13. FEJEZET 375 Részletes rész A felsô végtag károsodásai A felsô végtag felépítése és funkciója Záborszky Zoltán Az ember napi tevékenysége során állandóan használja a karját, a kezét, azzal sokoldalú munkát végez, ezért érthetô, hogy a felsô végtag igen gyakran esik sérülés áldozatául. Az összes sérülések több mint fele a felsô végtagra esik. A vállöv. A vállízület a legnagyobb mozgáshatárok között mozgó ízületünk. Ha vállízületrôl beszélünk, általában a humeroszkapuláris ízületet értjük alatta, noha a vállöv funkciójának alakulásában a humeroszkapuláris ízületen kívül nagy szerep jut a scapula mellkason történô mozgásának, valamint akromioklavikuláris és a szternoklavikuláris ízületek mozgásainak. A vállöv funkciójában lényeges szerepet kapnak az izmok és az inas bônyék, amelyek az acromion és a humerus közti területet töltik ki. E mûködést támogatja még az acromion és a humerusfej mellett található bursa subacromialis és a bursa subdeltoidea is, melyek a mozgások kiegyenlítôdését biztosítják. A humeroszkapuláris ízület anatómiai sajátosságai teszik lehetôvé a felsô végtag mozgásait: abdukció (180 ), addukció (40 ), flexió (180 ), extenzió (40 ), külsô rotáció (90 ), belsô rotáció (70 ). A rotatormandzsettát felül a m. supraspinatus, hátul a m. infraspinatus és a m. teres minor, elôl a m. subscapularis képezi, melyek a vállízületet sapkaszerûen veszik körül. A rotatorköpeny a kor elôrehaladtával hajlamos a degenerációra, zsugorodásra. A vállövet ért egyszerû sérülésekre is szerózus exsudatummal reagál, melynek következménye a környezetével való összetapadása lehet. Ha ép vállízületet hosszasan addukcióban rögzítünk, az sérülés nélkül is zsugorodhat. Következményes vállízületi fájdalom, addukciós kontraktúra alakulhat ki. A jelenség már 3 4 heti rögzítést követôen észlelhetô, idôsebb korban még hamarabb. Ez teszi szükségessé a vállízület speciális rögzítését és az aktív tornáztatását. A felsô végtag funkciója. A csontok és az ízületek stabilitásának biztosítása, mozgások kivitelezése, erôkifejtés végzése, tapintás, érzékelés, a kézügyesség alkalmazása. A felsô végtag régiói funkciójának arányai tükrözik az egyes strukturális egységek funkciójának hierarchikus viszonyát. Segítséget nyújt a különbözô szintû károsodások egyenértékûségének megállapításához. A kéz károsodásának százalékos összefüggéseit a 13.1. táblázat mutatja be.
376 13. FEJEZET A felsôvégtag-károsodások kimutatása Héjj Gábor, Juhász Ferenc A vállkárosodások kimutatása A fájdalom jellegzetességei utalhatnak a károsodás okára, például: a diffúz, mély fájdalom a rotatorköpeny rendellenességeire; a 40 120 -os abdukciónál jelzett fájdalom a m. supraspinatus léziójára; az éjszakai fájdalom a rotatorköpeny akut károsodásaira; a kétszakaszos fájdalom az adhezív capsulitisre. A vállöv károsodásainak legfontosabb kritériumai a fájdalom, az izomgyengeség, az atrophia és a kompenzatórikus mozgások kialakulása. A károsodások kimutatása során törekedni kell a károsodások objektív bizonyítására. Obszerváció. Megfigyeléssel (obszerváció) vizsgálandók: a páciens tartása, járása, az ülés jellege, az ellenoldali végtag mozgásai, a tartás és a mozgás szimmetrikus volta, az öltözködés, a vetkôzés nehezítettsége, a vállöv formája: duzzanat, aszimmetria, haematoma. Speciális tünetek: zongorabillentyû, bicepsfejhiány, izomatrophiák. a nyaki gerinc vizsgálata: mobilitás, flexió, extenzió, laterális hajlás, rotáció, a csontos strukturák palpációja, az izomstruktúrák állapota, érzékenység, fájdalompontok vizsgálata. Palpáció. A tapintásos vizsgálatot (palpáció) ülô és álló helyzetben kell kivitelezni, melynek alapvetô momentumai: a szternoklavikuláris ízület vizsgálata: stabilitás, forma, érzékenység; az akromioklavikuláris ízület vizsgálata: duzzanat, érzékenység, abnormális mozgások, zongorabillentyû -tünet; a proc. coracoideus vizsgálata: bicepstapadás, a m. pectoralis major ún. infraspinatus ina stb. A mozgásterjedelem vizsgálata. Ennek során értékelni kell az aktív és passzív mozgásokat. A mozgásterjedelem korlátozottságát a lágy szövetek károsodása, az ún. befagyott váll szindróma, az adhezív capsulitis eredményezheti. A vállízület addukciós helyzetben történô néhány hetes rögzítése, az adduktor izomzat megrövidülését, az abdukciós és külsô rotációs funkció károsodását eredményezi. Ennek a jele a mozgások korlátozottsága és a crepitatio. A vállízület mozgásterjedelmének vizsgálata az ún. 0-neutrális módszer szerint történik. A mozgásterjedelem normális értékeit a 13.3., a 13.4. és a 13.5. ábrák mutatják be. Az aktív és passzív mozgások terjedelmének mérése során észlelhetô jellemzô elváltozások és értékelésük: A mozgások arányos szûkülete az adhezív capsulitisre jellemzô. A külsô rotáció korlátozottsága a váll súlyos arthrosisára utal. A mozgások egyenetlensége, aszimmetriája kóros elváltozásokra utal. Így pl. különbözô arthritisekben a 90º-ot meghaladó abdukció ritkán kivihetô, a rotatorköpeny sérülései különbözô fokú abdukciós károsodást okozhatnak. Kóros esetekben károsodik a lapockák szimmetrikus mozgása, az l cm-t meghaladó aszimmetria károsnak mondható. Ezt az állapotot elôidézhetik idegi károsodások, így a m. serratus anterior vagy a m. trapesius bénulása. A n. thoracicus longus károsodása, a n. suprascapularis kompressziós neuropathiája okozhatja a m. infra- és supraspinatus atrophiáját. A vállízület helyzetét befolyásolhatja a n. axillaris károsodása is, mely a m. deltoideus bénulását és szenzoros zavart okozhat. A m. deltoideus bénulása
