Egyszeres és többszörös ínyrecessziók korszerű műtéti kezelési lehetőségei

Egyszeres és többszörös ínyrecessziók korszerű műtéti kezelési lehetőségei /Dento-alveolaris sebészet/parodontológia Kötelező szintentartó tanfolyam 2016. április 22. (péntek)/ Molnár Bálint Semmelweis Egyetem Parodontológiai Klinika

A kezelés lehetséges céljai: Ínyrecessziók kezelése A recessziók progressziójának megállítása, a károsodott szövetek rekonstrukciója A biotípus módosításával akár részleges gyökérfelszín fedés is elfogadható A fognyaki érzékenység megszűntetése, esztétikai korrekció Cél: 100%-os gyökérfelszín fedés

Ínyrecessziók osztályozása Miller szerint I. osztály - a recesszió nem halad túl a mukogingivalis határvonalon - interdentális papilla és csont ép II. osztály - a recesszió túlhalad a mukogingivalis határvonalon - interdentális papilla és csont ép III. osztály - interdentális papilla és csont érintett - és/vagy a fog rendellenesen áll Miller PD: A classification of marginal tissue recession. 1985, 9-14, Int J Periodontics Restorative Dent. IV. osztály - a recesszió túlhalad a mukogingivalis határvonalon - kemény- és lágyszöveti veszteség nem csak az interdentális régióra korlátozódik - és/vagy a fog helyzeti rendellenessége kifejezett

Műtéti rizikófaktorok értékelése I Fog Lágyszövet Műtéttechnika Csont Páciens

Páciens Dohányzás Gyenge szájhigéne Kedvezőtlen fogmosás Lágyrész Interdentalis papilla épség Recesszió mélység Recesszió szélesség Biotípus Műtéti rizikófaktorok értékelése II Aroca S, Keglevich T, Barbieri B, Gera I, Etienne D. Clinical evaluation of modified coronally advanced flap alone or in combination with a Platelet-Rich Fibrin membrane for the treatment of adjacent multiple gingival recessions: a 6-month study. J Periodontol 2009; 80:244-252. Erley K.J., Swiec G.D.,Herold R.,Bisch F.C., Peacock M.E. Gingival recession treatment with connective tissue grafts in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 2006; 77:1148-1155 Silva CO, Sallum AW, de Lima AF, Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage: poorer outcomes in smokers. J Periodontol. 2006;77:81-7. Trombelli L, Scabbia A. Healing response of gingival recession defects following guided tissue regeneration procedures in smokers and non-smokers. J Clin Periodontol 1997; 24:529-533

Műtéti rizikófaktorok értékelése III Fog, csont Gyökér domborulata Maxilla / mandibula Front / moláris régió Műtéttechnika Lebenytechnika Varrattechnika Graft típusa Graft vastagsága Feszülésmentesség Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996, 23: 770-777. Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D,Cairo F, Cortellini P. Coronally advanced flap producer for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: Randomized contolled clinical study. J Periodontol 2000a;71:188-201. Borghetti A, Gardella JP. Thick gingival autograft for the coverage of gingival recession: A clinical evaluation. Int. J. Periodont & Restorative Dent 1990; 10:217-229.

Kötőszöveti szabadlebenyek alkalmazása Distal wedge Single incision Edel 1974 door Langer & Calagna 1980 epithelial strip Langer & Calagna 1982 epithelial strip Langer & Langer 1985 epithelial strip and door Raetzke 1985 2 crescent- shaped incisions Azzi & Etienne 1991 distal wedge & back on the flap Harris 1992 2 parallel incisions Hürzeler & Weng 1999 One incision Lorenzana & Allen 2000 One incision

Egyszeres ínyrecesszió fedési technikák III. Koronálisan elcsúsztatott lebeny Grupe és Warren 1956-ban javasolták először szinguláris recesszió kezelésére. A posztoperatív recesszió megelőzésére Grupe 1966- ban javasolta, hogy a donor fognál hagyják ki a lebeny preparálásánál a marginális gingivát.

Egyszeres ínyrecesszió fedési technikák III. Koronálisan elcsúsztatott lebeny A laterálisan elcsúsztatott lebeny technika egyik módosított változata melyet Cohen és Ross dolgoztak ki 1968-ban. Ennél az eljárásnál a recesszió mindkét oldalán félvastag lebenyt képzünk a papillákból és ezt forgatjuk rá a denudált fognyakra.

Egyszeres ínyrecesszió fedési technikák III. Koronálisan elcsúsztatott lebeny Sumner, C.F. (1969). Allen, E.P. & Miller, P.D. (1989). Harvey, P. (1965).

