KAZUISZTIKA A Pécsi Orvostudományi Egyetem Ortopédiai Klinika közleménye Coxa saltans anterior DR. DE JONGE TAMÁS, DR. BELLYEI ÁRPÁD, DR. KOÓS ZOLTÁN Érkezett: 1999. június 9. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzõk egy esetbemutatás során ismertetik a laterális és elülsõ pattanó csípõ együttes elõfordulását. A nagytompor feletti köteg okozta panaszokon túl, az inguinalis hajlatban, elsõsorban aktív extenzió során jelentkezõ fájdalmas kattanást a m. psoas maiornak az eminentia iliopectineán való átugrása váltotta ki. Mûtéti kezelés során elsõ lépésben az oldalsó pattanást szüntették meg a fascia lata behasításával. Második ülésben a psoas maior egy magasra felhúzódó, húrszerûen feszülõ inas kötegének átvágása történt, mely kezelés azonnali és teljes panaszmentességet hozott. Az irodalom nem egységes az elülsõ pattanó csípõ okának pontos anatómiai lokalizációját illetõen. A szerzõk kadávereken, továbbá az operált eset kapcsán szerzett tapasztalataik alapján megállapítják, hogy nagy valószínûséggel a m. psoas maior magasra felhúzódó inas részlete a patológia kulcsa, s nem pedig az iliopsoas izmot posterolaterálisan határoló aponeurosis szerû megvastagodott kötõszövetes réteg. Kulcsszavak: Csípõízület fiziopatológia; Pattanó csípõ; Coxa saltans anterior; Iliopsoas ín; Ínak sebészet; T. de Jonge, Á. Bellyei, Z. Koós: Coxa saltans anterior Authors introduce a case with simultaneous anterior and lateral coxa saltans. There was an additional clicking phenomenon beside the well known lateral clicking over the greater trochanter, caused by a painful slipping of the psoas muscle on the iliopectineal eminentia during active hip extension. In order to solve the problem the lateral bundle of fascia lata was cut at first, followed by cutting the abnormally long and tense psoas bundle relieving all symptoms. Keywords: Hip joint physiopathology; Hip joint surgery; Tendons surgery; BEVEZETÉS Pattanó csípõ alatt csípõmozgások során fellépõ, olykor kívülállók által is észlelhetõ hangjelenséggel kísért pattanást értünk. Leggyakoribb formája a laterális pattanó csípõ, mikor a trochanter maior felett ugrik elõre-hátra a Maissiat-féle köteg. A nemzetközi irodalom elülsõ pattanó csípõként említi az inguinalis hajlatban fellépõ, a csípõ flexiós-extenziós mozgása során jelentkezõ pattanással járó jelenséget (7). Ritka, elsõsorban fiatalokat érintõ kórkép, mely során sportaktivitásuk egyik fõ gátló tényezõjévé válhat. Kiváltó okként leggyakrabban az iliopsoas izom inának az eminentia iliopectineán való átugrását jelölik meg, de egyéb patológiai elváltozások sem zárhatók ki. Pihentetésre, sportaktivitás csökkentésére a Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 1. 49
panaszok jól reagálnak, mûtéti kezelésre ritkán kerül sor: az eminentia iliopectinea magasságában elvégzett iliopsoas tenotomia, (1) vagy az izmot posterolaterálisan beborító aponeurosis behasítása (5) hozhat jó eredményt. ESETISMERTETÉS H. G. 21 éves fiatalembernek 6 éve kezdõdtek, bal csípõ tájéki fájdalmai. 5 év elteltével panaszai fokozódtak, állandósultak, ekkor fordult elõször orvoshoz. Elmondása szerint a panaszok részben a nagytompor körül, csípõmozgásokkal együttesen jelentkezõ fájdalmas kattogás érzés formájában jelentkeztek, ugyanakkor hasonló panaszokat említett az inguinalis tájékon is. Fizikális vizsgálat során egyértelmûen észlelhetõ volt a trochanter maior feletti Maissiat-köteg átugrása. A lágyékhajlat vizsgálatakor a beteg által panaszolt hangos kattanáson túl (mely jelenség a csípõ aktív extenziójakor volt legkifejezettebb, de passzív hajlításnyújtás során is észlelhetõ volt), helyi nyomásérzékenységet