13. FEJEZET 377 flexió flexió extenzió extenzió 13.3. ábra. A vállízület flexiós és extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése abdukciós korlátozottság addukciós korlátozottság addukció abdukció 13.4. ábra. A vállízület addukciós és abdukciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
378 13. FEJEZET 13.5. ábra. A vállízület belsô és külsô rotációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése súlyoson korlátozza az abdukciós funkciót. A lapocka helyzetének az idegi károsodások következtében kialakuló változását a 13.6. ábra mutatja be. Specifikus vállfunkciós próbák a fájdalomív vizsgálata, akromioklavikuláris kompressziós próba, impingement próbák (Jobe-, Hawkins Kennedy-próba, injekciós differenciálás stb.), a rotatorköpeny vizsgálata (Nabot-jel, izometriás próba, 0º-os abdukciós próba, full-can test, supraspinatus-próba, a belsô reakció vizsgálata stb.), a m. biceps tapadásának vizsgálata (Yergaron-próba, Ludington-próba, Henter-test stb.), a glenoidális ízfelszín próbái (O Brien-, kompressziós és rotációs próba). Instabilitási próbák. A vállöv instabilitását meg kell különböztetni az ízület lazaságától, mely az ízület hipermobilitását jelenti, bármiféle 13.6. ábra. A lapocka helyzetének az idegi károsodások következtében kialakuló változása panasz nélkül. A lazaság szimmetrikus, gyakran az egész szervezet lazaságának része, míg az instabilitás klinikai tünetekkel járó lazaság. Az instabilitás kimutatására számos próba használatos, mint a laterális apprehenziós próba, poszterior apprehenziós próba, glenohumerális transzlációs próba, Leffert-próba, Rowe-próba, sulcus-jel, Fulcrum-próba, dobáspróba.
13. FEJEZET 379 Neurológiai vizsgálatok. Az izomcsoportok erôkifejtésének vizsgálatára, a reflex- és az érzésvizsgálatokra vonatkozik: az izomerô vizsgálata (Neurológiai károsodások, 12.2. táblázat), az elülsô flexió, az extenzió, az abdukció, az addukció, a külsô és belsô rotáció, a lapockaretrakció, protrakció, eleváció vizsgálata, reflexvizsgálatok: biceps-, triceps-, pectoralis major és szkapulohumerális reflexek, érzésvizsgálatok: lokalizációs, két pont megkülönböztetése, paraesthesia, hyper- és hypoanaesthesia, anaesthesia, n. axillaris, pl. brachialis funkció, entrapment-szindrómák. Képalkotó eljárások. Fontos, hogy a különbözô radiológiai pozíciókban (anteroposzterior, laterális, rotáció, flexió extenzió) történjenek a vizsgálatok. A standard beállításokat specifikus expozíciókkal (ap. belsô rotációval, ap. abdukcióval, axilláris felvétel) kell kombinálni: Az egyes károsodások kimutatására külön technikák (instabilitás, törés gyanúja, degeneratív elváltozások, glenoidális felület, szubluxáció, diszlokáció, akromioklavikuláris károsodás stb.) kerültek kialakításra. Ultrahangvizsgálat. A rotatorköpeny és az instabilitás kimutatására szolgál. Az artrográfia indikációit a 13.12. táblázat mutatja be. Komputertomográfia (CT) a radiológiai vizsgálat által nem kimutatható elváltozások 13.12. táblázat. A vállízületi artrográfia indikációi Sérüléses károsodások a rotatorköpeny sérülése, teljes és részleges capsulasérülések a bicepsín sérülése intraartikuláris idegentestek Degeneratív elváltozások a rotatorköpeny károsodása adhezív capsulitis bicepstendinitis glenohumerális synovitis osteoarthritis atraumás instabilitás esetében indokolt: fragmentumok lokalizációja, ízületi felszínek állapota, a lágy szövetek károsodása, a glenoidális labrum, az ízületi capsula, a rotatorköpeny vizsgálatára. Mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). A traumás és degeneratív károsodások különösen a tumoros és a rotatorköpeny-elváltozások kimutatására alkalmas. A könyökkárosodások kimutatása Az obszerváció és a palpáció mellett a könyökkárosodások kimutatásában fontos szerepe van a mozgásterjedelem-vizsgálatoknak. A könyökízület négyféle mozgást valósít meg: a flexió extenzió a humeroradiális és -ulnáris ízületekben valósul meg, míg a szupináció és a pronáció a radioulnáris ízület funkciója. A normális mozgástartományok értékei a következôk: flexió: 135, extenzió: 0 5 (13.7. ábra), szupináció: 90, pronáció: 90 (13.8. ábra). Specifikus próbák a ligamentumok instabilitásának vizsgálata, Tinnel-jel: a n. ulnaris kompressziójára jelentkezô abnormális érzések, laterális epicondylus próba, a poszterolaterális instabilitás vizsgálata. Neurológiai vizsgálatok az izmok motoros funkciói (flexió, extenzió, pronáció, szupináció) és az izomerôvizsgálatok; reflexvizsgálatok: biceps- (C5), brachioradiális (C6) és triceps- (C7) reflexek, szenzoros vizsgálatok: C5 a n. axillaris szenzoros idegei, az alkar elülsô felszíne, C6 a n. musculocutaneus szenzoros ágai, az alkar laterális felszíne, C8 n. cutaneus antebrachi, az alkar mediális felszíne, T1 a n. brachialis cutaneus, az alkar mediális felszíne. Képalkotó eljárások. A törések, diszlokációk kimutatásának alapvetô vizsgálati módszerei a hagyományos radiológiai vizsgálatok.
