3348 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30. VII. Melléklet 1. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. Felhasználásra került implantátumok bizonylatai 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Onkológia és onkoterápia, Pathológia, Radiológia. 3. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Lábtõ betegségek ellátásáról Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe Ortopédia, traumatologia, sebészet (mozgásszerekkel foglalkozó területek)
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3349 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. Az egyes betegségek a lábtõben szövet szerint csoportosíthatók. Ezek csoportosításával egységes szemlélet alakítható ki. 3. Definíció: A lábtõ különbözõ kiváltó tényezõk miatti megbetegedése. 3.1.) Kiváltó tényezõk: Fejlõdési rendellenességek Növekedési zavarok Gyulladásos betegségek Bénulások okozta eltérések Degenerativ betegségek Daganatos betegségek Általános betegségek lábon megjelenõ tünetei (érbetegségek, cukorbetegség, ideggyógyászati eltérések) Posttraumás állapotok 3.2.) Kockázati tényezõk: Általános kockázati tényezõt jelent minden olyan betegség, vagy krónikus kóros állapot, mely a 3.1 pontban megjelölt kiváltó tényezõk megvalósulását elõsegíti. 4. Panaszok/Tünetek/Általános jellemzõk A lábtõ panaszok a betegségtõl, vagy deformáltságtól függõen terhelési zavart/vagy képtelenséget, cipõviselési zavart/vagy képtelenséget, járászavart/vagy képtelenséget okoznak A tünetek a deformitásnak ill. a panaszoknak megfelelõen alaki eltérésben, ízületi mozgáscsökkenésben vagy merevségben, érzészavarban, helyi fájdalomban nyilvánulnak meg. 5. A betegség leírása A lábtõben elõforduló betegségek az érintett anatómiai struktúrák és kóreredet szerint csoportosíthatók (A típusú evidencia: 1, 9/a,15,15/a,20) A konzervativ és mûtéti kezelés is eszerint alakítható ki 5.1.)Az érintett szervrendszer: lábtõ (a felsõ ugróízülettõl distalisan, a Lisfranc ízület vonaláig elhelyezkedõ testrész) 5.2.) Genetikai háttér: a lábon elõforduló elváltozások részben családi hajlam, részben valódi genetikai összefüggés, részben csíraártalom alapján alakulnak ki. (az embrio 4-8 hetes kora között történik meg a végtagok kifejlõdése,- a felsõ és az alsó végtag párhuzamosan fejlõdik.) 5.3.)Incidencia/Prevalencia/Morbiditás/Mortalitás Magyarországon Erre vonatkozóan a láb betegségei szempontjából csak bizonytalan, hozzávetõleges értékek állnak rendelkezésre. 5.4.) Jellemzõ életkor: Az egyes elváltozások más-más életkorban jelentkezhetnek: fejlõdési rendellenességek: a születés után azonnal csontosodási zavarok: csak növekedõ szervezetben 1-16 éves kor között statikai elváltozások: valamennyi életkorban primer mozgásszevi daganatok ( fiatalkori dominanciáva) bármely életkorban gyulladásos,-bénulásos,-posttraumás (ill. szisztémás betegségek helyi tünetei) bármely életkorban degenerativ betegségek a 30 életév felett 5.5.) Jellemzõ nem: az egyes eltérések között van nemi dominancia (pl. gacsos láb-nõknél gyakoribb; ).
