A fájdalomcsillapítási szakrendelések financiális problémái, avagy mégis kinek a gyereke? Dr. Budai Erika, Fôvárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza, Aneszteziológiai és fájdalomcsillapítási szakambulancia A fájdalomcsillapítási szakrendelések szervezôdése hazánkban csak néhány éves múltra tekint vissza. 1995- ben Jász Nagykun Szolnok, Tolna, Vas és Veszprém megyékben még nem volt regisztrált szakrendelés, Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) 1998-ban a Kórházak Évkönyve szerint 15 regisztrált aneszteziológiai és 9 regisztrált fájdalom ambulancia tevékenységét finanszírozta. A fájdalomcsillapítási szakrendelés az OEP szakmai kódjai között önállóan még mindig nem szerepel, pedig a fájdalomcsillapítás lassan önálló szakterületté növi ki magát. A jelenleg meglévô szakrendelések nagy része a munkaerôhiány miatt így is csak névleges és többnyire aneszteziológiai 55 szakmai kóddal járóbeteg jellegû szakellátást takar vagy más szakmákhoz társulva, tünet specifikus szakrendelésként mûködik. A heti szakorvosi óraszám kevés kivételtôl eltekintve 2-10 között mozog. A betegforgalmi adatok is azt mutatják, hogy a mûködô szakrendelések többségén érdemi tevékenység alig történik, hiszen egy 1997-es kiugrástól eltekintve 2002-ben is csak 200 000 megjelenés történt országosan (1. ábra). Az 1997-es betegszám kiugrás oka valószínûleg az, hogy az elôzô években jöttek létre országszerte a nagyobb fájdalomcsillapítási szakrendelések, s a betegszám felfutott. Az 1998-as zuhanás oka pedig az lehet, hogy az általános aneszteziológus hiány miatt a szakrendelések mûködtetésére már nem jutott ember, mert a mûtôk és az intenzív osztályok elsôbbséget élveztek. A okok pontos feltárása további vizsgálatokat igényel. Ha a betegforgalmi adatokat összehasonlítjuk más, a fájdalomcsillapításban érintett szakterülettel, akkor még inkább szembe tûnik az alacsony betegforgalom (2. ábra). A beavatkozások száma azonban a betegszámtól függetlenül magas, amelynek oka az, hogy a fájdalomcsillapítási szakrendelésekre elsô sorban olyan betegek kerülnek, akiknek fájdalmát már csak komplex, sokszor invazív beavatkozást igénylô kezelések sorozatával lehet csak enyhíteni (1. ábra). A fájdalom ambulanciák túlnyomó többsége fekvôbeteg ellátó intézetekben jött létre, mert általában itt voltak adottak azok a mûszeres (mûtô, röntgen képerôsítô, monitorok, újraélesztés feltételei stb.) és infrastruktúrális feltételek, melyek lehetôvé tették, hogy különösebb ráfordítás nélkül mûködhessenek. A nemzetközi irodalom a fájdalomcsillapítási szakrendeléseket három fô csoportba sorolja (1. táblázat). A komplett, 1. ábra Az aneszteziológiai és fájdalomcsillapítási szakrendelések országos beteg megjelenési esetszámai és beavatkozás számai 2. ábra Néhány fájdalomcsillapítással foglalkozó szakrendelés országos beteg megjelenési adatai Szakterület Non-invazív Invazív Fektetô Mûtô spektrum beavatkozások Komplett sok több teljes teljes van van szakágú Inkomplett sok 1 vagy 2 széles széles van van szakágú Tünet vagy módszer egy +/- nincs nincs nincs specifikus +/- +/- nincs nincs egy típus egy típus 1. táblázat A fájdalomcsillapítási szakrendelések típusai 18