találtunk, melynek punctum maximumát a régió középvonalában állapítottuk meg. A medencérõl készült posteroanterior röntgenfelvétel kórosat nem mutatott, MR-vizsgálatot nem végeztettünk. Az inguinalis sérv irányában történt sebészeti vizsgálat negatív eredménnyel zárult. Konzervatív kezelésként pihenést javasoltunk, fizikai terhelés csökkentését, valamint lokálisan Lidocain-DiAdreson iontoforesist alkalmaztunk. Fél év elteltével a beteg panaszai nem csökkentek, sõt fokozódtak, fájdalmai már a hétköznapi aktivitás során is folyamatosan fennálltak. Az eredménytelen konzervatív terápiás próbálkozás után úgy döntöttünk, hogy két ülésben végzünk mûtétet: elõször megoldjuk a szokványos oldalsó kattanást, s amennyiben a beteg igényli, úgy megkíséreljük megoldani az elülsõ kattanást is. Ennek megfelelõen elsõ lépésben a nagytompor felett a fascia lata behasítását végeztük el, melyet követõen a beteg trochanter táji panaszai megszûntek, de az elülsõ fájdalmas pattanások továbbra is ismétlõdtek. Két hónap múlva került sor a második beavatkozásra, mely során az elülsõ csípõtövis mediális széle mellõl kiindulva kb. 8-10 cm hosszú, enyhén mediál felé vezetett ferde metszésbõl indítottuk a feltárást. A fasciát ugyanilyen irányban behasítva a m. satorius, majd distalisabban a m. rectus femoris mediális, és a m. iliacus laterális széle között a mélybe hatolva, mediál felé fordultunk. Itt a m. iliacus mélyen fekvõ rostjai között tovább mediál felé preparálva felleltük a m. psoas maior egy feszülõ inas részletét (1. ábra), melyet teljes keresztmetszetében haránt behasítottunk (az izomrostok között való preparálásnak két elõnyét látjuk: egyrészt a felületesen futó ér-idegképletek így védve vannak, másrészt az izom és csont között elhelyezkedõ iliopsoas bursa (8) is intakt marad). Ezt követõen tapintással gyõzõdtünk meg arról, hogy semmilyen feszülõ képlet nem maradt vissza. A csípõ hajlítása és nyújtása során sem észlel- 1. ábra: Intraoperatív felvétel. A bõrmetszés a spina iliaca ant. sup. alatt indul és ferdén lefelé és mediál felé halad. A m. iliacus rostjai között mediál felé preparálva fehéren világít a m. psoas maior inas részlete 50 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 1.
tünk kattanást. A beteg inguinalis panaszai, úgymint a kattanás a mûtétet követõen azonnal, a fájdalmak pedig a sebfájdalom múltával teljesen megszûntek. Nyolc hónappal a második beavatkozás után a beteg teljesen panaszmentes volt, fizikális vizsgálat során kattanás nem volt észlelhetõ s helyi nyomásérzékenységet sem jelzett a beteg. MEGBESZÉLÉS Az elülsõ pattanó csípõt elõször Nunziata és Blumenfeld írta le 1951-ben, háromból két operált eset kapcsán (7). Rendszerint a 20-30 éves korban megjelenõ betegségrõl van szó, melyre a csípõ flexiója-extenziója során az inguinalis régióban fellépõ fájdalmas és hallható kattanás a jellemzõ. A laterális pattanó csípõvel szemben az elülsõ coxa saltans ritka betegség, az irodalomban is csak elvétve találkozunk közléssel, pontos gyakorisági adatok nem állnak rendelkezésre. A betegség okaként leggyakrabban a m. iliopsoast jelölik meg, mely az os pubis ramus superiorján, az eminentia iliopectineanak megfelelõen, közel 90 fokos szögben megtörik. Kouvalchouk szerint (5) itt az izomhasat hátulról és laterál felõl egy vastag, aponeurosis szerû fascia határolja. A csípõ flexiós-extenziós mozgása során ez a fascia ráfeszülve az eminentiára, azon átugorva (flexió során a laterális oldalra, extenzió során pedig a mediális oldalra) adja a kattanásos fenomént. Allen és Cope szerint (1) maga az iliopsoas ina az, ami az eminentián átugrik, de differenciál diagnosztikai szempontból más kóroki tényezõk