3350 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám II. Diagnózis A lábtõ betegségeiben legfontosabb diagnosztikai eljárások: 1. A fizikális vizsgálat. 2. Kiegészítõ vizsgálatok: röntgen (standard két ir és kivetített felvételek, szükség esetén funkcionális és tartott felvételek); Csont alaki elváltozások esetén CT vizsgálat, lágyrész ill. a csontok keringési állapotának vizsgálatára az MR és az izotop vizsgálata válhat szükségessé. Inak, szalagok betegsége, sérülése és tumoros elváltozások esetén ultrahand diagnosztika segíthet. Differenciál diagnosztikában az egész test mozgásszerveinek állapotát kell megítélni. 1. Diagnosztikai algoritmusok 1.A beteg panaszai és az anamnézis alapján felmerül a betegség gyanúja. 2.A társ- illetve alapbetegségeket kikérdezéssel, korábbi zárójelentésekkel vagy laboratóriumi vizsgálatokkal lehet bizonyítani. 3.Fizikális vizsgálat megerõsíti vagy elveti a korábbi gyanút. Felvetheti további speciális vizsgálatok szükségességét 4.Speciális vizsgálatok képalkotók: (rtg, CT, MR, izotop. UH, stb ) pedobarográfia. 2. Anamnézis A lábbetegségek kórelõzményében a lokális panaszokra utaló adatok mellett az általános kórelõzmény is döntõ. Számos betegség kérõi stádiumában a lábon is elõforduló tüneteket okoz pl. diabetes, tabes dorsalis, stb. 3. Fizikális vizsgálat Minden lábbetegség esetén a lábat egyrészt terhelt nyugalmi helyzetben, másrészt járás közben egyaránt megtekintjük. A fizikális vizsgálat döntõ része a tapintás és az aktív és passzív mozgástartomány vizsgálata, a keringési és érzési állapot felmérése, mely kiterjed a lábszárra is. 4. Kötelezõ diagnosztikai vizsgálatok 4.1.) Laboratoriumi vizsgálatok:- az aktuális általános paraméterek rögzítése a tüneteknek megfelelõen célzott vizsgálatok (pl. húgysavszint köszvény gyanújánál, vércukorszint diabetes gyanújánál) 4.2.) Képalkotó vizsgálatok: Két irányú rtg felvétel minden esetben kötelezõ. (részben közvetlen diagnosztikai jelleggel, részben differenciál diagnosztikai célból) Az egyes deformitásoknak megfelelõen harmadik, vagy negyedik vetület is szükséges lehet, ill. a láb terhelt és terheletlen állapotának összehasonlítására további felvételek. Lágyrészek sérülései esetén (elsõsorban szalag és/vagy tok sérülés esetén) tartott felvételek válhatnak szükségessé. A csontok finomabb stukturáinak elváltozása esetén CT ill. 3D CT alapvetõ lehet a therápia eldöntésében. Lágyrész sérülések, deformitás, defektus esetén és a daganatok diagnosztikájában az MR vizsgálat elengedhetetlen lehet Gyulladások, tumorok diagnosztikájában az izotop vizsgálat (scintigraphia) válhat szükségessé. 4.3,.) Más disciplinák konziliumait a tervezett konzervativ vagy mûtéti kezelés elõtt egyes esetekben szükséges ill. célszerû kikérni. 5. Kiegészítõ diagnosztikai vizsgálatok:.ritkán szükségesek: pl. pedobarográfia. 6. Differenciál diagnosztika: A feltételezett kóreredet elkülönítésére végzett vizsgálatok rendszerint megegyeznek az kötelezõ diagnosztikai eljárásokkal, melyeket a konzíliumok ajánlásai alapján célszerû kiegészíteni. Diagnosztikai algoritmusok: A különbözõ elváltozások esetén végzendõ vizsgálatok sora az egyes betegségek esetén más és más.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3351 III Terápia III/1 Nem gyógyszeres kezelés 1. A megfelelõ egészségügyi ellátás szintje Ortopédiai, traumatológiai és reumatológiai szakrendelõ, gyermekkorban: gyermekorvosi, iskolaorvosi szakrendelés.. 2. Általános intézkedések: Születéskor gyermekorvosi, majd késõbb: iskolaorvosi és munkahelyi orvosi szûrés, tünet esetén szakorvoshoz irányítás. 