2006/1 IV. évfolyam 1. szám
ú j raélesztés Resuscitatio Hungarica A Magyar Resuscitatiós Társaság Lapja Journal of the Hungarian Resuscitation Council (HuRC) Főszerkesztő / Editor in Chief: Dr. Diószeghy Csaba A szerkesztőség levelezési címe: 1204 Budapest, Köves u. 1. Telefon/fax: 284-7605 E-mail: editor@reanimatio.com Szerkesztőbizottság / Editorial Board: Dr. Berényi Tamás Dr. Bogár Lajos Dr. Fritúz Gábor Dr. Gőbl Gábor Dr. Hauser Balázs (referátumok rovat) Hornyák István Nagy Ferenc Dr. Janecskó Mária Dr. Nagy Ágnes Dr. Rudas László Dr. Somogyvári Zsolt Dr. Tóth Zoltán Dr. Újhelyi Enikő Dr. Varga Endre Kiadja a TUDOMÁNY KIADÓ Kft. 1146 Budapest, Hermina út 57 59. Postacím: 1442 Budapest, Pf. 100. Telefon: 273-2844 Fax: 384-5399 A kiadásért felel: Guti Péter Nyomdai munkálatok: Kaposvári Nyomda Kft. Borító: Végvári András Tördelés: BPE Kft. Megrendelhető és előfizethető a TUDOMÁNY KIADÓ Kft-nél. Éves előfizetési díj magánelőfizetőknek: 2625 Ft, közületeknek: 5250 Ft. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagsági díja (4000 Ft +ÁFA) tartalmazza a lap előfizetési díját. Megjelenik négyhavonta. A lapot az előfizetés beérkezésétől postázzuk. Újraélesztés 2006. Minden jog fenntartva. A folyóiratban megjelent vala mennyi eredeti írásos és képi anyag közlési joga a Magyar Resuscitatiós Társaságot illeti. A megjelent anyagnak vagy egy részének bármely formában való másolásához, felhasználásához, ismételt megjelentetéséhez a társaság írásbeli hozzájárulása szükséges. ISSN 1589-5459 INTERNET http://www.reanimatio.com Tartalomjegyzék Szerkesztői levél Újraélesztve... Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Alapszintű Újraélesztési (BLS), valamint a Külső Automata Defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei... Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Emelt szintű Újraélesztési (ALS) irányelvei... Prof. dr. Bogár Lajos: Összefoglaló az Európai Resuscitatiós Társaság (European Resuscitation Council) által a Szívmegállás körüli ritmuszavarok ellátására kiadott 2005. évi ajánlásról... Dr. Gőbl Gábor, Dr. Gáspár Tamás, Nagy József, Dr. Gyöngyösi Péter: Nemzeti reszuszcitációs adatbázis: kórházon kívüli esetek 2003 2005... Dr. Rudas László, Dr. Szili Török Tamás: A sympathicus aktivitás protektív hatása életveszélyes arrhythmiákban... Folyóiratreferátumok... A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. kongresszusa szabad előadásainak összefoglalói... Társasági hírek... Szerzői útmutató... E számunk hirdetői Medtronic Hungária Kft. Lifepak 20 Borító IV Speeding Kft. Laringeális maszk Borító III Speeding Kft. Sürgősségi eszközök Borító II 3 5 12 16 20 29 34 38 42 43 1
MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG Multidiszciplináris tudományos társaság az újraélesztésért A MAGYAR RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG AZ EURÓPAI RESUSCITATIÓS TÁRSASÁG (EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL ERC) HIVATALOS MAGYARORSZÁGI TAGSZERVEZETE Missziós nyilatkozat: A Magyar Resuscitatiós Társaság (MRT) nem anyagi érdekeltséggel létrehozott, multidiszciplináris tudományos társaság, mely összefogja és támogatja mindazon szakemberek munkáját, akik az újraélesztés, valamint az újraélesztés körüli kritikus időszak betegellátásának elméletével, gyakorlatával, kutatásával vagy oktatásával foglalkoznak. Célja, hogy a több szakterületet, diszciplinát is érintő valódi csapatmunka megvalósulásával a váratlanul bekövetkező keringésmegállások ellátása és az elkerülhető halál megelőzése révén a társadalom minden tagja számára biztonságot jelentsen az a tudás és akarás, amit az elmúlt fél évszázad reanimatológiája jelent. Az újraélesztés nem hőstett, hanem olyan eszköz, melyet a modern orvostudomány adott a kezünkbe: bölcsességgel felhasználni és közkinccsé tenni minden embertársunk számára viszont orvosi kötelességünk is. A Magyar Resuscitatiós Társaság a hasonló céllal létrehozott nemzetközi szervezetekhez csatlakozva azt a meggyőződését képviseli, hogy ezen a területen mindenkinek egyenrangú szerepe van, és a közös cél csak akkor érhető el, ha minden láncszem egyformán erős. A Magyar Resuscitatiós Társaság tagjai orvosok, mentőtisztek, asszisztensek és más egészségügyi szakemberek, akik hisznek abban, hogy az elkerülhető halál legyőzése csapatmunka. A Társaság munkájáról, valamint az operatív tevékenységet végző munkacsoportokról részletes információ található a www.reanimatio.com honlapon. Társasági tagság: A Magyar Resuscitatiós Társaságnak tagja lehet min den olyan egészségügyi szakember, aki a Társaság céljaival és Alapszabályával egyetért. A tagfelvételhez szükséges Belépési nyilatkozat ugyancsak a társaság honlapjáról tölthető le. 2
ú j raélesztés 2006/1. Újraélesztve Az újraélesztés nem mindig egyszerű feladat. Főleg akkor nem, ha egy hirtelen halál áldozatává lett folyóiratról van szó. Amint azt a Kedves Olvasó is észrevette, az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica hároméves rendszeres megjelenés után ebben az évben csak most, szeptember hónapban kerülhetett Önök elé. Az, hogy rengeteg olvasó aktívan kereste a lapot, jó jel. Azt mutatja, hogy van igény a szakma ezen szegmensét színvonalasan bemutatni igyekvő magyar nyelvű folyóirat megjelenésére. Ez az igény késztetett arra, hogy átmeneti nehézségek ellenére se adjuk fel az Újraélesztés újraélesztésének kísérletét, és hála a Magyar Resuscitatiós Társaság új vezetősége elkötelezett támogatásának, és nem kevésbé a Tudomány Kiadó áldozatkész munkájának úgy tűnik ez sikerült. Persze a klinikai gyakorlatban csak kevéssé bízhatunk abban, hogy a beteg állapota az újraélesztést követően az eredetinél lényegesen jobbá válhat. Az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica esetében azonban ebben reménykedünk. Megtartjuk azt, ami eddig is jónak tűnt: a resuscitatio területéről továbbra is igyekszünk korszerű ismeretekkel és adatokkal szolgálni, a nemzetközi elsősorban európai társaságok szakmai irányelveinek magyar nyelvű fordításainak valamint a hazai szakemberek tollából származó összefoglaló közlemények megjelentetésével. Ugyancsak kiemelten fontos célnak tartjuk a kisebb-nagyobb önálló tudományos munkák eredeti közleményként történő megjelentetését de továbbra is a szakmai színvonalat garantálni igyekvő lektorált formában. Ami újdonság azonban, hogy a feldolgozott és feldolgozható témaköröket az Olvasók igényeinek megfelelően szélesíteni fogjuk és a jelenleg még magyar nyelvű szakmai folyóiratokban csak kevéssé reprezentált sürgősségi orvostani kérdéseket is lapunk állandó témájaként tárgyaljuk. Persze ez nem jelenti azt, hogy ezzel a profilbővítéssel az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica a jelenleg már működő hazai sürgősségi orvostani társaságok helyett akarna ezen területek szakmai médiumává válni, csupán a természetes módon nagy átfedést mutató Olvasóközönség teljesebb kiszolgálását, érdeklődésének megfelelő folyóirat kialakítását határoztuk el. Reményeink szerint a következő számtól kezdődően mindegyikben talál majd az olvasó összefoglaló közleményeket a Sürgősségi Orvostan, valamint a Cardiopulmonalis Resuscitatio témaköreiből is, és bátorítjuk a közlemények íróit is arra, hogy ezen témakörök bármelyikéből származó saját munkájukat lapunkban publikálják. Az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica lap tehát újraélesztését követően ismét lábra állt. Olvasóink és leendő íróink visszajelzése, közreműködése a sikeres postresuscitatiós kezeléshez is nélkülözhetetlen. A jelenlegi, közvetlenül az újraélesztést követő szám igyekszik a pillanat fontosságának megfelelni és ezért a Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi kongresszusára megjelenve néhány már nagyon régen várt publikációt adunk Olvasóink kezébe. A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű (BLS/AED) valamint emelt szintű (ALS) újraélesztési ajánlásai mostantól felváltják a 2003. évi ajánlásokat. Természetesen nagy részben elsősorban a 2005. novemberében megjelent nemzetközi (ILCOR) ajánlásokon alapulnak, formájukban azonban mind azoktól, mind a 2003. évi hazai változattól kissé eltérőek és reméljük talán még jobban használhatók. A gyermek újraélesztés irányelvei is azonos formátumban készülnek, és a következő számunkban lesznek olvashatók. Amikor az Európai Resuscitatiós Társaság (ERC) irányelveinek összefoglalójáról a tavaly év végi számban összefoglalót adtunk, nem foglalkoztunk