380 13. FEJEZET Ultrahangvizsgálat. Olcsó, noninvazív, kiegészítô jellegû vizsgálat. Szolid tumorok, cysták kimutatására igen alkalmas. Artrográfia. Tájékoztatást nyújt az ízületi tokról, az ízületi felszínek állapotáról. Az egyik legfontosabb indikációja az ízületen belül idegentestek, a capsula, a szalagok szakadásának a gyanúja. Komputertomográfia. A radiológiai vizsgálatok kiegészítésére, a csökkent mozgásterjedelmû vagy laza ízület vizsgálatára szolgál. Jól kimutatja az idegentesteket, az ízületi felszínek károsodásait. A mûtéti indikáció és a megoldás pontosítására alkalmas. Mágneses rezonancia vizsgálat. A puha szövetek vizsgálatára alkalmas. A legfôbb indikáció az osteochondrosis, az epicondylitis, az arthritis, a bursitis, az ínszakadás, az osteomyelitis és a tumorok. 13.7. ábra. A könyökízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.8. ábra. A könyökízület pronációs és szupinációs mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13. FEJEZET 381 A kéz károsodásainak kimutatása A kéz legfontosabb funkciója az érzékelés és a fogás. Az érzékelés kulcsfontosságú területei a hüvelykujj ulnáris és a mutatóujj radiális felszíne. Ezek a struktúrák valósítják meg a fogást is. A felsô végtag mobilitása fontos komponense a fogásnak, ugyanakkor fontos szerepet tölt be az erôkifejtésben, a mozgások koordinációjában. Az ember napi tevékenységében a fogás és az érzés egyformán fontos. Az érzés jelentôsége a mai kézsebészeti szemléletben alapvetôen megváltozott. A kéz funkcionális anatómiájának ismerete, a sebészeti ellátás technikája, mûszerezettsége biztosítja a korszerû ellátás eredményét. A kéz sérülései az összes sérülések mintegy 20 30%-át teszik ki, ennek kétharmada banális elváltozás. A sérült kéz sorsát az elsô ellátás határozza meg. A szakszerû kezelés alapfeltétele a késôbbi jó funkciónak. Az evolúció során kulcsfontosságú lépés volt a hüvelykujj oppozícós tevékenységének kialakulása, mely kivételes manipulációs lehetôséget biztosít az embernek, és ez a munkavégzés egyik alapvetô feltétele is. A hüvelykujj a kéz legfontosabb struktúrája, funkciójának megtartása a gyógykezelés, a rehabilitáció fô célja. A kéz sérüléseiben a sport és a foglalkozás egyaránt nagy szerepet játszik. E sérülések ritkán jelentenek veszélyt az életre, viszont gyakran okoznak a napi életet kedvezôtlenül befolyásoló szenzoros és motoros károsodásokat. A kéz felépítése bonyolult, funkciója sokrétû, ezért a károsodások pontos diagnózisa és értékelése nehéz feladat. A kéz károsodásainak klinikai vizsgálata során fontos szerepe van az anamnézisnek, melynek ez esetben sajátos területét képezi: a foglalkozás, a szokások, a sporttevékenység; a fájdalom jellege, lokalizációja, egyéb jellemzôi; a szenzoros elváltozások, a gyengeség; a megelôzô keresôképtelenségi állapotok; akut trauma esetén annak jellege (zúzódás, égés, kémiai irritáció, harapás, rovarcsípés stb.); a fertôzés lehetôsége, jellege. Az obszerváció során összehasonlítjuk a két oldalt, vizsgáljuk a kéztartást, a lokális vagy kiterjedt duzzanatokat, derformitásokat, kontraktúrákat, az izmok atrophiáját. A tenyéren lévô callusok tájékoztatnak a foglalkozásról, a fizikai munkáról. A dominancia, a körmök, az ízületek állapota hasznos információt nyújt a diagnózishoz. A palpáció során vizsgáljuk a turgort, a bôr felületi struktúráit, mobilitását, hômérsékletét, a folytonosság hiányait. Módszeresen vizsgálni kell az alapvetô tájékozódási pontokat: a radius és az ulna processus styloideusait; a kéztôt és a metakarpális csontokat (scaphoideus, trapezius, lunatum, triquetrum, piriformis); a tenyéri csatornákat (Guyon-csatorna, karpális alagút); az inakat (m. palmalis longus, m. flexor carpi radialis); a kézháton az egyes rekeszeket, s azok tartalmát: I. rekesz a m. abductor pollicis longus és a m. extensor pollicis brevis, II. rekesz a m. extensor carpi radialis longus et brevis, III. rekesz a m.extensor pollicis longus, IV. rekesz a m. extensor digitorum communis et extensor indicis; V. rekesz a m. extensor digiti minimi, VI. rekesz a m. extensor carpi ulnaris; a thenar és hypothenar méretét, konzisztenciáját; a tenyéren lévô húrszerû megvastagodásokat, kontraktúrákat; az ujjak deformitását, duzzanatát, érzékenységét; az ujjvégeket, melyek gyakran gyulladások kiindulási helyei. A kézmozgások vizsgálata. A kéz funkciójának vizsgálata során alapvetô adatokat nyújtanak a
