A Debreceni Egyetem OEC Traumatológiai és Kézsebészeti Tanszék 1, a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar 2, a Fejér megyei Szent György Kórház, Mozgásszervi Centrum, Székesfehérvár 3 és a Fővárosi Önkormányzat Uzsoki utcai Kórház Ortopéd Traumatológiai Osztály 4 közleménye Izolált elülső keresztszalag sérülés ellátásánál felhasznált különböző autológ graft típusok összehasonlító vizsgálata DR. BALÓ ESZTER 1, SCHANDL KÁROLY 2, HANGODY GYÖRGY 2, DR. ABKAROVITS GÉZA 3, DR. BODÓ LÁSZLÓ 4, PROF. DR. HANGODY LÁSZLÓ 4 Érkezett: 2009. március 9. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők az elülső keresztszalag pótlására két leggyakrabban használt és három különböző módon rögzített autológ graft összehasonlítása során tapasztaltakat foglalják össze különös tekintettel az operált ízület stabilitására, valamint a műtét utáni szövődmények előfordulási gyakoriságára. Retrospektív vizsgálat során izolált LCA sérülés miatt operáltak közül három homogenizált alcsoportból (1. csoport: BTB pótlás, 2. csoport: hamstring graft fast lock technikával rögzítve, 3. csoport: hamstring graft Tensofix implantátummal rögzítve) véletlenszerűen kiválasztott betegeknél elért eredményeket értékelték fizikális és radiológiai vizsgálat, valamint pontrendszerek alapján. A vizsgálat eredményei szerint megfelelően pozícionált csontcsatornák esetén az ízület stabilitását sem a beültetett graft típusa, sem a graft rögzítésének módja nem befolyásolja jelentősen. A gyakran visszamaradó donor területi panaszok miatt a BTB graft helyett a semitendinosus ín felhasználása jelenthet előnyöket. Kulcsszavak: Anyagvizsgálat Módszerek; Biomechanika; Elülső keresztszalag Sérülések/Műtéti kezelés; Inak Transzplantáció; Ínáthelyezés Módszerek; Rögzítéstechnika; Szakítószilárdság; Térdízület Műtéti kezelés; Transzplantáció, autológ; E. Baló, K. Schandl, Gy. Hangody, G. Abkarovits, L. Bodó, L. Hangody: Comparative assessment of various autologous grafts used for the treatment of isolated anterior cruciate ligament injuries A comparative study is reported by the authors about clinical experiences of the two most frequently used autologous grafts fixed by three different techniques with special regard to the stability of the operated joint and incidences of postoperative complications. They assessed the results retrospectively by physical and radiological examinations and scoring systems. All patients were operated because of isolated ACL injury and were chosen randomly from three homogenized subgroups: 1.) replacement with BTB graft, 2.) replacement with hamstring graft fixed by fast lock technique, 3.) replacement with hamstring graft fixed by Tensofix implant. According to the results of this study in case of well positioned tunnels neither the type of the graft nor the fixing method represented determining influence on the stability of the joint. Recurrent donor site complaints with BTB grafts were detected and prevention of these problems can be eliminated by soft tissue graft choice. Key words: Anterior cruciate ligament Injuries/Surgery; Biomechanics ; Knee joint Surgery; Materials testing Methods; Suture techniques; Tendon transfer Methods; Tendons Transplantation; Tensile strenght; Transplantation, autologous; BEVEZETÉS Klinikai és kísérletes adatok alapján tudjuk, hogy az elülső keresztszalaghiány miatt fennálló krónikus térdízületi instabilitás másodlagos sérülésekhez és porckárosodáshoz vezethet Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 13
(12, 27). Ennek hátterében az áll, hogy LCA-szakadás esetén a caput fibulae az epicondylus lateralis femorishoz viszonyítva körülbelül 50%-kal nagyobb kimozdulásra képes, mint egészséges térd esetében (3). A szekunder degeneratív elváltozások megelőzése, illetve sok esetben az aktív sporttevékenységhez való mielőbbi visszatérés miatt is fontos a sérült szalag pótlása. Az utóbbi évtizedekben az egyre növekvő elvárások hatására a keresztszalag sebészete igen nagy fejlődésen ment keresztül. Az első keresztszalagpótlást 1917-ben Hey Groves végezte proximalisan nyelezett fascia lata csíkkal (6). Az 1950-es évektől az extraarticularis pótlások voltak elterjedtek, de mivel ezek a nem izometriás graft-lefutás miatt érdemi stabilizáló hatással nem rendelkeztek, s ugyanakkor károsították a térd körüli képletek proprioceptív rendszerét, szerény eredményeik miatt egy idő után kevésbé népszerűvé váltak. Az 1970-es évektől egyre gyakoribbá váltak az intraarticularis