Komplex radiológiai képalkotás helye a nőgyógyászati betegségek diagnosztikájában Nagy Gyöngyi, Somogyi Rita, Milics Margit Ruzsa Ágnes *, Hetényi Ferenc ** Radiológia *Onkológia **Szülészet-Nőgyógyászat Zalaegerszeg VÁZLAT CT és MR anatómia vizsgálati protokollok, technika nőgyógyászati betegségek CT és MR morfológiája, indikációk nyirokcsomó staging követés, monitorizálás leletezési protokoll CT ANATÓMIA UTERUS CORPUS alakja, nagysága, helyzete variábilis homogén lágyrészdenzitású képlet +KA: uterus ürege >> T alakú sáv CERVIX ovális homogén lágyrész struktúra +KA: homogén kontraszt felvétel VAGINA ovális lágyrész-denzításu képlet +KA: mucosa intezíven halmoz ZONÁLIS ANATÓMIA NEM ÁBRÁZOLHATÓ!! CT ANATÓMIA PARAMETRIUM zsírdenzitású terület az uterustól a medencefalig ligamentumok >> uterine round ligament uterus és ovariális erek, plexusok, nyirokerek, idegek tuba uterina, ováriumok OVÁRIUM ovalis, kerek ( 3x1,5-2 cm) homogén, lágyrész-denzitású képlet +KA: folliculus >> 0,5-2,5 cm cystosus képletek CORPUS UTERI T2 súlyozott SE: 4 réteg Endometrium: hiperintenz ciklikus változás Junctionalis (subendometriális) zóna: hipointenz 1-12 mm (átlag 5mm) Középső/ vascularis zóna: mérs. hiperintenz ciklikus változás *proliferativ fázis: mérs. hiperintenz *secretiós fázis: hiperintenzebb + szélesebb Subserosális réteg: hipointenz Cervix : T2 súlyozott mérésen 3 réteg nyák és endocervix: hiperintenz cervikális stroma: hipointenz cervikális külső stroma: mérs hiperintenz Vagina nyálkahártya: hiperintenz muscularis réteg: hipointenz perivaginalis vénás plexus CORPUS UTERI Posztmenopausa Endometrium: atrófia, ciklikus vált. Junctionalis zóna: inkomplett vagy hiányzik Középső/ vascularis zóna: atrófia, ciklikus vált., hipointenz Subserosális réteg: változatlan 1
PARAMETRIUM T 2 / T1 s. SE: heterogén, hiperintenz jel zsirszövet uteralis és ovarialis artériák, vénás plexusok nyirokerek ureter /tuba uterina OVARIUM 2,5-5 cm(l) ; 1,5-3 cm (W) T2 s. SE: zonális anatómia cortex: hipointenz medulla: hiperintenz folliculus: 9 mm> subkortikális lokalizáció posztmenopauza 2 cm> T1s. / T2s. SE: hipointenz folliculus nem jellemzö Képalkotó diagnosztika helye nőgyógyászatban Endometrium polip Endometrium cancer staging Cervical cancer staging Leiomyoma/adenomyosis, Endometriosis Adnexal lesions, tubo-ovarial abscesses Ovarian tumor 1. exam / TAUS / TAUS / TAUS / 2.exam CT / CT / CT VIZSGÁLATI PROTOKOLL ELŐKÉSZÍTÉS 4-6 órás éhgyomri állapot közepesen telt húgyhólyag (bélmotilitás leállítás - iv. Buscopan) 1000-1500 ml oralis KA (1 órával a vizsg. előtt ) hüvelytampon rectum KA-s feltöltése CT VIZSGÁLATI PROTOKOLL VIZSGÁLATI TERÜLET Teljes has (T és N staging) rekeszkupola >> os pubis alsó széle Kismedence (benignus kórképek) crista iliaca >> os pubis alsó széle VIZSGÁLATI PARAMÉTEREK (KISMEDENCE) 2x5 mm slice collimation, 8 mm slice width 6-8 mm rec.increment +KA : 100 ml, 2-3 ml/sec ; 60 sec késleltetés MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL ELŐKÉSZÍTÉS 4 órás éhgyomri állapot közepesen telt húgyhólyag bélmotilitás leállítás >>Buscopan Tekercsek: Kismedencei phased array tekercs Test-tekercs MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL 1. Kismedence T1 és T2 s. SE, TSE szekvenciák HR T2 MR, DWI FAT SAT., FLASH 2D natív és kontrasztanyagos vizsgálatok 4-7 mm szeletvastagság, 2-3 mm intervallum 28-30 cm FOV kiegészítő vizsgálatok: MR urográfia 2. Nyirokcsomó régiók vizsgálata SE, TSE szekvenciák T1 s. sz.e. ka. T1s., T2 s. 2