sok szakágú fájdalomcsillapítási központokban több szakma aneszteziológus, ideggyógyász, psychiáter, idegsebész, rheumatológus stb. képviselôje dolgozik együtt. A non-invazív és az invazív beavatkozások széles, közel teljes spektrumát alkalmazzák, saját fektetô helyiséggel, mûtôvel rendelkeznek és általában önálló gazdálkodási egységet képeznek. Az inkomplett sok szakágú fájdalom központ annyiban tér el az elôzôtôl, hogy általában egy vagy két szakma képviselôje mûveli, s az alkalmazott beavatkozások tekintetében széles a spektrum, de nem teljes. A tünet specifikus szakrendelések egy adott tünetre specializálódnak fejfájás, derékfájás stb., ennek megfelelôen egy szakma képviselôi látják el, de a beavatkozásoknak csak egy szûk spektrumát vagy csak egyetlen módszert (TENS, akupunktura stb.) alkalmaznak. Az országban jelenleg csak néhány olyan fájdalomcsillapítási szakrendelés mûködik, ahol fôállású, nagy tapasztalatú szakemberek a fájdalomcsillapítási módszereknek széles skáláját mûvelik, s megfelelnek az inkomplett sok szakágú fájdalomcsillapítási szakrendelések elvárásainak. A többség csak tünetközpontú szakrendelés. Mit tud nyújtani egy fájdalomcsillapítási szakrendelés? Elsôsorban a krónikus fájdalom szindrómákban szenvedô betegeket fogadja, de akut fájdalomcsillapítással is foglalkozik. A fájdalom okának tisztázása után az egész beteget nem csak a tünetet kezeli, s általában a beteget tartósan követi. Gyógyszeres, non-invazív (TENS, mágnes terápia stb.) és invazív (szimpatikus-, perifériás idegblokádok, gerinc közeli blokádok, infúziós terápia, MFTP blokád stb.) módszerekkel törekszik a beteg számára legmegfelelôbb fájdalomcsillapítási mód megválasztására, optimális esetben a teljes fájdalommentesség elérésére. A fájdalomcsillapítási szakrendelés szakorvosának ismernie kell az alapvetô fájdalom szindrómákat, a gyógyszeres, a non-invazív és az invazív fájdalomcsillapítási módszereket, ezek várható mellékhatásait, szövôdményeit és azok elhárításának lehetôségeit. Ismernie kell a járó beteg szakellátás törvényi rendelkezéseit, szabályait, szakellátási jelentések informatikai hátterét, az invazív beavatkozásokkal kapcsolatos jogi alapelveket, az alapvetô pszichológiai módszereket. Mivel az invazív módszerek nagy része aneszteziológiai kompetenciához kötött, ezért vannak többségben az aneszteziológai és fájdalomcsillapítási szakrendelések. A fájdalomcsillapítás sok szakterületet érint, mindenki a magáénak tekinti, de a felmerülô általános problémákkal nem, vagy csak keveset foglalkoznak, s a sok bába közt elvész a gyerek. A JÁRÓBETEG-SZAKELLÁTÁSOK A AZ ELMÉLET Mindenki által ismert, hogy a járóbeteg-szakellátások finanszírozása hazánkban kettôs. A fejlesztési, beruházási, felújítási és állag megôrzési költségeket a tulajdonos (állam, települési önkormányzat, természetes személy stb.), a mûködési költségeket pedig az OEP finanszírozza. Az OEP-pel szerzôdésben levô járóbeteg-szakellátások finanszírozása 1993. július 1-tôl ún. output finanszírozással, az elvégzett tevékenység után történik, utólag. Az elszámolás teljesített és jelentett pont alapján történik, a zárt kasszából adódóan a teljesítménynövekedés miatt változó értéken. Minden beavatkozásnak van egy eszmei, súlyozott pontértéke, melyet a teljesítmény és a tételes elszámolás alapján állapítottak meg. Egy német pont értéke jelenleg már kb. két éve 0,98 forint, tehát az OEP a kassza összegétôl és a teljesítménytôl függetlenül fix forint összeget fizet. Arról, hogy ki, milyen feltételek mellett jogosult egészségügyi közszolgáltatás nyújtására, azt a 