pótlások, melyek az anatómiai körülményeket jobban megközelítő ízületen belüli viszonyokat biztosítottak, így eredményesebbek voltak. Az 1980-as években került kidolgozásra az LCA-pótlás artroszkópos technikája, mellyel a posztoperatív fájdalom jelentősen csökkent és a rehabilitációs idő is megrövidült, valamint a graftelhelyezés is pontosabbá vált (6, 28). Ezt követően számos különböző grafttípus és rögzítési módszer került kifejlesztésre. A kutatások napjainkban is tartanak egy, az anatómiai helyzetet minél jobban megközelítő szituációt biztosító pótszalag kifejlesztése érdekében. A műtét sikerét több tényező befolyásolja (35). A műtét időzítése A sérülést követően 72 órán belül akut pótlás végezhető. A combizomzat ilyenkor még a sérülés előttivel közel azonos állapotban van, ami optimális körülményeket biztosít a rehabilitáció kezdetén a pótszalag védelmére. A pótlással egy időben az esetleges társuló sérülések ellátására (pl. beakadt meniscus) is lehetőség van. 72 órán túl az arthrofibrosis kialakulásának fokozott veszélye miatt az LCA-pótlás kevésbé javasolt. Ez idő alatt a quadriceps izomzat erősítésével, intenzív gyógytornával javíthatjuk a későbbi műtéthez szükséges feltételeket (6). Az akut szak lezajlása után, 6 hét 3 hónap múlva a pótlás ismét ideális körülmények között végezhető el. Inveterált LCA-hiány esetén, ha előrehaladott porckárosodás is jelen van, a stabilitás visszaállítása ellenére is jelentős panaszok maradhatnak vissza, ezért szalagpótlás ilyenkor csak az esetek egy részében javasolt (6). A graft típusa Az első autológ csont patellaín csont grafttal való pótlást 1963-ban Jones végezte el (26). Jó szakítószilárdsága és gyorsan kialakuló, a graftnak megfelelő vérellátást biztosító, stabil spongiosus csontos rögzülése miatt az 1990-es években Gold standard -nak számított, és ma is az egyik leggyakrabban használt grafttípus (6, 7, 17, 30, 32, 35, 36). A másik leggyakrabban használt autológ grafttípus a megnégyszerezett semitendinosus vagy semitendinosus és gracilis ínból készített oltvány (6, 7, 19, 35, 43). Bár a csont lágyrész kontaktus indirekt, és egyes szerzők szerint lassabban alakul ki, és kevésbé stabil ízületet biztosít, mint BTB esetében, a lényegesen kevesebb donorterületi panasz, valamint a nagyobb szakítószilárdság és nagyobb keresztmetszet miatt az utóbbi évtizedben elsődlegesen választott graftforrássá lépett elő (18, 33, 35, 36). Autológ graft ritkábban készülhet tractus iliotibialisból, fascia lataból, quadriceps ínból 14 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
is (6, 43). Az allograftok és a szintetikus graftok a gyakoribb szövődmények miatt napjainkban kevésbé elterjedtek (6, 40). A furatok pozíciója Az izometriás elhelyezés amelynél a femoralis csontfurat pontos elhelyezése kulcsfontosságú biztosítja, hogy a graft az ízület teljes mozgástartománya során egyformán feszes maradjon, így megvédi a pótszalagot a rá ható túlzott erőktől (18, 35, 44), valamint alapfeltétele a teljes mozgásterjedelem és a korai mozgathatóság elérésének is. Nem izometriás elhelyezés esetén a pótszalag bizonyos helyzetekben túl lazává más helyzetekben túl feszessé válik, emiatt kilazulhat, elszakadhat vagy mozgásbeszűkülést okozhat (6, 18, 25). Amis vizsgálatai szerint a legizometriásabb grafthelyzetet a tibialis tapadás hátsó, oldalsó részébe helyezett, illetve a notch medialis felszínén (a lateralis condylus medialis falán) 10, illetve 2 óra irányban a hátsó áthajláshoz közeli furatok biztosítják (2). A graft megfelelő megfeszítése és rögzítése A műtétet követően a teljes mozgásterjedelem és a korai testsúlyterhelés, valamint a neuromuscularis funkciók és a propriocepció mielőbbi visszaállításának alapfeltétele a pótszalag stabil rögzítése (39). Miután több biomechanikai tanulmány is alátámasztotta, hogy a korai posztoperatív szakban az oltvány rögzülése a rendszer leggyengébb láncszeme, az optimális graftrögzítés kifejlesztése kiemelt jelentőségűvé vált (11, 35, 40). A rögzítésnek minimalizálnia kell a furcsatornában a graft mozgásait, meg kell akadályoznia annak megcsúszását. Ellenkező esetben a furcsatorna kiszélesedhet, ami az új szalag meglazulásához vezethet (5, 11, 17, 23, 35, 36). Emellett rögzítésnek elő kell segíteni a szövettanilag rostos porc meszes porc csont átmenet kialakulását, azaz a graft beépülését a csontcsatornába (11, 17, 35, 41). Az ízületi felszínhez közel elhelyezett interferencia csavaros rögzítés hasonlít leginkább az egészséges szalag