A Szegedi Tudományegyetem Ortopédiai Klinika 1, a Szülészeti és Nőgyógyászati Klinika 2 és az Egészségtudományi és Szociális Képzési Kar Fizioterápiás Tanszék 3 közleménye Terhesség hatása a láb boltozatának terhelésére Dr. Kellermann Péter 1, Dr. Sikovanyecz János 2, Szíver Edit 3 Érkezett: 2007. szeptember 5. ÖSSZEFOGLALÁS Jól ismert megfigyelés, hogy a terhesség során gyakran alakul ki a lábak fájdalma. A szerzők célja a terhesség során jelentkező járásdinamikai eltérések elemzése. Huszonnyolc, a második vagy harmadik trimeszterben lévő terhes, normál járásának pedobarográfiás adatait korban és testsúlyban illesztett kontrollcsoportéval hasonlították öszsze. Az elemzés EMED rendszerrel történt. A szerzők kiemelt figyelmet fordítottak a lábközép medialis oldalának (hosszboltozat) terület- és nyomásviszonyaira, ahol az átgördülés során érvényesülő maximális nyomás szignifikánsan nagyobb volt a terhes csoport esetében, míg a többi talpterületen statisztikai eltérést nem találtak. A nyomás idő integrált szignifikánsan magasabb volt a terhes csoportnál a sarok medialis és lateralis területén és különösen a lábközép medialis területén. Az adott területek relatív érintkezési idejét vizsgálva szignifikáns növekedés a sarok medialis és lateralis területén, a lábközép medialis területén és a lábujjak területén mutatkozott. Az adatok alapján megállapítható a terhesek esetében a hosszboltozat relatív túlterhelése. Ennek jelentősége abban áll, hogy a terhesek lábpanaszait fokozott figyelemmel kísérve a maradandó lúdtalp deformitás és lábpanaszok az időben javasolt lábboltozat-emelő betéttel nagyobb arányban előzhetők meg. Kulcsszavak: Diagnózis, komputeres Instrumentáció/Módszerek; Fájdalom Etiológia/Fiziopatológia; Láb Fiziológia; Talpnyomás; Terhesség Fiziológia; Testsúly; P. Kellermann, J. Sikovanyecz, E. Szíver: The effect of pregnancy on loading of the arch of the foot It is a well known experience that pregnancy can be accompanied by pain under the feet. The aim of this study was to point out the deviations of the gait dynamics during pregnancy. The pedographic data of 28 pregnant women, being in the second or third trimester of their pregnancy, were evaluated and compared to an age- and body weight-matched control group. An EMED pedography analyser was used for data evaluation. The authors took particular attention to the areal and pressure characteristics of the medial midfoot region, where the maximal pressure was found to be significantly higher in the pregnant group, whereas there was no statistical difference in the remaining foot regions. The pressure-time integral values were higher at the medial heel, lateral heel, and particularly at the medial midfoot region in the pregnant group. The relative contact time showed an increase at the medial and lateral heel, the medial midfoot and at the toe region. These data correspond to a relative overload of the longitudinal arch (medial midfoot region). As a main consequence of these findings it may be stated that the irreversible collapse of the foot arch and the consequent pain under the sole in pregnant women can be avoided by paying more attention to the initial complaints and by suggesting an arch support pad for them in due time. Key words: Diagnosis, computer-assisted Instrumentation/Methods; Foot Physiology; Pain Etiology/Physiopathology; Pregnancy Physiology; Pressure; Weight-Bearing; BEVEZETÉS Régi megfigyelés, hogy a terhesség során gyakran fordulnak elő mozgásszervi panaszok. Ezek egyike a lábak fájdalma, amely a várandósság előrehaladtával egyre nagyobb valószínűséggel, és egyre fokozottabb mértékben jelentkezhet. Ennek több oka lehet: a testsúly egyre gyorsuló növekedése mellett a test tömegközéppontja is megváltozik, ami a láb terhelését megváltoztatja (7). Emellett a terhesség alatti hormonális változások hatására a kötőszövetek fellazulnak (6), ami a láb szalagrendszerére is kihatással lehet. A lábfájdalom oka lehet még a Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 209