3. Speciális ápolási teendõk: nincsenek. 4. Fizikai aktivitás: a prevenció része 5. Diéta: egyes betegségek kezelésének része (köszvény, diabetes) 6. Betegoktatás: Elsõsorban a sokakhoz eljutó médiumokon keresztül-televízio Sokak által látogatott helyeken szórólap formában-háziorvosi rendelõ Iskolaorvosi rendelõ. Üzemorvosi rendelõ. Iskolai egészségnevelés keretében III/2 Gyógyszeres kezelés A lábtõ betegségeinek kezelésében viszonylag kevés tere van a gyógyszeres kezelésnek, ez lényegében megegyezik a mozgásszervek betegségek kezelésében használt elvekkel. 1. Megfelelõ egészségügyi ellátás szintje: Szakorvosi rendelõ, ill. egyszerûbb, visszatérõ esetben szakorvosi útmutatás alapján háziorvos, 2. Speciális ápolási teendõk: Egyes hosszasan gyógyuló lokális elváltozások rendszeres gondozása ( pl diabeteses láb): Szakorvosi rendelõ. 3. Ajánlott gyógyszeres kezelés Nem-szteroid gyulladás gátlók (NSAID) pl. diclofenac, Harántcsíkolt izomrelaxánsok pl. tolperison, Vitaminok 3.1. Kontraindikációk: Általános alkalmazás: gyógyszer- vagy hatóanyag túlérzékenység, NSAID nem adható peptikus ulcus, aktív gasztrointesztinális vérzés esetén, myasthenia gravisban nem adható izomrelaxáns Lokális alkalmazás: a lábon a lokális szteroidok alkalmazása a strukturális károsodás veszélye miatt ínak, ínhüvelyek, izületek esetében kontraindikált. Más esetekben maximum 1-2 alkalommal adható (pl. perioszteális izgalom csökkentésére, Morton neuralgia esetén). 3.2. Lehetséges jelentõs interakciók: Az alkalmazott gyógyszerelés egyes gyógyszereinek leírása szerint. 4. Kiegészítõ kezelés: Nem gyógyszeres kezelésnek tekinthetõk a lábtõbetegségek gyógyászati segédeszközzel való ellátása, azok elkészítésének és viselésének rendszeres ellenõrzése szükség esetén megújítása.(a típusú evidencia:7,12,15,15/a) III./3 Mûtéti kezelés A lábtõben leggyakrabban a felsõ ugróízület, az alsóugróízület fájdalmas arthrosisa, pes planus fixatus, -ritkábban fejlõdési rendellenességek, bénulások és daganatok miatt végzünk mûtéteket. Leggyakoribb mûtéti tipus az ízületi arthrodesis.
3352 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám Az arthrodesisek kiterjesztését a károsodott ízület és a láb statikai helyreállítása szabja meg. Egyéb eljárások a lábtõ lágyrészeit: inakat, ínhüvelyeket, perifériás idegeket érintik. Mûtéti indikáció: Mûtét indokolt, a./ ha a sebészeti eljárás eredményeként várható a beteg gyógyulása, vagy állapotának jelentõs javulása. b./ ha annak elmaradása a beteg állapotának lényeges romlását, vagy más deformitások vagy panaszok megjelenését eredményezi. Mûtéti kontraindikáció: Olyan lokális vagy általános betegség egyidejû fennállása, ami a tervezett mûtét sikerét veszélyezteti vagy a beteg általános állapotának romlását eredményezheti. Ellenjavallt a mûtéti kezelés beteg kooperációs képességének hiánya esetén is. A lábtõben végzett arthrodesisek kiterjedhetnek több ízületre, de korlátozódhatnak egy ízületre is (talonavicularis, vagy calcaneocuboidealis ízület.) +Ízületi protézis mûtéte: Az arthrodesisek mellett a felsõ ugróízületben elsõsorban posttraumás arthrosis esetén total ízületpótló prothesisek behelyezésére is sor kerülhet. Ezen prothesis mûtétek végzésének feltétele a mozgató és rögzítõ izom-szalag apparátus épsége. 1. Megfelelõ ellátás szintje: Elkülönített, steril mûtõvel rendelkezõ, befekvésre alkalmas gyógyintézet (szakmai kollégium akkreditáltsága és ÁNTSZ engedélye alapján) A lábtõ mûtétek ellátási szint szempontjából elkülönített mûtõvel rendelkezõ ortopédiai vagy traumatologiai osztályokhoz tartoznak. Egyes bonyolultabb mûtéteket (pl. prothesis) II és III ellátási szintû osztályok speciális felszerelés birtokában megfelelõ elõképzettség mellett végezhetik. 