rögzüléséhez, növelve ezzel a stabilitást és a graft isometriáját is (6, 11, 35, 36). Azonban a csavar meneteinek éles széle súlyosan károsíthatja a szalag állományát, így gyengítheti azt (22, 36). Esetleges revízió során pedig a csavar kivétele gyakran nem egyszerű feladat (22). Az ízületi felszíntől távol, a corticalison elhelyezett kapcsok, csavarok, kislemezek kevésbé fiziológiás helyzetet eredményeznek. Emellett a graftot a rögzítéssel összekötő fonal megnyúlása és a graft csontcsatornában való hosszanti illetve merőleges mozgása lassíthatja a beépülést, és akár a csatorna kiszélesedéséhez is vezethet (5, 11, 17, 23, 35, 36). Kousa biomechanikai vizsgálata szerint azonban az EndoButtonnal rögzített graftok szakítószilárdsága lényegesen nagyobb az interferencia csavarral rögzített graftokénál. Merevség vonatkozásában nem talált szignifikáns különbséget. A ciklikus vizsgálatok ellenkező eredményeket hoztak. Míg a szakítószilárdságban szignifikáns különbség nem mutatkozott, az EndoButton merevsége graftot az EndoButtonnal összekötő fonal valamint a graft megnyúlása miatt elmaradt a többi rögzítő rendszerhez képest. Ez a graft előfeszítésével valamelyest csökkenthető (29, 36). A legújabb megfontolások azt hangsúlyozzák, hogy a corticalis zónán támaszkodó rögzítések (EndoButton, Rigidfix, Fastfix, FastLock stb.) megbízhatóbb rögzítést nyújtanak, mint a spongiosus területen rögzülő interferencia csavarok, mivel a szivacsos csontállományban létrejövő átmeneti csontfelszívódás csökkentheti a rögzítés stabilitását. Megfelelő posztoperatív rehabilitáció A graftrögzítés biomechanikai tulajdonságainak ismeretében biztonságosan tervezhető, de alapvetően fontos a beteg kooperációja és motivációja is (36). A két legfontosabb alapelv az LCA rekonstrukciót követő rehabilitáció során, hogy az esetlegesen, társsérülések ellátását Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 15
követően szükséges immobilizációs időt a minimálisra csökkentsük, de a rehabilitáció során a gyógyuló szöveteket ne is terheljük túl (34). Az ízületi stabilitás feltétele, hogy a graft és a rögzítőrendszer a rehabilitáció és az azt követő mindennapi terhelés során is a megőrizzék a műtét során beállított optimális hosszt (18). Ezáltal válik lehetővé a korai rehabilitáció megkezdése, mellyel megelőzhető az LCA-plasztika legsúlyosabb nem gyulladásos szövődménye, az arthrofibrosis és a következményes ízületi mozgásbeszűkülés, valamint lehetővé válik a mielőbbi visszatérés a sérülés előtti aktivitáshoz, sportterheléshez (18). Minden graft és rögzítőrendszer tervezésénél ez a legfőbb követelmény. Fontos ugyanakkor azt is szem előtt tartani, hogy az ízület stabilitása a passzív és aktív stabilizátorok együttes teljesítményén múlik, tehát még a jól választott, megfelelően pozícionált és rögzített graft esetében is döntő az izomzat állapota és a propriocepció szerepe. ANYAG ÉS MÓDSZER Retrospektív felmérésünkben összesen 47 LCA-pótláson átesett beteg esetében azt vizsgáltuk, miként befolyásolja a felhasznált graft típusa és a graft rögzítésének módja a térdízület stabilitását, mozgástartományát, a szubjektív panaszokat, a műtét után elért sportaktivitási szintet, valamint a képalkotó vizsgálatokkal észlelhető elváltozásokat. A vizsgálat során három homogenizált alcsoportot alakítottunk ki az elmúlt két évben LCA-pótláson átesett betegek között a következő feltételeknek megfelelően. 1. csoport: az Uzsoki Kórház Ortopéd-traumatológiai Osztályán semitendinosus ínból készített négyszálas oltvánnyal való pótlás proximalisan EndoButtonnal, distalisan fast lock technikával rögzítve (1. ábra). 1. a c ábrák Hamstring graft fast lock rögzítéssel. 2. csoport: megnégyszerezett semitendinosus graft proximalisan EndoButtonnal, distalisan egy új, saját fejlesztésű implantátummal rögzítve. A tibialis tunnelben rögzítő Tensofix implantátum két részből áll. Egyik eleme egy fogazással ellátott műanyag pánt, melynek végén egy hurok van. Ezen kell átvetni a szalagpótlásra szánt inat. Segítségével a sípcsonti oldalon is megvalósul az inak hurok a hurokban rögzítési elve, mely a femoralis oldalon már bizonyítottan stabil rögzítést biztosít. A rögzítőrendszer másik eleme egy fogazott nyelvvel ellátott műanyag gyűrű, mely a pántszerű elemen a fűrészfogak állásának megfelelően csak az egyik irányban mozdítható el. Ez a gyűrű támaszkodik fel a tibia corticalisára, így rögzíti a beültetett graftot. A fűrészfogak segítségével a feszítés mértékének beállítására is lehetőség van. (9, 10) (2. ábra). 16 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