lábszár-oedema, a visszeresség, valamint a fokozottabb görcshajlam is. A dolgozat célja volt annak feltérképezése, hogy a terhesség milyen módon és mértékben változtatja meg a talpon ható nyomásviszonyokat, erőhatásokat és talpterület jellemzőket. ANYAG ÉS MÓDSZER A vizsgálathoz 28, második illetve harmadik trimeszterben lévő kismama pedobarográfiás értékelését végeztük el. A terhesek átlagéletkora 28,6 (SD 4,2) év, átlagos testsúlya 63,2 (SD 7,3) kg volt (SD: standard deviatio). Három terhes a vizsgálat idején boltozatemelő betétet használt, egyiküknek mérsékelt terhelési lábfájdalma volt. A vizsgálathoz a kontrollcsoportot 23 nem terhes nő alkotta, akik átlagéletkora 26,7 (SD 2,8) év, átlagos testsúlya 60,8 (SD 5,9) kg volt. A kontrollcsoportba olyan személyek kerültek, akiknek sem fizikális lábdeformitásuk, sem lábfájdalmuk, sem korábbi láb-, illetve bokaműtétük nem volt. A vizsgálathoz a Novel cég (München, Németország) EMED SF pedobarográfiás rendszerét használtuk. Ez egy nagyfelbontású és sűrű frekvenciával dolgozó készülék, mellyel igen részletes adatok nyerhetők a talp terület- és nyomásviszonyairól (2, 10, 16). A rendszer fő alkotóelemei a központi adatrögzítő készülék, a talpnyomásmérő platform, valamint az értékelést végző szoftver. A platform körülbelül 25 40 cm-es területe mintegy 2700 mikro-kondenzátort tartalmaz, melyek 4/cm 2 sűrűségben elhelyezkedve mérik és továbbítják a központi egység felé a rajtuk ható nyomást. Az adatok felvétele 50/sec frekvenciával történik, ami igen jó felbontású értékeket jelent. A központi rögzítő egységből a nyers adatok mentésre kerülnek. A kívánt számú adatcsomag ezután egy PC alapú számítógépen statisztikai elemzésre előkészíthető, majd az alapstatisztikák is kinyerhetők. Az értékeléshez a talp területe tetszés szerint egyedileg vagy a talp hosszának és szélességének százalékában standardizálva felosztható. Jelen felméréshez a standardizált felosztást alkalmaztunk. A hat terület (a német elnevezést használva: maszkok) meghatározása az 1. ábrán látható. Ez a felbontás lehetővé teszi a nyomás- és területviszonyok sagittalis és medio-lateralis eltéréseinek feltérképezését is. Az adatrögzítés során a vizsgált személyt megkérjük, hogy normál járástempóval haladjon át a platformon úgy, hogy egy lépés arra essen. Mindkét láb adatai egymás után rögzítésre kerülnek. Ahhoz, hogy a platformra ne kelljen fellépni, azt egy hat méter hosszú járdába süllyesztettük be, annak negyedik méterénél. E módszer előnye, hogy így lehetőség van a normál járástempó felvételére, és a zavartalan továbbhaladásra is; hátránya azonban a roszszabb reprodukálhatóság. Az irodalom más módon történő lépés-rögzítést is említ: az egy-, két-, illetve a háromlépéses felvétel is elfogadott eljárás (1, 9, 22). Az adatrögzítés objektivitásának erősítése érdekében az összes adatfelvételt ugyanazon, a készülék használatában nagy gyakorlattal rendelkező személy végezte. A nem jól sikerült lépéseket (megbillenés, megtorpanás, széles alapú biztonsági járás) addig ismétlik a vizsgált személyek, amíg egy minden szempontból elfogadható járás lépését nem sikerül rögzíteni. A nem természetes lépés kiszűrésében a szoftver is segítséget nyújt a lépés súlyvonalának azonnali feltüntetésével, melynek lefutása a normál lépés során jellegzetes. A rögzített lépés után kirajzolt talpnyomat a fent leírt módon maszkokra osztható. A szoftver a teljes talpra, valamint minden egyes maszkra külön-külön kiszámítja a következő értékeket: terület (cm 2 ) maximális nyomás (N/cm 2 ) nyomás-idő integrált (Ns/cm 2 ) kontakt-idő (ms) 210 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