2. Általános intézkedések 1. A mûtét végzésére jogosult A megfelelõ szakorvosi vizsgával és megfelelõ jártassággal bíró, Intézeti vagy ÁNTSZ engedéllyel rendelkezõ orvos. (ortopéd, traumatologus szakorvos, vagy szakorvosi felügyelet mellett szakorvos jelölt. Általános sebészi szakorvosi képesítés szakorvosjelölti szintnek tekintendõ.) 2. Mûtéti beleegyezés: A beteggel tudatni kell az elvégzendõ mûtét lényegét, a mûtéttel járó valamennyi a beteget érintõ tényt (rögzítés, tehermentesítést), az esetlegesen elõforduló leggyakoribb szövõdményt és az annak elhárítására tett intézkedéseket (tromboprofilaxis, stb) a mûtét utáni várható gyógytartamot és a mûtét következtében elõálló végleges mozgásállapotot.-arthrodesis-, a várható teljes munkaképesség visszanyerésének idõtartamát, szükséges további kezelések stb. A mûtét elmaradásával járó veszélyt vagy annak kockázatát) A felvilágosítás alapján a betegnek aláírásával igazolni kell, hogy a mûtétbe beleegyezik. 3. Mûtõi körülmények 1. A körülményekre a sebészet szabályai irányadók. Steril ízületi mûtétek végzésére csak olyan mûtõhelyiség alkalmas, melyet más betegségek mûtéteihez nem használnak (pl bél, urogenitalis, nõgyógyászati stb.) A mûtõhelyiségnek kellõ tágasságúnak kell lennie, hogy a felhasználásra kerülõ mûszerek, gépek elférjenek, a mûtõ személyzetet mozgásukban ne korlátozzák. Kellõ világítás szükséges (mennyezeti fény+mûtõlámpa) 2. Lábtõ mûtéteket egy operáló orvos és minimálisan egy, optimálisan két aszisztens végezze. A mûtétnél mûtõsnõ és egy mûtõsegéd kell hogy jelen legyen. 3. Mûtéti elõkészítés: ez a folyamat magába foglalhat megelõzõ tornakezelést, segédeszköz viselést és általános (belgyógyászati, bõrgyógyászati) kezelést. Közvetlenül a mûtétet megelõzõen a bõr letisztítása és a mûtõhelyiségbe való érkezésig védelme szükséges. (A típusú evidencia:4,8,15,15a)
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3353 4. Érzéstelenítés A mûtéteket általános, vagy regionális érzéstelenítésben, vértelenségben szükséges végezni. Ritkán, localis anaesthesia is végezhetõ. Helyi érzéstelenítés: csak a legkisebb, felületesen elhelyezkedõ képleteken végzett mûtét esetén ajánlható (bõr, kisebb ujjak);vezetésés érzéstelenítiés: a lábat ellátó érzõidegek blokádja, ami mellett nagyobb beavatkozások is elvégezhetõk, esetenként vértelenített mûtéti területen. Regionális érzéstelenítés: az operálandó végtag teljes hosszára kiterjedõ érzéstelenítés (spinál, vagy epidural anaesthesia) körülményei között a láb valamint a lábszár vérteleníthetõ, így a legbiztonságosabb sebészi anatomiai körülmények biztosíthatók. Narcosis: a regionális érzéstelenítéssel egyenértékû érzéstelenséget ad. (A típusú evidencia:4,8,15,15a) 5. Nagyobb kiterjedésû, várhatóan utóvérzéssel járó mûtéteknél szívó drain behelyezés és a mûtét befejezése elõtt a vértelenség felengedése szükséges. Az operált lábakat fel kell polcolni (párnán vagy Braun szánkón) 6. Nagyobb kiterjedésû mûtétek után a kívánatos ágynyugalom idõtartamát a traumatizált szövetek milyensége, kiterjedése, az érzéstelenítés milyensége határozza meg. 7. Rögzítés: Egyes mûtéteket követõen az operált végtagot, vagy ízületet rögzíteni szükséges. Ez történhet a mûtét során behelyezett fémanyagokkal -belsõ rögzítés, vagy a sebzárás után felhelyezett külsõ rögzítéssel-gipsszel. A gipszrögzítés a mûtét után csak sín, vagy felvágott körkörös gipsz lehet, melyet az elsõ napon óránként ellenõrizni kell. A rögzítés mellett a végtag tehermentesítése is szükséges. 