mapping). 24 A RIGS-technika 3 komponense: egy tumorspecifikus antigén, az erre specifikus radiofarmakonnal jelzett antitest (például anti-cea, TAG72) és a detektálórendszer. 24 A rendszer hátránya a sugárterhelés, a le nem kötődött antitestek kiürülésének hosszú ideje és az eddigi vizsgálatok alapján a változó szenzitivitás. Az úgynevezett near-infra-
332 Ács B. és mtsai red laparoscopos sentinelnyirokcsomó-térképezés során a fluoreszcens festéket a subserosába injektálják colonoscop vagy laparoscop segítségével, majd a laparoscopra szerelt érzékelővel a tumorban akkumulálódott festék fluoreszcens jelét detektálják. 24,25 Az eljárás érzékenységét tovább növelhetjük tumorspecifikus fluoreszcens próbák alkalmazásával. 24 Eddig még nem végeztek randomizált vizsgálatokat az eljárások pontos klinikai értékének meghatározására, de az ígéretes eredmények az intraoperativ tumor és áttétes nyirokcsomó detektálására vonatkozóan új javallati csoportokat nyithatnak meg a TEM számára. Következtetés A TEM minimálisan invasiv technika a low grade, high grade adenomák, valamint a korai T1N0 alacsony malignitású rectumcarcinomák eltávolításának gold standard eljárása. Mivel a nagyméretű adenomák jelentős részében a végleges szövettani vizsgálattal adenocarcinoma jelenléte is igazolható, törekedni kell a teljes rectumfalra kiterjedő excisióra a pontosabb staging érdekében. Az intraoperativ tumor- és áttétes nyirokcsomó-detektáló technikák alkalmazása a jövőben elméletileg tovább szélesítheti a TEMeljárás javallati körét. Irodalomjegyzék 1 Sándor J, Ádány R: A daganatos megbetegedések incidenciája és az általuk okozott halálozás alakulása Ma gyar országon. In: Az onkológia alapjai. Kásler M (szerk.). Medicina, Budapest, 2011, 71 110 2 Tusnády G, Gaudi I, Rejto L, Kásler M, Szentirmay Z: A magyar daganatos betegek túlélési esélye a Nemzeti Rákregiszter adatai alapján. [Survival chances of Hungarian cancer patients in the National Cancer Registry]. Magy Onkol 2008; 52: 339 49 3 Heald RJ, Ryall RDH: Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. The Lancet 1986; 327: 1479 82 4 Law WL, Chu KW: Anterior resection for rectal cancer with mesorectal excision: a prospective evaluation of 622 patients. Ann Surg 2004; 240: 260 8 5 Buess G, Hutterer F, Theiss J, Bobel M, Isselhard W, Pichlmaier H: Das System für die transanale endoskopische Rectumoperation. [A system for a transanal endoscopic rectum operation.] Chirurg 1984; 55: 677 80 6 Langer C, Liersch T, Suss M, Siemer A, Markus P, Ghadimi BM, Fuzesi L, Becker H: Surgical cure for early rectal carcinoma and large adenoma: transanal endoscopic microsurgery (using ultrasound or electrosurgery) compared to conventional local and radical resection. Int J Colorectal Dis 2003; 18: 222 9 7 Guerrieri M, Baldarelli M, Morino M, Trompetto M, Da Rold A, Selmi I, Allaix ME, Lezoche G, Lezoche E: Transanal endoscopic microsurgery in rectal adenomas: experience of six Italian centres. Dig Liver Dis 2006; 38: 202 7 8 Winde G, Nottberg H, Keller R, Schmid KW, Bunte H: Surgical cure for early rectal carcinomas (T1). Transanal endoscopic microsurgery vs. anterior resection. Dis Colon Rectum 1996; 39: 969 76 9 Zarand A: TEO: Minimálisan inv azív rectumsebészet. Rövid áttekintés. [TEO: minimally invasive surgery of the rectum. A short review.] Magy Seb 2014; 67: 15 7 10 De Graaf EJ, Burger JW, van Ijsseldijk AL, Tetteroo GW, Dawson I, Hop WC: Transanal endoscopic microsurgery is superior to transanal excision of rec tal adenomas. Colorectal Dis 2011; 13: 762 7 11 Moore JS, Cataldo PA, Osler T, Hyman NH: Transanal endoscopic microsurgery is more effective than traditional transanal excision for resection of rectal masses. Dis Colon Rectum 2008; 51: 1026 30; discussion 1030 1 12 McCloud JM, Waymont N, Pahwa N, Varghese P, Richards C, Jameson JS, Scott AN: Factors predicting early recurrence after transanal endoscopic microsurgery excision for rectal adenoma. Colorectal Dis 2006; 8: 581 5 13 Serra-Aracil X, Mora-Lopez L, Alcant ara-moral M, Caro-Tarrago A, Gomez-Diaz CJ, Navarro-Soto S: Transanal endoscopic surgery in rectal cancer. World J Gastroenterol 2014; 20: 11538 45 14 Absar MS, Haboubi NY: Colonic neoplastic polyps: biopsy is not efficient t o exclude malignancy. The Trafford experience. Tech Coloproctol 2004; 8(Suppl 2): s257 60 15 Buess G, Mentges B, Manncke K, Starlinger M, Becker HD: Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer. Am J Surg 1992; 163: 63 9; discussion 69 70 16 Christoforidis D, Cho HM, Dixon MR, Mellgren AF, Madoff RD, Finne CO: Transanal en doscopic microsurgery versus conventional transanal excision for patients with early rectal cancer. Ann Surg 2009; 249: 776 82 17 Heidary B, Phang TP, Raval MJ, Brown CJ: Transanal endoscopic micro surgery: a review. Can J Surg 2014; 57: 127 38 18 Lezoche G, Paganini AM, Campagnacci R, Ghiselli R, Pelloni M, Rombini A, Guerrieri M: Treatment of rectal cancer by transanal endoscopic microsurgery: review of the liter ature. Minerva Chir 2013; 68: 1 9 19 Doornebosch PG, Ferenschild FT, de Wilt JH, Dawson I, Tetteroo GW, de Graaf EJ: Treatment of recurrence after transanal endoscopic microsurgery (TEM) for T1 rectal cancer. Dis Colo n Rectum 2010; 53: 1234 9 20 Tytherleigh MG, Warren BF, Mortensen NJ: Management of early rectal cancer. Br J Surg 2008; 95: 409 23 21 Kikuchi R, Takano M, Takagi K, Fujimoto N, Nozaki R, Fujiyoshi T, Uchida Y: Management of early invasive colorectal cancer. Risk of recurrence and clinical guidelines. Dis Colon Rectum 1995; 38: 1286 95 22 Haggitt RC, Glo tzbach RE, Soffer EE, Wruble LD: Prognostic factors in colorectal carcinomas arising in adenomas: implications for lesions removed by endoscopic polypectomy. Gastroenterology 1985; 89: 328 36
Transanalis endoscopos mikrosebészeti technika szerepe a rectum daganatainak ellátásában 333 23 Issa N, Murninkas A, Powsner E, Dreznick Z: Long-term outcome of local excision after complete pathological response to neoadjuvant chemoradiation therapy for rectal cancer. World J Surg 2012; 36: 2481 7 24 Tiernan JP, Ansari I, Hirst NA, Millner PA, Hughes TA, Jayne DG: Intra-operative tumour detection and staging in colo rectal cancer surgery. Colorectal Dis 2012; 14: e510 20 25 Cahill RA, Anderson M, Wang LM, Lindsey I, Cunningham C, Mortensen NJ: Near-infrared (NIR) laparoscopy for intraoperative lymphatic road-mapping and sentinel node identification during definitive surgical resection of early-stage colorectal neoplasia. Surg Endosc 2012; 26: 197 204