a keringésmegállás körüli időszak (peri-arrest) ritmuszavarainak ellátását célzó ajánlásokkal. Azok, akik az ERC honlapjáról (www.erc.edu) az új ajánlást már letöltötték és figyelmesen el is olvasták tudják, hogy bár a peri arrest ritmuszavarok ellátása körül az utóbbi években nem sok evidencia szintű tudományos eredmény jelent meg az ellátást egyszerűsíteni szándékozó algoritmus ismét változott. A változtatást nem annyira az ellátási stratégia különbözősége mint inkább az eddig négy különböző algoritmus (bradycardiák, keskeny és széles QRS tachycardiák valamint a pitvarfibrilláció) mindössze két, logikusan és könnyen alkalmazható vezérfonállá történő alakítása (bradikardiák és tachycardiák) indokolta. Bogár professzor úr most összefoglalta az ERC-ajánlás ezen részét így jelen számunkban ez már magyarul olvasható. Az újraélesztés nagy részben tapasztalatokon alapuló tudomány, de butaság lenne azt hinni, hogy egyéni emlékeink, tapasztalataink elegendőek. Már alighanem unalmas lehet minden számban arról olvasni, hogy az Utstein-féle adatgyűjtés mennyire fontos, és annak nemzetközi elterjedése milyen sebességgel változtatta meg a resuscitatio tudományát és gyakorlatát is. A hazai resuscitatiós adatbázis pár éve kísérletett tett arra, hogy hazánkat is bekapcsolja ebbe a vérkeringésbe. A kórházon belüli újraélesztések magyar adatai sajnos továbbra is rejtve maradnak ennek okait most ne firtassuk. A kórházon kívüli resuscitatiók döntő többsége azonban az Országos Mentőszolgálat által korszerűen dokumentált, az így nyert adatok pedig már további elemzésre kiválóan alkalmasak. Gőbl doktor és munkatársai közel tíz ezer újraélesztést elemeztek. A rendkívül érdekes adatok között örömmel tölthet el a laikus elsősegélynyújtás mennyiségi mutatóinak javulása és elgondolkodtat a hosszú távú túlélés alacsony szintje. A ritmuszavarok kialakulásában a vegetatív idegrendszer működésének joggal tulajdonítunk fontos szerepet. A szimpatikus tónus fokozódása a malignus ritmuszavarok kiváltása révén valóban vezethet akár hirtelen keringésmegálláshoz is, de hiba lenne ezt túlzottan általánosítva orvosi gondolkodásunk részévé tenni. Rudas professzor kísérletes munkáján alapuló összefoglaló közleménye arra hívja fel a figyelmet, Szerkesztői levél 3
hogy a szimpatikus tónus érfalra ható hatásának révén az esetlegesen fellépő ritmuszavarok keringési hatásai adott esetben kevésbé veszélyesek lehetnek, ezzel tehát a szimpatikus tónus életmentő szerepet kaphat. A Magyar Resuscitatiós Társaság 5. Kongresszusára érkezett szabad előadások rövid összefoglalói között számos érdekesség olvasható. Érdekes és tanulságos esetismertetéseken túl az oktatás és az oktatás iránti igény valamint a jelenleg alkalmazott újraélesztési gyakorlatok kritikus elemzései mind megérdemlik, hogy szélesebb körben váljanak ismertté. Valamenynyi szabadelőadás jó példája annak, hogy a témában igenis lehetséges hazai publikációt készíteni. A kisebb vizsgálatok értelme ugyanis nem elsősorban az, hogy a jelenlegi tudomány fundamentumát tovább alakítsák, hanem az, hogy megtanuljunk kérdést feltenni, annak megválaszolására pedig vizsgálatot tervezni, kivitelezni, értékelni és prezentálni. Ennek pedig további eleme lesz a nemzetközi irodalom kutatásának, értékelésének elsajátítása. Aki pedig ezen az ösvényen végigmerészkedik, nem csupán szakmai önéletrajzát fényesítgeti, de klinikai munkájában is könnyebben és hatékonyabban hasznosítja majd a nemzetközi és hazai tudományos eredményeket. A Kongresszus résztvevőinek érdekes, hasznos és emlékezetes tudományos ülést, előadóinak sikeres prezentációt, összes többi Tisztelt Olvasónknak pedig hasznos időtöltést kívánok az újjászületett Újraélesztés olvasásához. A főszerkesztő 4 Szerkesztői levél
ú j raélesztés 2006/1. 5 11. oldal a Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Alapszintű Újraélesztési (BLS), valamint a Külső Automata Defibrillátor (AED) alkalmazására vonatkozó irányelvei Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad hoc munkacsoportja A Magyar Resuscitatiós Társaság (HuRC) jelen irányelve az European Resuscitation Council (ERC) 2005. novemberében publikált ajánlásain,1,2 és az azokat előkészítő International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) által készített, tudományos konszenzust összefoglaló kiadvány vonatkozó fejezetén3 alapul. Célja, hogy segítséget nyújtson a kórházi és kórház előtti szakban dolgozó egészségügyi ellátóknak a váratlan keringésmegállások felismerésében és ellátásában, valamint tájékoztassa a laikusok alapszintű újraélesztés (továbbiakban Basic Life Support) oktatásával foglalkozó szervezeteket a laikusoktól elvárt/elvárható eljárásokról. A jelen irányelv a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003-ban kiadott BLS-ajánlásához4,5 képest korszerűbb, így annak helyébe lép. Minden kórházi és kórház előtti újraélesztéssel foglalkozót arra bátorítunk, hogy meglévő protokolljaik felfrissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók elkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra. A jelen ajánlás főbb témakörei: A felnőtt áldozat laikus (tehát nem a szervezett egészségügyi ellátás körülményei között hivatásszerűen dolgozó) ellátó általi ellátása,1 beleértve: Eszméletlen beteg stabil oldalfektetése A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátása A keringésmegállás felismerése és a légutak, légzés és keringés mesterséges fenntartása Külső félautomata defibrillátor (Automated External Defibrillator) használata Felnőtt BLS-ellátási ajánlások a kórház előtti és a kórházi, szervezett egészségügyi ellátásban hivatásszerűen dolgozó ellátók részére.2 Újraélesztési szempontból felnőttnek a serdülőkor vélelmezett elérésétől számít az áldozat, de nem követ el hibát az ellátó, ha esetleg gyermeknél is a felnőttekre vonatkozó ellátási elveket (természetesen az áldozat testméretére vonatkoztatott kompresszióerősséggel, illetve levegőmennyiséggel) alkalmazza.6,7 Alapszintű újraélesztés során többnyire nem állnak rendelkezésre eszközök. Ideális esetben az ellátó rendelkezhet személyi védőfelszereléssel (gumikesztyű, illetve *Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre szelepes lélegeztetőmaszk). A közterületeken elhelyezett AED-k (Public Access Defibrillator) megjelenése lehetővé és szükségessé is tette alkalmazásuk megismertetését a BLS keretében. Kórházi körülmények között az ellátók használhatnak egyszerűbb eszközöket pl. öntelődő lélegeztetőballont, lehetőleg oxigéndúsítással; garatban, illetve a hangrés felett végződő alternatív légútbiztosító eszközöket, feltéve, hogy azonnal rendelkezésre állnak és használatukban megfelelő gyakorlati képzettségre tettek szert. Ilyenkor kiterjesztett BLS-ről beszélünk. Végezetül szükséges leszögezni, hogy ezen irányelv: Nem oktatási tananyag, és elolvasása nem helyettesítheti a gyakorlati képzést. Terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a változások részletes indoklását. Ezekről részletesebb információkat az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica előző számából,8 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek. Felnőtt laikus alapszintű újraélesztés (BLS) Az egészségügyi alapképzettséggel nem rendelkező és/ vagy a szervezett egészségügyi ellátás keretein kívül tevékenykedő segélynyújtó alapszintű BLS-teendőit az 1. ábra foglalja össze. Amennyiben összeesettet lát: 0. Győződjön meg arról, hogy nem áll-e fenn olyan külső körülmény, ami Önre, illetve az áldozatra súlyos járulékos veszélyt jelentene. Amennyiben ilyen fennáll: Tegyen kísérletet a veszélyforrás megszüntetésére vagy az áldozat biztonságba helyezésére feltéve, hogy arra képes, és ezzel nem kell jelentős veszélyt vállalnia. Ellenkező esetben haladéktalanul kérjen megfelelő segítséget. 1. Az áldozat hangos megszólításával ( Mi történt? Segíthetek? ) és egyidejű kíméletes megrázásával ellenőrizze annak reakcióképességét. 1.1. Ha bármilyen reakciót észlelt az erőteljes ingerekre, a beteg él. Csak akkor és annyira mozgassa, amennyire a helyzet szükségessé teszi. Képességei szerint tájékozódjon állapotáról, ha szükségesnek látja, ajánlja fel segítségét és végezze el a szükséges teendőket. Ha erre nem képes egyedül, kérjen megfelelő segítséget. A segítség megérkezéséig maradjon az áldozat mellett és rendszeresen ellenőrizze állapotát. Módszertani ajánlások 5