8. A mûtét után a fizikai aktivitást minél elõbb helyreállítják. 3. Speciális ápolási teendõk A sebkezelésre és a végtag rögzítésére vonatkozó kezelési teendõk 4. Fizikai aktivitás: a mûtéteket követõen az aktivitást minél elõbb vissza kell állítani. Láb mûtétek után rendszerint egy nappal már a betegek felkelthetõk és lábukat terhelve, vagy tehermentesítve járhatnak (a mûtét fajtájától függõen az operáló orvos utasítása alapján). A korai mobilizációban test távoli járási segédeszközök (mankó, járókeret -bot) használhatók. 5. Diéta: Láb mûtétet követõen egy nappal már semmiféle diétára nincs szükség. 6. Betegoktatás: A láb mûtétjei elõtt szükséges mindazon tények ismertetése, melyek a teljes kezelési folyamatban szóba jönnek. (rögzítés, megfigyelés, várható szövõdmények tünetei, az azonnali kontroll vizsgálat szükségessége, a sebellenõrzés ideje, varratszedés ideje, további rehabilitáció, gyógyászati segédeszközök szükségessége stb.). III/4 Egyéb terápia: a beteg korábbi állapotának megfelelõen, egyéb krónikus betegség fennállása esetén annak megfelelõ gyógyszeres, vagy egyéb kezelés folytatása. IV. Rehabilitáció A lábtõ mûtéteket követõen a betegnek gyógytornát is magába foglaló rehabilitációs kezelésre van szüksége, melyet erre a célra szervezett fiziotherápiás osztályok vagy ambulans rendelõk végeznek. A lábmûtétek utáni rehabilitáció szakképzett gyógytornászok segítségével rendszeres kontroll vizsgálat alapján történik (A típusú evidencia:1,7,24b típusú evidencia:22)
3354 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám V. Gondozás 1. Rendszeres ellenõrzés A lábtõ területén végzett mûtét után az operált beteg posztoperatív gondozása, a seb ellenõrzése, a rögzítés ill. tehermentesítés az operáló osztály hatáskörébe tartozik. (kívánatos, hogy az operáló orvos végezze az ellenõrzõ vizsgálatokat) A rögzítés formáját és idõtartamát az operáló sebész a használt módszer, a napi klinikai gyakorlat, a szakirodalom ajánlásai, és a saját tapasztalatai alapján állapítja meg. A lábtõ területén lágyrész mûtétek után maximálisan 4-6, csontmûtétek után 10-12 hét külsõ rögzítés válhat szükségessé. A mûtétet végzõ orvosnak a kezelés folyamán a beteg állapotáról (keresõképességérõl) a háziorvost folyamatosan tájékoztatnia kell. Az operáló orvosnak ill. osztálynak a teljes gyógyulás eléréséig ellenõriznie kell a beteget, vagy szakmai kapcsolatban lévõ szakrendelésre kell utalnia. 2. Megelõzés A kezelés során felléphetõ nem kívánt kísérõjelenségek (szövõdmények, nem megfelelõ gyógyulás) megelõzését szolgálják a rendszeres kontroll vizsgálatok és konzíliumok. 3. Lehetséges szövõdmények A gyógykezelési eljárások és a mûtétek mindegyikének lehet szövõdménye. 3.1. Lehetséges szövõdmények: Mûtéti kezelés esetén a leggyakoribb a thromboemboliás és a szeptikus szövõdmény. A trombózis elkerülésére thrombosis profilaxis alkalmazandó az Eü Minisztérium Tromboembóliák megelõzése és kezelése címû szakmai protokoll 3.5.4. pontja alapján (A szintû evidencia). A szeptikus szövõdmény megelõzésére az aszepszis antiszepszis mûtéti szabályinak betartása mellett a szövetkímélõ mûtéti technika alkalmazása mellett egyes esetekben szóba jöhet antibiotikus profilaxis (de nem rutinszerûen). Oszteotómia esetén álízület, lemeztörés, kilazulás miatt reoperációra lehet szükség. Szövõdmény jelentkezése esetén az operáló intézetnek (lehetõleg az operáló orvosnak!) haladéktalanul a beteg rendelkezésére kell állnia A szövõdmény kezelése annak természetétõl függ, de haladéktalanul el kell végezni. VI. Irodalomjegyzék: 1. Rohmiller MT, Callahan BS. The reverse sural neurocutaneous flap for hindfoot and ankle coverage: experience and review of the literature. Orthopedics. 