EREDETI KÖZLEMÉNYEK K-vitamin-epoxidreduktáz gén haplocsoport-meghatározása: egy újabb elem az antikoaguláns terápia optimalizálásában SIPEKY CSILLA MELEGH BÉLA DR. Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, Orvosi Genetikai és Gyermekfejlődéstani Intézet, Pécs A warfarin és az acenokumarolok a leggyakrabban alkalmazott antikoagulánsok, amelyek szűk terápiás tartománnyal rendelkeznek, a hatásos dózis pedig populáción belül és egyénenként is nagy változatosságot mutat. A kumarinok a K-vitamin-epoxidreduktáz enzim (VKOR) gátlásán keresztül akadályozzák meg a koagulációt. Az enzimet kódoló VKORC1 gén mutációi jelentősen befolyásolják a kumarinok iránti érzékenységet. A VKORC1 gén genetikai variabilitását a *2, *3 és a *4 haplotípusok fedik le a kaukázusi populációban. Antikoaguláns kezelésben részesülő betegek bemutatásán keresztül összefoglaló tanulmányban ismertetjük a VKORC1 gén haplotípusának variabilitását. Munkánkban 28, klinikailag nem szokványos antikoaguláns választ produkáló beteget karakterizáltunk a VKORC1 G-1639A, G9041A és C6009T polimorfizmusokra. Molekuláris módszerként PCR-RFLP technikát és direkt szekvenálást alkalmaztunk. Betegpopulációnkban sikerült kimutatni VKORC1 *1*2, *2*2, *2*3, *1*4, *2*4 és *3*4 haplotípusokat. Vizsgált betegeink körében előfordult a VKORC1 gén haplotípusa alapján közepes dózisigényű (4,9±0,2 mg/nap) A/B haplocsoportú (a vizsgált betegek 61%-a) és magas dózisigényű (6,2±0,3 mg/nap) B haplocsoportú (25%) beteg is. Az antikoaguláns terápia vérzéses szövődményeinek megelőzésében fontos az alacsony warfarindózisú (2,7±0,2 mg/nap) A haplocsoportba tartozó betegek (esetünkben 14%) diagnosztizálása. Eredményeink mutatják, hogy a haplocsoport-vizsgálat se gíti a megfelelő szintű véralvadásgátláshoz szükséges gyógyszerdózis meghatározását és a végzetes vérzési epizódok elkerülését. Kulcsszavak: antikoaguláns terápia, VKORC1 haplotípus, warfarinrezisztencia Haplogroup analysis of vitamin-k epoxide reductase (VKORC1) gene: novel element in the optimization of anticoagulant therapy. Warfarin and acenocoumarols are the most commonly prescribed anticoagulants that is difficult to use because of the wide intra- and interpatient variation in the dose requirements, the narrow therapeutic range and the risk of serious bleeding. Vitamin K epoxide reductase (VKORC1) is the site of inhibition by coumarins. Mutations in the VKORC1 gene affect the sensitivity of the epoxy reductase enzyme for warfarin. The three main haplotypes of VKORC1 gene, *2, *3, *4, explain most of the genetic variability in warfarin dose among Caucasians. In the current paper we focus on this subject in view of our experience gained during molecular genetic tests for the main VKORC1 haplotypes in Hungarian patients with anticoagulant therapy and unusual clinical response. A total of 28 selected cases were characterized for VKORC1 G-1639A, G9041A and C6009T alleles. Genotyping has been carried out by molecular biology techniques, including PCR-RFLP assay and direct sequencing. In patients undergoing anticoagulant therapy we could identify VKORC1 *1*2, *2*2, *2*3, *1*4, *2*4 and *3*4 haplotypes. Patients with A haplotype group (14% of the studied patients) require much lower warfarin doses than other patients (2.7±0.2 mg/day). In our patients we found some with B haplotype group (25%) who require high warfarin dose (6.2±0.3 mg/day). There were also subjects bearing the A/B haplotype group (61%) with intermediate warfarin dose (4.9±0.2 mg/day), estimated by the haplotype analyses of the VKORC1 gene. Results presented here underline the need of VKORC1 haplotyping in anticoagulated patients with unusual clinical anticoagulant response, and the examination can have further therapeutic consequences. Keywords: anticoagulant therapy, VKORC1 haplotype, warfarin resistance (Beérkezett: 2008. június 19.; elfogadva: 2008. augusztus 4.) Az antikoaguláns terápia alkalmazásával számos betegség esetén megelőzhető a thromboembolia kialakulása [1]. Véralvadásgátlók alkalmazása indokolt akut mélyvénás trombózis, tüdőembólia, pitvarfibrilláció, balszívfél-elégtelenség és szívbillentyű-beültetés esetén [2, 3]. A tartós orális antikoaguláns kezelés bázisgyógyszerei a K-vitaminantagonisták csoportjába tartozó kumarinve gyületek. A warfarin lassabban eliminálódik a keringésből az acenokumarolhoz képest, ezért stabilabb a kívánt mértékű alvadásgátlás [4]. DOI:10.1556/OH.2008.28456 1839 2008 149. évfolyam, 39. szám 1839 1844.
A B C D 1. ábra A VKORC1 gén promoter régiójában talált G-1639A normális allél (A), a 3 régiójában talált G9041A heterozigóta (B) és homozigóta mutáns eltérés (C), valamint a C6009T mutáció (D) az első intronban. Az egyes eltérések helyét nyilak jelzik A warfarin dózisát számos tényező befolyásolja, például a beteg neme, életkora, táplálkozása, felszívódási viszonyok, kísérő betegségek és azok gyógyszerei, és nem utolsósorban a genetikai tényezők. A warfarin szűk terápiás tartománnyal rendelkezik, és a gyógyszerválasz magas fokú interindividuális variabilitással bír [5, 6]. Az alacsony dózisigényű betegeknél túl magas dózis alkalmazása esetén végzetes vérzések léphetnek fel testszerte, bőrnekrózis alakulhat ki, ellenkező esetben azonban elmarad a várt gyógyszerhatás [6]. A warfarin, valamint más kumarintípusú gyógyszerek a májban lévő K-vitamin-epoxidreduktáz enzim (VKOR) gátlásán keresztül akadályozzák meg a koagulációt [7, 8]. Normális esetben a K-vitamin epoxiddá alakul a májban, majd az epoxidreduktáz enzim redukálja. A redukált K-vitamin-epoxid szükséges több véralvadási faktor szintéziséhez, úgymint a trombin, VII., IX., X. faktorok, protein C és S [9]. A VKORC1 gén a VKOR-komplex legnagyobb alegysége. Genetikai variabilitásának 99%-át 3 fő haplotípus fedi le az európai populációban: *2, *3 és *4 variánstípusok (*1 a vad típus) [10]. Az egyes haplotípusok segítségével alacsony (A) és magas (B) dózisú haplocsoportokat különíthetünk el [11]. A G-1639A, G9041A, C6009T SNP-k alkalmasak és elegendőek, hogy elkülönítsük a 4 legfontosabb haplotípust és a 2 haplocsoportot. A G-1639A polimorfizmus a gén promoter régiójában található, M2 markernek nevezik, és a *2 haplotípust determinálja. M23 markerként a gén 3 -régiójában található G9041A SNP ismert, amely a *3 haplotípust határozza meg. Az intron 1-ben található C6009T polimorfizmus (M16 marker) a *4 haplotípust határozza meg. A *2 haplotípus az alacsony dózisú A haplocsoportba tartozik, míg a *3 és a *4 haplo típusok a magas dózisú B haplocsoportot határozzák meg [10]. Vizsgálatunkban antikoaguláns kezelésben részesülő betegek VKORC1 génjének haplotípusát és haplocsoportját határoztuk