1. ábra. A felnőtt áldozat laikus BLS-ellátásának folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) 1.2. Ha nem észlelt semmiféle reakciót, haladéktalanul kiáltson segítségért, megteremtve annak lehetőségét, hogy szaksegítséget hívathasson valakivel anélkül, hogy az áldozatot magára kellene hagynia. 1.3. Ezzel egyidejűleg szabadítsa fel az áldozat légútjait. Csak akkor kell az áldozat szájüregébe nyúlnia, ha a körülmények azt nyilvánvalóan szükségessé teszik (pl. szemmel jól látható, a légzést akadályozó idegentest vagy hányadék eltávolítása érdekében). Pusztán az eszméletvesztésből fakadó légútelzáródás veszélyét egyszerűen megoldhatja a fej kíméletes hátrahajtásával és az áll előreemelésével. (Laikus segélynyújtói szinten nem kell számolnia a nyaki gerinc esetleges sérüléseivel, mivel ezek előfordulási valószínűsége keringés-légzésleállás során csekély, és a légutak egyszerű átjárhatóvá tételének elsőbbsége van más, nehezen elsajátítható és készség szintjén tartható, bonyolult technikával szemben.) 2. Az így szabaddá tett légút mellett a beteg mellkasa felé fordított fejjel szorosan hajoljon az áldozat arca elé és max. 10 másodpercig a légzőmozgások figyelésével, valamint a légáramlás hallgatásával és érzékelésével ellenőrizze, hogy normálisan légzik-e az áldozat. Normális légzésnek csak a nem nagyon gyér (gyakorlatilag a 10 másodperc alatt legalább kétszer észlehető), nem feltűnően, görcsösen erőlködő és nem csupán hörgésnek tűnő légzés tekinthető. Nagyon gyakori ugyanis a keringésleállás során az ún. agonális vagy terminális légzés, amely a vérellátás nélkül maradt nyúltvelő utolsó reakciója, ami nem biztosít hatásos légzést, ugyanakkor megzavarhatja fontos döntésében az ellátót. 2.1. Amennyiben biztos abban, hogy az áldozat normálisan légzik, ugyan eszméletlen, de keringése pillanatnyilag kielégítő. Ellátása mindenképpen szaksegítséget igényel, ezért gondoskodjon mentőhívásról ( 104). Ha ehhez az áldozatot magára kell hagynia, helyezze olyan helyzetbe, amely megakadályozza nyelve viszszacsúszását (lásd később!). Ugyancsak ebbe a stabil oldalfekvésbe kell fordítania azt az eszméletlen beteget, aki hány(t) és ezért fulladás veszélyezteti. Egyébként az 1.3. pontban leírtaknak megfelelően tartsa szabadon a légutakat és ellenőrizze folyamatosan a légzést. 2.2. Ha nem észlelt normális légzést, feltételezhető a keringésleállás is. Ha eddig még nem történt meg, haladéktalanul hívjon, optimális esetben hívasson mentőt ( 104). 2.3. Normális légzés hiányában működő keringés sem lehetséges, ezért azonnal meg kell kezdeni a mellkaskompressziókkal annak pótlását. Tekintettel arra, hogy a felnőttkori keringésleállások döntő többsége szíveredetű és bekövetkeztekor a szervezet tartalmaz még néhány percre elegendő oxigént, ezért mellkasi kompressziókat kell először kezdeni. 2.3.1. Az újabb megfigyelések igazolták a folyamatos, minél ritkábban megszakított kompressziók fontosságát, ezért 30 kompresszióból álló sorozatokat kell végrehajtani. Hangsúlyt kell helyezni a megfelelő és szünetmentes technikára. Helyezkedjen el a hanyatt, kemény alapon fekvő áldozat mellett, annak válla magasságában, ahonnan egyaránt elérheti a mellkast és a fejet. A megfelelő kompressziós kéztartás helyének felkeresésére* és felvételére** igaz: *A megfigyelések szerint a megfelelő nyomáspont megtalálása szakellátók számára egyszerű, nem igényli a mellkas alsó szélének és a bordaívek találkozási pontjának előzetes felkeresését. Várhatóan ez az egyszerű módszer alkalmazható laikusok gyakorlatában is, feltéve, hogy kiképzésük során a megfelelő hely megtalálását érthetően elmagyarázzák és be is mutatják azt nekik. **A megfigyelések szerint nincs egyetlen kompressziós kéztartás, amely bizonyítottan jobb lenne a többinél.9 Általánosságban elmondható, hogy legyen biztonságos, ne legyen túlságosan fárasztó. Oktatási szempontokból egy tanfolyamon csak egy, az instruktorok által alkalmazott módszer használatos. 6 Módszertani ajánlások
A megfelelő nyomási terület a mellkas középvonalában, a mellkas alsó felén (kb. a férfi mellbimbók magasságában) van. A kompressziók során az egymásra helyezett tenyerek kéztői részével közvetítse az erőt a mellkasra. Ügyelni kell arra, hogy a kinyújtott, a mellkasra merőlegesen elhelyezkedő karok által közvetített erő csupán a fent leírt kis területre korlátozódjon és ne például a bordákra. A kompresszió üteme változatlanul kb. 100/min. Helyesen végezve a szabályos és legkevésbé fárasztó mozgás egy, a csípőízületben végzett előre-hátradőlő, harmonikus és egyenletes mozgás, amely a végig nyújtott karok által továbbítva a mellkas körülbelül azonosan rövid ideig való lenyomását és teljes felengedését eredményezi. A kompresszió mélysége igazodjon ugyan a mellkas ellenállásához, de legyen elegendő erősségű (irányérték: 4 5 cm, illetve a mellkas kb. egyharmadnyi mélysége). A lenyomást követően engedje a mellkast rugalmassága folytán teljesen visszatérni a kiindulási helyzetbe, anélkül, hogy közben elemelné kezét a mellkasról. A tapasztalatok szerint megfelelő módon végzett hangos számolás valószínűleg hasznos a kellő kompressziós frekvencia és egyenletes ütem felvételénél, valamint segítheti a végzett kompressziók számának követését is. 2.3.2. A harminc kompresszió végrehajtása után pótolja a légzést 2 befújással. Az eszköz nélküli lélegeztetésre két alapvető technika ismeretes: a szájból szájba, illetve a szájból orrba történő befújás. Az ILCOR és az ERC első helyen a szájból szájba lélegeztetést ajánlja, ugyanakkor hatásosnak fogadja el a Magyarországon tradicionálisan jobban elterjedt és szélesebb körben oktatott szájból orrba módszert is; noha az talán könynyebb gyakorolhatósága ellenére valós körülmények között akár nehezebben végrehajtható is lehet. Jelenleg nincs elegendő bizonyíték arra, hogy valamelyik módszer elsőbbségét ajánlhassuk. Az 1.3. pontban leírt fejhátrahajtással szabadítsa fel a légutakat; a befújásra szánt arcnyílást tegye szabaddá, miközben a másikat zárja le a megfelelő módon. Vegyen szokásos mélységű lélegzetet. Száját illessze olyan szorosan a beteghez, hogy ne maradjon rés ajkai és annak arca között, majd fújjon a betegbe. Ezután fejét a beteg mellkasa felé fordítva vegyen szokásos mennyiségű levegőt, miközben ellenőrizze, hogy a beteg mellkasa visszasüllyed-e, illetve kiáramlik-e az előbb befújt levegő. Ismételje meg a folyamatot még egyszer. A két kb. 1 másodperces, szabályosan végrehajtott lélegeztetési kísérletnél befújásonként kb. 500 600 ml (a mellkast láthatóan megemelő mennyiségű) levegőt juttasson be. A hatásos lélegeztetés során észlelhető mellkaskitérés egyaránt igazolja a technika helyességét és a légutak átjárhatóságát. Hiányzó mellkasemelkedés és a befújás alatt észlelhető mellékzajok esetén elsősorban a légútfelszabadítás és a tömítés elégtelenségére gondoljon, és a továbbiakban igyekezzen azt korrigálni. (Ha úgy találja, hogy képtelen a beteget lélegeztetni, végezze legalább a mellkaskompressziókat, mivel rövidtávon a csupán kompresszióval végzett BLS is mutat hatékonyságot.) Felnőtt-BLS (valamint az egy évnél idősebb gyermek laikus ellátók által végzett ellátása) során a kompreszszió és lélegeztetés aránya a segélynyújtók számától függetlenül 30:2. Törekedni kell a váltások során az időveszteség minimalizálására. Speciális célcsoportok kivételével laikus segélynyújtóknak csak az egy segélynyújtó által nyújtott segítség oktatandó. Képzett hivatásos ellátók közül is csak azok vállalkozzanak páros munkára, akik a technika pontos uralása mellett megbízhatóan, időveszteség nélkül képesek összehangolni tevékenységüket. A helyszínen tartózkodó másik segélynyújtó inkább kifáradás esetén váltsa fel társát, ami a hosszabb kompressziósorozat miatt fárasztóbbá vált BLS miatt 1, legkésőbb 2 perc múlva törvényszerűen szükségessé is válik. Felnőtt alapszintű életmentés a szervezett egészségügyi ellátáson belül A több, életmentésben járatos, esetleg egyszerűbb eszközökkel felszerelt egészségügyi ellátó által végzett ellátás a körülményektől függően* átmenetet jelenthet az alap- és az emelt szintű (Advanced Life Support) ellátás között. Szervezett egészségügyi ellátás alatt egyaránt értjük az intézeti, ill. az intézet előtti, mozgó sürgősségi ellátók által biztosított kezelést. A szervezett egészségügyi ellátás keretében dolgozókkal szembeni társadalmi elvárások: A keringés-légzésleállás tényének késedelem nélküli felismerése esetén haladéktalanul mozgósítsa az ALS-ellátást biztosítani képes rendszert és annak megérkezéséig legyen képes a kompetenciakörébe tartozó alapvető beavatkozások végrehajtására. Ennek feltétele a közismert, egyszerű és csak erre a célra használható hívószám alatt megtalálható sürgősségi ellátórendszer amely működési filozófiája szerint lehet: legalább Cardiac Arrest Team azaz a bekövetkezett keringés-légzésleállás ellátására riasztandó; optimálisan azonban Medical Emergency Team azaz a keringés-légzésleállás által azonosítottan veszélyeztetett betegeket ellátó csapat. Minden, munkáját betegek környezetében végző egészségügyi dolgozónak rendelkeznie kell kompetenciaszintjére szabott, rendszeresen karbantartott és ellenőrzött BLS-ismeretekekkel. A szervezett egészségügyi ellátásban tevékenykedő segélynyújtó alapszintű BLS-teendőit a 2. ábra foglalja össze. 