2003. XLIII. (2003.06.23.) Az egészségügyi szolgáltatókról és az egészségügyi közszolgáltatások szervezésérôl szóló törvény szabályozza. A járóbeteg-szakellátási tevékenység Bibliája a Szabálykönyv (2002), mely egy általános bevezetô és egy részletes részbôl áll. Ez utóbbi részletesen felsorolja és leírja az egyes tevékenységeket, s megadja, hogy mely tevékenységek nem számolhatók el egymás mellett. Az egyes beavatkozások szakorvosi kompetenciához kötöttek, s csak akkor számolhatók el az adott szakrendelésen, ha a kompetencia lista ezt az adott szakmának megengedi [1]. A VALÓSÁG MILYEN KÖVETKEZMÉNYEKKEL JÁRT A SZABÁLY- KÖNYV MÓDOSÍTÁSA A FÁJDALOMCSILLAPÍTÁSI SZAKRENDELÉSEKRE NÉZVE? A pontszámok kialakításakor a finanszírozás bevezetésekor nem volt lehetôség ráfordítás mérésre, a pontok értékét a német pontok bizottsági korrekciójaként állapították meg, s karbantartásuk sem eléggé megalapozott [2,3]. Akár beszélünk róla akár nem, a különbözô szakmák képviselôi eltérô mértékben lobbyztak, s ezek erôsen befolyásolták egy-egy szakterület pontszámainak alakulását. A költséges, nagy anyag és eszköz igényû beavatkozások erôsen alá pontozódtak, melynek eredményeképpen az anyagköltségnek is csak kis része térül meg (2. táblázat). Mivel a fájdalomcsillapítás igazából nem tartozik egyik szakterülethez sem, a beavatkozások leírása, meghatározása terén kisebb káosz uralkodik. Azonos tevékenységi sort jelentô beavatkozás több néven fut, s mindegyikhez más-más pontszám tartozik, a pontszámok többsége alacsony és aránytalan. A teljesség igénye nélkül nézzünk néhány kirívó példát: Ugyanaz a beavatkozás több néven fut és mindegyikhez más-más pont tartozik 12060 Lumbálpunkció 663 pont 85700 Intraduralis injekció 190 pont 8888E Subarachnoideális (spinális) érzéstelenítés 1914 pont 88933 Sacralis neurolysis 1595 pont 19
Egy bonyolultabb és költségesebb beavatkozás kevesebbet ér 8888F Epidurális érzéstelenítés 2233 pont vs. 8888G Epidurális érzéstelenítés katéterrel 1165 pont 85701 Epiduralis kanül behelyezés 1875 pont (8888G = 85701) Ugyanaz a beavatkozás más néven kevesebbet ér: 85703 versus 85702 + 88931 85703 Epidurális kanül és bôr alatti kapu behelyezése 2813 pont 85702 Epiduralis kanül behelyezés áthúzással 2344 pont 88931 Gyógyszertartály implantálása bôr alá 2233 pont 85702 + 88931 4577 pont Magasan kvalifikált beavatkozás túlzóan alacsony finanszírozása 85711 Sympathectomia chemica transcutanea 319 pont! 8891A Truncus sympathicus hasi-lumb. szakasz blokád 1914 pont 85792 Ganglion blokád 750 pont (Ezzel szemben: 13320 Hólyag diagnosztikus katéterezése 400 pont!) Egy gyakran alkalmazott invazív beavatkozás, a percutan lumbális sympathectomia (PLS) esetén keresztül szeretném a fentieket alátámasztani. A PLS a nagy szimpatikus idegblokádok közül az egyik leggyakrabban alkalmazott módszer, melyet elsôsorban alsó végtagi verôér szûkületes betegeknél alkalmazunk. Ebben a betegség csoportban kétféle indikációval végezzük: fájdalomcsillapítási céllal, illetve érmûtét elôtt sympathicolysis létrehozására. A betegek általában idôsek és több kísérô betegségben szenvednek. Ezzel a módszerrel egy kórházi felvételt igénylô sebészi módszer váltható ki, mely a beteg számára lényegesen kisebb megterhelést jelent és ambulanter elvégezhetô. A blokádot szigorú szabályok betartása újraélesztés feltételei, több paraméter monitorizálása, sterilitás, sugárvédelem