382 13. FEJEZET fogás, a flexió, az extenzió, az abdukció, az addukció, az I. ujj oppozíciójának vizsgálatai. A vizsgálatokat a kéz minden struktúráján, szimmetrikusan, összehasonlítóan kell elvégezni. Értékelni kell a passzív és az aktív mozgások terjedelmét. A kéz mozgásai komplex funkciók, melyek megvalósításában részt vesz a kéz gyakorlatilag minden anatómiai struktúrája csontok, izmok, inak és idegek. E komplex funkciók állapotának vizsgálatára szolgálnak a különbözô funkcionális próbák (13.9 19. ábra). A kéz mozgástartományának normális értékeit a 13.20 29. ábrák és a 13.13. táblázat (l. a 384. 387. o.) mutatják be. 13.11. ábra. A középsô ujj abdukciójának és addukciójának izolált vizsgálata 13.9. ábra. A m. lumbricales et interossei vizsgálata peckelô mozgásokkal 13.10. ábra. Az ujjak abdukciójának vizsgálata 13.12. ábra. Az ujjak addukciójának vizsgálata
13. FEJEZET 383 13.15. ábra. Froment-tünet 13.13. ábra. A hüvelykujj A) tenyérre merôleges abdukciójának, a m. abductor pollicis brevis B) a m. abductor pollicis longus és a m. extensior pollicis brevis inának vizsgálata 13.16. ábra. Körömtünet. Az érintett oldal hüvelykujjának körme csak részlegesen látható a m. opponens pollicis károsodása 13.14. ábra. Lüthy-féle üvegtünet
384 13. FEJEZET 13.19. ábra. Feszítôín-sérülés kimutatása 13.17. ábra. O -próba. A m. flexor pollicis longus és a II. m. flexor digitorum profundus károsodása esetén a beteg kezével képtelen O -formát képezni 13.20. ábra. A csuklóízület flexiós-extenziós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.18. ábra. Hajlítóín-mûködési vizsgálatok
13. FEJEZET 385 13.21. ábra. A csuklóízület radiális és ulnáris flexiós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.23. ábra. A hüvelykujj interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.22. ábra. A hüvelykujj metakarpofalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.24. ábra. A hüvelykujj addukciós korlátozottságának értékelése. Addukciós görbe
386 13. FEJEZET 13.25. ábra. A hüvelykujj radiális abdukciós mozgásainak és korlátozottságának értékelése 13.27. ábra. A kéz II IV. ujjai metakarpofalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.26. ábra. A hüvelykujj oppozíciós mozgásainak és kontraktúrájának értékelése 13.28. ábra. A kéz II IV. ujjai proximális interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése
13. FEJEZET 387 A mozgások terjedelme függ a foglalkozástól, a kortól, a nemtôl és egyéb tényezôktôl. A reverzíbilis mozgáskorlátozottságot akut vagy krónikus tendovaginitis, intraartikuláris és periartikuláris összenövések, fibrózus proliferációk okozzák. A tartós korlátozottságot az ízületi felszínek destrukciója, törések, a szalagok és capsulák megrövidülései eredményezhetik. Az aktív és a passzív mozgások arányos korlátozottsága a szalagok és a capsulák megrövidülésére utal. Az aktív mozgások korlátozottságát ínszakadás, idegsérülés okozhatja. 