1. Ha a váratlan keringés-légzésleállás gyanúja merül fel, gyógyintézeti körülmények között is elsőként segítségért kell kiáltani kivéve, ha az ALS-ellátás minden személyi és tárgyi feltétele rendelkezésre áll. *A gyógyintézeten belüli ellátás változhat a keringésleállás helyszíne (betegforgalomban érintett, ill. abban részt nem vevő, pl. adminisztratív vagy logisztikai egységek; az előbbi csoport esetében az ellátás dependenciaszintje, pl. monitorizált beteg); az ellátók száma és gyakorlata, felszereltsége stb. szerint. Módszertani ajánlások 7
2. ábra: A kórházi BLS-ellátás folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) 2. Ezzel egyidejűleg meg kell kezdeni a beteg életjelenségeinek vizsgálatát: A reakcióképesség felmérése hangos megszólítással és kíméletes megrázással. Szükség szerinti légútfelszabadítás, azaz: Szájüreg ellenőrzése, ha gyanú van az idegentestre, hányadékra, illetve ha a későbbi lélegeztetési kísérletek sikertelennek bizonyulnak. Arra megfelelően kiképzett egészségügyi ellátó különösen, ha van segítsége a nyaki gerinc sérülésének lehetősége esetén alkalmazza a neutrális helyzetet biztosító technikákat (pl. állkapocs-előretolás, manuális in-line axiális stabilizáció), feltéve, hogy biztosítható velük a megfelelő lélegeztetés. A légzés és keringés vizsgálata az ellátó kompetenciája és gyakorlata szerint történhet 10 másodpercig: A laikusoktól elvárt módon, csupán a normális légzésre, valamint a keringés többi indirekt jelére hagyatkozva; vagy egyszerre, ha az ellátó kellően jártas a kritikus állapotú betegek vizsgálatában. Ez esetben a légzés vizsgálatával egyidejűen a keringés jelenként a carotispulzust is vizsgálja. 2.1.1. Ha a beteg nem mutat életjeleket, azonnal gondoskodni kell az emelt szintű ellátást nyújtani képes rendszer riasztásáról, akár a beteg átmeneti magára hagyása árán is. Ha több segélynyújtó áll rendelkezésre, az egyiküket kell elküldeni segítséget hívni, illetve a helyben rendelkezésre álló sürgősségi felszerelést hozni. 2.1.2. Meg kell kezdeni a BLS-t, amelynek technikai kivitelezése megegyezik a laikusok számára leírtakkal (30 kompresszió és 2 lélegeztetés váltogatása). A lélegeztetés során, ha a személyi és tárgyi feltételek megengedik, használhatók egyszerű eszközök: szelepes lélegeztető arcmaszk vagy öntelődő lélegeztetőballon a beteggel való direkt kontaktus elkerülésére; lehetőleg nagyáramlású oxigéndúsítás; egyszerű laringoszkópos feltárást nem igénylő légútbiztosítás: Száj-/orr-garat tubus használata megkönnyítheti a maszkos lélegeztetést. A nyelőcsövet lezáró eszközök (laringeális maszk, laringeális tubus és kombinált tubus) a légút izolálásával lehetővé tehetik a folyamatos mellkaskompressziók végzését is. 2.1.3. Ha rendelkezésre áll, sor kerülhet a külső (fél)- automata defibrillátor (AED) alkalmazására. Amennyiben a keringésleállás bizonyosan rövid (általában intézeti körülmények között) és/vagy az AED érkezéséig hatékony mellkaskompresszió történt, az AED azonnal csatlakoztatandó és le kell adni a felkínált sokkot. Ha a keringésleállás ideje bizonyosan hosszú volt (>5 min) és nem történt mellkaskompresszió, célszerűbb az AED csatlakoztatása előtt kb. 2 min (azaz kb. 5 ciklus 30:2) BLS-t végezni. 3. A helyszínre érkező ALS-csapat átveszi az ellátást. Az érkezésükig rendelkezésre álló időben, elegendő számú segítséggel, előkészíthetők a szokványos újraélesztési gyógyszerek (pl. adrenalin) és eszközök (pl. oxigén, szívóberendezés stb.), valamint a beteg dokumentációja, ha rendelkezésre áll. Az eddigi ellátó számoljon be a történtekről az ALS-csapat vezetőjének. 2.2.1. Ha a beteg mutat életjelenségeket, a sürgősségi ellátásban általános A-B-C-D-E-megközelítésnek* megfelelően próbálja felderíteni és szükség, valamint lehetőségei szerint ellátni a lehetséges felmerülő prob- *Airway Breathing Circulation Disability Exposure/Environment/Events: a légút-légzés-keringés-(központi idegrendszeri) működészavar-kültakaró/környezet/előzmények vizsgálata; egyidejűleg a felmerült életveszélyes problémák egyszerű rendezésével. 8 Módszertani ajánlások
3. ábra. A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátási folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) lémákat. Általános, szupportív beavatkozásként gondoskodjon: oxigéndúsításról a betegmonitorizálás (pulzus, ismételt vérnyomás, SpO2, légzésszám stb.) megkezdéséről; valamint mérlegelje a vénabiztosítás szükségességét (gyógyszeradás és/vagy volumenpótlás céljából). 2.2.2. Ha indokoltnak látja, gondoskodjon emelt szintű segítség kéréséről, melynek érkezése után referáljon a beteg állapotáról. További, a BLS témakörébe tartozó tevékenységek Eszméletlen beteg stabil oldalfektetése Eszméletlen, de kielégítő (támogatásra nem szoruló) légzésű és keringésű beteg esetében válhat szükségessé a beteg oldalra fordítása, különösen abban az esetben, ha: a beteget pl. a segítséghívás idejére átmenetileg magára kell hagyni, ill. a fenyegető aspiráció veszélye nem hárítható el másképp. A stabil oldalfektetés számos változata ismeretes, egyik sem tökéletes mindenfajta beteg számára. A megfelelő helyzet legyen stabil, közelítsen a valódi oldalfekvő helyzethez, tartsa nyitva a légutat, és ne okozzon a légzést korlátozó nyomást a mellkason. A fenti jellemzők teljesítésére az alábbi módszert ajánljuk (ún. Recovery Position): Miután meggyőződött a légzés és keringés kielégítő voltáról Vegye le a beteg szemüvegét. Térdeljen a hanyatt fekvő beteg mellé és nyújtsa ki annak mindkét lábát. A beteg közelebb fekvő karját, könyökben derékszögben hajlítva, tenyérrel felfelé fektesse a fej mellé. A távolabbi lábat a térdet alátámasztva hajlítsa be, és támassza a talpára. Az áldozat feje felőli kezével a beteg túloldali karját csuklóban megragadva húzza át azt a mellkas előtt, és a kézháttal felfelé szorítsa a segélynyújtóhoz közelebbi archoz. A fejet így folyamatosan támasztva, a beteget felhúzott térdénél fogva óvatosan gördítse maga felé az oldalára. A felül elhelyezkedő, behajlított lábat hozza olyan helyzetbe, hogy a csípőben és térdben derékszögben behajlított láb stabilizálja a helyzetet. A felső helyzetű, az alsót keresztező kart igazítsa úgy az arc alá, hogy a fej maradjon enyhén hátrahajtva, ugyanakkor az arc kissé lefelé irányuljon. Ezzel biztosíthatja a légút szabadon maradását. Rendszeresen ellenőrizze a beteg légzését szükség esetén azonnal fordítsa vissza a hátára. Ha az áldozatnak 30 percen túl kell ebben a helyzetben maradnia, fordítsa át a másik oldalára, hogy elkerülje az alul lévő kar tartós összenyomását. A felső légúti idegentest okozta fuldoklás ellátása felnőttnél Az idegentest okozta légútelzáródás szerencsére ritka, de potenciálisan kezelhető oka a hirtelen halálnak. Az ellátás elvi összefoglalóját a 3. ábra mutatja. (Az ellátási szekvencia az egy évnél idősebb gyermekekre is alkalmazható.) 1. A probléma felismerése a sikeres kimenetel kulcsa. A felnőttkori fuldoklás leggyakoribb kiváltó oka a táplálék félrenyelése, míg csecsemő-, kisgyermekkorban az étkezés és a szájba vett kisebb tárgyak félrenyelése 50-50%-ban oszlik meg. Fontos, hogy az ilyen fuldoklást ne keverjék össze az ájulással, szívrohammal, görcsrohammal vagy egyéb állapotokkal, melyek szintén hirtelen légzésromlással, cianózissal vagy eszméletvesztéssel járhatnak. Az állapot felismerését és súlyosságának megítélését, az enyhe és súlyos esetek közötti különbségtételt segí- Módszertani ajánlások 9
