Különböző diagnosztikai eljárások által nyert eredmények elemzése gyermekkori légúti fertőzéses betegségeknél

Egészségügyi Kar Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó Diagnosztikai Analitikus Különböző diagnosztikai eljárások által nyert eredmények elemzése gyermekkori légúti fertőzéses betegségeknél Konzulens: Prof. Dr. Lombay Béla Csionek Eszter Professor emeritus 2016

Tartalomjegyzék 1. Bevezetés... 2 2. Szakirodalmi áttekintés... 3 2.1. Légzőrendszer anatómiája... 3 2.1.1. Légcső, hörgőrendszer... 3 2.1.2. Tüdő... 4 2.2. Tüdőgyulladás... 7 2.3. A tüdőgyulladás megjelenése a röntgenfelvételeken... 7 2.4. A tüdőgyulladásra utaló jelek a laboreredményekben... 11 3. Anyag és módszer... 14 4. Eredmények ismertetése, megbeszélése... 15 4.1. A tüdőgyulladások átlagos megoszlása... 15 4.2. A laboreredmények korcsoport szerinti megoszlása... 16 4.3. Nemek szerinti megoszlás... 18 4.4. Leírt konkrét pneumoniatípus... 18 4.5. A betegség évszakonkénti előfordulása... 18 4.6. Laborleleten magas CRP és normál CRP összehasonlítása a röntgenképekkel.. 19 5. Összefoglalás, következtetések... 21 6. Irodalomjegyzék... 23 7. Ábrajegyzék... 25 8. Köszönetnyilvánítás... 26 9. Mellékletek... 27 1

1. Bevezetés A légúti infekciók következtében kialakuló tüdőgyulladás a leggyakoribb gyerme k- betegségek közé tartozik, ezért nagyszámú betegadat állt rendelkezésemre a kutatáshoz (Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekradiológiai Osztály 1 ), mely segítette a valósághoz hű eredmények megismerését. Egy másik fontos észrevétel, hogy a gyermekkori tüdőgyulladáshoz gyakran szövődmények is társulnak, amelyekre utaló jeleket találhatunk a laboreredményeken is és a röntgenképeken is. Továbbá, ismert az is, hogy a legyengült immunrendszerű betegek nagy eséllyel fertőződnek meg a legritkább kórokozóktól is és alakul ki náluk tüdőgyulladás. Az elsődleges célom az volt, hogy az eredményeket vizsgálva megállapítsam, hogy a röntgenképeken és a laboreredményeken hogyan jelennek meg az elváltozások, illetve van-e valamilyen összefüggés radiológiai és laboratóriumi eredmények között. A fentieken túl figyelemmel kísértem, hogy van-e valamilyen összefüggés a különböző korosztályok esetében kialakuló betegségek között, illetve mely korosztályo k- nál milyen gyakorisággal fordul elő tüdőgyulladás. Statisztika szempontjából a nemek szerinti megoszlást is elemeztem, valamint azt, hogy ebből vonható-e le valamilyen fontos következtetés. A nemek és korosztályok szerinti megoszláson kívül azt is kutattam, hogy eredet szerint melyik a leggyakrabban előforduló pneumoniatípus. Ezenkívül szemléltem, hogy milyen évszakban volt a legtöbb megbetegedés, illetve van-e összefüggés a hidegebb időjárás és a betegség kialakulása között. A laboreredményeken magas CRP-t mutató eseteket külön figyelemmel tanulmányoztam, mert ennek emelkedése utal leginkább gyulladás jelenlétére a szervezetben. 1 Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Főigazgató Főorvosának 1004-315/2015. iktatószámú engedélye 2

2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Légzőrendszer anatómiája 2;3 2.1.1. Légcső, hörgőrendszer A légcső a 7. cervicalis csigolya magasságában helyezkedik el és egészen a 4-5. thoracalis csigolyáig tart. A légcső porcos váza elöl 18-20 C-alakú hyalinporcból áll, hátul pedig egy izmos, kötőszövetes lemez kapcsolódik hozzá (paries membranaceus). A légcső alul két ágra oszlik (bifurcatio tracheae), a jobb és bal oldali főhörgőkre (bronchus principalis dexter et sinister), lásd 1. számú melléklet. A bal oldali főhörgő a bal tüdőfél felé halad, szűkebb és ferdébb lefutású. A jobb oldali főhörgő a jobb tüdőfélhez halad, ez tágabb és meredekebb lefutású, mint a bal főhörgő. (1. ábra) 1. ábra.hörgők 4 A két főhörgő a kettéváláskor jobb oldalon három, bal oldalon két hörgőre (bronchus lobaris) oszlik, melyek továbboszlanak és ezeket az ágakat már bronchus segmentalisoknak nevezzük. Később ezek a bronchus segmentalisok folyamatosan egyre kisebb ágakra oszlanak, mindig villa alakban két egyenlő bronchusra (dichotomicus oszlás), így 10-10 bronchust alkotnak. 2 Dr. Tarsoly Emil Funkcionális anatómia (Második kiadás), Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 200 7 3 Szentágothai János Réthelyi Miklós Funkcionális anatómia II. egyetemi tankönyv (Nyolcadik, átdolgozott és bővített kiadás), Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006 4 Sobotta Atlas of Human Anatomy (Edited by R. Putz and R. Pabst 14th edition 2006) 92. oldal 3