Az egyes maszkok kontakt-ideje a teljes talp kontaktidejéhez viszonyítva az úgynevezett relatív kontakt-időt eredményezi, amely igen informatív, mivel a járás sebességének ingadozásából adódó különbségeket gyakorlatilag kiegyenlíti. A terhes csoport adatait kétmintás T próba segítségével vetettük össze a kontrollcsoport identikus adataival. A terhes és 1. ábra A talp területének felosztása maszkokra SL: sarok lateralis fele; SM: sarok medialis fele; LL: lábközép lateralis fele; LM: lábközép medialis fele; MET: metatarsus fejek; UJJ: lábujjak kontrollcsoport közötti szignifikáns eltéréseket *-gal jelöltük; a p<0,05 feltétel teljesülését *, a jelentős p<0,001 szignifikanciát ** jelzi. EREDMÉNYEK A teljes talp, valamint az egyes maszkok területi és nyomás-adatait a 2 5. ábrák tartalmazzák. Ezen ábrákon az oszlopdiagramokat az 1. ábrának megfelelő rövidítésekkel láttuk el. A 28 terhes esetében az átlagos teljes talpterület 120,9 (SD 12,1) cm 2 volt, míg a kontrollcsoportnál 123,9 (SD 16,9) cm 2 -t mértünk. A 2. ábrán látható a teljes talp mellett az egyes maszkok kontakt-területe is. A lábujjak területén szignifikánsan nagyobb területet mértünk a terheseknél a kontrollhoz képest. A lábközép medialis részén a terhelt terület kis mértékű emelkedését találtuk, amely azonban nem szignifikáns a kontrolléhoz viszonyítva. 2. ábra A terhelt felület nagysága 3. ábra A maximális nyomás nagysága 4. ábra A nyomás idő integrált nagysága 5. ábra A relatív kontakt idő nagysága Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 211
Az átgördülés során, az egyes maszkokon illetve a teljes talpon mért átlagos nyomásmaximum értékek a 3. ábrán láthatók. A lábközép medialis részén szignifikánsan nagyobb nyomást mértünk a terhes csoportnál (14,2 /SD 3,9/ N/cm 2 ), mint a kontrollcsoportnál (7,4 /SD 3,7/ N/cm 2 ). Más területeken nem mutatkozott szignifikáns eltérés. A nyomásmennyiség érték (nyomás idő integrált) az adott területen az átgördülés során jelentkező nyomást összegzi. A sarok medialis és lateralis részén, valamint a lábközép medialis részén látható szignifikáns eltérés a két csoport között, utóbbi területen a terhes csoportnál 4,7 (SD 1,8) Ns/cm 2, míg a kontrollcsoportnál 2,0 (SD 1,2) Ns/cm 2 értéket mértünk. Az adatok grafikus formában a 4. ábrán láthatók. Az 5. ábra a talp, valamint az egyes maszkok relatív (teljes lépésidőhöz viszonyított) kontakt-idejét mutatja. A teljes talp esetén ez értelemszerűen 100%. Erősen szignifikáns eltérést találtunk a lábközép medialis részén, de érdemi eltérés mutatkozott a sarok belső és külső oldalán, valamint a lábujjak területén is. MEGBESZÉLÉS A terhesség során gyakran alakulnak ki mozgásszervi panaszok. A derékfájás mellett (3, 5) talán a leggyakoribb panasz a lábak fájdalma (4, 21). Lábpanaszok esetén a klinikai és képalkotó eljárásokkal történő vizsgálatok mellett igény és lehetőség van a láb statikus és dinamikus funkciójára jellemző, objektív adatok meghatározására is. Számos hazai és külföldi közlemény bizonyítja, hogy a pedobarográfia mint vizsgáló módszer alkalmas ezen adatok elemzésére (1, 2, 9, 11, 13, 14, 15, 17, 20, 22). E dolgozat azt tűzte ki célul, hogy a lábak terhelésének változásáról kvantitatív adatokat nyerve a terhesek lábpanaszairól tett megfigyeléseket számszerűen alátámassza, és az eltérések jobb megértésével a panaszok megelőzésére is alternatívát nyújtson. Ismert tény, hogy a terhesség során a testsúly viszonylag gyors növekedése mellett hormonális eredetű kötőszöveti változások is zajlanak, amelyek a láb terhelhetőségére hatással lehetnek (6). A terhesség alatt jelentkező lábpanaszok elemzéséről igen kevés publikációt találtunk (4, 8, 21); még kevesebb foglalkozik a talpnyomás műszeres mérésével (8). A második illetve harmadik trimeszterben lévő