meg, ezáltal segítve a kívánt antikoaguláns dózis beállítását és a végzetes vérzési események elkerülését. Betegek és módszerek Vizsgált betegpopuláció Vizsgálatunkhoz antikoaguláns kezelésben részesülő betegek EDTA-val alvadásgátolt vénás vérmintáit gyűjtöttük össze. A DNS-minták és a betegek adatainak gyűjtése és használata során a Helsinki Nyilatkozat (1975) irányelveit és szabályozását követtük. Klinikailag jól jellemzett betegpopulációnkat DNS-bankban helyeztük el. Vizsgálatunkban 28 beteg DNS-mintáját genotipizáltuk, amelyből 19 nő és 9 férfi volt. Átlagéletkoruk 51 év volt (SD±12 év). A gyógyszerszedés indikációja betegeink esetében trombózis, pulmonalis embolia, pitvarfibrilláció és hypertoniás krízis volt. 2008 149. évfolyam, 39. szám 1840
Molekuláris módszerek A betegek mintáinak genotipizálásához polimeráz láncreakció révén felsokszoroztuk a K-vitamin-epoxidreduktáz gén számunkra szükséges szakaszát. A PCR-termék segítségével restrikciós fragmenthossz-polimorfizmus (RFLP) módszert alkalmazva meghatároztuk a VKORC1 gén G-1639A, G9041A, C6009T polimorfizmusait. Primer tervezéshez a GeneBank adatbázisban elhelyezett szekvenciákat használtuk: VKORC1 G-1639A esetén rs17878363, VKORC1 G9041A esetén rs7294, VKORC1 C6009T esetén rs17708472. A primer tervezéséhez Primer3 nevű programot alkalmaztunk. A VKORC1 G-1639A polimorfizmust a következő forward primer 5 - ATCCCTCTGGGAAGTCAAGC -3 és reverse primer 5 - CACCTTCAACCTCTCCATCC -3 segítségével határoztuk meg. A VKORC1 G9041A primerek a következők voltak: 5 - TTTAGAGACCCT TCCCAGCA -3 és 5 - AGCTCCAGAGAAGGCAACAC -3. Míg a VKORC1 C6009T SNP esetén a sense primer az 5 -AGGCGTTAGCATAATGACGG -3 és az antisense a 5 -GGGTG GAACCAGGTTAGGAC -3 volt. A PCR-amplifikációt 50 μl végtérfogatban készítettük el, amely 200 μm-t tartalmazott mindegyik dntp-ből, 1 U Taq polimerázt, 5 μl reakciópuffert (10 mm Tris-HCl, ph 9,0, amely 500 mm KCl, 14 mm MgCl 2 ), 0,2 mm-t mindegyik primerből és 1 μg izolált DNS-t. A PCRamplifikációt MJ Research PTC 200 készülékben végeztük. A PCR-kondíciók a következők voltak: elődenaturáció 3 perc 96 ºC-on, amelyet 35 cikluson keresztül 30 s denaturáció követett ugyanezen a hőmérsékleten, majd 30 s annealing 60 ºC-on a G-1639A esetén és 59 ºC a G9041A esetén, valamint 65 ºC-on a C6009T SNP-nél, primer extenzió 30 s-on át 72 ºC-on, végső extenzió 72 ºC 5 percre. A létrejött PCR-terméket 2%- os agarózgélben elektroforetizáltuk, majd etidium-bromid és UV-fény segítségével vizualizáltuk. Az amplikonokat allélspecifikus restrikciós endonukleázokkal emésztettük: 10 μl PCR-terméket 1U restrikciós enzimmel. Az emésztett termékek elválasztására agaróz gélelektroforézist alkalmaztunk (3%). A VKORC1 G-1639A SNP esetén a PCR-terméket BcnI enzimmel, a VKORC1 G9041A esetén SsiI, míg a VKORC1 C6009T polimorfizmusnál FspBI restrikciós endonukleázzal emésztettük. A VKORC1 G-1639 allél esetén a 636 bp nagyságú PCR-terméket a BcnI enzim 50 bp, 114 bp és 472 bp nagyságú fragmentumokra vágta. Az A allél jelenlétében azonban 114 bp és 522 bp hosszúságú termékek keletkeztek. A VKORC1 G9041A polimorfizmus esetén 674 bp hosszú PCR-termék keletkezik, és a GG genotípus 117 bp, 216 bp és 341 bp termékeket eredményez, míg az AA allélok jelenlétében 117 bp és 557 bp termékek keletkeztek. A VKORC1 C6009T SNP PCR terméke 725 bp