Ínyrecesszió fedési technikák szinguláris ínyrecessziók kezelésére természetes fogakon Koronálisan elcsúsztatott lebeny /Coronally advanced flap -CAF/ Dupla papilla technika Laterálisan elforgatott lebeny technika Envelope technika A szabadlebeny a szubepitheliálisan preparált borítékba kerül Nincs vertikális segédmetszés, kisebb sebzés Revaszkularizáció fokozott Gyógyulás gyorsabb Raetzke 1985

Többszörös recessziók kezelése I. Módosított koronálisan elcsúsztatott lebeny (MCAF) Zucchelli, 2000 Kiindulási helyzet 12 hónappal később Zuchelli G, De Sanctis M: Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 71: 1506 (2000)

Többszörös recessziók kezelése II. Módosított koronálisan elcsúsztatott tunnel-technika (MCAT) Allen 1994; Azzi & Etienne 1998 Kiindulási helyzet 6 hónappal később Azzi R, Etienne D: Recouvrement radiculaire et reconstruction papilllle. J Parodontologie & Implant O 1: 14 (1998)

Kiegészítő regeneratív technikák Szabadlebenyek Subepithelialis kötőszöveti szabadlebeny (SCTG) Platelet-rich Fibrin (PRF) Zománcmátrix proteinek (EMD) Acelluláris bőr mátrix allograft (ADM) Felszívódó xenograft mátrixok

A kötőszövetes szabadlebeny alternatívái Kötőszövetes szabadlebeny CAF MCAF MCAT PRF, EMD Xenograft/allograft mátrixok

Kiegészítő regeneratív technikák I Szabadlebenyek Subepithelialis kötőszöveti szabadlebeny (SCTG) Platelet-rich Fibrin (PRF) Zománcmátrix proteinek (EMD) Acelluláris bőr mátrix allograft (ADM) Felszívódó xenograft mátrixok

A keratinizált íny megvastagodása 180 napot követően Eredmények Kiszámítható műtéttechnika PRF nem javítja a recessziófedést PRF nem szélesíti ki a keratinizált ínyt Vastagabb keratinizált íny PRF alkalmazásával

Kiegészítő regeneratív technikák II Szabadlebenyek Subepithelialis kötőszöveti szabadlebeny (SCTG) Platelet-rich Fibrin (PRF) Zománcmátrix proteinek (EMD) Acelluláris bőr mátrix allograft (ADM) GTR Felszívódó xenograft mátrixok

Eredmények Kiszámítható műtéttechnika, de a papillatelődés korlátozott Az EMD nem hozott szignifikánsan kedvezőbb átlagos recessziófedési eredményeket A keratinizált íny szélessége nem, csupán vastagsága változott

Tunnel-technika + Alloderm allograft mátrix Kiindulási helyzet 12 hónappal később Mahn DH. Esthetic correction of gingival recession using a modified tunnel technique and an acellular dermal connective tissue allograft. J Esthet Restor Dent. 2002;14(1):18-23.

Xenograft mátrixok alkalmazása Módosított koronálisan elcsúsztatott tunnel-technika (MCAT) Miller I-II többszörös ínyrecessziók kezelésére Treatment of multiple adjacent Miller Class I and II multiple gingival recessions with the modified coronally advanced tunnel technique and a collagen matrix Bálint Molnár, Sofia Aroca, Tibor Keglevich, István Gera, Péter Windisch, Andreas Stavropoulos, Anton Sculean Quintessence International, 2013

Módosított koronálisan elcsúsztatott tunnel-technika + xenograft mátrix Kiindulási helyzet 6 hónappal később Treatment of multiple adjacent Miller Class I and II multiple gingival recessions with the modified coronally advanced tunnel technique and collagen matrix Bálint Molnár, Sofia Aroca, Tibor Keglevich, István Gera, Péter Windisch, Andreas Stavropoulos, Anton Sculean Quintessence International, 2013

Módosított koronálisan elcsúsztatott lebenytechnika + Mucoderm mátrix Kiindulási helyzet 6 hónap 2 év

Tunnel-technika + Kötőszöveti szabadlebeny és Mucograft kollagénmátrix alkalmazásának összehasonlítása /Randomizált, kontrollált split mouth klinikai vizsgálat/ Treatment of multiple adjacent Miller class I and II gingival recessions by means of modified coronally advanced tunnel and either a collagen matrix or connective tissue graft. A prospective, randomized, controlled clinical study Sofia Aroca, Bálint Molnár, Péter Windisch, István Gera, Giovanni E. Salvi, Dimitris Nikolidakis and Anton Sculean. Journal of Clinical Periodontology 2013