2. ábra.a trachea keresztmetszete 5 A bronchusok fala még tartalmaz porcos részeket és simaizom szövetet, valamint mirigyvégkamra is megtalálható benne (2. ábra). A bronchusok tovább oszlanak egyre kisebb bronchus terminalisokra, majd bronchiolusokra, lásd 2. számú melléklet. 2.1.2. Tüdő Palaszürke színű, kúp alakú, szivacsszerű állományú páros szerv (3. ábra). Tapintata lószőrpárnára emlékeztet. Az újszülöttek és csecsemők tüdeje világos rózsaszínű, mert még nincs benne semmilyen lerakódás (például por). Tömegük körülbelül 500-700 g, de a jobb tüdő általában valamivel nagyobb. 3. ábra.normális mellkas PA felvétel 6 5 Sobotta Atlas of Human Anatomy (Edited by R. Putz and R. Pabst 14th edition 2006) 91. oldal 6 Elektronikus oktatási anyag kialakítása az élő szervezet strukturális összetevőinek és biokémiai folyamatainak képalkotó elemzésére: Orvosbiológiai posztgraduális fejezet (Kári Béla, Karlinger Kinga, Légrády Dávid, Bérczi Viktor, Czifrus Szabolcs, Budapest, 2011 november 20.) 142. oldal 4

Elhelyezkedésük szerint a mellüregben találhatók, a szív és a nagyerek által kihagyott teret teljesen kitöltve. A tüdők felső része a csúcs (apex), amely az első bordák által alkotott síkon túlér. Alsó részük szélesebb, mely a rekeszen nyugszik (basis). A tüdőnek három felszínét tudjuk megkülönböztetni: bordai, rekeszi és mediális felszín. A tüdő lebenyei A jobb tüdőnek három (felső, középső, alsó), a bal tüdőnek két lebenye van (felső és alsó). Mindkét tüdőfél felső és alsó lebenyét egy ferdén hátulról-felülről és előrelefelé haladó hasadék (fissura obliqua) választja el egymástól. A jobb tüdő középső lebenyét egy közel vízszintes irányú hasadék (fissura horizontalis) választja el levágva a felső lebeny alsó részét. (4. ábra) 4. ábra.a tüdő lebenyei 7 7 Keith L. Moore, Anne M. R. Agur, Arthur F. Dalley - Clinically oriented anatomy (is meretlen kiadás) 122. oldal 5

A tüdő szegmentumai A tüdőkapun lép be a bronchus principalis, mely a lebenyeknek megfelelően jobb oldalon három, bal oldalon két ágra oszlik (bronchus lobarisok), majd tovább oszl a- nak bronchus segmentalisokra. Minden bronchus segmentalishoz tartozik egy-egy szabálytalan piramis alakú tüdőrész, ezeket nevezzük bronchopulmonalis segmentumoknak. Mindkét tüdőfél 10-10 ilyen szegmentumból áll. (5. ábra) Elölről nézve (enyhén befelé fordított helyzetben) Bal oldal: 1. apicale; 2. posterior; 3. anterior; 4. laterale; 5. mediale; 6. basale superior (apicale); 7. basale mediale; 8. basale anterior; 9. basale laterale; 10. basale posterior. Jobb oldal: 1. apicale; 2. posterior; 3. anterior; 4. lingulare, superior; 5. lingulare inferior; 6. basale superior, (apicale); 8. basale anterior; 9. basale laterale; 10. basale posteromediale 5. ábra.a tüdő bronchopulmonális szegmentumai 8 A tüdő vérellátása A kettős vérellátású tüdőkbe a tüdőkapun lép be az arteria pulmonalis, mely több ágra oszlik és az ezekből kiinduló capillárishálózat fogja körül a gázcserét lebonyolító tüdőhólyagocskákat. Kifelé a vér a vv. pulmonales rendszerén keresztül hagyja el a tüdőt. A tüdők funkcionális keringését a kis vérkör erei biztosítják, így a gázcserében betöltött szerepe miatt az egész szervezetet szolgálja. A tüdőszövetet a bronchusok artériái és vénái táplálják, amelyet a következő 6. ábra szemléltet. 8 Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez Légzőszervi károsodások Magyar Pál Mándy András (2004) 537. oldal 6

6. ábra.a tüdő vérellátásának vázlata 9 2.2. Tüdőgyulladás A tüdő lebenyeinek, lobulusainak, alveolusoknak (tüdőléghólyagocskák), az alveolaris tereknek és interstitiumának (hólyagok közötti tér), bronchialis és peribronchialis részeinek megbetegedése. Kiterjedése szerint lehet lebenyes (szegmentális) és gócos; vírusok, kórokozók alapján: baktériumok, gombák és protozoonok által okozott gyulladás. Vannak atípusos előfordulásai is, melyek a fent említett kategóriákba nem sorolhatók. A tüdőgyulladás általában a kórokozók belégzésével kezdődik, de előfordulhat, hogy véráram útján vagy a tüdő környékéről közvetlenül átterjed. A betegséget nagyrészt többféle kórokozó okozza. 10 ;11 ; 12 2.3. A tüdőgyulladás megjelenése a röntgenfelvételeken A mellkas röntgenfelvételek általában álló helyzetben, keménysugár technikával készülnek, mély levegővétellel és két irányból:antero-posterior és lateralis. Fontos, hogy az elkészült kép megfeleljen bizonyos előírásoknak, mint például, hogy a te l- jes tüdő ábrázolódjon mozgási műterméktől mentesen. (7. ábra) 9 Internet: http://anatomia.uw.hu/ora-041/ora-041.htm 10 Dr. Böszörményi Nagy György - Tabularium pulmonologiae, Melania Kiadói Kft., 2002 11 http://www.tudokozpont.hu/tudogyulladas-kezelese - Budapesti Tüdőközpont oldala 12 http://www.rakamazmentok.eoldal.hu/cikkek/tudogyulladas.html - OMSZ Rakamaz Mentőállomás oldala 7