13.29. ábra. A kéz II IV. ujjai disztális interfalangeális ízületei mozgásainak és kontraktúrájának értékelése Speciális vizsgálatok A flexorinak funciójának vizsgálata (Általában a m. flexor digitorum superficialis és profundus, valamint a m. flexor pollicis longus vizsgálatát szokás elvégezni.); az extenzorinak funkciójának vizsgálata; az ízületek stabilitásának vizsgálata (A ligamentumok sérülése szakadása helyi duzzanatot, érzékenységet eredményez, az instabilitás jele a hiperextenzió és az abnormális oldalsó kimozdulás. Vizsgáljuk az inter- 13.13. táblázat. A kéz ízületeinek mozgástartományai, funkcionális helyzete Hüvelykujj Ujjak Csukló Könyök Váll IP MP DIP PIP MP Flexió 80 60 70 100 90 60 140 180 Extenzió 30 40 30 30 20 60 50 Addukció 0 8 cm 30 50 Radiális abdukció 50 20 180 Oppozíció 0 8 cm Szupináció 80 Pronáció 80 Külsô rotáció 90 Belsô rotáció 90 Funkcionális helyzet 20 Fl 20 Fl 20 Fl 40 Fl 30 Fl 10 Fl-10 E 80 Fl-20 Pr 40 Fl-20 E- 50 Ab-20 Ad IP interfalangeális E extenzió MP metakarpofalangeális Pr pronáció DIP disztális interfalangeális Ab abdukció PIP proximális interfalangeális Ad addukció Fl flexió
388 13. FEJEZET falangeális ízületek, a palmáris aponeurosis, a kollaterális szalagok, az I. ujj metakarpofalangeális ízületeinek és kollaterális szalagjainak, a karpometakarpális ízület stabilitását. Finkelstein-próba. A radiális styloiditis és a sztenotizáló tenosynovitis megkülönböztetésére: immobilizált alkar mellett a csukló ulnáris deviációjára jelentkezô fájdalom. Idegkompressziós próbák Tinnel-jel: a n. medianusnak a karpális alagútban való kompressziója esetén paraesthesia lép fel az ideg által ellátott területen. Phalen-próba: a csukló hiperextenziója vagy -flexiója esetén paraesthesia lép fel az ellátott területen. A vérellátás vizsgálata. Allen-próba: az a. ulnaris és radialis egyidejû kompressziója esetén a tenyér elfehéredik, az egyik artéria kompressziójának megszüntetése után a kéz kivörösödik. Az artéria elzáródása esetén a normális szín lassabban tér vissza. Neurológiai vizsgálatok. A motoros funkció károsodása utalhat direkt izom- vagy ínkárosodásra, centrális vagy perifériás idegsérülésre. Az idegkárosodások kimutatása az izomzat és a mozgások szisztematikus, alapos vizsgálatát igényli. A 13.14. táblázat bemutatja a vizsgált mozgásfunkciót megvalósító izom- és idegi struktúrákat. Az érzékelés vizsgálata a fájdalom- és a tapintásérzés állapotának felmérése útján történik. Az érzés minôségét a ninhidrinvizsgálat igazolja. Gyors tájékozódó érzésvizsgálatra a Moberg által javasolt módszer használandó. A reflexvizsgálatok a végtag saját és külsô reflexeire terjednek ki: Trömmer-reflex: az ujjak végének ujjvégekkel történô ütögetésére az ujjak enyhén flektálódnak. Kopogtatási reflex: a körmök kopogtatása esetén az ujjak flexiója következik be. Mayer-féle metakarpofalangeális reflex: a IV V. ujj proximális percének forszírozott flexiója esetén az I. ujj flexiója következik be. Képalkotó eljárások. A hagyományos röntgenfelvételek fontos információt nyújtanak a csontok és a szalagok integritásáról. A standard és a speciális beállítások tájékoztatnak a csontok törésének jellegérôl, az ízületi felületek állapotáról, a dislokációkról, a karpális csontstruktúra károsodásairól, a karpális alagútról, az ujjakról, az instabilitásról. Ugyancsak hasznos információt nyújtanak a degeneratív ízületi elváltozásokról. Artrográfia. Az 1980-as évektôl kezdve, a CT és az MRI elterjedésével jelentôsége csökken. Akkor használatos, ha az MRI-t valamilyen okból nem tudjuk alkalmazni. Az ízületi felszínek és a capsula állapotáról hasznos adatokat szolgáltathat. Ultrahangvizsgálatok. Diagnosztikai értékük korlátozott. Tapintható szolid vagy cisztikus képletek, ínszakadások vizsgálatára alkalmasak. Komputertomográfia. A konvencionális radiológiai vizsgálatoknál pontosabb képet ad a traumás, a degeneratív elváltozások, a daganatok és a lágyrész-elváltozások ábrázolásában. A következô indikációkban alkalmazzák: a karpális csontok törései, diszlokációi; poszttraumás, degeneratív vagy gyulladásos eredetû elváltozások kezdeti kimutatása; tumorok, lágyszövetek; radioulnáris instabilitás; a radius patológiás rotációja, pronációja, szupinációja; intraartrikuláris idegentestek; az os scaphoideus mûtétei után kontroll. Mágneses rezonancia vizsgálat. Kiválóan alkalmas a radioulnáris instabilitás kimutatására. Az MRI indikációs körét a 13.15. táblázat mutatja be.