VIZSGÁLATI PROTOKOLL CORPUSRA, CERVIXRE CÉLZOTT VIZSGÁLAT: corpusra és a cervix zónális szerkezetének feltérképezése, és a korai daganatok kiterjedésének megítélése TSE szekvenciák T2 s. axiális, sagittalis (coronalis) (axiális: uterus hossztengelyére merőleges síkban!!) T1 s. axiális (coronalis) GRE (FLASH 2D) - Tumor staging!! axiális és sagittalis (corpus uteri!) pre és posztkontrasztos (0,1 mmól/kg) posztkontrasztos: 30s intervallummal 3-4x Uterus corpus és cervix betegségei veleszületett rendellenességek leiomyoma adenomyosis endometriosis endometrium hiperplázia, polip endometrium carcinoma cervix carcinoma Ovarium, adnex régiók Követés, monitorizálás LEIOMYOMA MR morfológia MR indikáció: ddg.probléma (UH) : szerkezeti karakterizálás szervmegtartó műtét és intervenció előtt éles konturu kerek képlet T2 s. : hipointenz T1 s. : hipointenz, izointenz degenerativ átalakulás (4cm < léziók) hialinizáció, cisztás degeneráció >>T2 s. : hiperintenz meszesedés, bevérzés KA halmozás: vascularizációtól függ ritka malignus elfajulás LEIOMYOMA CT morfológia Ált. véletlen lelet homogén lágyrészdenzitású képlet +KA: hipo-, izo-, hiperdenz degenerativ átalakulás (4cm < léziók) hipodenz területek: cisztás degeneráció necrosis meszesedés bevérzés ENDOMETRIOMA MR!! Funkcionálisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban. leggyakoribb az ovariumban (80%) Douglas, uterus felszin, tuba, húgyhólyag, sigma-rectum, medencefal Bennék: különböző korú vér-degradátumok MR morfológia simplex vagy komplex ciszta T1 s.: hiperintenz T2 s.: hipointenz (mérsékelten) DDG. (dermoid cysta) >>> zsírtartalom kizárása!! DERMOID CYSTA Germinalis tumor, mindhárom csíralemezből származó sejtek CT morfológia: zsírdenzitás igazolása! MR morfológia komplex ciszta: septummal, fali nodulussal, szolid komponenssel karakterisztikus MR morfológiai jel: >>> zsírtartalom T1s: hiperintenz, T2 s.: mérs. hiperintenz DDG(endometrioma, bevérzett cysta): >>>zsírelnyomásos szekvenciák!! 3
A DIAGNÓZISBAN DÖNTŐ SZEREPE NINCS tumor kiterjedés, T és N staging felállítása CERVIX CC. - ENDOMETRIUM CC. - OVARIUM - CT, postoperatív, postirradiációs nyomonkövetés DIAGNÓZIS cervikális biopszia / frakcionált abrasió fizikális vizsgálat kolposzkópia klinikai staging transzvaginális UH 20-40%-ban under staging DIAGNÓZIS T és N STAGING FIGO/ TNM staging Cél: terápiás tervezés ENDOMETRIUM TUMOR staging T1W, T2W, din. ka. FIGO / TNM Előrehaladott (T3, T4 ) stádiumu tumorok vizsgálata, követése N staging felállítása, követése kiterjedt parametrium infiltráció húgyhólyag és rectum érintettség medencefali érintettség pathológiás nyirokcsomók OVÁRIUM MEGBETEGEDÉSEK Transzvaginális és hasi ultrahang alapvizsgálat: diagnózis felállítása Color-Doppler UH technika diagnózis: benignus-malignus ddg CT: diagnosztika és tumor staging MR: ddg.probléma (UH) >> szerkezeti karakterizálás benignus-malignus ddg. Tumor staging Karakterizáció - malignitás jelei - 5 cm< cisztózus képlet - falvastagság : 3 mm < - intracisztikus struktúra: fali növedék, vegetáció szeptáció szolid képlet necrosis, bevérzés - szolid + cisztikus komponensek - ascites, disszemináció 4