7. ábra.kétéves tüdőgyulladásos gyermek AP irányú röntgenfelvétele 13 A jobb hilus vetületében halvány transzparenciacsökkenés A bordák általában nem zavaróak a képen, kivéve, ha meszesedés van jelen benne. A háti gerinc áttűnik a mediastinum árnyékán és a csigolyákon jelenlévő meszes e- dések, esetleges kinövések előboltosulhatnak (8. ábra). A felvételen normális lehet még az elülső és hátsó hónaljredő megjelenése, valamint az oldalirányú felvételen a karok kontúrja. 14 A mellkas röntgenfelvétel kiértékelése rendszerezett metodika szerint kell, hogy történjen, nehogy bármi is kimaradjon az elemzésből. 8. ábra.tüdőgyulladás AP röntgenfelvétel, 14 éves gyermeknél. A bal hilus vetületében elmosódott transzparenciacsökkenés 15 13 Saját kutatás 14 Bogner Péter, Berényi Ervin - Radiológiai praktikum, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2012 15 Saját kutatás 8

A kiértékelés során a következőkre kell ügyelni: 1. Hilusok: van-e: kiszélesedés, térfoglalás, gracilis, hypoplasiás hiluserek, centroperifériás kaliberdiscrepancia, apicobasalis kaliberdiscrepancia, hilusasszimmetria 2. Tüdőerek: van-e: hypervascularisatio, hypovascularisatio milyenek a vascularisált területek 3. Tüdőparenchymában látható-e: interstitialis, vonalas árnyékok (diffúz vagy körülírt hálózatos rajzolat, hajszálvonalak és atelectasiás kötegek, fibroticus kötegezettség) góc - és foltárnyékok (multiplex apró gócok, szoliter gócok, szabálytalan és szabályos alakú foltárnyékok) homály üregárnyékok transparentia eltérések (csökkenés/fokozódás) 4. Pleura: van-e: körülírt megvastagodás, callus, folyadék 5. Mediastinum: látható-e: térfoglalás, kiszélesedés 6. Rekeszen meg kell figyelni: rekeszállás kontúrok sinusok. 16 ;17 ; 18 16 Bogner Péter, Berényi Ervin - Radiológiai praktikum, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2012 9

A képi jellegzetességek alapján, alak és kiterjedés szerint háromféle pneumoniát különböztetünk meg: szegment/lobaris pneumonia, bronchopneumonia és interstitialis pneumonia. Az interstitium infiltrációjának fokától és az alveolusokban lévő gyulladásos exudatum jellegétől, kiterjedésétől függően határozzuk meg a csoportosítást. Ha pleuralis folyadék is látható, pleuropneumoniának nevezzük (általában lebenyes tüdőgyulladásnál). 19 ;20 Szegment/Lobaris pneumonia: A szegment/lebeny nagy részére kiterjedő vagy akár az egész lebenyt érintő pneumonia - általában folyadékképződéssel. Bronchopneumonia: Általában inhomogén, foltos jellegű árnyékok láthatók, melyek diffúzak és egy vagy több szegmentre terjednek ki (9. ábra). A gócos megjelenés annak a következménye, hogy a heveny gyulladás a bronchusokról és bronchiulusokról a szomszédos alveolusokra terjed, lásd 3. számú melléklet. 9. ábra.bronchopneumonia, lobarisphenumonia vázlatos rajza 21 Interstitialis pneumonia: Kétoldali alveolaris beszűrődés jelentkezik diffúzan. 17 Röntgenfelvételi technika zsebkönyv Cynthia A. Dennis, R.T.; Chris R. May, R. N., R.T.; Ronald L. Eisenberg, M. D. ; Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1998 18 http://kepalkotas.blog.hu/tags/mellkas 19 Tulassay Zsolt - A belgyógyászat alapjai 1., Medicina Könyvkiadó Zrt., 2010 20 https://hu.wikipedia.org/wiki/t%c3%bcd%c5%91gyullad%c3%a1s#kiv.c3.a1lt.c3.b3_okok - Wikipedia 21 J. C. E Undervood - General and Systematic Pathology, Third edition, 2000 10