13. FEJEZET 389 13.14. táblázat. A kéz mozgásait megvalósító muszkuláris és idegi struktúrák Mozgás Izom Ideg 1. Csuklóextenzió m. extensor carpi radialis longus n. radialis (C6 C7) et brevis m. extensor carpi ulnaris n. ulnaris (C7) 2. Csuklóflexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6 C8) m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8 T1) 3. Csukló ulnáris flexió m. flexor carpi ulnaris n. ulnaris (C8 T1) 4. Csukló radiális flexió m. flexor carpi radialis n. medianus (C6 C8) 5. Ujjak extenziója m. extensor digitorum communis n. radialis (C7 C8) m. extensor indicis proprius n. radialis (C7 C8) m. extensor digiti minimus n. radialis (C7) 6. Ujjak flexiója m. flexor digitorum profundus n. ulnaris (C8 T1) m. flexor digitorum superficialis n. medianus (C7 C8) m. lumbricalis n. medianus (C7 C8) n. medianus (C7) 7. Ujjak abdukciója m. interosseus dorsalis n. ulnaris (C8) m. abductor digiti minimis n. ulnaris (C8 T1) n. ulnaris (C8 T1) 8. Ujjak addukciója m. interosseus palmaris n. ulnaris (C8 T1) 9. Az I. ujj extenziója m. extensor pollicis brevis n. radialis (C7) m. extensor pollicis longus n. radialis (C7) 10. Az I. ujj flexiója m. flexor pollicis brevis n. ulnaris (C8) m. flexor pollicis longus n. medianus (C6 C7) n. medianus (C8 T1) 11. Az I. ujj abdukciója m. abductor pollicis longus n. radialis (C7) m. abductor pollicis brevis n. medianus (C6 C7) 12. Az I. ujj addukciója m. adductor pollicis n. ulnaris (C8) 13. Az I V. ujj oppozíciója m. opponens pollicis n. medianus (C6 C7) m. opponens digiti quinti n. ulnaris (C8) 14. Fogásmechanizmus m. flexor dig. IV. profundus n. ulnaris (C8 T1) m. flexor pollicis longus n. medianus (C8 T1) 13.15. táblázat. MRI-indikáció a kéz vizsgálatában Trianguláris fibrokartilagenózus elváltozások Ligamentumsérülések Az os scaphoideum pseudoarthrosisa és avaszkuláris necrosisa Porcsérülések Szubluxációk Tumorok Osteomyelitis Reumatoid arthritis
390 13. FEJEZET A felsôvégtag-károsodások kritériumai, értékelésük A felsôvégtag-károsodás kritériumai: csonkolás, mozgászavar [mozgáskorlátozottság, instabilitás (lazaság)], érzészavar, vérellátási zavar, kozmetikai rendellenesség. Így a metakarpofalangeális ízületben történt amputáció eredményeképpen a teljes ujjveszteség az ujj funkciója vonatkozásában 100%-os károsodást jelent. A disztális interfalangeális ízületben történt csonkolás 30%-os, a proximális interfalangeális ízület csonkolása 80%-os károsodásnak értékelendô. Általános szabályként elfogadható, hogy az azonos terület teljes érzészavara a csonkolásos károsodás 50%-a. A hüvelykujj csonkolásos károsodásának értékelését a 13.30. ábra mutatja be. A felsô végtag különbözô részeinek fájdalma vagy egyéb tünetei nem minôsíthetôk tartós károsodásnak, mivel részei a károsodások kritériumai, illetve nem rendelkeznek megfelelô állandóssággal az élet- és munkakörülmények változásai jelentôsen befolyásolják azokat. A felsô végtag csonkolásos károsodásai Juhász Ferenc A csonkok ellátásának elvét a károsodás jellege és kiterjedtsége mellett a rehabilitációs szempontok határozzák meg. A felsô végtag különbözô szinten történô csonkolása okozta károsodások értékeléseinek alapértékeit a 13.16. táblázat mutatja be. A kézujjak csonkolásos károsodásainak értékelése. Általános szempont, hogy az elveszett ujjrész hosszával arányos a károsodás százaléka. 13.16. táblázat. A felsô végtag csonkolásos károsodásainak értékelése FVK (%) ÖEK (%) Felkar 100 60 Alkar 95 57 Középkar 90 54 Csukló 60 36 13.30. ábra. A hüvelykujj csonkolásos és szenzoros károsodásainak értékelése. A szenzoros károsodások a csonkolásos károsodások értékének 50%-át képviselik A felsô végtag mozgáskárosodásai Juhász Ferenc A vállízület mozgáskárosodásai A vállízület mozgásai reprezentálják a felsô végtag mozgásfunkciójának 60%-át. A vállízület mozgásfunkciója három funkcionális egységbôl áll: az 50%-os részarányt képviselô flexió extenzióból, a 30%-ot kitevô abdukció addukcióból, s a 20%-os értéket képviselô külsô-belsô rotációból. A vállízület mozgáskárosodásainak értékeléséhez nyújtanak segítséget a 13.3., a 13.4. és a 13.5. ábrák.
13. FEJEZET 391 A könyökízület mozgáskárosodásai A könyökízületben két mozgássíkban különböztetjük meg a mozgásokat. Ezek a flexió-extenzió és a pronáció-szupináció. A károsodások értékeit a 13.7. és a 13.8. ábrák mutatják be. A könyökízület különbözô mozgáskárosodásainak értékei összeadódnak. A csukló mozgáskárosodásai A csukló amely a felsôvégtag-funkció 60%-át adja mozgáskárosodásainak értékeit a 13.20. és a 13.21. ábrák mutatják be. Az egyes mozgástípusok károsodásainak értékei összeadódnak. A hüvelykujj mozgáskárosodásai Az emberré válás folyamatának egyik legfontosabb tényezôje a tárgyak megragadását, mozgatását, manipulálását megvalósító kéz kialakulása, melynek mûködésében döntô szereppel bír a hüvelykujj funkciója. A különbözô elsôsorban