2005 Dec;28(12):1449-53. Review. 2. Berkowitz MJ, Kim DH. Process and tubercle fractures of the hindfoot. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Dec;13(8):492-502. Review. 3. Mengiardi B, Pfirrmann CW, Zanetti M. MR imaging of tendons and ligaments of the midfoot. Semin Musculoskelet Radiol. 2005 Sep;9(3):187-98. Review. 4. Younger AS, Hansen ST Jr. Adult cavovarus foot. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Sep;13(5):302-15. Review. 5 Malerba F, De Marchi F. Calcaneal osteotomies. Foot Ankle Clin. 2005 Sep;10(3):523-40, vii. Review. 6. Jeng CL, Vora AM, Myerson MS. The medial approach to triple arthrodesis. Indications and technique for management of rigid valgus deformities in high-risk patients. Foot Ankle Clin. 2005 Sep;10(3):515-21, vi-vii. Review. 7. Karges DE. Current concepts for treatment of the painful flatfoot in the elderly. Mo Med. 2005 May-Jun;102(3):236-9. Review. 8. Joseph TN, Myerson MS. Correction of multiplanar hindfoot deformity with osteotomy, arthrodesis, and internal fixation. Instr Course Lect. 2005;54:269-76. Review. 9. Lee MS. Posterior calcaneal displacement osteotomy for the adult acquired flatfoot. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2005 Apr;22(2):277-89, vii. Review.
21. szám EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 3355 10. Stengel D, Bauwens K, Ekkernkamp A, Cramer J. Efficacy of total ankle replacement with meniscal-bearing devices: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 2005 Mar;125(2):109-19. Epub 2005 Feb 3. Review. 11. Kennedy JG, Knowles B, Dolan M, Bohne W. Foot and ankle injuries in the adolescent runner. Curr Opin Pediatr. 2005 Feb;17(1):34-42. Review. 12. Mouhsine E, Djahangiri A, Garofalo R. Fracture of the non fused os trigonum, a rare cause of hindfoot pain. A case report and review of the literature. Chir Organi Mov. 2004 Apr-Jun;89(2):171-5. Review. English, Spanish. 13. Pisani G, Pisani PC, Parino E Sinus tarsi syndrome and subtalar joint instability. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2005 Jan;22(1):63-77, vii. Review. 14. Weinfeld SB. Surgical approaches to the talus. Foot Ankle Clin. 2004 Dec;9(4):703-8, v. Review. 15. Ledoux WR, Sangeorzan BJ. Clinical biomechanics of the peritalar joint. Foot Ankle Clin. 2004 Dec;9(4):663-83, v. Review. 16. Lawrence SJ. Open calcaneal fractures. Orthopedics. 2004 Jul;27(7):737-41; quiz 742-3. Review. 17. Drizenko A, Demondion X, Luyckx F, Mestdagh H, Cassagnaud X. The communicating branches between the sural and superficial peroneal nerves in the foot: a review of 55 cases. Surg Radiol Anat. 2004 Dec;26(6):447-52. Review. 18. Mandracchia VJ, Nickles WA, Mandi DM, Jaeger AJ, Sanders SM. Treatment of nonunited hindfoot fusions. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2004 Jul;21(3):417-39, vii. Review. 19. Lamm BM, Paley D. Deformity correction planning for hindfoot, ankle, and lower limb. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2004 Jul;21(3):305-26, v. Review. 20. Strash WW, Berardo P. Radiographic assessment of the hindfoot and ankle. Clin Podiatr Med Surg North Am. 2004 Jul;21(3):295-304, v. Review. 