A különböző kórokozók által előidézett tüdőgyulladás sok esetben másképp mutatkozik a röntgenképeken. Vannak bizonyos jellegzetességek és morfológiai jelek, de egyértelműen nem lehet kimondani, hogy melyikük okozta. A vírus pneumonia általában kétoldali és kifejezett konszolidációval jár. A bakteriális eredetű pneumoniák közül többfélének is van sajátos megjelenése. A Staphylococcus pneumonia a röntgenképen foltos jellegű, szegmentre vagy lebenyre terjed ki, inhomogén és gócokat is mutathat. A Mycoplasma pneumoniae okozta gyulladás többnyire az alsó lebenyekben jelenik meg, akár egyszerre mindkettőben. Részleges, gócos-foltos jellegű elváltozást eredményez, amely fokozatosan kiterjed az egész szegmentre, esetleg lebenyre. A gombák és protozoonok által okozott gyulladásoknak kevésbé specifikus a megjelenése a röntgenképeken. 22 ;23 ; 24 ; 25 2.4. A tüdőgyulladásra utaló jelek a laboreredményekben A laboratóriumi tesztek, vérvétel A laboratóriumok legfőbb feladata, hogy megbízható információt szolgáltassanak az orvos számára a betegellátással kapcsolatos döntések meghozatalában, mint például a diagnózis felállítása, az állapotfelmérés és a kezelés folyamatának ellenőrzése. Az előzmények jelentősen befolyásolhatják a laboratóriumi mérések eredményének megbízhatóságát, ezért ha bármi hiba történik ezen folyamatok alatt, a vizsgálat eredménye félrevezető lehet. A vérkép 26 ;27 A vérkép megmutatja a perifériás vérben lévő alakos elemek mennyiségi és minőségi viszonylatait, ezeket nevezzük hematológiai vizsgálatoknak. 22 http://www.drdiag.hu/kereso/betegseg.php?hash=de8b0689cdd8a1ae270505b7c0c76386- Dr. Diag oldala 23 http://www.doktorinfo.hu/drinfo/pid/0/betegsegkonyvproperties/oid/0/konyvreszeg yseg.4_933 24 https://hu.wikipedia.org/wiki/t%c3%bcd%c5%91gyullad%c3%a1s#kiv.c3.a1lt.c3.b3_okok - Wikipedia 25 Dr. Nyirkos Péter - Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások, Melania Kiadói Kft., 2005 26 Petrányi Gyula - Belgyógyászati diagnosztika Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok fejezet, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2009 27 Ferencz Antal Orvosi laboratóriumi vizsgálatok, Springer Hungarica Kiadó Kft., 1995 11

Napjainkban a vizsgálat kivitelezése már kizárólag hematológiai automaták segítségével zajlik és csak bizonyos esetekben végeznek kézi vizsgálatokat. Az automaták segítségével végzett vizsgálatot kiegészítheti a vérkenet mikroszkópos vizsgálata. Az automata közvetlen méréssel és az azokból történő számításokkal adja meg a következő paramétereket: vörösvérsejtszám (RBC), fehérvérsejtszám (WBC), thrombocytaszám (PLT), hemoglobinkoncentráció (Hgb), haematocrit (PCV), átlagos vörösvérsejt-térfogat (MCV), átlagos vörösvérsejt hemoglobintartalma (MCH), átlagos vörösvérsejt hemoglobinkoncentrációja (MCHC), vérlemezke térfogat (MPV), vörösvérsejtek méretbeli heterogenitása (RDW), thrombocytamegoszlási szélesség (PDW). Referenciatartományok 28 ;29 ; 30 A referenciatartomány egy olyan tartomány, amely nagyszámú egészséges személy eredményeinek átlagától vett plusz-mínusz 2 standard deviációnyi eltérést jelöl. A laboratóriumi vizsgálatok eredményeit mindig ezekhez a referenciaértékekhez hasonlítják. Figyelni kell azonban a lelet kiértékelésénél, mert vannak bizonyos referenciaértékek, melyek nem-és korfüggőek, így előfordulhat, hogy egy érték az egyik beteg esetében normálisnak mondható, míg egy másik beteg esetében kórosnak számít. 10. ábra.sysmex automata vérkép vizsgálatához 31 28 Ferencz Antal Orvosi laboratóriumi vizsgálatok, Springer Hungarica Kiadó Kft., 1995 29 Maródi László Gyermekgyógyászat, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2013 30 Dr. Tracey B. Hopkins - Diagnosztikai vizsgálatok kalauza - Gyakorlati útmutató a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokhoz, valamint a betegtájékoztatáshoz, ZafírPress, 2011 31 http://www.healthcare.siemens.com/hemostasis/systems/sysmex-cs-5100-system 12

Ezenkívül vannak más összetevők is, amelyeket figyelembe kell venni. Vannak olyan reagensek, eszközök, melyek különböznek egyes laboratóriumokban, ezért minden laboratórium saját maga határozza meg a referenciatartományait. Előfordulhat az is, hogy egy vizsgálat eredményét a különböző laboratóriumok különböző mértékegységben adják meg (10-11. ábra). 11. ábra.cell-dyn automata vérkép vizsgálatához 32 A referenciatartomány megoszlása nem minden esetben követi a gaussi eloszlást, gyakran találkozunk a ferde megoszlással. Ezek bizonyos vizsgálatokra érvényesek, mint például a gamma-gt, bilirubin vagy a triglicerid vizsgálata esetében. A referenciatartományok igen széles határok között mozoghatnak, a felső határ akár 2-3- szorosa is lehet az alsó határnak, de más esetben viszont igen kicsi a kettő közti tartomány. 32 http://minnesotamedical.com/minnesotamedical/index.php?main_page=index&cpath=56_71_72 13

