A Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Ortopédiai Klinika Gerincgyógyászati és Rehabilitációs Osztály, MH Központi Honvédkórház Budai Részleg közleménye A gerinc extraduralis metasztatikus folyamatainak mûtéti kezelése DR. VARGA PÉTER PÁL ÖSSZEFOGLALÁS Szerzô ismerteti a gerincmetasztázisok sebészi kezelésének alapelveit. 1991 1998 között végzett 387 mûtét (ezek közül 221 emlôdaganat spinalis áttétje miatt) adatait áttekintve a mûtéti kezelés lehetôségeit és jelentôségét emeli ki. Teljes szegment-reszekció 91, palliatív dekompresszió és stabilizáció 130 esetben történt az emlô-csoportban. Szerzô hangsúlyozza, hogy egyik mûtéttípus esetében sem bizonyítható a várható élettartam növekedése. A gerincáttét mûtéti kezelését multidisciplináris megközelítés talaján, individualis jellegzetességeket mérlegelve lehet ajánlani, nem megfeledkezve a további onkológiai gondozás és betegkövetés fontosságáról. P. P. Varga: Surgical treatment of metastatic extradural spinal tumours Basic principles are introduced by the author in the subject of surgical management of spinal metastasis. The possible surgical methods and their importance is pointed out on the experience of 387 patients (221 breast cancer with spinal metastasis) from 1991 to 1998. Segment resection was performed in 91 cases, palliative decompression and stabilisation was carried out in 130 cases in the breast-group. Author pointed out, that the life expectancy was not changed in either group. The surgical management of the spinal metastasis needs to be based on multidisciplinary basis without neglecting the individual characteristics, not to forget the importance of the oncological care and follow-up. BEVEZETÉS A csigolyatest szegmentumon belül a metasztatikus folyamat kiindulásának predilekciós helye a csigolyatest véglemezének subchondralis területe, a csigolyatest saját artériás rendszerének végartériákban leggazdagabb régiója. Leggyakrabban a csigolyatestek hátsó-felsô kvadránsában, az ívgyök közelében mutatható ki elôször a spongiosus csontszerkezet destrukciója. A növekvô áttét a csigolyatest vénás rendszere mentén terjedve relatíve jól respektálja a corticalis határokat. A hátulsó fal centrális nyílásán gyakran intracanalicuralis terjedést is kimutathatunk ép corticalis határok mentén (ezt emlôrák áttéteinél látjuk relatíve gyakrabban). Bronchuscarcinoma csigolyaáttétei agresszívabbak: a corticalis csontállomány még kezdeti stádiumban sem jelent növekedési akadályt vagy az áttét növekedési irányát befolyásoló tényezôt (1). A primer daganat jellege alapvetôen határozza meg az áttét viselkedését nemcsak hisztológiai vonatkozásban, de radiológiai megjelenés, illetve klinikai vonatkozásokat illetôen is. Az emlô-adenocarcinoma csigolyaáttétje évekig tünetmentes maradhat, lassú növekedési ütemével a reaktív csontfolyamatok gyakran lépést tartanak (pl.: lytikus terület körül kialakuló kompakt zóna). Hypernephroma áttétjénél viszont a gyors ütemû növekedés igen hamar tünetforrássá válik. Az utóbbi esetben a prodromalisnak tekinthetô lokális gerincfájdalom periódusa igen rövid, s a patológiás csigolyafraktúra relatíve gyorsan következik be. Az eltérô biológiai viselkedés, morfológiai megjelenés és klinikai kórlefolyás miatt a gerinc metasztatikus érintettségét egységes klinikai entitásként kezelni nem igazán elfo- * Vízkelety Tibor professzor úr 70. születésnapja tiszteletére. 456 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