stb. mellett mûtôben, röntgen képerôsítô alkalmazásával, steril körülmények között végezzük, s a beavatkozás után a beteget minimum két óráig fektetjük és megfigyeljük. Az OEP magáért a beavatkozásért 312,62 Ft-ot fizet. Jól érzékelteti ennek túlzóan alacsony voltát az, hogy a pulzoxymetria 406,90 Ft-ot ér, pedig csak egy szenzort kell a beteg ujjára fülére felhelyezni. Ha összeadom a beavatkozásért elszámolható összes pontszámot helyi érzéstelenítés, monitorizálás, blokád, megfigyelés, akkor ez 1440,60 Ft-nak felel meg, míg az anyagköltség 2675,74-t tesz ki (2. táblázat), s ehhez adódik hozzá az orvos és az asszisztens munkabére, a mosatás, a sterilizálás költsége és az állandó költségek. Anyag, gyógyszer Mennyiség (db) Anyagár Német pont (Ft) Ft értéke Monitorizálás 125,44 EKG elektróda 5 125 Helyi érzéstelenítés 203,84 10 ml fecskendô + tû 1+1 29,70 1 % Lidocain 10ml 1 116,00 Blokád 312,62 Bucik, steril lap, fertôtlenítô 20,00 Steril kesztyû (pár) 1 89,60 Sapka, maszk 2+2 113,04 0,9% NaCl 10 ml 1 60,00 2 % Lidocain 10 ml 1 161,00 Diprophos 1 456,00 80% alkohol 10 ml 1 200,00 Omnipaque 10 ml 1 1176,00 Mepore 9x10 cm 1 54,00 10 ml fecskendô 2 52,00 5 ml fecskendô 1 16,00 Tû 2 7,40 Összesen 2675,74 641,90 2. táblázat A percutan lumbalis sympathectomia anyag és gyógyszerköltsége Ez csak egy példa, de hosszasan sorolhatnám az aránytalanságokat. Gondolom ezzel minden szakterület így van, de mindenkit a maga szûkebb hazája érdekel. A biztosító visszadobja a labdát, hogy a Szakmai Kollégiumok ott voltak a kód revíziónál, miért nem jelezték a problémákat? Azért, amiért a járóbeteg-szakellátás finanszírozása mélyen a fekvôbeteg szakellátás finanszírozása alatt van: mert a hazai egészségügy kórház, azaz fekvô betegellátás centrikus. A járóbeteg-szakellátásban végzett szakorvosi munka nem volt és most sincs megbecsülve. Nem érdeke a közös kórház + szakrendelô menedzsmentnek, hogy a kevés pénzt hozó járóbeteg-szakellátásban végezzen beavatkozásokat, amikor a minimális ápolási nap felett ennek sokszorosát kaphatja meg a HBCS szerinti finanszírozásban. Ebben változás csak akkor várható, ha a finanszírozás szektor semleges és valós értékû lesz. A jövô évben bevezetésre kerülô (?) minimum idôk tovább rontják a fájdalom ambulanciák esélyeit. Jelenlegi formában az invazív beavatkozások minimum ideje olyan ma- 20
gas, hogy senki sem fogja azokat ambulanter elvégezni, mert gyakorlatilag napi két-három beavatkozás kitölti a rendelési idôt, s csak költséget termel, hasznot nem. Ha ugyanazt a beavatkozást a minimum idô szerint optimalizálva nézzük, akkor az epiduralis injekció esetében a 85706 kódot használva a következôképpen alakul: epiduralis injekció (20 ) + helyi érzéstelenítés (7 ) + vizsgálat (13 ) = 40 min = 190 + 208 + 750 = 1148 pont. Napi 3 óra rendelési idônél ez 4 x 1148 = 4592 pont. A fennmaradó 20 percben még egy vizsgálatra vagy egy kontroll vizsgálatra van lehetôség. Ez maximum 5342 pont = 5235,16 Ft = 1308,79 Ft/h. Ha a pontszám szerint optimalizáljuk a fenti beavatkozást, akkor ez a következôképpen módosul: 8888F kódot alkalmazva epidurális injekció (40 ) + helyi érzéstelenítés (7 ) + vizsgálat (13 ) + pulzusoxymetria (40 ) + EKG monitorizálás (40 ) = 140 = 2233 + 208 + 750 + 415 + 128 = 3734 pont = 3659,32 Ft. Ebben az esetben a három órás rendelési idôbôl egy betegre 140 percet számol el az OEP. A maradék 40 