fizikai munkatevékenységek ellátásában is döntô a hüvelykujj szerepe. A hüvelykujj károsodásainak értékelése során a hüvelykujj csonkolási károsodási értékeit kell viszonyítási alapul venni. Mivel a hüvelykujj szinte minden mm-e értékes, az amputáció során a lehetô leghosszabb csonk megtartására kell törekedni. A fenti elv lehetôvé teszi egy lineáris skála alkalmazását, mely szerint a károsodás értékei a teljes ujjhossz 0 és 100%-os károsodási értékei között mozognak (13.30. ábra). Ha a hüvelykujj teljes mozgástartományát 100%-nak fogjuk fel, akkor: az interfalangeális ízület flexió extenzió értéke 15%-ot, a metakarpofalangeális flexió extenzió értéke 10%-ot, az addukció 20%-ot, a radiális abdukció 10%-ot, az oppozíció 45%-ot jelent. A kéz ujjait ért mozgáskárosodás mértékének meghatározására Swanson és munkatársai ajánlottak elsô látásra bonyolult, de az alkalmazás során valójában egyszerû sémákat, melyeket az American Medical Association irányelvei is alkalmazásra javasolnak. A módszer lényege, hogy ismerve az adott mozgásfunkció mozgástartományát, a funkcionális helyzetértékeket, a funkció részarányát az ujj funkcióján belül diagramok segítségével meg lehet állapítani az ujj károsodásának, s ebbôl a kéz, a végtag és az egész szervezet egészségkárosodásának fokát. A hüvelykujj mozgásainak értékelése. A metakarpofalangeális flexió extenzió korlátozottságát, kontraktúráját a 13.22. ábra, az interfalangeális flexió-extenzió korlátozottságát, kontraktúráját a 13.23. ábra, az addukciós korlátozottságot a 13.24. ábra, a radiális abdukciós korlátozottságát és kontraktúráját a 13.25. ábra, az oppozíciós korlátozottságot és kontraktúrát a 13.26. ábra mutatja be. A kontraktúrát és a flexiós-extenziós mozgáskorlátozottságot mutató számértékek a hüvelykujjkárosodás %-át mutatják. A hüvelykujj esetében az egyes mozgáskárosodási értékek összeadódnak, mivel a funkciók összege képezi az ujj teljes, 100%-os funkcióját. Több ujj károsodása esetén az értékeket kombinálni kell. A kéz ujjain a mozgásoknak számos funkcionális egységét különböztetjük meg, úgymint: a disztális interfalangeális ízület (DIP), a proximális interfalangeális ízület (PIP), a metakarpofalangeális ízület (MP). A kéz digitális ízületeinek mozgástartományait és a funkcionális helyzetet a 13.13. táblázat mutatja be.
392 13. FEJEZET A kéz II V. ujjainak mozgáskárosodásai A kéz II V. ujjait érintô mozgáskárosodások értékeléshez a 13.27., a 13.28. és a 13.29. ábrák nyújtanak segítséget. Az egyes ujjak károsodási értékeit összeadjuk, míg a különbözô ujjak értékeit kombináljuk. A felsô végtag perifériás idegés érkárosodásai Juhász Ferenc A beidegzés zavarai. A felsô végtag beidegzése a C5 T1 gerincvelô-szegmentumokból a plexus brachialison keresztül a végtag környéki idegei útján történik. A motoros idegkárosodások hatásai: csökkent mozgásképesség, atrophia, vazomotoros, trofikus elváltozások, reflexváltozások. Kimutatásuk, értékelésük szempontjai a Neurológiai károsodások c. fejezetben kerülnek bemutatásra (Neurológiai károsodások 12.13 14., 12.19 22. táblázatok és a 12.13 14. ábrák). A szenzoros károsodások tünetei: anaesthesia, dysaesthesia, paraesthesia, hyperaesthesia; fájdalom. Az ideg motoros és szenzoros károsodását 4 4 súlyossági fokozatba lehet sorolni, s minden fokozati egységre 25% károsodási egység jut. (Az adott ideg maximális (100%-os) károsodását a IV. fokozat jelenti.) A perifériás idegkárosodások felsôvégtag-károsodásokba történô átváltásának értékeit használva meg lehet határozni az adott ideg károsodásának hatását a felsô végtag funkcionális állapotára és az össz-szervezeti egészségre. A motoros és a szenzoros, valamint a fôbb idegstruktúrák károsodásának értékeit kombinálni kell. A plexus brachiális teljes károsodása esetén a felsôvégtag-károsodás mértéke 100%. A felsô törzs (C5 C6) funkciókiesése okozza az Erb Duchenne-paralysist. Az alsó törzs (C8 T1) kiesése eredményezi a Dejerine Klumpke-paralysist: a kéz izmainak paralysise, egyes flexorok gyengesége és Horner-szindróma. A szenzoros és a motoros károsodások mértéke mindkét esetben 25, illetve 75%-ra értékelhetô. A különbözô károsodások értékeit kombinálni kell. A különbözô alagútszindrómák esetén jelentkezô idegkárosodások értékelését a 13.17. táblázat mutatja be. 13.17. táblázat. Az alagútszindrómákból eredô legfontosabb idegkárosodások értékelése A leszorítás helye A felsôvégtag-károsodás (FVK) %-a enyhe mérsékelt súlyos n. axillaris 10 20 40 n. radialis felkar 15 30 50 n. medianus könyök 15 30 50 csukló 10 20 40 n. ulnaris könyök 10 30 40 csukló 10 30 40