gadható. A különbözô szervek rosszindulatú daganatos megbetegedései áttétes stádiumának részjelenségeként kell értékelnünk a gerinc érintettségét. Ennek megfelelôen az alapbetegség komplex terápiás algoritmusába kell elhelyezni azokat a lehetôségeket, amelyekkel a csigolyametasztázisok kezelésére jelenleg rendelkezünk (5). A csigolyaáttét növekedésével az intraossealis vénás nyomás is emelkedik. Ez az oka annak, hogy elsô tünetként a fokozatosan erôsödô éjszakai (lokális) fájdalmakat említik betegeink, melyek a korai stádiumban még mozgással, egyszerûbb fájdalomcsillapítókkal karbantarthatók. A tünetek az alapbetegség jellegzetességeinek függvényében rövidebb-hosszabb idôszak alatt progrediálnak, s fizikai aktivitástól független, atípusos kisugárzásokat mutató, erôs lokális fájdalommá fejlôdnek. A metasztázis növekedésének bármely szakaszában bekövetkezhet az érintett csigolya (vagy csigolyák) összeroppanása, amely a fájdalom hirtelen fokozódása mellett radikuláris vagy gerincvelôi kompressziós 1 a. ábra tünetek kialakulásához vezethet. Hasonló tünetek patológiás törés nélkül is bekövetkezhetnek, ha a tumorszövet extraossealisintracanalicularis expanziója során spinalis stenosist okozva komprimálja a durazsákot s az ideggyököket. Tartósan fennálló, konvencionális módszerekkel nem csillapítható lokális gerincfájdalom mögött daganatos elváltozást kell keresni, illetve azt megnyugtatóan ki kell zárni. Ötven év feletti betegek esetében a hat hétnél tovább fennálló, adekvát terápiával dacoló gerincfájdalom esetén izotópvizsgálat, s annak pozitivitása után az érintett gerincszakasz MRvizsgálata indokolt. A tüneteket okozó gerincáttét általában polyszegmentális érintettséggel jár, ritkán derül fény gerincáttét jelenlétére annak monoszegmentális stádiumában. Ha igen, az inkább vese, mellékpajzsmirigy vagy gastrointestinalis adenocarcinoma esetén fordul elô. Ha a diagnosztika során kimutatott áttét mérete patológiás töréssel nem fenyeget, a kezelést az általános onkológiai irányelvek szabják meg. Sugárérzékeny daganatoknál terápiás irradiáció az elsô terápiás megközelítés, adjuváns farmakológiai támogatással (biphosphonátok). Kemoterápia javallata a beteg általános állapota, a daganatos megbetegedés stádiuma és elôrehaladottsága függvényében a daganat jellegének megfelelôen mérlegelhetô. 1. b. ábra A sebészi kezelés javallata patológiás Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 457
fraktura és következményes neurológiai tünetek megjelenése esetén általánosan elfogadott. Gerincvelôi kompresszió jelei sürgôsségi jelleggel bírnak. A motoros funkciók definitív elvesztése esetén a dekompresszió effektusa megkérdôjelezhetô. Palliatív stabilizáció még ezekben az esetekben is indokolt lehet, ha a túlélési idô hónapokban mérhetô, s ha a beteg általános állapota erre lehetôséget ad. A stabilizáció a beteg életminôségét jelentôsen javítja, vagy ápolhatóságát megkönnyíti. Nem ilyen egységes a mûtéti kezelés javallatának megítélése azokban az esetekben, ahol a csigolyatörés még nem következett be, illetve neurológiai tünetek még nem mutatkoznak (2). Jóllehet, az elmúlt néhány év közelebb hozta egymáshoz 2. a. ábra a konvencionális onkológiai és a radikális gerincsebészeti eljárások mûvelôit, de egységes, nemzetközileg elfogadott szemléletrôl nem beszélhetünk. A sugárterápiás szakemberek oldalán gyakorlati tapasztalat, hogy a sugárérzékeny tumorok csigolyaáttétei irradiáció után fájdalmatlanná válnak, s adjuvánsokkal a csontszerkezet remodellációja következik be. Óvatosságra int viszont az a tény, hogy igen sok esetben a radioterápia ideje alatt vagy közvetlenül utána következik be a patológiás törések jelentôs hányada (2). Magasabb gerincszakaszon a gerincvelô posztirradiációs károsodásainak elôfordulása még a modern brachyterápiás lehetôségek birtokában is reális szövôdmény. A lokális irradiáció ellenére is perzisztáló vagy progrediáló gerincfájdalmak gerincsebészeti konzíliumot igényelnek. Az elmúlt tizenöt év nemzetközi gyakorlatában elfogadottá vált az úgynevezett,,palliatív áthidaló stabilizáció, mint a beteg életminôségét javító, fájdalomcsillapító mûtéti eljárás. Lényege, hogy az érintett gerincszakaszt áthidaló dorsalis modularis implantátum behelyezésével a ventrális oszlop terhelése csökkenthetô. E mûtétek után biphosphanátok alkalmazásával bizonyos esetekben gyors ütemû csont remodelláció következik be az érintett csigolyatestekben. E jelenség pontos magyarázatával az irodalom ma még adós. ANYAG ÉS MÓDSZER 1991. január 1. és 1998. január 1. között 387 mûtétet végeztünk a gerinc valamely szakaszát érintô extradurális áttét miatt. A metasztázist adó szervek érintettségének arányát mutatja az 1. táblázat. Betegeink között a nemzetközi irodalmi adatokat (2, 3) meghaladó arányban szerepel az emlô rosszindulatú folyamatainak gerincérintettsége. Ennek oka az, hogy az interdiszciplináris együtt- 2. b. ábra 458 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