3. Anyag és módszer Kutatásomat 2015 augusztusában kezdtem el a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Gyermekradiológiai Osztályán az Ápolási Igazgatóság engedélyével. A 2014. évre vonatkozólag végeztem a kutatói munkát, kórlapok, betegadatok retrospektív elemzésével. Közel 1000 tüdőgyulladásos megbetegedést vizsgáltam, amelyekből megfelelő következtetéseket tudtam levonni. Ezek a betegadatok fontos információval szolgáltak munkám eredményességére vonatkozóan. Az adatok felhasználása során a betegjogi szabályokat betartottam, bizalmasan kezelem. 14

4. Eredmények ismertetése, megbeszélése 4.1. A tüdőgyulladások átlagos megoszlása Kutatásom során 992 beteg adatait elemeztem a röntgen leletek alapján, akik tüdőgyulladás gyanújával kerültek vi zsgálatra. A betegek 11,19 %-a újszülött - 3 hónapos (1-92 napos), akikkel a későbbiekben már nem foglalkoztam. A kutatásom további résztvevőiből korcsoportokat állítottam fel az alábbiak szerint: betöltött 3 hónapos kortól 11 hónapos korig (93 napos-11hónapos), 1-3 éves korig (12-47 hónapos), 4-6 éves korig (48-83 hónapos), 7-10 éves korig (84-131 hónapos) és 11-14 éves korig (132-179 hónapos). A leletek alapján 3 hónapos kortól 14 éves korig ténylegesen 627 gyermeknél volt vélhető tüdőgyulladás. A többieknél nem írtak le tüdőgyulladásra utaló jelet, ezeknél a betegeknél más légúti betegségek fordultak elő, mint például asztmás vagy egyéb allergiás megbetegedés (12. ábra). Pneumonia és egyéb légúti betegség 28,84% Pneumonia 71,16% Egyéb légúti betegség 12. ábra.pneumonia és egyéb légúti betegségek összehasonlítása 33 Munkám célja az volt, hogy a tüdőgyulladásos kórképek radiológiai és laboratóri u- mi eredményeit elemezzem, és ezekből összefüggéseket vonjak le. A 627 pozitív röntgeneredményhez 438 laborlelet társult, melyekből összesen 381, azaz 86,98% mutatott valami pozitivitást. 33 Saját kutatás 15

Betegek száma Ezek az adatok korcsoportok szerint a következő módon oszlanak meg: 3 hónap-1 év: 90, 1-3 év: 176, 4-6 év: 59, 7-10 év: 35 és 11-14 év: 21 pozitivitást mutató laboreredmény (13. ábra). A pozitív laboreredményeken a következőket elemeztem: fehérvérsejtszám, haemoglobin, CRP, kreatinin, karbamid, májfunkció, süllyedés, haematológia, mikrobiológia. 250 200 150 100 50 0 102 90 3 hónap - 1 év Laboratóriumi leletek pozitivitása 203 176 65 59 42 35 26 21 1-3 év 4-6 év 7-10 év 11-14 év Korcsoportok Összes labor (3 hónaptól 14 év) Összes pozitív labor 13. ábra.laboratóriumi leletek pozitivitása 34 4.2. A laboreredmények korcsoport szerinti megoszlása Megfigyelhető, hogy az 1-3 éves korcsoportba tartozó betegek száma kiugróan magasabb a többi korcsoporthoz viszonyítva, majd a megbetegedések száma csökken az életkor előrehaladtával. A megbetegedések gyakoriságának csökkenésével a tünetek is kevésbé súlyosak és a laboreredmények is kevesebb pozitivitást mutatnak, lásd 4. számú melléklet. A fehérvérsejtszám normális referenciatartománya 4,00-11,00 g/l között volt az öszszes korcsoportban, ami a gyulladás hatására jelentősen megemelkedett, de sehol nem haladta meg a 30 g/l-t. A fehérvérsejtszám emelkedése egyre ritkábban fordult elő az életévek előrehaladásával. Míg a legkisebb korcsoportban 65,68% volt a magas fehérvérsejtszám (12-30 között) aránya, addig a legnagyobb korcsoportban már csak 11, 53% (14. ábra). 34 Saját kutatás 16