1. táblázat. Az enyhe és súlyos légúti szűkület összehasonlító tünettana Jelek és tünetek* Enyhe szűkület Súlyos szűkület/elzáródás Válasz a Fuldoklik? kérdésre Beszédképes Beszédképtelen, bólinthat Egyéb jelek Erőteljes köhögés, légzés * Az idegentest okozta fuldoklás általános tünetei: étkezés során lép fel; az áldozat a nyakát foghatja Erőtlen köhögés / köhögésképtelen Be- ± kilégzési zajok Eszméletlenség ti a 3. ábra felső sarkában látható A-B-C-D-E-stílusú kérdéssor, ill. az 1. táblázat. 1.1. Ha az áldozatnak enyhe tünetei vannak, csupán bíztatni kell a köhögés folytatására, de nem kell beavatkozni. Maradjon az érintett mellett, folyamatosan ellenőrizve őt, amíg: meg nem oldódik a szűkület, vagy súlyosbodik a helyzet (pl. erőtlenné válik a köhögés) és be kell avatkoznia. 2. Ha a tünetek alapján súlyos légúti szűkület feltételezhető, az ellátás az eszmélet2 meglététől függ. 2.1. Ha a súlyosan fuldokló beteg eszméletén van: 2.1.1. Alkalmazzon 5 hátba csapást (szükség szerint): Álljon a beteg mellé és kissé mögé. Egyik tenyerével támassza meg a mellkasát és enyhén döntse előre, hogy a kimozduló akadály előreeshessen. Legfeljebb ötször üsse erőteljesen tenyérrel hátba a lapockák között. Minden ütés után ellenőrizze, hogy megoldódott-e a szűkület és csak szükség esetén ismételje meg a csapást. 2.1.2. Ha az öt hátba csapás eredménytelen volt, alkalmazzon öt hasi lökést: Álljon a beteg mögé, törzsét döntse kissé előre, és karolja át hasának felső részét. Szorítsa egyik kezét ökölbe, és helyezze a beteg hasára, a köldök és a szegycsont közé. Másik kezével ragadja meg öklét és rántsa erőteljesen be- és felfelé a beteg hasába. Ismételje meg maximum ötször. 2.1.3. Ha nem szűnt meg az elzáródás, váltogassa az öt hátba csapást és az öt hasi lökést. 3. Ha a beteg bármikor eszméletlenné válik, óvatosan fektesse a földre. Ha eddig nem történt volna meg, azonnal gondoskodjon a sürgősségi ellátórendszer riasztásáról, majd haladéktalanul tehát pulzus- és/ vagy keringésvizsgálat nélkül kezdje meg 30 mellkaskompresszióval a BLS-t. Megjegyzések: A hátba csapásnál agresszívabb kezelésben részesültek (2.1.2-től), valamint azok, akiknek a fuldoklás megszűnte ellenére nyelési, légzési panaszai maradtak, kivizsgálásra szorulnak. 4. ábra. A külső félautomata defibrillátor használatának folyamatábrája. (A számozás a szövegben található magyarázó leírásokra vonatkozik) 10 Módszertani ajánlások
A fuldoklás elhárítása miatt végzett 30 kompreszszió után (3.), a két lélegeztetés előtt célszerű a szájüregbe tekinteni, szüksége esetén kitakarítani azt. (A hivatásszerű egészségügyi ellátás keretében ha a személyi és tárgyi feltételek lehetővé teszik megkísérelhető az eszközös eltávolítás, de ne késleltesse szükség esetén a mellkaskompressziók megkezdését.) (Fél)automa külső defibrillátor (AED) használata A standard AED alkalmazható 8 éves életkor fölött. Egy és 8 év között, ha szükséges alkalmazni, speciális energiatompítóval ellátott gyermekelektródot kell használni, vagy a készüléket gyermek üzemmódba kell helyezni (ha alkalmas erre). Ha ezek nem állnak rendelkezésre, mérlegelhető a változtatás nélküli használat. Csecsemőkorban (tehát 1 éves kor alatt) nem ajánlott a készülék használata. Az AED-használat folyamatát a 4. ábra foglalja öszsze: 0. Győződjön meg a saját, az áldozat és a jelenlévők biztonságáról. 1.(1) Ha a beteg reakcióképtelen, kiáltson segítségért. 2.(1) Ha a légútfelszabadítás ellenére sem rendeződik a légzése, gondoljon keringésleállásra, kérje az AED-t, (ha van a közelben), és hívasson/hívjon mentőt ( 104). 3. Kezdje meg azonnal a BLS-t a korábban mondottaknak megfelelően, különösen akkor, ha nem a szeme láttára történt a keringésleállás. 4. Ha megérkezett az AED: Kapcsolja be a készüléket, majd kövesse a hallható és/vagy látható utasításokat: Ragassza fel az elektródokat a beteg mellkasára, a csomagolásukon, ill. magukon a lapokon látható ábráknak megfelelően. Csatlakoztassa a kábelt a készülékhez. (Gyermek esetén, ha csak felnőtt-elektródák állnak rendelkezésre, közvetlenül a szív elé és vele szemben, a bal lapocka alá ragassza fel az elektródokat.) (Több segélynyújtó jelenlétekor ne szakítsa meg eközben a BLS-t.) A készülék elemzi a ritmust biztosítsa, hogy eközben senki ne érjen a beteghez. 4.1. Ha a készülék sokkolandó ritmust észlelt és feltöltötte magát: Győződjön meg arról, hogy senki nem ér a beteghez, illetve a beteg kellően izolált a környezetétől (fém, víz). Nyomja meg a villogó SOKK gombot, majd a továbbiakban kövesse a hallható és látható utasításokat. (A teljesen automata üzemmódú készülékek természetesen szintén figyelmeztetést követően maguktól adják le a sokkot.) 4.1.1. Ha a készülék nem-sokkolandó ritmust észlel: Haladéktalanul kezdje meg a BLS-t (30 kompreszszió : 2 lélegeztetés) és végezze a készülék hallható és látható utasításáig (2 percig). 5. Ugyanez a teendő a sokk leadását követően, hacsak nem észleli a keringés visszatérésének egyértelmű jeleit (a normális légzés helyreállása, eszméletre térés, szemnyitás). 6. A (szükség esetén 1 sokk leadásával záruló) ritmuselemzésekből és az azonnal megkezdett és 2 percig folyamatosan végzett BLS-ből álló sorozatokat addig kell folytatni, amíg: nyilvánvalóan nem rendeződik a keringés (ld. fent!), vagy meg nem érkezik az emelt szintű segítség, akiknek átadható a beteg további (ALS) ellátása. Megjegyzés: Bizonyosan hosszú (>5 min) keringésleállás esetén, ha az AED érkezéséig nem történt BLS (legalább hatékony mellkaskompresszió), célszerűbb a készülék azonnali csatlakoztatása és a szükség szerinti sokk leadása helyett a kb. 2 min (5 ciklusnyi) BLS végzését követő AED-használat. Irodalom 1. Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S, Bossaert L: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 2. Adult basic life support and use of automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67(S1): S7-S23. 2. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S42-S44. 3. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science with Treatment Recommendations Part 2. Adult basic life support. Resuscitation 2005; 67: 187-201. 4. Tóth Z, Diószeghy C, Gőbl G, Hornyák I, Hauser B: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2003. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlása. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 66-69. 5. Berényi T, Szabó K, Ács T, Diószeghy C, Gőbl G, Fritúz G, Nagy F, Tatár G, Tóth Z: A Magyar Resuscitatiós Társaság 2003. évi ajánlása automata külső defibrillátor (AED) alkalmazására. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 6-11. 6. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Moconochie I, Wyllie J, Simpson S, Nunez AR, Zideman D: European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 Section 6. Pediatric Life Support. Resuscitation 2005; 67(S1): S97-S134. 7. Statement by the BLS and PLS Working Group of the European Resuscitation Council regarding teaching pædiatric life support to laypeople http://www.erc.edu/new/download. php?d=1004&i=1&f=1 (megnyitva: 2006. 08. 26.) 8. Tóth Z (szerk.): Összefoglaló az European Resuscitation Council 2005. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) irányelveiről. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005; 3: 90-92. 9. Diószeghy C, Kiss D, Fritúz G, Székely G, Élő G: Comparison of effects of different hand positions during cardiopulmonary resuscitation. Resuscitation 2005; 66: 297-301. Módszertani ajánlások 11