2. a d ábrák Hamstringgraft Tensofix rögzítéssel. 3. csoport: a Fejér Megyei Szent György Kórház Mozgásszervi Centrumában operált, proximalisan interferencia csavarral, distalisan tűződrótokkal rögzített BTB-grafttal pótolt LCA-sérültek (3. ábra). 3. a c ábrák BTB-graft interferencia csavaros és tűződrótos rögzítéssel. Másik osztály bevonására azért volt szükség, mert az Uzsoki Kórházban 2001 óta elsődleges graftválasztásként a semitendinosus inat használjuk, BTB-graftot főleg revíziós műtéteknél alkalmazunk, s a vizsgálat során azonos korú pótlásokat szerettünk volna összehasonlítani. A minél jobb összehasonlíthatóság érdekében a vizsgálatból kizártuk azokat, akiknél társuló hátsó keresztszalag- vagy akut esetben bármely mértékű oldalszalagsérülés, illetve II. foknál súlyosabb chondropathia volt jelen. Mivel inveterált esetekben, konzervatív kezelést követően az oldalirányú instabilitás már nem az oldalszalag, hanem az elülső keresztszalag hiányából adódik, ezt nem tekintettük kizáró tényezőnek. Szintén kizáró tényező volt a 40 évnél magasabb életkor és az 5 évnél régebben fennálló LCA-hiány. A betegeket három nagy tapasztalattal rendelkező operatőr beteganyagából válogattuk ki, ezzel is csökkentve az esetleges műtéttechnikai hibákból adódó eltéréseket. A posztoperatív szakban a rehabilitáció szintén minden betegnél azonos volt (I. táblázat). A fenti módon homogenizált első és a harmadik csoportból véletlenszerűen választottunk ki 20 20 beteget, közülük telefonos megkeresés után az utánvizsgálaton 19 19 jelent meg. Mivel a kísérleti stádiumban lévő Tensofix implantátummal eddig csak 10 műtétet végeztünk, ezért a 2. csoportba csak 10 beteg kerülhetett, közülük 9 utánvizsgálatát tudtuk elvégezni, egy beteg a kontrollvizsgálaton nem jelent meg. A vizsgálatokat két független vizsgáló végezte. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 17
I. táblázat Rehabilitációs protokoll Nincs külső rögzítés 3 hét teljes tehermentesítés és 0 90 fok mozgásterjedelem 3. hét után a terhelés megkezdése, forszírozott aktív torna, izomerő fejlesztés, proprioceptív tréning 10. hét után egyenes vonalú futás 12. hét után irányváltoztatás 4 5. hónaptól sportspecifikus terhelés Betegeink átlagéletkora a BTB-s csoportban valamivel alacsonyabb, a Tensofixes csoportban kissé magasabb volt, de a homogenizálásnak megfelelően az egyes csoportok között lényeges eltérés nem mutatkozott. A férfi nő arány szintén hasonló volt. Bár a BTB-s csoportba valamivel több igazolt versenysportoló került, mindhárom csoport betegeire jellemző volt a magas aktivitási szint és a rendszeres sporttevékenység. A sérülést követően az akut szakban az Uzsoki Kórházban ritkábban, a Szent György Kórházban gyakrabban került sor szalagpótlásra. A sérülés és a műtét között eltelt átlagos idő is lényegesen rövidebb volt a BTB-seknél, mint a másik két csoport esetében. Az Uzsoki Kórházban végzett egy éven túli pótlások nagy számának az az oka, hogy ezek a betegek krónikus instabilitásos panaszok miatt, gyakran nem első állomásként jelentkeztek, s ezt követően kerültek előjegyzés alapján műtétre (4. ábra). Az ízület artroszkópos vizsgálata során I II. fokú chondropathiát a Tensofixes csoportban valamivel gyakrabban, a másik két csoportban elvétve találtunk. Ez összefüggésben állhat a Tensofixes csoportra jellemző valamivel magasabb átlagéletkorral. A súlyosabb porckárosodás jelenléte vizsgálatunkból kizáró tényező volt, mivel befolyásolta volna a pontrendszerekkel elért eredményeket. Társuló meniscussérülés ellátására leggyakrabban a BTB-s, legritkábban a fast lock rögzítéses csoportban volt szükség. Betegeink minimális utánkövetési ideje 6 hónap, átlagos utánkövetési ideje mindhárom csoportban 15 hónap körül volt (II. táblázat). II. táblázat Beteganyag Tensofix Fast lock BTB Betegszám 9 19 19 Átlagéletkor 29,8 év 27,66 év 23,8 év Minimum maximum 17 39 év 16 40 év 17 33 év Férfi : nő 6:3 13:6 13:6 Sérülés és műtét között eltelt átlagos idő 27 hó 11 hó 4,2 hó Minimum maximum 3 nap-7 év 2 nap-26 hó 2 nap-24 hó Társuló meniscussérülés 6 2 9 Porckárosodás (I II. fok) Terhelő felszínek 3 3 1 Patellofemoralis ízület 3 0 0 nincs 5 16 18 Átlagos utánkövetés 15 hó 14,6 hó 15,7 hó Minimum maximum 8-23 hó 7-24 hó 9-25 hó 18 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