A haemoglobin referenciatartománya 11,0-14,5 g/dl között volt, ami a betegek nagy részénél (153 esetben) lecsökkent 10,9-8 g/dl-ig. Két esetben csökkent le 8 g/dl alá, mindkét esetben 7,3 g/dl-re, egy 5 és egy 9 hónapos csecsemőnél. Az értékek elemzésénél szem előtt tartottam, hogy csecsemőkorban az alacsony haemoglobin szám fiziológiás jellegű is lehet. A C reaktív fehérje (CRP) értékelésénél három értékcsoportot állítottam föl: enyhén emelkedett (6-50 mg/l), közepesen emelkedett (51-100 mg/l) és jelentősen emelkedett (> 100 mg/l). A CRP 248 betegnél emelkedett meg kórosan a különböző korcsoportokban. 175 betegnek 6-50 mg/l közötti értéket, 38 betegnek 51-100 mg/l közötti értéket mutatott az emelkedés és 35 betegnek volt 101 mg/l fölött a CRP. 101 mg/l fölé 1 éves kor alatt nem emelkedett az érték (14. ábra). A veseműködés körülbelül 4 éves korra fejlődik ki teljesen, így a vesefunkció vizsgálata ezután ad pontosabb eredményeket. A laborvizsgálatok során nem minden esetben kérték a vesefunkció, májfunkció és a süllyedés vizsgálatát, ezért nem találtam megfelelő mennyiségű adatot a következtetések levonására. Haematológiai és mikrobiológiai eredményeket sem elemezhettem részletesen, mert ezekből a lel e- tekből szintén nem állt rendelkezésemre elegendő információ. Laborvizsgálatok 3 hónap - 1 év 1-3 év 4-6 év 7-10 év 11-14 év betegszám megoszlás betegszám megoszlás betegszám megoszlás betegszám megoszlás betegszám megoszlás Fehérvérsejtszám 12-30 67 65,68% 101 49,75% 31 47,69% 9 21,42% 3 11,53% Fehérvérsejtszám >31 0 0% 0 0% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% Haemoglobin 8-11 62 60,78% 57 28,07% 24 36,92% 6 14,28% 4 15,38% Hemoglobin <8 2 1,96% 0 0% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% CRP 6-50 39 38,23% 82 40,39% 29 44,61% 17 40,47% 8 30,76% CRP 51-100 8 7,84% 18 8,86% 5 7,69% 3 7,14% 4 15,38% CRP >101 0 0% 17 8,37% 10 15,38% 5 11,90% 3 11,53% Kreatinin 19 18,62% 46 22,66% 16 24,61% 12 28,57% 2 7,69% Karbamid 8 7,84% 16 7,88% 4 6,15% 6 14,28% 1 3,84% Májfunkció 18 17,64% 33 16,25% 12 18,46% 11 26,19% 3 11,53% Süllyedés 2 1,96% 10 4,92% 6 9,23% 2 4,76% 2 7,69% Haematológia 3 2,94% 5 2,46% 2 3,07% 5 11,90% 0 0,00% 14. ábra.kóros laborvizsgálati értékek előfordulása korcsoportonként 35 35 Saját kutatás 17

4.3. Nemek szerinti megoszlás A statisztika szerint a betegek több mint fele fiú volt, 55,84% és ez az arány a korosztályonkénti megoszlásban is hasonló (15. ábra). Egyedül a 7-10 éves korcsoportban vannak többen valamivel a lányok, 118-ból 61-en, lásd 5. számú melléklet. Nemek szerinti megoszlás 492 389 Lányok száma összesen Fiúk száma összesen 15. ábra.nemek szerinti megoszlás 36 4.4. Leírt konkrét pneumoniatípus A leletekben 130 esetben írtak le bronchopneumoniát, 8 esetben víruspneumoniát és 2 esetben pleuropneumoniát a röntgenfelvételek alapján. A többi 487 esetben voltak még ezeknek a kórképeknek megfelelő leírások, de ezek nem zárják ki egyéb típus jelenlétét. 4.5. A betegség évszakonkénti előfordulása A vizsgálatok kezdetének pontos idejéből meg lehet állapítani, hogy melyik évszakban fordult elő gyakrabban tüdőgyulladásos megbetegedés. Az adatok alapján télen betegedtek meg a legtöbben, 310-en. Ezt követi a tavaszi tüdőgyulladások száma, majd az őszi. Legkevesebben nyáron kapták el a betegséget, mindössze 98-an. A korcsoportok szerint megoszlást a mellékletben található öt diagram szemlélteti (6-10. számú melléklet). 36 Saját kutatás 18

4.6. Laborleleten magas CRP és normál CRP összehasonlítása a röntgenképekkel Azoknak a betegeknek, akiknek kórosan emelkedett a CRP-jük, a röntgen leleteiket összehasonlítottam a normál CRP-vel rendelkező betegek röntgeneredményeivel. Az eredmények azt mutatják, hogy azok a betegek, akiknek normálértéken belül volt a CRP-jük, a röntgenfelvételeiken is kevesebb kóros eltérés látszik, mint azo k- nál, akik a magasabb CRP értékkel rendelkeztek. Az előbbi betegek röntgenere d- ményeire jellemző, hogy a rekeszek jól követhetők és nincsenek elmosódva, a lateralis sinusok szabadok, a csúcsi régiók nem kórosak, a tüdők nagyrészt légtart ó- ak. Minden esetben észrevehető a pneumoniára jellemző transzparencia csökkenés vagy gócos-köteges rajzszaporulat, de ez kisebb mértékű, mint a magas CRP-vel rendelkezőknél, lásd 11-12. számú melléklet. 16. ábra.1 éves tüdőgyulladásos gyermek normál CRP eredménnyel 37 Az utóbbi betegeknél azonban volt még valamilyen elváltozás a fentieken kívül. 32 esetben írták le, hogy a rekeszkontúrok elmosódottak és nem követhetőek, szabálytalanok. 40 betegnél voltak pleuralis folyadékgyülemre utaló jelek és 17 esetben a lateralis sinusok rövidültek, lásd 13. számú melléklet. Gyakori elváltozás volt még a nagyobb szív (általában valamelyik irányba szélesebb) 32 eset, az atelectasia 36 eset és az emphysema 30 eset. Egy-egy betegnél más rendellenességgel is találkoztam, például 3 esetben hernialisatioval, 7 esetben felfújt tüdőkkel és 4 betegnél találták kórosnak a csúcsi régiókat. 26 leletben írták le, hogy a thymus vala- 37 Saját kutatás 19

milyen mértékben kiszélesíti a mediastinumot. Ennek a ténynek nem tulajdoníto t- tam nagy jelentőséget, mert a thymus gyermekkorban egyébként is nagyobb, mint felnőttkorban. A fent említett elváltozásokat a 14. számú melléklet mutatja be. 17. ábra.4 hónapos tüdőgyulladásos gyermek magas CRP eredménnyel 38 A 438 vizsgált laboreredményből 190 leletben volt normálértékű a CRP, a többi 248 leletnél kórosan emelkedett ez az érték, lásd 15. számú melléklet. Az ezekhez tartozó röntgeneredményeket is figyelemmel kísértem és 48 esetben találtam a magas CRP-t mutató leletekhez hasonló kóros elváltozásokat. Ezekben a leírásokban viszont minden esetben csak 1-2 eltérés volt egy adott leleten a többi normál CRP-s lelethez képest. 38 Saját kutatás 20