ú j raélesztés 2006/1. 12 15. oldal A Magyar Resuscitatiós Társaság 2006. évi Felnőtt Emelt szintű Újraélesztési (ALS) irányelvei Dr. Tóth Zoltán, Dr. Diószeghy Csaba, Dr. Gőbl Gábor, Dr. Hauser Balázs, Dr. Rudas László Magyar Resuscitatiós Társaság vezetőségének* ad hoc munkacsoportja A Magyar Resuscitatiós Társaság (HuRC) jelen irányelve az European Resuscitation Council (ERC) 2005 novemberében publikált ajánlásán,1 és az azt előkészítő International Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR) által készített, tudományos konszenzust összefoglaló kiadvány vonatkozó fejezetén2 alapul. Célja, hogy tájékoztassa a kórházi és kórház előtti szakban dolgozó egészségügyi ellátókat az emelt szintű újraélesztés (továbbiakban Advanced Life Support) szemléletén és gyakorlatán belüli újdonságokról és segítséget nyújtson nekik a keringésmegállások korszerű emelt szintű ellátásában. A jelen irányelv a Magyar Resuscitatiós Társaság 2003-ban kiadott ALS-ajánláshoz3 képest korszerűbb, így annak helyébe lép. Minden, kórházi és kórház előtti újraélesztéssel foglalkozót arra bátorítunk, hogy meglévő protokolljaik felfrissítésénél, illetve az esetleg még hiányzók elkészítésénél támaszkodjon erre az összefoglalóra. Újraélesztési szempontból felnőttnek a serdülőkor vélelmezett elérésétől számít az áldozat. Emelt szintű újraélesztés alatt a keringés-légzés leállás egészségügyi ellátók által végzett EKG-specifikus kezelése értendő, amely az alapszintű újraélesztés (BLS) során is alkalmazott mesterséges légzés- és keringésfenntartás (CPR) mellett tartalmazza az elektromos, gyógyszeres és eszközös keringés-légzés támogatási eljárásokat. Szűk értelmezésben a spontán keringés helyreállítását és fenntartását jelenti, tágabb értelemben azonban tartalmazza a keringésleállást környező időszak teendőit is az ún. peri-arrest szemlélettel a keringésleállás kialakulásának, ill. visszatérésének megelőzését, valamint a sikeresen újraélesztett beteg posztreszuszcitációs intenzív ellátását. (Tekintettel az utóbbi témák kiterjedtségére, a jelen irányelv a szűken vett ALS-sel foglalkozik, míg a peri-arrest és posztreszuszcitációs kérdésekkel külön útmutatók foglalkoznak.) Végezetül szükséges leszögezni, hogy a jelen irányelv: Nem oktatási tananyag és elolvasása nem helyettesítheti a gyakorlati képzést. Terjedelmi okok miatt nem tartalmazhatja a változások részletes indoklását. Ezekről részletesebb * Az ajánlást a Magyar Resuscitatiós Társaság vezetősége hagyta jóvá: dr. Berényi Tamás, dr. Bogár Lajos, dr. Diószeghy Csaba, dr. Fritúz Gábor, dr. Gőbl Gábor, Hornyák István, dr. Janecskó Mária, dr. Nagy Ágnes, Nagy Ferenc, dr. Rudas László (elnök), dr. Somogyvári Zsolt, dr. Szentirmai Csaba, dr. Tóth Zoltán, dr. Újhelyi Enikő, dr. Varga Endre információkat az Újraélesztés Resuscitatio Hungarica előző számából,4 illetve az ERC és ILCOR eredeti, elektronikus formában (www.erc.edu) is hozzáférhető ajánlásaiból szerezhetnek. Felnőtt emelt szintű életmentés (ALS) A szervezett egészségügyi ellátás kórház előtti és kórházi szakaszában tevékenykedő segélynyújtók emelt szintű ALS-teendőit az 1. ábra foglalja össze. 1. Ha külleme (pl. kóros bőrszín) vagy a feltalálási helyzete és a körülmények alapján a betegnél fennáll a keringés-légzés leállás lehetősége, vizsgálja meg, hogy reagál-e a hangos megszólításra és óvatos megrázásra. Ha reakcióképtelennek bizonyul, mindenképpen veszélyeztetettnek kell tekinteni. 2. Vizsgálja meg, és szükség esetén egyszerű módon (a fej és/vagy állkapocs pozicionálásával) biztosítsa a légutak átjárhatóságát. (Ennek, valamint az alapszintű ellátás egyéb lépéseinek módját a BLS-ajánlás tartalmazza, kitérve a kórházi körülmények sajátosságaira.5 Ennél emeltebb szintű beavatkozásra csak a ritmus tisztázása után kerüljön sor, valamint ha az légútbiztosítás egyébként kivitelezhetetlen lenne.) 3. Képzettségének és gyakorlatának megfelelően ellenőrizze a beteg alapvető életjelenségeit a légzés és keringés (jeleinek) egyidejű vizsgálatával (ld. kórházi BLS5). (Ha erre nincs kiképezve, döntésében hagyatkozzon csupán a normális légzés meglétére vagy hiányára.) 3.1. Az alapvető életműködéseiben veszélyeztetett beteghez azonnal hívasson, sz.e. hívjon emelt szintű ellátást (ALS) biztosítani képes ellátókat; gondoskodjon defibrillátor helyszínre érkezéséről. 4. Megérkezésükig 30 mellkaskompresszió és 2 befújás váltogatásával végezzen(ek) BLS-t, amíg az elérhetővé vált defibrillátor lapátjain (Quick Look), mellkasra ragasztható lapelektródjain vagy EKG-elvezetésen keresztül megjeleníthetővé válik a beteg szívének elektromos aktivitása.5 4.1. Az általános ajánlást az adott helyzethez kell igazítani. Igazolt keringésleállást okozó sokkolandó ritmuszavar monitoron megfigyelt fellépésének esetében, ha működőképes defibrillátor azonnal rendelkezésre áll (pl. kórházi őrzők, intenzív osztály, sürgősségi osztály stb., illetve megfelelően felszerelt mentőkocsiban), az azonnali defibrillálásnak elsőbbsége van. 4.2. Ugyancsak az észlelt és megerősített keringésmegállás esetében akár a háttérben álló ritmuszavar ismerete nélkül is megkísérelhető az egyszeri mellkasi ökölcsapás (hirtelen, impulzusszerű ökölcsapás a 12 Módszertani ajánlások
szegycsont alsó felére kb. 20 cm magasból) is, ha nem áll defibrillátor azonnal rendelkezésre, de a beavatkozás egyébként az ellátói kompetencia része. 5.1. Ha a ritmus sokkolandó (kamrafibrilláció [VF] vagy pulzus nélküli kamrai tachycardia [pnvt]) elsődleges kezelése az aszinkron leadott elektromos sokk feltételezve, hogy a keringésleállás ideje rövid volt és/ vagy képzett segélynyújtó által végzett mellkaskompresszió történt a defibrillálás megkísérléséig. 5.1.1. Ha a keringésleállás feltételezett ideje valószínűleg meghaladta a kb. 5 percet és az áldozat nem részesült BLS-ben, előbb kb. 2 3 perc (azaz kb. 5 ciklusnyi) BLS-t tanácsos végezni a defibrillálás előtt, a sokkolás sikerességének elősegítése érdekében. Apróhullámú kamrafibrilláció elhúzódó keringésleállást jelez, ilyenkor is célravezetőbb a CPR folytatása. 5.1.2. Keringésleállást jelentő sokkolandó ritmuszavar (VF/pnVT) kezelése során az érintésvédelmi és tűzvédelmi szabályok betartásával egyes ütésekkel defibrillálunk. Bifázisos hullámformájú készülék esetén a gyártó ajánlásainak figyelembevételével 150 200 J közötti kezdő energiát kell leadni, amit ugyancsak az adott készülék sajátosságainak megfelelően ha szükséges, 150 360 J közötti egyszeri sokkok kövessenek a továbbiakban. (Ha a gyártó ajánlata nem ismert, az első sokkot 200 J-ra, a később esedékes sokkot pedig max. 360 J-ra növelt energiával kell leadni, ha lehetséges az energiaszint növelése.) Monofázisos készülék esetén 360 J-lal kell az ellátást megkezdeni és később szükség szerint folytatni. Az energiaátadás hatásfokát növeli a lapát és a bőr közötti kontaktus javítása a lapátok erőteljes rányomásával, illetve a mellkasra felvitt elektródapaszta alkalmazásával. A hatékonyabb és biztonságosabb ellátás érdekében tanácsos a mellkasra ragasztható zselélapok használata a manuális lapátokhoz, vagy a felragasztható lapelektródok választása ( hands-free defibrillation ). 6. Az elektromos sokk leadását követően azonnal, késlekedés nélkül azaz még az EKG ellenőrzésére és a keringés jeleinek vizsgálatára sem vesztegetve időt mellkasi kompressziókat kell végezni. Ennek az az oka, hogy a bizonyítékok szerint a kamrafibrilláció megszüntetése után igen gyakori a megfelelő perfúziót még biztosítani nem képes miokardilális bénulás (stunning), mely a megkezdett kompressziók mellett 1 2 percen belül megszűnhet, s a közben alkalmazott kompressziók a koszorúsér és agyi perfúzió fenntartásával segítik a túlélést. Amennyiben a beteg a leadott sokkot követően vagy a kompressziók alatt életjelenségeket mutat, az természetesen ilyenkor felfüggesztendő, és a beteg légzése- 1. ábra. A felnőtt ALS-ellátás folyamatábrája. (A számozás a szövegben található leírásokra vonatkozik) Módszertani ajánlások 13
keringése (valamint ekkor az EKG-ritmus is) megvizsgálandó. Ha viszont nincs nyilvánvaló jele a keringés visszatérésének (eszméletre térés, szemnyitás, vagy legalább a normális légzés megindulása), a ritmus és/vagy pulzus újraellenőrzése nélkül folytatni kell a CPR-t két percig. A 2 perces CPR-szakasz alatt az ALS-ellátás általános elemei végzendők (Elemzés és Ellenőrzés, Légút- és vénabiztosítás), de gyógyszert csak a 2. sikertelen sokkot követően kell alkalmazni. Gyógyszer tehát csak ezután, és mindig közvetlenül a következő sokk előtt adandó. A másodjára is sikertelenül leadott sokkot követő 2 perces CPR után 1 mg adrenalin adandó iv. (a további, külön megjelölés nélküli dózisok is iv. beadásra vonatkoznak); a harmadik sokkra sem változó ritmusnál pedig antiaritmiás szer indokolt (300 mg amiodaron), amit a következő CPR-ciklusban szükség esetén fél dózissal (150 mg) meg lehet ismételni, az adrenalin változatlan dózisú adása mellett. A beteg így 3 5 percenként kap 1 1 mg adrenalint, a beadott amiodaron dózisa pedig fenntartó adagban adva 900 1200 mg/24 h legyen. Más antiaritmiás szernek nincs helye a VF/pnVT ellátásában. Ha az elektromos terápiára nem reagáló VF/VT hátterében hypomagnesaemia és/vagy hypokalaemia, esetleg digoxinmérgezés sejthető, illetve torsade de pointes áll fenn, magnézium-szulfát adása javasolt 2 g dózisban lassan, 1 2 perc alatt beadva. 