terhesek talpnyomás viszonyait életkorban és testsúlyban illesztett női kontrollcsoportéval vetettük össze. Ennek jelentősége abban áll, hogy így sem a nemek járásmintája közötti különbséggel (18), sem a testsúly különbségek miatti eltérésekkel (19) nem kellett számolnunk. Mivel normál női populáció esetében anticoncipiens hatását a talp terhelésének változásaira korábban nem vizsgáltunk, ezt a faktort a jelen vizsgálatban nem vettük figyelembe. A terhesek kontrollokhoz történő viszonyítása a vizsgálat összehasonlító megközelítése; ennél pontosabb, értékesebb adatok lehetnének nyerhetők, amennyiben ugyanazon személyek terhesség előtti állapotát hasonlítanánk a harmadik trimeszterben mért adatokkal. Ez megvalósítható, ha a terhesség első észlelésekor 5 6 hetes korban a pedobarográfiás vizsgálatot elvégezzük, hiszen ekkor még érdemi hormonális behatás a kötőszöveti struktúrára nincs, és a testsúly sem változik jelentősen. Egy ilyen vizsgálat folyamatban van klinikánkon, de ennek átfutása a prospektív jelleg miatt hosszú időt vesz igénybe, így még csak részeredményekkel rendelkezünk, amelyeket jelen dolgozatba nem vettünk be. A terhesek talpnyomás-jellemzőit a kontrollcsoporthoz hasonlítva több figyelemreméltó eltérést találtunk. A lábközép medialis része a tulajdonképpeni hosszboltozat a terhelt terület nagyságát illetően nem bizonyult szignifikánsan magasabbnak a terheseknél; ez azt jelzi, hogy a hosszboltozat fizikailag nem süllyed le jelentősen. Azonban ugyanezen terület nyomásmaximum és nyomásmennyiség értéke erősen (előbbi csaknem duplájára, utóbbi 212 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.
több, mint kétszeresére!) megemelkedett, amit az igen nagy szignifikancia is jelez (mindkét esetben p<0,001). Ez egyértelműen az emelkedett terhelést jelzi. A relatív kontakt-idő ezen területen szintén jelentősen nagyobb a terheseknél (67,1% a kontrollcsoport 51,6%-os értékéhez képest), ami azt mutatja, hogy a fizikailag nem nagyobb terület (2. ábra) jóval több ideig érintkezik a talajjal. A sarok területe érdemben nem változott. A nyomásmaximum észrevehetően bár nem szignifikánsan megemelkedett. A nyomás-idő integrált, valamint a relatív kontakt-idő a sarok külső és belső részén is nagyobb volt a terhes csoportnál. Ezen adatok a sarok többlet-terhelését mutatják, amelyet más szerzők is leírtak (8). A lábujjak területe és relatív kontaktideje magasabb volt a terheseknél. A nyomásértékek is megemelkedtek, de itt szignifikáns eltérés nem volt. A többi maszk esetében ilyen következetes eltérések nem adódtak. Sem a lábközép lateralis részén, sem a metatarsus fejek területén szignifikáns eltérés nem mutatkozott egy paraméter tekintetében sem. Összegezve a fenti megfigyeléseket úgy tűnik, hogy a terhes nők lába az azonos testsúlyú kontrollcsoportéval összevetve több területen is többlet-terhelésnek van kitéve. Különösen nagy eltérést találtunk a hosszboltozat területén, amely más szerzők méréseivel is korrelál (7). Ezen eltérések jól magyarázzák azt a tapasztalatot, hogy a terhesség során gyakran alakul ki lábfájdalom. A kimutatott eltérések tükrében indokoltnak tartjuk a terhesek lábpanaszainak hangsúlyosabb figyelembe vételét, és akár kis mértékű panaszok esetén is hosszboltozat-emelő betéttel való ellátásukat, illetve lábtornára való biztatásukat a terhesség idejére, mellyel véleményünk szerint a lábak átmeneti, de jelentős többletterhelése kompenzálható. IRODALOM 1. Bryant A., Singer K., Tinley P.: Comparison of the reliability of plantar pressure measurements using the twostep and midgait methods of data collection. Foot Ankle Int. 1999. 20. (10): 646-650. 2. Bryant A. R., Tinley P., Singer K. P.: Normal values of plantar pressure measurements determined using the EMED-SF system. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2000. 