EREDMÉNYEK Az elért eredményeket személyes vizsgálat során a szubjektív panaszok, IKDC és Lysholm pontrendszerek (42) és a radiológiai képeken látható ízfelszíni és furat elváltozások alapján értékeltük. Emellett manuális vizsgálattal és Roliméterrel (AIRCAST Europe GmbH) mértük az egészséges és az operált ízület stabilitása közötti különbséget. Egy saját magunk által összeállított szubjektív értékelési skálával betegeink sérülés előtti és jelenlegi aktivitása közötti különbséget kívántuk felmérni (III. táblázat). Azt találtuk, hogy a BTB-s csoportból 16-an (84,2%), a fast lock csoportból 9-en (47,3%), a Tensofixes csoportból 3-an (33,3%) tudtak visszatérni az eredeti aktivitási szintre. Az összes betegből 12-en a versenysportba is visszatértek. Az aktív sporttevékenységtől mindhárom betegcsoportból csak 1-2 beteg vonult vissza részben a térdpanaszai miatt, de elmondásuk szerint heti-havi rendszerességgel, különböző aktivitási szinten ők is végeznek valamilyen sporttevékenységet (5. ábra, III. táblázat). A BTB-s csoportban talált kimagaslóan jó eredmény hátterében valószínűleg a versenysportba való visszatéréshez szükséges nagyobb motiváció is szerepet játszhat. A hétköznapi életet befolyásoló instabilitásról egy beteg sem panaszkodott. III. táblázat Szubjektív értékelési skála 7 pont: Sérülés előttivel azonos fizikai aktivitás (sport, fizikai terhelés) panasz (instabilitásérzet, fájdalom, folyadékgyülem, egyéb diszkomfort) nélkül. 6 pont: Sérülés előttivel azonos aktivitás bármilyen mérsékelt panasszal. 5 pont: Sérülés előttinél kisebb aktivitás a panaszok miatt, de a kisebb aktivitás mellett panaszmentes. 4 pont: Sérülés előttinél kisebb aktivitás panaszokkal, de eredeti munkakörét, napi feladatait nem korlátozza. 3 pont: Sérülés előttinél kisebb aktivitás panaszokkal, melyek miatt könnyített munkakörben dolgozik, illetve mindennapi tevékenységét korlátozza. 2 pont: Sérülés előttihez képest lényegesen csökkent aktivitás mérsékelt panaszokkal. 1 pont: Sérülés előttihez képest lényegesen csökkent aktivitás jelentős panaszokkal, de segédeszköz nélkül. 0 pont: Segédeszköz szükséges. A Lysholm score alapján a graft típusától függetlenül a legtöbb betegünk kiváló értékelést kapott (6. ábra). A két közepes eredmény hátterében feltehetően a krónikus instabilitás következtében kialakult porckárosodással összefüggő panaszok állnak. Az IKDC pontrendszerrel sem találtunk lényeges különbséget a graft és a rögzítés típusa vonatkozásában. A BTB-s csoportban talált C és D minősítéseket a visszamaradó súlyos donorterületi panaszok indokolják (7. a b ábra). Az ízület mozgástartományát szintén az IKDC fokozatrendszere szerint értékeltük. Ez alapján az operált térd mozgásterjedelmét az egészségeshez viszonyítva az extenzió vonatkozásában minden beteg A minősítést kapott. B fokozatú (6 15 ) flexiós deficitet két Tensofixszel, egy fast lock technikával és öt BTB-vel ellátott betegnél találtunk (8. ábra). Szubjektív stabilitási tesztekkel egy Tensofixes rögzítés esetében találtunk ++ anteromedialis instabilitást, de ez a beteget a hétköznapi életében lényegesen nem zavarja. A műszeres vizsgálat is hasonló eredményt hozott. Lachman és elülső asztalfiók tesztek során az egészséges térdhez viszonyítottuk az operált ízület stabilitását. Mindhárom csoport- Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 19
4. ábra Sérülés és műtét között eltelt idő. sérülés és a műtét közötti idő 5. ábra Szubjektív értékelési skála eredményei. 7. a ábra Értékelés az IKDC-pontrendszer alapján. értékelés 6. ábra Értékelés a Lysholm score alapján. 7. b ábra Értékelés az IKDC-pontrendszer alapján. ban az operált és az ép oldalon mért tibiafej kimozdulások közötti különbség a normál tartományban volt (9. ábra). Saját vizsgálataink adatai tehát nem támasztják alá az irodalomban több szerző által leírt megfigyelést, miszerint a semitendinosus ín használatakor a furatcsatornában kialakuló csont lágyrész kontaktus kevésbé stabil ízületet eredményez, mint a BTB esetében a csont csont kontaktus. A kontroll röntgenfelvételeken 11 betegnél láttunk kis mértékű beszűkülést a medialis ízületi résben. Mindegyikőjüknél hosszabb ideig fennálló instabilitást követően került sor a 8. ábra Flexiós deficit értékelése az IKDC-pontrendszer alapján. 9. ábra Stabilitásvizsgálat eredményei roliméterrel. 20 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