I. táblázat. Gerincáttétek a primer daganat lokalizációja szerint Emlô... 221... 56% Vese... 44... 11% Tüdô... 31... 8% Prosztata... 26... 6% Egyéb... 65... 19% Összesen... 387...100% II. táblázat. Operált gerincáttétek megoszlása lokalizáció szerint Cervicalis... 61... 25 Thoracalis... 117... 73 Lumbális... 156... 109 Sacralis... 53... 14 Összesen... 387... Emlô: 221 mûködés kialakulásának menetében munkacsoportunk igen jó kapcsolatot alakított ki emlôdaganattal foglalkozó, illetve ilyen betegeket gondozó intézetekkel és munkacsoportokkal. Ezúton nyílott lehetôségünk a gerincérintettség korai szakaszában találkozni betegekkel, illetve bekapcsolódni kezelésükbe. Operált eseteink lokalizáció szerinti megoszlását a 2. táblázat mutatja. Túlnyomó a thoracolumbalis szakasz érintettsége, ezen belül a TH XII-LIII szakasz messze a legnagyobb elôfordulást mutatta. Anyagunkban a nemek megoszlása: 138 férfi és 249 nô, átlagéletkoruk 51 év (legfiatalabb 26 éves, legidôsebb 75 éves) volt. Az utánkövetési idô átlagosan 3 év 5 hónap (legkevesebb 6 hónap, legtöbb 8 év 11 hónap). A palliatív mûtét a gerinccsatorna dekompresszióját, és stabilizációs implantátum behelyezését jelenti. Totalszegment-rezekciónak nevezzük azt a mûtéttípust, ahol az érintett szegmentum egészét eltávolítjuk, a gerinc folytonossági hiányát csont vagy alloplasztikus anyagok beültetésével pótoljuk, s ezt a területet stabilizáló implantátummal rögzítjük. A betegek állapotában s életminôségében beállott változásokat sztandard pszichoszomatikus kérdôíveken prospektíve rögzítjük. EREDMÉNYEK Mint az I. és II. táblázaton látható, betegeink közül 221 emlôrák metasztázisa miatt került mûtétre. Köztük 130 esetben palliatív stabilizációt, 91 esetben teljesszegmentrezekciót végeztünk. Kontrollvizsgálatok során betegeink neurológiai állapotát, életminôségét és túlélési adatait elemeztük. Mûtéteinknek az életminôségre gyakorolt hatásáról a MOT 1997. évi szekszárdi kongresszusán számoltunk be (7). Tapasztalataink szerint a mûtét elôtt fennálló fájdalmak mûtét után rövid idôn belül megszûntek vagy minor analgetikumokkal tolerálható szintre csökkentek. Gerincvelôi érintettség kismértékben, míg radikularis deficittünetek akár teljes mértékben is szanálódhatnak. Patológiás törés után végzett mûtétek során betegeink felépülése hosszabb idôt vett igénybe, mint a törés nélküli esetekben. 130 palliatív emlômetasztázis-mûtétünk közül jelenleg 71 beteg él. 59 meghalt bete- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 459
günk átlagos túlélése 21 hónap volt (8 54 hó között). Totalszegment-rezekción átesett betegeink közül (91 fô) jelenleg 66 él. Az elhunyt 25 beteg átlagos túlélése 57 hónap volt (13 84 hó között). Legjobb életkilátásokat az emlô monoszegmentalis lumbális gerincmetasztázisának totalszegment-rezekciója után láttuk, itt a 45 60 év közötti korcsoportban legmagasabb a saját gyakorlatunkban a követési idô. Valamennyi operált betegünket a küldô onkológiai hálózatba utaljuk vissza, további gondozásra. Mûtét után 3, 6 és 12 hónappal ellenôrizzük a spinalis implantátumok helyzetét kétirányú röntgenfelvétellel, vagy CT-vizsgálattal. Az 1. ábrán 36 éves nôbeteg lumbális gerincének kétirányú felvételét látjuk, a II. lumbális csigolya reszekciója, pótlása és stabilizációja után öt évvel. Az implantátum helyzete jó, lazulásra mutató jel nem látható. A 2. ábrán 53 éves nôbeteg cervicalis V. és VI. szegmentumának teljes reszekciója, pótlása és stabilizációja utáni állapot látható, 4 hónappal a beavatkozás után. Mindkét betegünk szövettani diagnózisa az emlô adenocarcinomájának áttéte volt. MEGBESZÉLÉS A gerinc egyes szakaszainak érintettsége a metasztatikus folyamatban különbözô mértékû. Nem tisztázott, mely gerincszakaszok milyen mértékben mutatnak sajátságos kötôdést egyes daganatfajtákhoz