nagyságú, amelyből az RFLP assay során a normális allél jelenlétében 109 bp és 616 bp termékek, valamint a homozigóta mutáns genotípusnál 109 bp, 133 bp és 483 bp termékek keletkeztek. A módszer ellenőrzésére random kiválasztott betegek VKORC1 génjének bidirekcionális szekvenálását végeztük el ABI PRISM 3100 Avant típusú automata szekvenálókészüléken (1. ábra). Eredmények Alvadásgátló kezelésben részesülő betegeink vizsgálata során számos, a klinikai gyakorlat számára említésre méltó és fontos esetben diagnosztizáltuk genetikai mutáció meglétét. Két betegünknél a K-vitamin-epoxidreduktáz enzim -1639 G>A polimorfizmus esetén homozigóta mutáns genotípust, míg a 6009 C>T és a 9041 G>A polimorfizmusa esetén normális allélt találtunk (2.A ábra). A kapott adatok alapján ezek a betegek a VKORC1 *2*2 haplo típusba tartoznak, amely az alacsony warfarindózisú A haplocsoportot határozza meg. A VKORC1 gén haplotípusa alapján alacsonyabb dózis alkalmazása javasolt (2,7±0,2 mg/nap) [5]. Trombózison átesett 58 éves nőbetegnél a VKORC1 gén -1639 G>A SNP esetén normális allélt, 9041 G>A SNP esetén homozigóta mutáns genotípust találtunk (2.B ábra). Ebben az esetben a beteg VKORC1 *3*3 haplotípusba tartozik, amely a magas dózisú B haplocsoportot határozza meg. Másik öt betegnél a VKORC1-1639 G>A polimorfizmusa esetén normális allélt, 9041 G>A és a 6009 C>T SNP esetén heterozigóta genotípust találtunk (2.C ábra). A kapott adatok alapján a betegek a VKORC1*3 és*4 haplotípusba tartoznak, amelyek a magas warfarindózisú B haplocsoportot határozzák meg. A kapott eredmény alapján a kumarinszármazékokat érintő gyógyszer-metabolizmusban eltérés várható, magasabb dózis alkalmazása javasolt (6,2±0,3 mg/nap) [5]. Számos tüdőembólián átesett betegünknél a VKORC1-1639 G>A és a 9041 G>A polimorfizmusa esetén heterozigóta allélt, valamint a 6009 C>T SNP esetén normális genotípust találtunk (2.D ábra). Ezek alapján a beteg a VKORC1*2 és VKORC1*3 haplotípusba tartozik, amelyek a közepes warfarindózisú A/B haplocsoportot határozzák meg. A kumarinszármazékokból közepes dózis alkalmazása javasolt (4,9±0,2 mg/nap) [5]. Megbeszélés Az antikoaguláns kezelés során az a célunk, hogy a kumarinadag változtatásával olyan mértékű legyen az alvadásgátlás, amely már véd az intravasalis vérrög kialakulása ellen, de még nem okoz jelentős vérzékenységet. A www.healthanddna.com honlapján a jelenleg ajánlott warfarindózis 2 10 mg per nap. A kezdő gyógyszeradag meghatározását egy algoritmus segíti, amely a www. warfarindosing.org címen található meg. A warfarin terápiás dózisát számos tényező befolyásolja, úgymint a VKORC1 polimorfizmusok, testfelületindex (BSA), kor, INR-érték, dohányzás, egyéb gyógyszerek használata, 1841 2008 149. évfolyam, 39. szám
*50 bp-os standard létrát alkalmaztunk 2. ábra Vérzékenységre hajlamosító VKORC1 *2*2 haplotípusba tartozó betegek (A), a warfarinrezisztenciára hajlamosító VKORC1 *3*3 (B) és *3*4 (C) haplotípusba tartozó betegek, valamint a közepes warfarindózis-igényű VKORC1 *2*3 haplotípusú betegek (D)* trombózis előfordulása. Meg kell jegyezni, hogy a warfarint a CYP2C9 enzim metabolizálja, így a gén variánsai is jelentősen befolyásolják a terápia kimenetelét. Egyes becslések alapján a VKORC1 gén variabilitása a warfarin dózisváltozásának 15 30%-áért felelős, amely alapján a K-vitamin-epoxidreduktáz