5. Összefoglalás, következtetések Munkám során a gyermekkori tüdőgyulladás radiológiai és laboratóriumi megjel e- nésével foglalkoztam. Életkoronkénti bontásban elemeztem a röntgen és labor leleteket, majd összevetettem az eredményeket és következtetéseket vontam le belőlük. A rendelkezésemre álló adatokból megállapítottam, hogy a tüdőgyulladás gyanúj á- val vizsgálatra kerülő gyermekek nagy részének ténylegesen volt tüdőgyulladása, kisebbik részüknek pedig egyéb légúti betegsége. Az előbbi betegek többségének laborvizsgálata is volt, melyek döntő része mutatott valamilyen pozitivitást. Minden esetben a fehérvérsejtszám, haemoglobin, CRP (C-reaktív fehérje), kreatinin, karbamid, májfunkció, süllyedés, haematológiai és mikrobiológiai érték változásait figyeltem meg. Az esetek többségében a fehérvérsejtszám, haemoglobin és CRP mutatott valamilyen kóros eltérést. A betegek nagy részénél a fehérvérsejtszám a normális 4,00-11,00 g/l helyett 12-30 g/l között volt. A haemoglobin értéke nagy gyakorisággal csökkent le 10,9-8 g/dl-ig a normális 11,0-14,5 g/dl helyett. (Kisded korú betegeknél a haemoglonbin érték csökkenés lehet még fiziológiás jellegű, nem feltétlenül utal gyulladásra.) Kreatinin, karbamid, süllyedés, haematológiai és mikrobiológiai eredményeket nem elemeztem, mert nem állt elegendő adat rendelkezésemre a következtetések levonására. Statisztikát készítettem az eredmények gyakoriságáról és megoszlásáról nemre, ko r- ra, és megjelenési időre való tekintettel, mely eredményeket diagramokon és tábl á- zatban összesítettem. A leletek elemzése után megállapítható, hogy legtöbbjüknél 1-3 éves kor között található tüdőgyulladás. Megfigyelhető, hogy többször betegedtek meg fiúk, mint lányok, és ez a 7-10 éveseken kívül a korosztályonkénti megoszlásban is hasonló eredményeket mutat. 21

A tüdőgyulladásos megbetegedések évszak szerinti eloszlásában a vizsgált betegek között kimutatható a statisztikai elemzésből, hogy a hidegebb évszakokban (tavasz-tél-ősz) jelentősen megnő a fertőzések száma, a nyári meleg évszakhoz képest. A megvizsgált laboreredmények és röntgenfelvételek alapján minden korcsoportban a kóros CRP értékkel és a normál CRP értékkel rendelkező betegek leleteit összehasonlítva számos különbséget látunk. A magas CRP értékek esetében a röntgenfelvételeken is több kóros elváltozást látunk, mint a normál CRP értékek esetében. Pé l- dául a transzparencia csökkenésen és gócos-köteges rajzszaporulat jelenlétén kívül előfordul még, hogy a sinusokban kevés folyadék látható, a rekeszkontúrok elmosódottak, a csúcsi régiók kórosak és gyakoriak az atelectasiás területek. 22

6. Irodalomjegyzék Dr. Tarsoly Emil Funkcionális anatómia (Második kiadás), Medicina Könyvkiadó Zrt., Budapest, 2007 Bogner Péter, Berényi Ervin - Radiológiai praktikum, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2012 Keith L. Moore, Anne M. R. Agur, Arthur F. Dalley - Clinically oriented anatomy (Ismeretlen kiadás) Dr. Böszörményi Nagy György - Tabularium pulmonologiae, Melania Kiadói Kft., 2002 Dr. Nyirkos Péter - Tényeken Alapuló Orvostudomány Módszertani Ajánlások, Melania Kiadói Kft., 2005 Elektronikus oktatási anyag kialakítása az élő szervezet strukturális összetevőinek és biokémiai folyamatainak képalkotó elemzésére: Orvosbiológiai posztgraduális fejezet (Kári Béla, Karlinger Kinga, Légrády Dávid, Bérczi Viktor, Czifrus Szabolcs, Budapest, 2011 november 20.) Irányelvek a funkcióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez Légzőszervi károsodások Magyar Pál Mándy András (2004) Röntgenfelvételi technika zsebkönyv Cynthia A. Dennis, R.T.; Chris R. May, R. N., R.T.; Ronald L. Eisenberg, M. D. ; Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1998 Sobotta Atlas of Human Anatomy (Edited by R. Putz and R. Pabst 14th edition 2006) Szentágothai János Réthelyi Miklós Funkcionális anatómia II. egyetemi tankönyv (Nyolcadik, átdolgozott és bővített kiadás), Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2006 Tulassay Zsolt - A belgyógyászat alapjai 1., Medicina Könyvkiadó Zrt., 2010 Petrányi Gyula - Belgyógyászati diagnosztika Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok fejezet, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2009 Ferencz Antal Orvosi laboratóriumi vizsgálatok, Springer Hungarica Kiadó Kft., 1995 Maródi László Gyermekgyógyászat, Medicina Könyvkiadó Zrt., 2013 Dr. Tracey B. Hopkins - Diagnosztikai vizsgálatok kalauza - Gyakorlati útmutató a laboratóriumi és képalkotó vizsgálatokhoz, valamint a betegtájékoztatáshoz, ZafírPress, 2011 J. C. E Undervood - General and Systematic Pathology, Third edition, 2000 23