TUMOR TERJEDÉS MEGÍTÉLÉSE Közvetlen terjedés uterus, parametrium, medencefal infiltració sigma mesocolon, coecum + ileum Peritoneális tumor terjedés: a Douglas, mesenterium, paracolicus régió, máj- és rekeszfelszin felé Lymphogén terjedés: nyirokcsomók ( retroperitoneális, parailiacalis, inquinális) pleuralis folyadék/ascites Nyirokcsomó morfológia CT / MR Lymphogén terjedés Obturator lgl. AIE, AII melletti lgl. AIC melletti lgl. Retroperitoneum >> mediastinum Inguinális lgl (ovárium) Nyirokcsomó (N) staging Spirál CT szenzitivitás: 50-98% specificitás: 60-97% pontosság: 67-93% tumor staging (T) nyirokcsomó metastasis (N) távoli metastasis (M) szenzitivitás: 60-91% specificitás: 59-97% pontosság: 77-93% Nyirokcsomó morfológia CT / MR STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET méret: 1cm < alak: kerek, ovális kontur: éles, elmósodott (tokinfiltráció) simplex, csoportos, konglomerátum : T1 s.: hipointenz, T2 s.: hiperintenz CT: hipodenz, izodenz (erekkel) +KA: centralis necrosis >>met.-re utal Kivitelezés: Kismedencéről sagittalis T2.s, axiális T1 s.tse, az uterus hossztengelyére merőleges síkban T2 s. TSE és vékonyszeletű natív és dinamikus kontrasztanyagos T1 s. TSE, illetve GRE szekvenciák készültek, majd a retroperitoneális nyirokcsomó régiókról coronalis síkban, a parailiacalis régiókról ferde sagittalis síkban kiegészítő T1 s. TSE szekvenciák készültek. Uterus - nagysága helyzete, zonális anatómia - kóros jelintenzitás / és kontrasztanyag-halmozás jellege, mélységi kiterjedése (endometrium, myometrium 50%-n belül vagy azon túl), nagysága - uterus külső kontúr épsége Cervix - zonális anatómia stroma állapota - kóros jelintenzitás jellege, mélységi kiterjedése Parametrium - közeli és távoli infiltráció jelei - tumormassza jelenléte a parametriumban - medencealapi-, és fali izmok szerkezete Vagina - jelintenzitásának megváltozása - jelintenzitás-változás kiterjedése Ovárium - ábrázolhatósága, nagysága és szerkezete - kóros jelintenzitás/ kóros kontraszthalmozás az ováriumban, tuba uterinák területében Húgyhólyag, rectum - fali megvastagodás, kóros jelintenzitás-változás - intraluminaris tumorterjedés - ureter tágulat, ureter kompresszió jelenléte (pyelectasia ) Nyirokcsomó régiók - lokalizáció - méret, alak, jelintenzitás, konglomerátum-képződés - erekhez való viszony - necrosis jelenléte Szabad hasi folyadék Egyéb megjegyzések - pl. csontmetastasis - egyéb kismedencei vagy hasi megbetegedések gyanúja VÉLEMÉNY: STRUKTURÁLT, BETEGSÉG-SPECIFIKUS LELET Szövettanilag igazolt tumor staging: (TNM szerint meghatározott T staging) Lgl. status : (leírt nyirokcsomó-status összefoglalása) ÖSSZEFOGLALÁS Az -nek elsődleges szerepe van a korai stádiumú endometrium és cervix tumorok kiterjedésének megítélésében, endometriosis gyanúja esetén és a fejlődési rendellenességek pontos feltérképezésénél. Az anyai és magzati terhességi vizsgálatoknál az UH fontos kiegészítője lehet. Az ovárium tumorok esetén CT, egyaránt szerepet játszik a diagnosztikában és a stádium meghatározásban. Nyirokcsomó morfológiai állapotának megítélésére a CT és az hasonló szenzitivitással és specificitással használható. Nyomonkövetésben CT és egyaránt alkalmazható. Fontos, hogy azonos képalkotó eljárással ugyanazon a helyen történjen a nyomonkövetés A témában jártas radiológus struktúrált leletének fontossága Csapatmunka a radiológus, onkológus és nőgyógyász között!! 5