szalagpótlásra. Durva arthrosist egy esetben sem találtunk, azonban a következményes chondropathia értékeléséhez hosszabb utánkövetési időre lenne szükség. Enyhe tibialis furatkiszélesedést két tensofixes beteg felvételén volt látható. Ami a pontrendszerek és táblázatok összesített adataiból nem derül ki, de a vizsgálat során szembetűnő volt, hogy bár a térdfunkció tekintetében az egyes betegcsoportok között lényeges eltérés nem mutatkozott, a BTB-vel ellátott betegek gyakrabban panaszkodtak közepes vagy erős donor területi érzékenységről, térdeléskor, guggoláskor jelentkező discomfort érzésről. A hamstring inas pótlások esetében ez kevésbé volt jellemző, illetve enyhébb formában jelentkezett. Emellett a BTB-s betegek gyakrabban számoltak be nagyobb terhelésre jelentkező térdízületi duzzanatról is, bár a vizsgálat során ízületi folyadékgyülemet egy betegnél sem találtunk (IV. táblázat). Ezek a panaszok összefüggésben állhatnak a patellaín illetve az extensor apparatus integritásának megbomlásával. Az utánvizsgálaton megjelent betegek közül a posztoperatív szakban általános vagy sebészi szövődmény egy esetben sem alakult ki. IV. táblázat Szövődmények Donorterületi fájdalom Terhelésre jelentkező ízületi duzzanat Guggoláskor diszkomfort Térdeléskor diszkomfort Tensofix 1 közepes 1 nagy terhelésre 2 közepes 2 közepes Fast lock 8 enyhe 3 nagy terhelésre 5 enyhe 3 közepes 4 enyhe BTB 1 erős 5 közepes 6 enyhe 6 nagy terhelésre 7 enyhe 2 kifejezett 3 közepes 6 enyhe MEGBESZÉLÉS Saját vizsgálatunk során talált eredményeket a nemzetközi irodalomban közölt adatokkal is összehasonlítva azt mondhatjuk, hogy a két intézetben végzett háromféle műtéti technika egyaránt jó eredményeket hozott (4, 8, 13 16, 18 21, 24, 31, 37, 38). A sérülés előtti sportaktivitáshoz való 60%-os visszatérés kiemelkedően jó eredménynek számít mindhárom műtéti típus esetében. A semitendinosus ínnal kapcsolatban más szerzők által leírt megfigyelést, mely szerint ez a grafttípus kevésbé stabil ízületet eredményez, saját anyagunkban nem tapasztaltuk. A semitendinosus ínnal való pótlás irodalomban leírt másik hátrányát, a térdhajlító funkció gyengülését betegeinknél manuális vizsgálattal nem tapasztaltuk, bár direkt erre irányuló műszeres méréseket nem végeztünk (1, 4, 7, 8, 13, 14, 15, 24, 38). A BTB graft vonatkozásában az irodalomban leírt nagyobb ízületi stabilitást kevésbé, a gyakoribb és súlyosabb donorterületi, valamint az extensor apparátus integritásának megbomlásából származó panaszokat mi is gyakrabban tapasztaltuk (4, 7, 8, 13, 14, 15, 24, 38). Ennek ellenére ebből a betegcsoportból tértek vissza legtöbben a megfigyelési periódus alatt a sérülést megelőző szintű sporttevékenységhez, ami az eljárás megbízhatóságát igazolja. Vizsgálatunk egy pilot study volt, melyhez igyekeztünk minél inkább hasonló betegeket válogatni az egyes csoportokba, hogy az eltérő graftok és eltérő rögzítési típusokból eredő különbségeket kimutathassuk. Mivel a stabilitás tekintetében a három műtéti típus között szignifikáns eltérést nem találtunk, korábbi nagyobb számú beteganyagon végzett utánvizsgálatunk (20) és jelen adataink alapján megállapíthatjuk, hogy a csontcsatornák pozíciója az ízület Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 21
stabilitását lényegesen jobban befolyásolja, mint a beültetett graft típusa, vagy annak rögzítési módja. Azt szintén megfigyeltük, hogy a betegek szubjektív stabilitásérzete illetve a manuális és műszeres vizsgálattal mért sagittalis kimozdulás arányban volt egymással. A gyakran visszamaradó donor területi panaszok miatt a BTB graft helyett a semitendinosus ín felhasználása jelenthet előnyöket. A Tensofix tibialis rögzítőrendszerrel kapcsolatos eddigi tapasztalataink a kezdeti műtéttechnikai problémákat leszámítva kedvezőek. A közeljövőben egy továbbfejlesztett változattal újabb betegcsoport műtéti ellátását fogjuk megkezdeni és összehasonlító vizsgálatunkat egy nagyobb számú beteganyagon, hosszabb utánkövetési idő során tervezzük folytatni. IRODALOM 1. Ageberg E., Roos H. P., Silbernagel K. G., Thomeé R., Roos E. M.: Knee extension and flexion muscle power after anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon graft or hamstring tendons graft: a cross sectional comparison 3 year post surgery. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2009. 17: 162-169. 2. Amis A. A.: The strength of artificial ligament anchorages: a comparison experimental study. J. Bone Joint Surg. 1988. 70-B: 397-403. 3. Andriacchi T. P., Alexander E. J.: Studies of human locomotion: past present and future. J. Biomech. 2000. 33: 1217-1224. 