gén genotípus-meghatározása jelzi legnagyobb mértékben előre a warfarindózist [5, 6, 11, 12, 13]. A VKORC1 gén promoter régiójában található -1639 G>A polimorfizmus az alacsony warfarindózis meghatározója [14]. A G allél aktivitása 44%-kal nagyobb az A allélnál [14]. A -1639A allél homozigóta hordozóinak warfarinkezelését a legalacsonyabb dózissal ajánlott kezdeni, és a legmagasabb a káros mellékhatások rizikója [11]. A G-1639A SNP nem vad típusú variációinak fenotípusos prevalenciája 50% a kaukázusi populációt tekintve. A megnövekedett kumarinszenzitivitású páciensek 93%-a homozigóta a *2 haplotípusra, amelyet a G-1639A polimorfizmus határoz meg [10]. A -1639 G/A SNP esetén a mutáns allél számának növekedése egyenesen arányos a hatásos warfarindózis csökkentésével. Homozigóta mutáns (AA) esetén a standard dózisnak (amit GG esetén adnak) a fele ajánlott. Az etnikai csoportok között jelentős eltérés is tapasztalható a -1639G>A variánst tekintve. Az ázsiai populációkban ez a mutáció nagyon gyakori (allélfrekvencia 89 94%) és gyakorinak tekinthető a kaukázusi eredetű emberekben is (allélfrekvencia 37%) [5, 14]. A G-1639A SNP mutációi megakadályozzák a transzkripciós faktorok kötődését a VKORC1 gén promoter régiójában, amely alacsonyabb szintű mrns-transzkriptumot eredményez, és végül kevesebb érett funkcionális VKOR enzim jön létre. A VKOR enzim hiánya limitálja a K-vitamin-epoxid redukált K-vitaminná alakulását, ami elengedhetetlen a véralvadási faktorok működéséhez. A VKORC1 gén G-1639A SNP-re homozigóta mutáns 2008 149. évfolyam, 39. szám 1842
betegnél az említett okok miatt nem jön létre elég redukált K-vitamin. A VKORC1 gén 3 -régiójában található G9041A SNP esetében a homozigóta A alléllal rendelkező betegek megnövekedett warfarindózis-igényt mutatnak a G allélra heterozigóta vagy homozigóta betegekhez képest [15, 16]. Európai populációban a mutáns allélfrekvencia 35 39% között van [15, 17], míg a japán populációban ez mindössze 8 17% [18, 19]. A VKORC1 gén 1-es intronjában található C6009T polimorfizmus a *4 haplotípust determinálja, amely a magas dózis meghatározója. Európai populációban az allélfrekvencia 20% körüli [10]. Az általunk vizsgált populációban a G-1639A SNP-t tekintve 75%-ban találtunk mutációt, ebből 10% volt homozigóta mutáns. A mutációt hordozók aránya a G9041A polimorfizmus esetén 61% volt, ebből 12% volt homozigóta mutáns. A C6009T SNP esetén 43%-ban találtunk mutáns allélt, és a betegek 8%-ában volt homozigóta a mutáció. A fent említett mutációk által meghatározott A és B haplocsoport a warfarindózis-változás negyedéért felelős [11]. A warfarinrezisztencia-vizsgálatra küldött betegeink 25%-a a magas dózisú B haplocsoportba tartozik, ami a jó klinikai diagnosztizálást mutatja. Ezeknél a betegeknél, ha elegendően magas gyógyszerdózissal indítjuk a terápiát, elérhetjük a megfelelő szintű antikoagulálást már a terápia kezdetén, és elkerülhető a trombózis kialakulása. A 28 vizsgált beteg közül 4-ben találtunk az átlagos dózishoz képest alacsonyabb warfarinigényre utaló mutációt. Az ő esetükben a VKORC1 haplotípus meghatározásával elkerülhetők a vérzéses szövődmények. Mivel a kumarintípusú antikoagulánsokra igen szűk terápiás dózistartomány jellemző, az antikoaguláns dózis ideális beállítása után továbbra is elengedhetetlenül fontos az INR-érték (international normalized ratio) rendszeres monitorozása és a 2,0 3,0 közötti terápiás tartományban tartása. Az alvadásgátlást akkor tekintjük optimálisnak, ha az INR értéke 2,0 és 3,0 között van. Ha az INR kisebb 2,0-nél, akkor elégtelen az alvadásgátlás, ha viszont az INR 3,0 fölé emelkedik, megnő a vérzés veszélye. Vannak olyan betegségek (például régebbi, mechanikus billentyűk), amelyek esetén indokolt nagyobb véralvadásgátló dózis alkalmazása. Ilyen élesre állított betegeknél az INR 2,5 3,5 közötti értéke az elfogadott. Régebben lezajlott mélyvénás trombózis vagy fokozott vérzésveszély esetén elegendő, ha az INR 1,5 2,0 között van. Az INR-érték stabilitásának jelentőségét klinikai tanulmányok is bizonyítják. Ingadozó INR-érték mellett megnő a stroke veszélye a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél [20]. A vérzés veszélye 5 feletti INR-érték esetén exponenciálisan nő [21]. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2007 augusztusában előírta, hogy a K-vitamin-antagonisták tájékoztatóján tüntessék fel: a CYP2C9 és a VKORC1 gén polimorfizmusai jelentősen befolyásolják az antikoagulánsok optimális dózisát. Ez biztosítja, hogy az orvosok a páciens genetikai profiljának meghatározásával a beteg számára legpontosabb dózist alkalmazzák. Mindezek alapján a módszer alkalmazása határozott lépésnek tekinthető az egyénre szabott gyógyszerterápia eléréséhez. Számos irodalmi adat támasztja alá, hogy a hazánkban alkalmazott acenokumarol esetében a CYP2C9 és a VKORC1 gének polimorfizmusai a dózisigényt hasonlóképpen befolyásolják, mint a warfarin esetében [22, 23, 24]. Köszönetnyilvánítás Köszönetemet fejezem ki Hartung Mártának a DNSelemzés technikai részében nyújtott segítségéért. Irodalom [1] Rettie, A. E., Tai, G.: The pharmacogenomics of warfarin: closing in on personalized medicine. Mol. Interv., 2006, 6, 223 227. [2] Hirsh, J., Dalen, J. E., Anderson, D. R. és mtsai: Oral anticoagulants: mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest, 1998, 114, 445S 469S. [3] Lip, G. Y., Kamath, S., Hart, R. G.: ABC of antithrombotic therapy: Antithrombotic therapy for cerebrovascular disorders. BMJ, 2002, 325, 1161 1163. [4] Bodin, L., Verstuyft, C., Tregouet, D. A. és mtsai: Cytochrome P450 2C9 (CYP2C9) and vitamin K epoxide reductase (VKO- RC1) genotypes as determinants of acenocoumarol sensitivity. Blood, 2005, 106, 135 140. [5] Obayashi, K., Nakamura, K., Kawana, J. és mtsai: VKORC1 gene variations are the major contributors of variation in warfarin dose in Japanese patients. Clin. Pharmacol. Ther., 2006, 80, 169 178. [6] Yin, T., Miyata, T.: Warfarin dose and the pharmacogenomics of CYP2C9 and VKO. Thromb. Res., 2007, 120, 1 10. [7] Rost, S., Fregin, A., Ivaskevicius, V. és mtsai: Mutations in VKO- RC1 cause warfarin resistance and multiple coagulation factor deficiency type 2. Nature, 2004, 427, 537 541. [8] Li, T., Chang, C. Y., Jin, D. Y. és mtsai: Identification of the gene for vitamin K epoxide reductase. Nature, 2004, 427, 541 544. [9] Nelsestuen, G. L., Zytkovicz, T. H., Howard, J. B.: The mode of action of vitamin K. Identification of gamma-carboxyglutamic acid as a component of prothrombin. J. Biol. Chem., 1974, 249, 6347 6350. [10] Geisen, C., Watzka, M., Sittinger, K. és mtsai: VKORC1 haplotypes and their impact on the inter-individual