21. Mády F. Klinikai pontrendszer alkalmazása a láb betegségeinek megítélésében. Magyar Trauma.: 46. 343-348. 2003 22. Mark S. Myerson Foot and Ankle Disorders W.B.Saunders Company 2000 23. Pritsch T, Maman E, Steinberg E, Luger E. [Posterior tibial tendon dysfunction]harefuah. 2004 Feb;143(2):136-41, 165. Review. Hebrew. 24. Mullen JE, O Malley MJ. Sprains residual instability of subtalar, Lisfranc joints, and turf toe. Clin Sports Med. 2004 Jan;23(1):97-121. Review. 25. Castro MD. Arthrodesis of the navicular. Foot Ankle Clin. 2004 Mar;9(1):73-83. Review. 26. Maes R, Averous C, Copin G. [Lateral peritalar luxation: prognostic evaluation and therapeutic approach. Review of the literature based on a clinical case] Rev Med Brux. 2003 Dec;24(6):458-63. Review. French. Kapcsolódó internetes oldalak: http://www.ortopedtarsasag.hu http://www.cochrane.org http://www.leitlinien.de http://www.sign.ac.uk/guidelines/index.html http://:www.guideline.gov A szakmai protokoll érvényessége: 2010. szeptember 30. VII. Melléklet 1. Gyakori társbetegségek: Lásd tankönyvi adatok. (A típusú evidencia: 9a,15,15a,20,24) 2. Érintett társszakmákkal való konszenzus Rheumatológia, traumatológia, radiológia, aneszteziológia. 3. Dokumentáció, bizonylat Járóbeteg szakellátásban: ambuláns lap, kezelõ lap. Képalkotó vizsgálatok képi és szöveges leletei Fekvõbeteg szakellátásban: kórlap, mûtéti beleegyezés, mûtéti leírás, decursus, zárójelentés. Felhasználásra került implantátumok bizonylatai
3356 EGÉSZSÉGÜGYI KÖZLÖNY 21. szám 4. Evidencia besorolás A bizonyítékok szintjei Kód Szint Definíció A Erõsen megalapozott tudományos bizonyíték Többszörösen releváns, minõségi tudományos tanulmány, homogén eredményekkel B Közepesen megalapozott tudományos bizonyíték Legalább egy releváns, minõségi tanulmány vagy több adekvát tanulmány C Korlátozottan megalapozott tudományos Legalább egy adekvát tudományos tanulmány bizonyíték D Nem áll rendelkezésre megalapozott tudományos bizonyíték További információk szakértõi elemzése Author: Toimitus Article ID: inf04223 2005 Duodecim Medical Publications Ltd Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja A lúdtalp (pes planus) ellátásáról Készítette: az Ortopédiai Szakmai Kollégium I. Alapvetõ megfontolások 1. A tevékenység alkalmazási/érvényességi területe Ortopédia, gyermekgyógyászat, iskolaorvoslás (mozgásszervekkel foglalkozó területek) 2. A protokoll bevezetésének alapfeltétele A betegség diagnosztikájának és terápiájának egységes szemlélete a mozgásszervi betegségekkel foglalkozó szakmákban. 3. Definíció 3.1. A láb boltozatos szerkezetének megbomlása, a hosszanti és/vagy harántboltozat lesüllyedése a sarokcsont gacsos (valgus) helyzetével. Kiváltója alkati tényezõk mellett fejlõdési,-növekedési,-csontosodási zavar lehet. 3.2. Kockázati tényezõk: Általános kockázati tényezõt jelent minden olyan betegség vagy krónikus kóros állapot, mely a lábszár és a láb izomzatának és szalagrendszerének meggyengüléséhez vezet 4.Panaszok/Tünetek/Általános jellemzõk: A lábboltozatok lesüllyedése különbözõ mértékû lehet. Kórosnak csak a panaszokat okozó nagyobb mértékû boltozatsüllyedés tekinthetõ. Gyermekkorban a lábboltozatok laposabb volta normálisnak tekinthetõ. A láb boltozatainak kialakulása a 9-10. életévre tehetõ. A tünetek a deformitásnak ill. a panaszoknak megfelelõen alaki eltérésben, ízületi mozgáscsökkenésben vagy merevségben, helyi fájdalomban, esetleg bõrkeményedések (clavus) képzõdésében nyilvánulnak meg. Jellemzõ tünet a sarkak valgus helyzete, mely lábujjhegyen állásnál sem tér vissza a középvonalba.