4. Aune A. K., Holm I., Risberg M. A., Jensen H. K., Steen H.: Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction: a randomized study with two-year follow-up. Am. J. Sports Med. 2001. 29: 722 728. 5. Becker R., Voigt D., Starke C., Heymann M., Wilson G. A., Nebelung W.: Biomechanical properties of quadruple tendon and patellar tendon femoral fixation techniques. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2001. 9: 337-342. 6. Berkes I.: Az elülső keresztszalag reconstructiók korszerű szemlélete. Sportorvosi Szemle, 1993. 34: 71-87. 7. Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlás autológ patella ínnal vagy semitendinosus-gracilis inakkal. Sportorvosi Szemle, 1995. 36: 273-288. 8. Beynnon B. D., Johnson R. J., Fleming B. C.: Anterior cruciate ligament replacement: comparison of bonepatellar tendon-bone grafts with two-strand hamstring grafts: a prospective, randomized study. J. Bone Joint Surg. Am. 2002. 84: 1503 1513. 9. Bodó L., Hangody L.: Elülső keresztszalagsérülés ellátása során semitendinosus ín és gracilis ín felhasználásával, Tensofix rögzítéssel végzett klinikai tesztünk eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2008. 51: Suppl. 1: 16. 10. Bodó L., Béres Gy., Hangody L.: LCA pótlás rögzítéstechnikák. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45: Suppl. 1: 9. 11. Brand J. Jr., Weiler A., Caborn D. N., Brown C. H. Jr., Johnson D. L.: Graft fixation in cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2000. 28: 761-774. 12. Curl W. W., Krome J., Gordon E. S., Rushing J., Smith B. P., Poehling G. G.: Cartilage injuries: a review of 31,516 knee arthroscopies. Arthroscopy. 1997. 13: 456-60. 13. Ejerhed L., Kartus J., Sernert N., Kohler K., Karisson J.: Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction? A prospective randomized study with a two-year follow-up. Am. J. Sports Med. 2002. 31: 19 25. 14. Eriksson K., Anderberg P., Hamberg P.: A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Br. 2001. 83: 348 354. 15. Feller J. A., Webster K. E.: A randomized comparison of patellar tendon and hamstring tendon anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 564 573. 16. Freedman K., D Amato M. J., Nedeff D. D., Kaz A., Bach B. R. Jr.: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction. A metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 2-11. 22 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.
17. Fu F. H., Bennett C. H., Lattermann C., Ma C. B.: Current trends in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: Biology and biomechanics reconstruction. Am. J. Sports Med. 1999. 27: 821-830. 18. Füles P., Goddard R. K., Madhav R. T., Yiannakopoulos C., Mowbray M. A. S.: Négyszeres semitendinosusgracilis ín autografttal végzett elülső keresztszalag plasztika technikája és rövid távú eredményeinek ismertetése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2004. 47. 1. 25-33. 19. Hamner D. L., Brown C. H. Jr., Steiner M. E., Hecker A. T., Hayes W. C.: Hamstring tendon grafts for reconstruction of the anterior cruciate ligament: biomechanical evaluation of the use of multiple strands and tensioning techniques. J. Bone Joint Surg. Am. 1999. 81-A: 549-557. 20. Hangody L., Bodó L., Szigeti I., Rahmeh H., Duska Zs.: Kétköteges, négycsatornás elülső keresztszalagpótlással szerzett korai tapasztalataink értékelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2008. 51: Suppl. 1: 49. 21. Harilainen A., Linko E., Sandelin J.: Randomized prospective study of ACL reconstruction with Interference screw fixation in patellar tendon autografts versus femoral metal plate suspension and tibial post fixation in hamstring tendon autografts: 5 year clinical and radiological follow up. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2006. 14: 517-528. 22. Hidas P., Pavlik A., Czigány T., Berkes I.: Az elülső keresztszalag rekonstrukciónál alkalmazott press fit rögzítés biomechanikai értékelése. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. 2: 126-131. 23. Honl M., Carrero V., Hille E., Schneider E., Morlock M. M.: Bone-patellar tendon-bone grafts for anterior cruciate ligament reconstruction: an in vitro comparison of mechanical behaviour under failure tensile loading and cyclic submaximal tensile loading. Am. J. Sports Med. 2002. 30: 549-557. 24. Jannsson K.A., Linko E., Sandelin J., Harilainen A.: A prospective randomized study of patellar versus hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 12 18. 25. Jaureguito J. W., Paulos L. E.: Why grafts fail. Clin. Orthop. Relat. Res. 1996. 