13. FEJEZET 393 A felsô végtag vérellátási zavarai. A felsô végtag vérellátási zavarai lehetnek artériás, vénás, vagy limfogén eredetûek, illetve kevert típusúak. A károsodások kritériumai a rendellenességek tünetei, melyek viszonylag eredményesen objektivizálhatók, s az állapot súlyosságát jobban jellemzik, mint az angiográfiás vagy az eszközös (Doppler-ultrahang stb) vizsgálatok. Figyelembe veendôk: a claudicatio foka, a nyugalmi fájdalom megléte és súlyossága, oedema, a trofikus elváltozások, lágyrész-atrophia, ulceratiók, csonkolások, a Raynaud-phenomen, a kezelés eredményessége. A Raynaud-phenomen súlyosságának meghatározása az ún. hidegvizes hûtési próbával történik. A kritériumok megléte és súlyossága alapján a felsô végtag keringési zavaraiból adódó károsodások 4 osztályba sorolhatók, értékelésüket a 13.18. táblázat mutatja be. Egyéb, figyelembe vehetô felsôvégtag-károsodások Számos olyan ízületi rendellenesség fordul elô, melyet a károsodások leírt kritériumai sem vesznek figyelembe, ilyenek lehetnek az ízületek bizonyos fejlôdési rendellenességei, az ízületek resectiója és pótlása, az ín- és izomkárosodások stb. Ezen rendellenességek kapcsán nagy körültekintéssel kell eljárni, s közülük csak azokat kell értékelni, melyek más károsodási kritériumoknak nem komponensei. Ilyen megítélés alá esik az ízületek crepitatiója, az ízületek duzzanata, az ujjak laterális kitérésének, rotációjának korlátozottsága, az ízület instabilitása, melyek a károsodás súlyosságától függôen az adott ízület funkciójának 10 50%-os károsodását is jelenthetik. Különös figyelmet érdemel a kéztô instabilitása, mely az os scaphoideum és lunatum rendellenességébôl adódik. A proximális karpális ív jelentôs funkcióval bír a csuklófunkció 50%-át, a felsôvégtag-funkció 30%-át képezi. Az ív instabilitását bizonyítják a radiológiai leletek, a ra- 13.18. táblázat. A felsô végtag vér- és nyirokkeringési károsodásainak értékelése Össz-szervezeti egészségkárosodás (ÖEK) %-a Tünet I. osztály II. osztály III. osztály IV. osztály 0 25 25 49 50 79 80 Intermittáló claudicatio nagy terhelésnél közepes terhelésnél kis terhelésnél Nyugalmi fájdalom nincs nincs intermittáló állandó, súlyos Oedema átmeneti állandó kifejezett mérsékelt Trofikus károsodások az ujjak atrophiája, két ujj csonkolása, több ujj csonkolása, két végtagra egy ujj gyógyult fekély kiterjedt fekély, terjedô súlyos, csonkolása, csukló fölötti trofikus elváltozás gyógyult fekély csonkolás Raynaud-phenomen <5 C <10 C <15 C <20 C Gyógyszeres kezelés eredményessége eredményes részleges részleges eredménytelen
394 13. FEJEZET dioscaphoideum, a radio lunatus szög eltérése, a translatio, az arthritis. Az enyhe károsodás 20, a mérsékelt 40, a súlyos károsodás 60%-os csuklófunkció-csökkenést eredményez. Az ízület valamely alkotórészének resectiója 40%-os ízületi károsodást, s az ízületi implantátum beültetése 50%-os ízületi károsodást okoz. Az artrodézisek kontraktúrát eredményeznek, ezért a kontraktúrák között kerülnek értékelésre. A daganat miatti resectiók az onkológiai szempontok alapján bírálandók el. Az izomkárosodások belsô kötöttség, konstriktív tenosynovitis, a metakarpális ízület extenzor inának szubluxációja enyhe esetben az adott ízület 20, mérsékelt esetben 40, súlyos esetben 60%-os károsodását okozhatják. A felsôvégtag-károsodások értékelésének lépései A csonkolások értékelése. Az érzészavarok értékelése. A mozgászavarok értékelése. Az ujjak, a csukló, a könyök és a váll károsodásai értékeinek szabály szerinti összeadása, kombinálása. Az egyéb károsodások értékelése. A perifériás idegkárosodások értékelése. A perifériás érkárosodások értékelése. A felsô végtag károsodásának meghatározása a kéz-, a csukló-, a könyök- és a vállkárosodásokból. Az egyes károsodási típusok kombinálása. A össz-szervezeti egészségkárosodás értékének meghatározása a felsôvégtag-károsodás kombinált értékébôl. Válltáji károsodások Záborszky Zoltán A válltáji rendellenességeket három csoportba lehet osztani: törések, ficamok, egyéb vállkárosodások. Válltáji törések A válltáji sérüléseknek csak az 5 7%-a törés, mert a csontot erôteljes izomzat veszi körül. A sérülés rendszerint direkt erôbehatásra jön létre, elsôsorban az acromionon és a lapockatesten. A lapocka törései A lapocka törése ritka. A felkar által átvitt erôbehatás fôleg a lapockanyak és az ízületi felszín töréseit eredményezi. Típusos szakításos törés jellemzô a csont felsô és alsó szögletében, valamint a processus coracoideuson, mely lehet egyszerû repedés vagy a lapocka bármely részének darabos elmozdulásával járó törése is. Tünetek. Sok esetben jelentéktelenek, duzzanat, körülírt érzékenység. A csont sérülését csak speciális és tangenciális röntgenfelvétellel tudjuk igazolni. Terápia. Elmozdulás nélküli testtöréseknél elegendô 1 2 hetes nyugalom Dessault-kötésben, a kontraktúra megelôzésére aktív tornakezelés. A nyúlványok nagy elmozdulással járó, elsôsorban a nyakat, az ízületi vápát érintô töréseinél mûtéti beavatkozás válhat szükségessé. A nem megfelelô idôben vagy szakszerûtlenül végzett utókezelés vállízületi kontraktúrát eredményezhet, mely befolyásolja a gyógyulás idejét és eredményét.