5.2. Nem sokkolandó ritmuszavar (asystolia [ASY], illetve pulzus nélküli elektromos aktivitás [PEA]) esetén a (lényegesen ritkább) siker záloga a megszakítás nélküli 2 perces ciklusokban, megfelelően végzett CPR során a lehetséges reverzíbilis okok felfedezése és rendezése. Asystolia esetén ezt ki kell egészíteni a ritmuskép megerősítésével (a páciens és a monitor közötti csatlakozási pontok és az erősítés ellenőrzése). A sokkolandó ritmuszavarokkal ellentétben ekkor 1 mg adrenalin rögtön adható a vénabiztosítást követően, amelyet itt is 3 5 percenként (lényegében minden második körben) ismételhet. Tekintettel arra, hogy az asystoliát elméletileg fenntarthatja, akár ki is válthatja túlzott paraszimpatikus tónus, a hiányzó bizonyítékok ellenére is elfogadott a teljes vagusgátlást okozó 3 mg atropin egyszeri adása asystoliában és alacsony frekvenciájú (<60/min) PEA esetén. Asystolia esetén gondosan ellenőrizendő az EKG-n a P-hullámok esetleges megléte, mivel ebben az esetben segíthet a pacemaker alkalmazása. (P-hullámokat nem mutató teljes asystolia esetén a pacemaker-kezelés nem javíja a túlélést és ezért nem is ajánlott.) A kétperces CPR-t követően vizsgálandó az EKGritmus. Ha nincs változás a ritmusképben, azonnal folytatni kell a mellkaskompressziókat. Ha rendezett (pulzuskompatibilis) ritmus lépett fel, ellenőrizni kell a pulzust, illetve az életjelenségeket. Ha nincs életjelenség és nincs vagy kétséges a pulzus tapinthatósága, folytatni kell a CPR-t. Ha életjelenség mutatkozik vagy jól tapinthatóvá vált a pulzus, kezdődjön meg a posztreszuszcitációs ellátás. Ha az ellátás közben bármikor visszatérnének az áldozat életjelei, azonnal ellenőrizni kell a ritmust és a pulzust. Ha a nem sokkolandó ritmuszavar kezelés során VF-re vált a ritmus, át kell térnie a sokkolandó ellátásra. Ha azonban kétséges, hogy a ritmus ASY vagy apróhullámú VF-e, ne kísérletezzen a defibrillálással, mivel utóbbit nem lehet sikeresen perfúziót eredményező ritmussá változtatni sokkolással, ugyanakkor akár direkt (elektromos traumával), akár indirekt módon (a koszorúér-áramlás megszakításával) fokozza a szívizom károsodását. Ezzel szemben a jól végzett CPR megnövelheti a fibrilláció frekvenciáját és amplitúdóját, növelve a sikeres defibrillálás esélyét. 7. Az ellátási folyamatábra középső mezőjében található teendők függetlenek a ritmusképtől, ezért minden esetben mérlegelni kell végrehajtásukat: 7.1. A 4 H 4 T emlékeztetővel jelölt, potenciálisan reverzíbilis okok keresése minden újraélesztés alatt fontos: PEA és ASY esetében az egyedüli megoldás lehet, de némelyik tartós, sokk-rezisztens vagy visszatérő VF/pnVT-t is okozhat. 7.2. Az elektródahelyzet és -kontaktus ellenőrzése a ritmus megerősítése céljából fontos. 7.3. A gyógyszeradagolás szempontjából fontos vénabiztosítás általában periférián történjen (vena jugularis externa, alkar, illetve könyökhajlat) a könnyebb kivitelezhetőség miatt, de ha a betegnek már van centrális vénája, azt célszerű használni a gyógyszerek gyorsabb bejuttathatósága miatt. A gyógyszerek biztos keringésbe juttatása érdekében a bevezetett kanülök éren belüli helyzetét ellenőrizni és igazolni kell. (Megfelelő eszköz és használati tapasztalat birtokában intraosszeális kanülálás felnőttön is végezhető, az így történő adagolás megfelel az iv. bevitelnek. Bizonyos gyógyszerek (adrenalin, atropin) endotracheális adagolása elfogadható ugyan, de kevésbé hatékony, végszükségben alkalmazható módszer: adrenalin 3 mg-ja így legalább 10 ml desztillált vízben adható be.) 7.4/5. A légútbiztosítás nagy jelentőségű az újraélesztésben, mivel a nyelőcső lezárásával megfelelően izolált légút lehetővé teszi a folyamatos mellkaskompressziót azaz megszakítás nélkül végezhető 100/min-es ütemben, míg a lélegeztetés egyesével 10 12/min-es frekvenciával történik. Ki kell azonban emelni, hogy a biztonságos légútbiztosítás ezen haszna nem csak az endotracheális intubálásra vonatkozik, hanem bizonyos alternatív, szupraglotti kus eszközökre is (pl. gégetubus, gégemaszk vagy kombinált tubus), melyek ráadásul biztonságosabban, gyorsabban és rövidebb kiképzési idővel alkalmazhatók az emelt szintű légútbiztosítással nem foglalkozásszerű gyakorisággal szembesülő akár nem orvos ellátók kezében is. (A végén nyitott járattal rendelkező és nyelőcsőbe is kerülhető eszközök megfelelő helyzetének ellenőrzése és biztosítása kritikus jelentőségű a levezetést követő standard összehasonlító hallgatózás elengedhetetlen, de tanácsos kiegészíteni pl. nyelőcsődetektor vagy valamilyen szén-dioxid kimutatására képes módszer alkalmazásával ez utóbbi csak meg- 14 Módszertani ajánlások
felelő kisvérköri perfúzió megléte esetén értékelhető). A légútbiztosító eszközöket a vénakanülhöz hasonlóan biztonságosan ki kell rögzíteni. Lehetőség szerint gondoskodjanak a bejuttatott levegő minél hatékonyabb oxigéndúsításáról (rezervoár). 7.6. A keringésleállások standard, illetve megfontolandó gyógyszeres terápiája az 5.1.1., illetve az 5.2. pontok alatt került összefoglalásra. Ezen alapgyógyszereken kívül egyebek csak speciális javallatokkal jönnek számításba, így pl.: Nátrium-bikarbonát CPR alatti (különösen kórházon kívüli) vagy a spontán keringés visszatérését követő rutinszerű adagolása nem javasolt. A NaHCO3 8,4%-os oldat 50 mmol-jának (50 ml) adása akkor indokolt, ha a keringésleállást metabolikus acidózis, hyperkalaemia vagy triciklikus antidepresszáns túladagolás okozta; ismételt adagolása a klinikai állapotnak megfelelően és a rendszeres vérgázelemzések szerint történjen. Pusztán a reszuszcitáció alatt mért alacsony (<7,1) artériás ph miatti adása vitatott, mivel a keringésleállás körülményei között az artériás vérgázminta nem tükrözi kellően a szöveti viszonyokat (a szöveti környezet savanyúbb lehet). A centrális vénás vérminta pontosabban közelíti a valóságot, melynek legpontosabb megjelenítője a kevert vénás minta lenne, amihez viszont a pulmonális artériás katéter ritkán áll rendelkezésre. Ugyanakkor valószerűtlen, hogy az újraélesztés alatt beadott puffer a szöveti acidózis helyére eljuthat, így inkább csak mellékhatásai, mintsem kívánatos hatása jut érvényre. A kalcium noha életfontosságú szerepe van a szívizom-kontrakcióban terápiás alkalmazásához társuló magas plazmakoncentrációja káros az ischaemiás miokardium számára és rontja az agyi felépülést is. Speciális javallata csupán a hyperkalaemia, hypocalcaemia és kalciumcsatorna-blokkoló mérgezés okozta PEA. Kezdő dózisa ilyenkor 10 ml 10%-os CaCl2 gyors iv. injekciója, ami sz. e. ismételhető. Nem adható egyidejűleg azonos kanülön keresztül Na-bikarbonáttal. Bár a klinikai adatok nem elégségesek, felmerül a CPR alatti thrombolysis lehetősége bizonyos vagy gyanított thromboemboliás etiológia (tüdőembólia, ACS) esetén, ha a standard CPR sikertelennek bizonyult. A folyamatos CPR nem ellenjavallata a thrombolysisnek, viszont sz. e. feltételezi annak elhúzódó akár 60 90 perces folytatását is. Lehetséges, hogy az agyi vérátáramlás javításával javíthatja a neurológiai kimenetelt. Irodalom 1. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttger BW, Smith G: European Resuscitation Guidelines for Resuscitation 2005 Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67(S1): S42-S44. 2. International Liaison Committee on Resuscitation: 2005 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care Science with Treatment Recommendations Part 2. Advanced life support. Resuscitation 2005; 67: 213-247. 3. Gőbl G, Berényi T, Ács T, Bogár L, Burány B, Diószeghy Cs, Márton E, Mészáros K, Szabó K, Tatár G, Tóth Z, Zámolyi K, Gőbl G: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2003. évi felnőtt emelt szintű újraélesztési (ALS) ajánlása. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2003; 2: 72-75. 4. Berényi T, Diószeghy Cs (szerk.): Újdonságok az ERC reanimációs irányelveiben ALS 2005. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2005; 3: 95-97. 5. Tóth Z, Diószeghy Cs, Gőbl G, Hauser B, Rudas L.: A Magyar Reszuszcitációs Társaság 2006. évi felnőtt alapszintű újraélesztési (BLS) ajánlásai. Újraélesztés Resuscitatio Hungarica 2006; 4: 5-11. Módszertani ajánlások 15