is szóba jöhetnek: a kattanásos jelenség az iliopsoas ín és a femurfej között is létrejöhet (6), s az itt elvégzett tenotomia vezethet csak eredményre. House (4) szerint a coxofemoralis szalagrendszerbõl is eredhet a kattanás. Bármelyik is legyen a kiváltó ok, közös jellemzõjük, hogy képalkotó vizsgálatokkal nem lehet objektivizálni az elváltozást. A natív medencefelvétel kórosat nem mutat. MR-vizsgálatot ritkán végeztetnek, bár segítséget nyújthat labrumszakadás továbbá ízületi szabadtestek elkülönítõ diagnosztikájában (1). Az iliopsoas bursographia útba igazíthat (9), de a vizsgálat nehezen kivitelezhetõ, s nem mindig ad megfelelõ eredményt. (Az iliopsoas bursa a musculus iliopsoas és az eminentia iliopectinea között elhelyezkedõ, esetenként a csípõízülettel is közlekedõ nyálkahártyatömlõ, mely csökkenti az említett izom és csont közti súrlódást. Érdekes, hogy anatómiai tankönyvek is csak ritkán tesznek említést róla (8)). A gondos fizikális vizsgálat közelebb vezethet a pontos diagnózishoz. A kattanás kézzel jól tapintható, sõt általában hallható is. Az os pubis ramus superiorját végigtapintva, az átugrásos fenomén helyének megfelelõen fájdalmas nyomásérzékenységet jelez a beteg. Elülsõ csípõtáji pattanást okozó, és képalkotó vizsgálatokkal már detektálható elváltozások közül a következõk érdemelnek említést: rendszerint dysplasiás csípõn, trauma nélkül is kialakuló labrumszakadás, melyet az acetabulum laterális sarkában megjelenõ intraossealis ganglion kísér (2, 10); synovialis chondromatosis, valamint csípõízületi szabadtest: differenciálására a röntgenképen túl a fizikális vizsgálat is alkalmas: a csípõízületi kattanás mindig a szabadtestek helyzetének a függvénye, nem állandó, adott mozgással konzekvensen reprodukálható tünet. Helenon (3) és mtsai egy esetben az elülsõ kattanó csípõ hátterében arthrographiával igazolható csípõízületi synovialis plicat találtak, melynek eltávolítása panaszmentességet hozott. Konzervatív kezelésként (1) leghatásosabb a pihentetés, a sportaktivitás visszafogása, vagy felfüggesztése, tartózkodás az olyan tevékenységtõl, mely közben a fájdalmas kattanást kiváltó mozdulatsor gyakrabban ismétlõdik. Panaszok fokozódása és/vagy állandósulása esetén lokális fizioterápia és szteroid infiltráció jöhetnek szóba. Amennyiben a kattanáshoz fájdalom nem társul, s a beteget sikerül megnyugtatni, akkor az obszerváció elegendõ. A mûtéti kezelés csak igen indokolt esetben választandó megoldás, mivel az esetek többségében nem áll rendelkezésre objektív képi bizonyíték a panaszok pontos eredetére. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 1. 51
Kouvalchouk (5) mûtéti megoldásként a ramus superior ossis pubis magasságában a m. iliopsoast hátulról és laterálról beborító aponeurosis szerû inas rész behasítását javasolja. 8 operált esetbõl 6 betegnek teljesen megszûnt a panasza, míg 2 esetben a kattanás ugyan megmaradt, de a fájdalom megszûnt. Azokban az esetekben, mikor a kattanás csak aktív csípõmozgások során jelentkezik, javasolja a mûtétet helyi érzéstelenítésben elvégezni. Amennyiben a fascia behasítását követõen végzett aktív csípõmozgásokat továbbra is kattanás kíséri, úgy a további lehetõségeket kell számba venni (combfejen átugró iliopsoas ín, coxofemoralis szalagrendszer). Bemutatott esetünkben a laterális és elülsõ pattanó csípõ együttes elõfordulásáról számoltunk be, hasonló esetleírással az irodalomban nem találkoztunk. A fascia lata behasítását követõen a beteg panaszai csak részben szûntek meg. Az aktív és passzív csípõmozgások során az inguinalis hajlatban fellépõ, hallható és ujjal jól tapintható kattanás már a hétköznapi életet is megnehezítõ fájdalmakat okozott a betegnek. A medencérõl készített kétirányú röntgenfelvétel kórosat nem mutatott ki. Direkt tapintás során az eminentia iliopectineának megfelelõen kifejezett nyomásérzékenységet észleltünk. A m. psoas maior felhúzódó inas részletének behasítását követõen a beteg teljesen panaszmentessé vált, mind a kattanás, mind a fájdalom megszûnt. Fontosnak tartjuk megjegyezni, hogy a mûtét során nem leltünk fel olyan, Kovalchouk (5) által leírt, az iliopsoas izmot posterolateralisan beburkoló aponeurosist, mely a kattanásért felelõssé tehetõ. Ellenben az anatómiai bonctermekben átvizsgált mind a kilenc preparátumon egyértelmûen izolálható volt a m. iliacus izmos hasa mellett mediálisan, a szeméremcsont felsõ szárától distal felé futó húrszerû képlet, a m. psoas maior ína (2. ábra). Az ín az eminentia iliopectinea szintje alatt néhány cm-rel ered, így az eminentiára a m. psoas maior izmos hasa feszül rá. Feltételezzük azonban, hogy elülsõ pattanó csípõ esetén az említett ín, mint anatómiai variáns, magasabban ered, s az eminentiához így a psoas maior izmos hasa helyett részben egy ínas húr fekszik neki. Bemutatott esetünkben is ezzel az anatómiai helyzettel találtuk szembe magunkat. Mivel sem az operált betegen, sem pedig a bonctermi preparátumokon nem találtunk a m. iliopsoast posterolaterálisan beburkoló aponeurosist, úgy véljük, hogy a m. psoas maiornak rendhagyó módon magasabban eredõ inas részlete az elülsõ pattanó csípõ kulcsa. A coxa saltans anterior ritka kórkép. Hasonló leírással a magyar szakirodalomban nem 2. ábra: Bonctermi felvétel: A m. iliacus (2) teljes keresztmetszetében izmos. Mellette mediálisan a m. psoas maior (1), melynek ína az eminentia iliopectineatól néhány cm-rel distalisabban ered. Amennyiben az ín eredése, mint anatómiai variáns, proximál felé eltolódik, úgy létrejöhet az elülsõ pattanó csípõ, amikor a psoas ín flexió és extenzió során az eminentián átugrik 52 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 1.
találkoztunk, oldalsó és elülsõ coxa saltans együttes elõfordulásáról pedig a nemzetközi irodalomban sem leltünk fel esetismertetést. Az elülsõ pattanó csípõ fiatalokat, aktív sportolókat érintõ betegség, mely akár pályafutásukat is veszélyeztetheti. Megfelelõ indikáció esetén könnyen elvégezhetõ mûtéttel eredményesen kezelhetõ, melyet követõen a beteg panaszmentesen folytathatja eredeti sportaktivitását. IRODALOM 1. Allen W. C., Cope R.: Coxa saltans. The snapping hip revisited. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 1995. 3: 303-308. 2. Dorrell J. H., Catterall A.: The torn acetabular labrum. J. Bone Joint Surg. 1986. 68-B: 400-403. 3. Helenon C., Bergevin H., Aubert J. D., Lebreton C., Helenon O.: Le repli synovial supracervical de la hanche. J. Radiol. 1986. 67: 737-740. 4. House A. J.: Orthopaedists and ballet. Clin. Orthop. 1972. 89: 52-63. 5. Kouvalchouk J. F., DureyA., Paszkowsky A., Watin-Augouard L.: Les ressauts antérieurs de hanche. J. Trauma Sport, 1989. 6: 171-176. 6. Lyons J. C., Peterson L. F.: The snapping iliopsoas tendon. Mayo Clin. Proc. 1984. 59: 327-329. 7. Nunziata A., Blumenfeld I.: Cadera a resorte. A propositio de una variedad. Prensa Med. Argent. 1951. 38: 1997-2001. 8. Peters A., Tillmann B.: Bursa iliopectinea Grösse und Morphologie. Anat. Anz. 1988. 167: 403-407. 9. Schaberg J. E., Harper M. C., Allen W. C.: The snapping hip syndrome. Am. J. Sports Med. 1984. 12: 361-365. 10. Volpicello C.: Bone cyst of the acetabulum. A case study. Aorn J. 1991. 54: 291-299. Dr. de Jonge Tamás POTE Ortopédiai Klinika 7643 Pécs, Ifjúság u. 13. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2000. 43. 1. 53