Mucograft mátrix /Összehasonlító split mouth klinikai vizsgálat/ Módosított koronálisan elcsúsztatott tunnal technika Mucograft mátrix-szal (Teszt), ill. kötőszöveti szabadlebeny felhasználásával (Kontroll) Miller I, II többszörös ínyrecessziók kezelésére Randomizált, kontrollált split mouth klinikai vizsgálat 22 beteg oldalanként legalább 3 szomszédos fog Miller I, II recessziókkal Treatment of multiple adjacent Miller class I and II gingival recessions by means of modified coronally advanced tunnel and either a collagen matrix or connective tissue graft. A prospective, randomized, controlled clinical study Sofia Aroca, Bálint Molnár, Péter Windisch, István Gera, Giovanni E. Salvi, Dimitris Nikolidakis and Anton Sculean. Journal of Clinical Periodontology 2013

Többszörös ínyrecessziók és nyaki kopások ellátása I Non Carious Cervical Lesion (NCCL) : A foganyag olyan strukturális hiánya, mely a fog cervicalis egyharmadát érinti és nincs összefüggésben caries képződésével. Etiológia : - bioerózió - abrázió - abfrakció - vékony gingivális biotípus Lokalizáció: - fogkorona - foggyökér - mindkét felszínre kiterjedő Michael JA, Townsend GC, Greenwood LF, Kaidonis JA. Abfraction: separating fact from fiction. Aust Dent J 2009; 54:2 8. Pecie R, Krejci I, Garcia-Godoy F, Bortolotto T. Noncarious cervical lesions a clinical concept based on the literature review. Part 1: prevention. Am J Dent 2011;24:49 56.

Többszörös ínyrecessziók és nyaki kopások ellátása II Többszörös ínyrecessziók (Multiple Adjacent Recession Defects - MARD) A marginális gingiva apikális irányú eltávolodása a zománc-cement határtól legalább 3 szomszédos fogon (Cemento Enamel Junction - CEJ) A foggyökérre kiterjedő NCCL gyakran társul ínyrecesszióval. Santamaria és mtsai. 2012 American Academy of Periodontology. Glossary of periodontal terms. 4th ed. Chicago (IL): The American Academy of Periodontology; 2001, p. 44.

Többszörös ínyrecessziók és nyaki kopások ellátása III A nem szuvas fognyaki léziók ellátására kompozit töméseket készítettünk A kompozitok számos előnnyel bírnak az üvegionomerekkel szemben: nagyobb ragasztóerő, kedvezőbb esztétika, jobb polírozhatóság Az adhezív fognyaki tömések készítése anyag- és technikaszenzitív, nagy jelentőséggel bír a megfelelő izolálás Allegri MA,Landi L, Zucchelli G.Non-carious cervical lesions associated with multiple gingival recessions in the maxillary arch. A restorative-periodontal effort for esthetic success. A 12-month case report. Eur J Esthet Dent,2010Spring;5(1):10-27.

6 hónapos eredmények

Eredmények I. Átlagos recessziófedés: 85% 100%-os recessziófedés: 74% Átlagos recessziófedés: 92% n.s. 100%-os recessziófedés: 81%

Következtetések I A jelenlegi többszörös ínyrecesszió fedésre alkalmazott műtéti technikák kiforrottak, ám nagy gyakorlatot igényelnek A ma alkalmazott műtéti technikákkal jelentős mértékű ínyrecesszió fedés lehetséges Miller I, II, valamint akár III többszörös ínyrecessziók esetén.

Következtetések II A különböző kiegészítő klinikai eljárások közül a kötőszöveti szabadlebeny kedvező, kiszámítható eredményt nyújt A xenograft mátrixok alkalmazása bizonyos esetekben helyettesítheti a kötőszövetes szabadlebeny alkalmazását Miller I- II többszörös ínyrecessziók esetében. Ezáltal csökkenthető a páciensek terhelése /donor terület hiánya, rövidebb műtét/

Következtetések III Nem volt szignifikáns különbség a Miller I-II. MARD defektusok ellátása során a mucoderm és az SCTG között az átlagos és teljes gyökérfelszínfedés szempontjából A mucoderm xenograft mátrix az SCTG egyenértékű alternatívájának bizonyult Nincs különbség a recessziófedés eredményességében intakt CEJ-vel rendelkező, ill. fognyaki kompozit tömésekkel ellátott fogak esetén Az vizsgált kombinált restauratív-sebészi megközelítés sikeresen alkalmazható MARD és NCCL együttes ellátására mind xenogén, mind autológ szöveti graftokkal

Köszönöm a figyelmet! Parodontológiai továbbképzések: www.parotovabbkepzes.hu www.paroimplant.eu www.perioimplant.hu parodontologia@gmail.com