325: 25-41. 26. Jones K. J.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament. J. Bone Joint Surg. Am. 1963. 45-A: 925. 27. Knoll Zs., Kemény D.: Az elülső keresztszalag pótlással szerzett tapasztalataink. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 1999. 42. (3): 215-220. 28. Knoll Zs., Kiss R., Kocsis L.: Teljes és izolált LCA szakadásos térd biomechanikájának vizsgálata ultrahangos mozgásérzékelővel. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2002. 45. 3: 201-206. 29. Kousa P., Jarvinen T. L., Vihavainen M., Kannus P., Jarvinen M.: The fixation strength of six hamstring tendon graft fixation devices in anterior cruciate ligament reconstruction. Part I: femoral site. Am. J. Sports Med. 2003. 31: 182-188. 30. Kustos T., Bellyei Á., Koós Z., Horváth Á.: Mélyfagyasztott BTB allografttal végzett primer LCA-plasztikáink középtávú eredményei. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2003. 46. 1: 47-54. 31. Lebel B., Hulet C., Galaud B., Burdin G., Locker B., Vielpeau C.: Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using bone-patellar tendon-bone autograft a minimum 10-year follow up. Am. J. Sports Med. 2008. 36: 1275-82. 32. Noyes F. R., Butler D. L., Grood E. S., Zernicke R. F., Hefzy M. S.: Biomechanical analysis of human grafts used in knee ligament repair and reconstruction. J. Bone Joint Surg. Am. 1984. 66A: 344-355. 33. Park M. J., Lee M. C., Seong S. C.: A comparative study of healing of tendon autograft and tendon-bone autograft using patellar tendon in rabbits. Int. Orthop. 2001. 25: 35-39. 34. Paulos L. E., Wnorowski D. C., Beck C. L.: Rehabilitation following knee surgery. Recommendations. Sports Medicine. 1991. 11.4: 257-275. 35. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott rögzítések. I. Az ideális graftrögzítés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48. 2: 101-110. 36. Pavlik A., Hidas P., Tállay A., Berkes I.: Elülső keresztszalag pótlásnál alkalmazott rögzítések. II. Biomechanikai értékelés. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet, 2005. 48. 3: 205-219. 37. Roe J., Pinczewski L. A., Russell V. J., Salmon L. J., Kawamata T., Chew M.: A 7-year follow-up of patellar tendon and hamstring tendon grafts for arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: differences and similarities. Am. J. Sports Med. 2005. 33: 1337-1345. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1. 23
38. Sato N., Higuchi H., Terauchi M., Kimura M., Takagishi K.: Quantitative evaluation of anterior tibial translation during isokinetic motion in knees with anterior cruciate ligament reconstruction using either patellar or hamstring tendon grafts. Int. Orthop. 2005. 29: 385-389. 39. Shelbourne K. D., Nitz P.: Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction. 1990. Am. J. Sports Med. 18: 292-299. 40. Shino K., Inoue M., Horible S., Hamada M., Ono K.: Reconstruction of the anterior cruciate ligament using allogenic tendon. Long term follow up. Am. J. Sports Med. 1990. 18: 457-465. 41. Singhatat W., Lawhorn K. W., Howell S. M., Hull M. L.: How four weeks of implantation affect the strength and stiffness of a tendon graft in a bone tunnel: a study of two fixation devices in an extraarticular model in ovine. Am. J. Sports Med. 2002. 30: 506-513. 42. Tegner Y., Lysholm J.: Rating system in the evaluation of the knee ligament injuries. Clin. Orthop. Relat. Res. 1985. 198: 43-49. 43. Zarins B., Rowe C.: Combined anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus tendon and iliotibial tract. J. Bone Joint Surg. 1986. 68A: 360. 44. Zavras T. D., Race A., Bull A. M. J., Amis A. A.: A comparative study of isometric points for anterior cruciate ligament graft attachment. Knee Surg. Sports Traumatol. Arthrosc. 2001. 9: 28-33. Dr. Baló Eszter drbalo@freemail.hu ComFit az adatbázis A ComFit adatbázisát jelenleg 76 orvosszakmai lap (plusz 18 supplementum), valamint 11 laikusoknak szóló egészségügyi magazin és online orgánum figyeléséből származó információk teszik ki. Felhasználóink bármikor kutakodhatnak a honlapunkon keresztül elérhető ComFit -adatbázisban és a találatokat saját mappába rendezhetik vagy Excel-táblázatba exportálhatják további felhasználás céljából. Rendszerünk fő erénye, hogy előfizetőink adat-kereséseik közben maguk szűrhetnek, igényeik szerint kombinálva a program számtalan lehetőségeit. 24 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2010. 53. 1.