90. (6): 295-299. 3. Dumas G. A., Reid J. G., Wolfe L. A., Griffin M. P., McGrath M. J.: Exercise, posture, and back pain during pregnancy. Clin. Biomech. 1995. 10. (2): 98-103. 4. Foti T., Davids J. R., Bagley A.: A biomechanical analysis of gait during pregnancy. J. Bone Joint Surg. 2000. 82-A. (5): 625-632. 5. Franklin M. E., Conner-Kerr T.: An analysis of posture and back pain in the first and third trimesters of pregnancy. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 1998. 28. (3): 133-138. 6. Kristiansson P., Svardsudd K., von Schoultz B.: Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996. 175. (5): 1342-1347. 7. Lymbery J. K., Gilleard W.: The stance phase of walking during late pregnancy: temporospatial and ground reaction force variables. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005. 95. (3): 247-253. 8. Nyska M., Sofer D., Porat A., Howard C. B., Levi A., Meizner I.: Plantar foot pressures in pregnant women. Isr. J. Med. Sci. 1997. 33. (2): 139-146. 9. Peters E. J., Urukalo A., Fleishli J. G., Lavery L. A.: Reproducibility of gait analysis variables: one-step versus three-step method of data acquisition. J. Foot Ankle Surg. 2002. 41. (4): 206-212. 10. Tóth K.: A dinamikus pedobarográfia szerepe a rehabilitációban. Rehabilitáció, 1999. 14: 563. 11. Tóth K.: Cipősarok magasság hatása az előláb nyomásviszony változásaira. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37: 429-434. 12. Tóth K., Boda K., Kellermann P., Zadravecz Gy., Korcsmár J.: Clinical and gait analysis of 171 unilateral calcaneal fractures. Clin. Biomech. 1997. 12. (3): S17-S18. 13. Tóth K., Búzás E., Nagy M., Szántó E.: Reumás lábdeformitások lépésdinamikájának vizsgálata dinamikus computeres pedobarográffal. Magy. Reumatol. 1996. 37: 81-83. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3. 213
14. Tóth K., Fabula J.: Komputeres dinamikus pedobarográfia a diabeteses láb fekélyeinek megelőzésében és terápiájában. Orv. Hetil. 1995. 136: 1439-1442. 15. Tóth K., Fabula J.: Pedobarographic study before and after subcapital metatasus I osteotomy by hallux valgus. Gait Posture, 1994. 2: 239. 16. Tóth K., Fabula J., Korbay I.: Dinamikus pedobarográfia mint vizsgálati lehetőség a metatarsalgiák mértékének és lokalizációjának megállapításában. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1994. 37: 251-254. 17. Tóth K., Kellermann P., Boda K., Horváth A., Simonka J.: Clinical and gait analysis of 165 ankle fractures. Clin. Biomech. 1999. 14: 563. 18. Tóth K., Kellermann P., Gyetvai A.: Dinamikus pedobarográfia: A járás dinamikájának és talpnyomás eloszlás változásának új vizsgálati lehetősége. I. különböző járássebesség hatása a talp nyomásviszony eloszlására és a járás dinamikájára. Sportorvosi Szemle, 1994. 1: 229-240. 19. Tóth K., Kellermann P., Gyetvai A.: Dinamikus pedobarográfia: A járás dinamikájának és talpnyomás eloszlás változásának új vizsgálati lehetősége. II. terhelés hatása a járás dinamikájára és a talp nyomásviszonyainak eloszlására különböző járássebesség esetén. Sportorvosi Szemle, 1995. 2: 193-199. 20. Tóth K., Korbay I., Tarjányi J.: Discus herniatio okozta peroneus izomerő változás követése dinamikus computeres pedobarográffal. Ideggyógyászati Szemle, 1993. 46: 59-62. 21. Vullo V. J., Richardson J. K., Hurvitz E. A.: Hip, knee, and foot pain during pregnancy and the postpartum period. J. Fam. Pract. 1996. 43. (1): 63-68. 22. Wearing S. C., Urry S., Smeathers J. E., Battistutta D.: A comparison of gait initiation and termination methods for obtaining plantar foot pressures. Gait Posture, 1999. 10. (3): 255-263. Dr. Kellermann Péter SZTE Ortopédiai Klinika 6725 Szeged, Semmelweis u. 6. Tel.: 06 (62) 545-423 E-mail: drkellermann@yahoo.com 214 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2008. 51. 3.