vagy szervi megjelenéshez. Klinikai tapasztalatból tudjuk, hogy a thoracolumbalis átmenet különösen exponált az emlô malignus folyamatainak áttéteinél. Magunk a legtöbb monoszegmentalis manifesztációt a lumbális II. és III. csigolyában találtuk, de volumenben alig marad el a thoracalis XII, lumbális I. és IV. szegmentum érintettségének elôfordulási gyakorisága. Érdekes és hosszabb utánkövetési vizsgálatokat igényel az a megfigyelés, miszerint a lumbális III. szegmentumtól kaudalisabban kimutatott szoliter áttétek teljesszegment-rezekciója után vertebrális áttétet a késôbbiekben kimutatni nem tudtunk. Ezt a megfigyelésünket M. Fidler hasonló tapasztalatai is alátámasztják (6). Mindenesetre irodalmi közlés (1) szól arról, hogy a lumbális szakasz áttétei további (kranialisabban elhelyezkedô) gerincáttétek kiinduló helyéül szolgálnak. A thoracolumbalis gerincszakasz monoszegmentalis érintettsége (különösen emlôrák esetében) önálló vizsgálatok tárgya. A gerincsebészetben széles körben elterjedô teljesszegment-reszekciós eljárások technikájának fejlôdésével ez a mûtét relatíve kis mûtéti megterhelést jelent a betegnek, s megfelelô rutinnal rendelkezô sebészcsoportok e mûtéti típust nagy számban végzik. Prospektív, hosszútávú, randomizált klinikai vizsgálatok eredményei ezidôtájt nem ismeretesek, de az e területen vezetô intézmények között kialakuló nemzetközi kooperáció, valamint az onkológiai és gerincsebészeti tudományos szervezetek által koordinált összehasonlító vizsgálatok jövendô eredményei várhatóan hozzájárulnak a ma még nyitott kérdések megválaszolásához. A gerincmetasztázisok mûtéti kezelésében jártasságot szerzett szakemberek egyetértenek abban, hogy az adott gerincsebészeti beavatkozás minden körülmények között is csak epizód a daganatos beteg komplex onkológiai kezelésében. Alapvetô célja a beteg életminôségének javítása. Mai ismereteink szerint önmagában nem járul hozzá a beteg várható élettartamának növekedéséhez, illetve definitív gyógyulásához. Jóllehet, irodalmi közlések (4) és a magunk tapasztalata alapján egyes esetekben akár 8 10 éves túlélés folyamán sem látunk újabb metasztasist, e jelenségeket ma még inkább eseti kivételként, semmint a módszer eredményeként célszerû elkönyvelnünk. Az onkológiai kezelési módszerek fejlôdésével a malignus daganatok túlélési ideje is 460 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5.
növekszik. Ezzel párhuzamosan növekszik azoknak a betegeknek a száma, akik alapbetegségük gerincáttétei miatt részesülnek kezelésben. E kezelési módszerek közt az utóbbi években egyre inkább terjed a gerincmetasztázisok mûtéti ellátása, törekedve fájdalmatlan gerincfunkció elérésére, vagy a metasztatikus eredetû fájdalom áthidaló stabilizáció útján történô csillapítására. Jól megtervezett, sokoldalú, prospektív multicentrikus vizsgálatok eredményeinek széles körû nemzetközi tudományos feldolgozása után várható, hogy e mûtéti beavatkozások helyét kijelöljük a daganatos betegségek kezelésének fegyvertárában. IRODALOM 1. Yuh WT., Quets JP., Lee HJ., Simonson TM., Michalson LS., Nguyen PT., Sato Y., Mayrs NA., Berbaum KS.: Anatomic Distribution of Metastases in the Vertebral Body and Modes of Hematogenous Spread. Spine 1996 Oct 1;21 (19):2243 50. 2. Algra PR., J. Valk, JJ. Heimans (Eds.): Diagnosis and Therapy of Spinal Tumors. Springer, 1998. 3. Frymoyer JW.: The Adult Spine. Raven Press, 1991. 4. Boriani S., Weinstein JN., Biagini R.: Primary Bone Tumors of the Spine. Terminology and Surgical Staging. Spine 1997 May 1;22 (9): 1036 44. 5. Enneking WF.: Musculoskeletal Tumor Surgery. Pp: 69 122. Churchill Livingstone. 1983. 6. Fidler M.: Total Segment Resection of the Spine. Elôadás, Gerincgyógyászati Nemzeti Központ Elsô Nemzetközi Konferenciája, Budapest, 1998. okt. 3. 7. Császár N., Varga PP.: Az életminôség változása gerincmûtétek után. MOT Vándorgyûlés, Szekszárd 1997. Dr. Varga Péter Pál SOTE Ortopédiai Klinika Gerincgyógyászati És Rehabilitációs Osztály 1126 Bp. Királyhágó u. 1-3. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1998. 5. 461