and inter-ethnical variability of oral anticoagulation. Thromb. Haemost., 2005, 94, 773 779. [11] Rieder, M. J., Reiner, A. P., Gage, B. F. és mtsai: Effect of VKO- RC1 haplotypes on transcriptional regulation and warfarin dose. N. Engl. J. Med., 2005, 352, 2285 2293. [12] Wadelius, M., Chen, L. Y., Eriksson, N. és mtsai: Association of warfarin dose with genes involved in its action and metabolism. Hum. Genet., 2007, 121, 23 34. [13] Veenstra, D. L., You, J. H., Rieder, M. J. és mtsai: Association of vitamin K epoxide reductase complex 1 (VKORC1) variants with warfarin dose in a Hong Kong Chinese patient population. Pharmacogenet. Genom., 2005, 15, 687 691. [14] Yuan, H. Y., Chen, J. J., Lee, M. T. és mtsai: A novel functional VKORC1 promoter polymorphism is associated with inter-individual and inter-ethnic differences in warfarin sensitivity. Hum. Mol. Genet., 2005, 14, 1745 1751. [15] D'Andrea, G., D'Ambrosio, R. L., Di Perna, P. és mtsai: A polymorphism in the VKORC1 gene is associated with an interindi- 1843 2008 149. évfolyam, 39. szám
vidual variability in the dose-anticoagulant effect of warfarin. Blood, 2005, 105, 645 649. [16] Herman, D., Peternel, P., Stegnar, M. és mtsai: The influence of sequence variations in factor VII, gamma-glutamyl carboxylase and vitamin K epoxide reductase complex genes on warfarin dose requirement. Thromb. Haemost., 2006, 95, 782 787. [17] Li, T., Lange, L. A., Li, X. és mtsai: Polymorphisms in the VKO- RC1 gene are strongly associated with warfarin dosage requirements in patients receiving anticoagulation. J. Med. Genet., 2006, 43, 740 744. [18] Takahashi, H., Wilkinson, G. R., Nutescu, E. A. és mtsai: Different contributions of polymorphisms in VKORC1 and CYP2C9 to intra- and inter-population differences in maintenance dose of warfarin in Japanese, Caucasians and African-Americans. Pharmacogenet. Genom., 2006, 16, 101 110. [19] Kimura, R., Miyashita, K., Kokubo, Y. és mtsai: Genotypes of vitamin K epoxide reductase, gamma-glutamyl carboxylase, and cytochrome P450 2C9 as determinants of daily warfarin dose in Japanese patients. Thromb. Res., 2007, 120, 181 186. [20] Nozawa, T., Asanoi, H., Inoue, H.: Instability of anticoagulation intensity contributes to occurrence of ischemic stroke in patients with non-rheumatic atrial fibrillation. Jpn. Circ. J., 2001, 65, 404 408. [21] Hung, A., Singh, S., Tait, R. C.: A prospective randomized study to determine the optimal dose of intravenous vitamin K in reversal of over-warfarinization. Br. J. Haematol., 2000, 109, 537 539. [22] Benusiglio, P. R., Desmeules, J., de Moerloose, P. és mtsai: Oral anticoagulation and pharmacogenetics: importance in the clinical setting. Rev. Med. Suisse, 2007, 3, 2030, 2033 2034, 2036. [23] Schalekamp, T., Brasse, B. P., Roijers, J. F. és mtsai: VKORC1 and CYP2C9 genotypes and phenprocoumon anticoagulation status: interaction between both genotypes affects dose requirement. Clin. Pharmacol. Ther., 2007, 81, 185 193. [24] Montes, R., Ruiz, D. G., Martinez-Gonzalez, M. A. és mtsai: The c.-1639g > A polymorphism of the VKORC1 gene is a major determinant of the response to acenocoumarol in anticoagulated patients. Br. J. Haematol., 2006, 133, 183 187. (Melegh Béla dr., Pécs, Szigeti u. 12., 7624 e-mail: bela.melegh@aok.pte.hu) 2008 149. évfolyam, 39. szám 1844