percben azonban még három beteg vizsgálatára vagy kontrolljára van lehetôség: 3 x 750 = 2250 pont = 2205 Ft. Összesen 3659,32 + 2205 = 5864,32 Ft = 1954,77 Ft/h (3. táblázat). Az elsô esetben a három órás rendelési idôben öt beteget tudunk ellátni és ebbôl négy invazív beavatkozást végezni. A második esetben csak 4 beteget tudunk ellátni, s csak egy invazív beavatkozásra van lehetôségünk, de ezért az OEP 33,05%-kal többet fizet óránként, mint az elsô esetben. Sajnálatos tény, hogy egy mûtô üresjárati óradíja is több, mint amennyit e mûtô használatot igénylô tevékenység 3 óra alatt megkeres, és akkor a közvetlen költségek fedezetérôl még szó sem volt. Ha bevezetik a minimum idôket a jelenlegi formájukban, akkor több, ún. invazív beavatkozás elvégzése esetén kevesebbet kap a szakrendelô, mintha csak egyet végezne el. Márpedig a fájdalomcsillapítási szakrendelésekre általában azért utalják be a betegeket, mert gyógyszeres vagy non-invazív úton már nem lehet kellô mértékben a fájdalmukat csillapítani. A JÖVÔ FELADATAI Invazív Ellátott Pont Ft/h beavatkozás beteg Bevétel maximum 1 4 5984 1954,77 Idô minimum 3 5 5342 1308,79 3. táblázat Az epiduralis injekció finanszírozása a bevétel maximum és az idô minimum megközelítésében 3 óra rendelési idônél Az egészségügy finanszírozási problémáinak megoldása közös, társadalmi érdek, ezen szakterületünk önmagában nem tud változtatni, de vannak olyan lehetôségek, melyekkel elômozdíthatjuk, segíthetjük a fájdalomcsillapítási szakrendelések mûködését. Elsôdleges feladat a szakma képviseletének erôsítése a finanszírozásban résztvevô szakmai (MOK) és finanszírozói (OEP, Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium és annak Kódkarbantartó Bizottsága) testületekben, az invazív beavatkozások pontszámainak növelése, s ezzel egy idôben az OENO kódok rendezésére javaslat tétel. A minimum idôkkel kapcsolatban részletes javaslatot kell kidolgozni a Szakmai Kollégium felé. Növelni kell a járóbeteg-szakellátás szakmán belüli hangsúlyát. Nagyon fontos az algológus szakvizsga lehetôségének kidolgozása, hogy legyen végre gazdája a fájdalomcsillapításnak, hiszen teljes embert kívánó önálló tudomány. A Magyar Fájdalom Társaság ezévi siófoki kongresszusán (2003. október 17-18.) megegyezés született a többi, fájdalomcsillapításban érdekelt szakma képviselôivel, hogy a Magyar Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Társaság Szakmai Kollégiuma magára vállalja a koordinátor szerepét, s kidolgoz egy szakvizsga tervezetet, melyhez késôbb a többi szakma is csatlakozik. Több energiát kell fordítani a marketing és PR munkára, hogy az érdekelt felek betegek, házi orvosok, más szakmák szakorvosai tudjanak rólunk. Fontos a megfelelô tájékoztatás, hogy pontosan tudják, milyen fájdalmak esetén tudunk hatékony fájdalomcsillapítási kezelést felajánlani. Még mindig nagyon sok beteg szenved értelmetlenül és esik ki a munkából, pedig nagyon sok lehetôség van ennek elkerülésére. Fontos, hogy mi orvosok is tisztában legyünk az alapvetô közgazdasági alapfogalmakkal, s így a szakmai igényesség megtartása mellett költség hatékonyan gyógyíthassunk. Ennek azért van nagy jelentôsége, mert a magyar biztosítási rendszerben az OEP harmadik szereplôként a beteg és orvosa közé épül, s mivel ebben a kapcsolatban a pénz nem jelenik meg, mindkét felet arra ösztönzi, hogy a gyógyítás költségeit kevésbé fontos, másodlagos