ú j raélesztés 2006/1. 16 19. oldal Összefoglaló az Európai Resuscitatiós Társaság (European Resuscitation Council) által a Szívmegállás körüli ritmuszavarok ellátására kiadott 2005. évi ajánlásról Ebben a részben a szívmegállás előtt és azt követően megjelenő szívritmuszavarok kezelésének algoritmusai olvashatók. Az ajánlások alkalmasak arra, hogy a nem szakorvosi képzettségű sürgősségi ellátók is hatékony és biztonságos kezelést alkalmazzanak. Ennek érdekében az útmutató a lehető legegyszerűbb módszereket ajánlja.1 Kezelési elvek Aritmia gyanúja esetén mindenkor oxigénterápiát és intravénás kanül bevezetését kell alkalmazni. Ha lehetséges, a ritmusanalízishez 12-elvezetéses EKG-t ajánlott rögzíteni. Rendezni kell az elektrolitzavarokat is (pl. K +, Mg2 +, Ca2 +, lásd Életveszélyes elektrolitzavarok). Minden aritmia elemzése és kezelése két tényezőtől, a beteg állapotától (stabil vagy instabil), ill. az aritmia típusától függ. Az instabilitást jelző riasztó tünetek Az alábbi riasztó tünetek azt jelzik, hogy a beteg állapota az aritmia maitt instabil. 1. Az alacsony keringési perctérfogat tünetei: sápadtság, izzadás, hideg, nyirkos végtagok észlehetők (a fokozott szimpatikus aktivitás miatt); a tudatállapot romlik (az elégtelen agyi vérkeringés miatt); és artériás hipotenzió mérhető (szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatti). 2. Súlyos tachycardia. A koronáriaátáramlás döntően a diasztolé alatt történik. Magas szívfrekvencia (pl. 150/ perc feletti) jelentősen csökkenti a diasztolé idejét, ezzel myocardialis ischaemiát okozhat. Széles kamrai komplexusokkal jelentkező tachycardiák kedvezőtlenebbek, mint a keskenyek. 3. Súlyos bradycadia. 40/perc alatti szívfrekvencia veszélyesen csökkenti a keringési perctérfogatot (idült szívelégtelenségben a 60/percnél alacsonyabb ritmus is életveszélyt okozhat). 4. Szívelégtelenség. Az aritmiák csökkentik a koronáriaátáramlást, ennek következtében a bal szívfél elégtelenségénél akut tüdőödéma, a jobb szívfél esetén emelkedett jugularis nyomás és májnagyobbodás léphet fel. 5. Mellkasi fájdalom. Az aritmiák (leginkább a tachycardiák) myocardialis ischaemiát okozva mellkasi fájdalmat provokálhatnak. A folyamat elsősorban a krónikus koszorúér-betegeket veszélyezteti. Kezelési lehetőségek A ritmuszavar diagnosztizálása után, ha további szövődmények még nem jelentek meg, háromféle korai kezelési sémát alkalmazhatunk: 1. antiaritmikum (vagy egyéb gyógyszer), 2. elektromos cardiversio és 3. pacemaker-kezelés. A fenti kezelési módok mindegyikének lehetnek súlyos mellékhatásai. Figyelembe kell venni azt is, hogy a magas dózisú vagy a kombinált antiaritmikum-kezelés aritmogén lehet, emiatt kardiális depresszió és hipotenzió léphet fel. Bradycardia A következő jelek a bradycardia okán kialakult instabilitásra utalnak (1. ábra): a szisztélés vérnyomás 90 Hgmm alatti, a szívfrekvencia 40/pernél alacsonyabb, kezelést indokló kamrai ritmuszavar jelenik meg és akut szívelégtelenség. Ha a fenti súlyos következmények észlehetők, intravénásan 0,5 mg atropint kell adni, amelyet szükség esetén 3 5 percenként ismételni lehet 3 mg-nyi összdózisig. 0,5 mg alatti iv. dózis paradox módon tovább csökkentheti a szívfrekvenciát. Akut coronaria-ischaemia vagy myocardialis infarctus esetén az atropinkezelés ronthatja az ischaemia tüneteit és növelheti a szívizomnecrosis nagyságát. Ha atropinnal sikerült a kívánt szívfrekvenciát elérni, az asystole kockázatát kell mérlegelni. Fenyegető jelek: megelőző asystole, Mobitz II-es típusú AV-blokk, III. fokú AV-blokk (különösen akkor, ha széles QRS-sel és 40/percnél alacsonyabb szívfrekvenciával járt) és 3 s-nál hosszabb kamrai leállás. Az atrioventricularis (AV) blokkok I., II. és III. fokúak lehetnek, és általában gyógyszerek, elektrolitzavarok, ischaemia, ill. myocarditis miatt alakulnak ki. Az I. fokú blokknál a PR-idő 0,20 s-nál hosszabbra nyúlik, a II. fokú blokk Mobitz I-es típusában a blokk az AVcsomóban alakul ki, gyakran átmeneti jellegű és lehet tünetmentes is. A Mobitz II-es blokk leggyakrabban az AV-csomó alatt, a HIS-kötegen vagy a Tawara-szárakon keletkezik, komolyabb hemodinamikai következményekkel járhat és III. fokú blokkba torkollhat. A III. fokú blokk végleges vagy átmeneti AV-disszociációt okoz. Ha az AV-blokk asystoléval fenyeget vagy a beteg állapota instabil, akkor az ideiglenes pacemakerkezelés előtt adrenalininfúziót lehet indítani 2 10 µg/perces adagolással. A tüneti bradycardia megszüntetésére dopamint, isoprenalint és theophyllint is adhatunk. Glucagon alkalmas arra, hogy a béta-receptor- vagy kalciumcsatorna-blokkoló következtében kialakult bra- 16 Módszertani ajánlások
dycardiát kezeljük. Szívtranszplantált betegnek ne adjunk atropint, mert paradox módon AV-blokk, sőt a sinuscsomó leállása is bekövetkezhet. Keskeny QRS-ű teljes szívblokknál a pacemakerkezelés nem abszolút módon indokolt, mert az AV-csomó ektópiás pacemakerként (keskeny QRS-ekkel) megfelelő és stabil szívritmust adhat. Pacemakerkezelés Transcutan pacemaker. Ha az atropin hatástalan vagy a beteg állapota a II. fokú, Mobitz II-es típusú vagy a III. fokú blokk miatt súlyosbodik, ideiglenes pacemakerkezelés javasolt. Az ezzel járó fájdalom és egyéb kellemetlenségek miatt a beteg kapjon analgetikumot és szedatívumot is. Ökölcsapások. Ha az atropin hatástalan és a transcutan pacemaker sem elérhető, akkor annak megérkezéséig a sternum bal alsó szélére mért, 50 70/ perces, ritmusos ökölütésekkel pacemakerterápiát végezhetünk. Tachycardiák Az Európai Resuscitatiós Társaság korábbi irányelvei elkülönített algoritmusokat tartalmaztak a széles és a keskeny QRS, valamint a pitvarfibrillációs tachycardiák kezelésére. Azonban a szívmegállás körüli különböző tachycardiák megszüntetésének elvei annyira közösek, hogy azok egyetlen algoritmusban is összefoglalhatók (2. ábra). Ha tachycardia miatt a beteg állapota instabil vagy gyorsan romló (pl. csökkenő tudatszint, mellkasi fájdalom, keringési elégtelenség vagy a sokk egyéb jelei miatt), azonnali szinkronizált cardioversio alkalmazandó. Ha ezzel nem sikerül visszaállítani a sinusritmust és a beteg továbbra is instabil állapotú, adjunk intravénásan 300 mg amiodaront 10 20 perc alatt és ismét kíséreljük meg a cardioversiót. Az amiodarontelítést folytathatjuk további 900 mg 24 órás beadásával. Szükségtelen sorozatos cardioversiót végezni a visszatérő (órákon vagy napokon belül ismétlődő) paroxysmalis pitvarfibrillációs epizódok ellen. Ezek gyakran észlelhetőek intenzív osztályon kezelt betegeken, akiken számos aritmogén hatás érvényesül (pl. metabolikus zavarok, szepszis). Szinkronizált elektromos cardioversio Az R-hullámhoz történő szinkronizálással elkerülhetjük a kamrafibrillációs szövődményt. A szinkronizált elektromos cardiversio éber betegen csak anesztéziában vagy mély szedálásban végezhető el. Széles QRS-ű tachycardia és pitvarfibrilláció esetén 200 J-os monofázisú vagy 120 150 J-os bifázisú sokkal kell kezdeni. Ezek az energiaszintek sikertelenség esetén növelhetők. Pitvari flutter vagy paroxismalis supraventricularis tachycardiák általában 100 J-os monofázisú, ill. 70 120 J-os bifázisú sokkal is konvertálhatók. 1. ábra. Bradycardia-algoritmus Módszertani ajánlások 17
Széles QRS-komplexű tachycardiák Széles komplexű tachycardiák QRS-ei 120 ms-nál hoszszabbak és általában kamrai eredetűek. A két fő altípusuk, a reguláris és az irreguláris ritmusúak kezelése különböző elveken alapul. A reguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardiák vagy ventricularis eredetűek, vagy szárblokkal vezetődő supraventricularis tachycardiák. Kezelésükhöz 300 mg amiodaron 20 60 perces iv. beadása ajánlott, amelyet 900 mg 24 órás további adagolás követ. Ha a reguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardia supraventricularis eredetűnek tűnik, adenosin adandó az alábbiakban részletezendő, keskeny QRS-ű tachycardiák kezelésénél leírtak szerint. Az irreguláris ritmusú széles QRS-ű tachycardiák általában szárblokkal vezetődő pitvarfibrillációk. Azonban a pitvarfibrilláció kamrai preexcitációval is járhat Wolf Parkinson White- (WPW-) szindrómás betegen. A QRS-komplexumok morfológiája és szélessége ilyenkor változatosabb, mint a szárblokkal vezetődő pitvarfibrillációknál. A harmadik lehetséges ok a polimorf kamrai tachycardia (pl. torsade de pointes), amely súlyos hemodinamikai következményekkel jár. A szárblokkos pitvarfibrilláció ugyanúgy kezelendő, mint a szárblokk nélküli (l. alább). Ha preexcitációs pitvarfibrilláció (vagy pitvari flutter) valószínűsíthető, akkor az adenosin, digoxin, verpamil és a diltiazem kerülendő. Ezek AV-blokkot okozhatnak és fokozzák a preexcitációt, ezért az elektromos cardiversio a legbiztonságosabb. Torsade de pointes típusú kamrai tachycardia esetén a QT időt hosszabbító gyógyszer(ek) adagolását azonnal meg kell szüntetni, és az elektrolitzavarok, különösen a 2. ábra. Tachycardia-algoritmus 18 Módszertani ajánlások