Internet: http://anatomia.uw.hu/ora-041/ora-041.htm http://bhc.hu/magan/betegsegek/betegsegek-t-z/tudogyulladas/ - Budai Egészségközpont oldala http://kepalkotas.blog.hu/tags/mellkas http://www.doktorinfo.hu/drinfo/pid/0/betegsegkonyvproperties/oid/0/konyvresze gyseg.4_93 http://www.drdiag.hu/kereso/betegseg.php?hash=de8b0689cdd8a1ae270505b7c0c7 6386 Dr. Diag oldala http://www.rakamazmentok.eoldal.hu/cikkek/tudogyulladas.html - OMSZ - Rakamaz Mentőállomás oldala https://hu.wikipedia.org/wiki/t%c3%bcd%c5%91gyullad%c3%a1s#kiv.c3.a1l t.c3.b3_okok Wikipedia http://www.tudokozpont.hu/tudogyulladas-kezelese - Budapesti Tüdőközpont oldala 24

7. Ábrajegyzék 1. ábra.hörgők... 3 2. ábra.a trachea keresztmetszete... 4 3. ábra.normális mellkas PA felvétel... 4 4. ábra.a tüdő lebenyei... 5 5. ábra.a tüdő bronchopulmonális szegmentumai... 6 6. ábra.a tüdő vérellátásának vázlata... 7 7. ábra.kétéves tüdőgyulladásos gyermek AP irányú röntgenfelvétele... 8 8. ábra.tüdőgyulladás AP röntgenfelvétel, 14 éves gyermeknél.... 8 9. ábra.bronchopneumonia, lobarisphenumonia vázlatos rajza... 10 10. ábra.sysmex automata vérkép vizsgálatához... 12 11. ábra.cell-dyn automata vérkép vizsgálatához... 13 12. ábra.pneumonia és egyéb légúti betegségek összehasonlítása... 15 13. ábra.laboratóriumi leletek pozitivitása... 16 14. ábra.kóros laborvizsgálati értékek előfordulása korcsoportonként... 17 15. ábra.nemek szerinti megoszlás... 18 16. ábra.1 éves tüdőgyulladásos gyermek normál CRP eredménnyel... 19 17. ábra.4 hónapos tüdőgyulladásos gyermek magas CRP eredménnyel... 20 25

8. Köszönetnyilvánítás Prof. Dr. Lombay Béla Professor emeritus iránymutatásával kezdtem meg pályamunkám kidolgozását és az adatok elemzését. Konzultációim során idejét nem kímélve hasznos tanácsokkal ellátva nyújtott segítséget dolgozatom elkészítéséhez. A szakdolgozatom elkészítéséhez folytatott kutató munkám során a Borsod-Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Főigazgató főorvosa engedélyével betekintést nyerhettem a Gyermekradiológiai Osztály betegnyilvántartásának adataiba. Az adatok felhasználásával a valóságot bemutató, hiteles statisztikai adatok összeállításával és azok elemzésével készítettem el a pályamunkámat. Ezen adatok felhasználása tette lehetővé, hogy a mindennapjainkban jelentkező betegség radiológiai és laboratóriumi összefüggéseit elemezhessem. 26

9. Mellékletek 1. számú melléklet: Trachea bifurcatio 2. számú melléklet: Hörgők röntgenfelvétele 3. számú melléklet: 9 hónapos tüdőgyulladásos gyermek AP és oldalirányú röntgenfelvétele 4. számú melléklet: A röntgen és labor pozitivitás összehasonlítása 5. számú melléklet: Nemek szerinti megoszlás korcsoportokra bontva 6. számú melléklet: Pneumonia kialakulásának ideje 3 hónapos kortól 1 éves korig 7. számú melléklet: Pneumonia kialakulásának ideje 1-3 éves korig 8. számú melléklet: Pneumonia kialakulásának ideje 4-6 éves korig 9. számú melléklet: Pneumonia kialakulásának ideje 7-10 éves korig 10. számú melléklet: Pneumonia kialakulásának ideje 11-14 éves korig 11. számú melléklet: 9 éves tüdőgyulladásos gyermek AP irányú röntgenfelvétele 12. számú melléklet: 13 éves tüdőgyulladásos gyermek AP és oldalirányú röntgenfelvétele 13. számú melléklet: 7 éves tüdőgyulladásos gyermek AP irányú röntgenfelvétele 14. számú melléklet: Gyakori elváltozások a röntgenfelvételeken magas CRP értékek esetén 15. számú melléklet: CRP értékek megoszlása (fő) 27