szempontnak érezze [4]. ÖSSZEGZÉS A fájdalomcsillapítási szakrendelés az OEP szakmai kódjai között önállóan nem szerepel, pedig a fájdalomcsillapítás lassan önálló diszciplinává növi ki magát. A jelenleg meglévô szakrendelések nagy része a munkaerôhiány miatt így is csak névleges és többnyire aneszteziológiai jellegû szakellátást takar vagy más szakmákhoz társulva, tünet specifikus szakrendelésként mûködik. A fájdalomcsillapítás sok szakterületet érint, mindenki a magáénak tekinti, de a felmerülô általános problémákkal nem vagy csak keveset foglalkoznak, s a sok bába közt elvész a gyerek. 21
A járóbeteg-szakellátások finanszírozása hazánkban kettôs. A fejlesztési, beruházási, felújítási és állag megôrzési költségeket a tulajdonos (állam, helyi önkormányzat stb.), a mûködési költségeket pedig az OEP finanszírozza. A pontszámok kialakításakor nem volt lehetôség ráfordítás mérésre, a pontok értékét a német pontok bizottsági korrekciójaként állapították meg. A fájdalomcsillapítási szakrendelések a krónikus fájdalom szindrómákban szenvedô betegeket fogadják. A fájdalom okának tisztázása után az egész beteget nem csak a tünetet kezeli, s általában a beteget tartósan követi. Mivel a fájdalomcsillapítás minden szakterületet érint, de valójában nem tartozik egyik szakterülethez sem kizárólagosan, ezért a beavatkozások pontértéke, különösen az invazív beavatkozásoknál nagyon alacsony, s ez nem fedezi a ráfordított anyag és egyéb költségeket. Szakmai összefogással, az algológus szakvizsga lehetôvé válásával önálló szakmaként nagyobb eséllyel szállna be a finanszírozási harcba. Közös cél a járóbeteg-szakellátás megfelelô elismertetése és a szektor semleges, valós értékû finanszírozás megteremtése. IRODALOMJEGYZÉK [1] Szabálykönyv a járóbeteg-szakellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról I-IV. Egészségügyi Szociális és Családügyi Minisztérium, 2002 [2] Kincses Gyula: A járóbeteg-szakellátás privatizációjáról. Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2000, 38; 1: 10-18. [3] Kincses Gyula: Az egészség új szemlélete. Magyar Orvos, 2000, 8; 12: 10-11. [4] Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprémi Egyetemi Kiadó, Veszprém, 2003 A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Budai Erika 1987-ben végzett a Szegedi Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán. 1987-tôl a Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikájára került (1987-1998), és 1991-ben szakvizsgázott aneszteziológia és intenzív terápia szakból. A fájdalomcsillapítással 1990-ben kezdett el foglalkozni. Fájdalomcsillapítási szakrendeléseket hozott létre és vezetett az I. Sebészeti Klinikán Budapesten, a Pannon Reprodukciós Intézetben Tapolcán (2000-2002) és vezet jelenleg a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban Budapesten (1998-2000, 2002- ). Nagyszámú hazai és külföldi elôadást tartott, publikált. Fájdalomcsillapítási protokollokat dolgozott ki többek között a pancreatitis chronica, a krónikus derék fájdalom, az érszûkületes fájdalom, a neuralgia kezelésére és a különbözô típusú sebészeti beavatkozások posztoperatív fájdalomcsillapítására. 2002-ben szerzett orvos-közgazdász diplomát a Szegedi Tudományegyetem Gazdaságtudományi Karán. (A MAITT Fájdalom Szekciójának vezetôségi tagja, a Magyar Fájdalom Társaság EB tagja, a Medicina 2000 Járóbeteg Szakellátási Szövetség titkára.) 22