1 ARTÉRIÁK BETEGSÉGEI Tapasztalataink öt év alatt az artéria carotis interna (ACI) sebészetében Írta: DR. TAMÁS LÁSZLÓ, DR. GUNTHER TAMÁS, DR. TARR MIKLÓS, DR. NÉMETH JÓZSEF, DR. JAKAB LAJOS, DR. CZIGÁNY TAMÁS Hazánkban rendkívül magas a cerebrovascularis megbetegedések száma és az ebbıl eredı halálozás aránya (220/100 000 lakos/év). Ez az összhalálozás 13,5%-a. E betegség miatt évente 40 ezer beteg szorul kórházi kezelésre. (9, 12, 16) A cerebrovascularis kórképek leggyakoribb oka az agyi artériák obliteratív elváltozása következtében kialakult agyi infarktus. Az összes kórkép 70-80 százalékát képezi az ischaemiás stroke. Ennek kóreredetében jelentıs helyet foglalnak el az artéria carotis extracranialis szakaszának megbetegedései: az arteriosclerosis talaján kialakult sztenotizáló, illetve embóliaforrásként szereplı plaque, az elongatio megtöretéssel járó formái (coiling, kin-king), az aneurizma és néhány ritkább kórelváltozás. Amennyiben egy cerebrovascularis történés hátterében az extracranialis carotisrendszer instabil haemodinamikai viszonyai bizonyítottak, carotis rekonstrukciós mőtét indokolt (4, 5, 12, 14, 17). Ezen beavatkozások száma világszerte, s hazánkban is évrıl évre emelkedik. Nagy győjtı statisztikák alapján Magyarországon évente mintegy 2500 helyreállító érmőtét lenne indokolt az agyi verıerek területén (9, 12). Ez osztályunk vonzásterületét figyelembe véve évi 120-130 mőtétet jelentene, a gyıri Érsebészeti Osztályra vetítve. Közleményünk célja az ezen a területen végzett tevékenységünk bemutatása, eredményeink közreadása. 1. táblázat. Carotis mőtéten átesett betegek adatai. 1989.09. 01.-1994. 08.31. 298 mőtét/261 beteg. Betegek és módszer 1989. 09. 01. és 1994. 08. 31. között 298 carotis mőtétet végeztünk osztályunkon. A betegek adatait az 1-7. táblázatokon mutatjuk be. Betegeink döntı hányada az 50-
2 70 éves populációból került ki, s 2/3-a férfi volt. A betegek kivizsgálásának fontos eleme a korrekt neurológiai és angiológiai fizikális vizsgálat. A Duplex scan objektív, non-invazív vizsgálómódszer, mely nemcsak a szőkület nagyságáról és jellegérıl ad képet, hanem fontos felvilágosítást nyújt a haemodinamikai viszonyokról. A CT scan elengedhetetlen a cerebralis vascularis laesio kimutatására, s egyéb kórképek kizárására. Az angiográfia pontos képet alkot az aortaív- ágakról és a carotis interna intracranialis szakaszáról is. A mőtéti indikáció felállításához DSA (vagy konvencionális 4 ág-angiográfia) és Duplex scan együttesen szükséges (2, 4, 5, 11, 17). 2. táblázat. A mőtétet megelızı cerebrovascularis történések száma, n:251. 3. táblázat. A tünettói a mőtétig elteit idı, n:251 (47 tünetmentes). A mőtétet megelızıen a cerebrovascularis történések száma egy volt 145 esetben, 67 betegnél kétszer, 32-nél több alkalommal fordult elı. 7 beteget operáltunk halmozott TIA miatt. A tüneteket követı két hónapon belül operáltuk az esetek felét. (2.-3. táblázat) Betegeink 62%-ánál mindkét carotis interna érintett volt. 151 kontralaterális stenosisból 37 esetben volt szükség rekonstruktív mőtétre korábban. Az ellenoldali occlusio 13 esetben komplett stroke-kal járt, 13 alkalommal TIA-t okozott. Ezen elváltozások miatti kivizsgálás derített fényt az ellenoldali, rekonstrukciót igénylı asymptomaticus szőkületre. A 29 társuló a. subclavia stenosisból az egyidejőleg steal-t okozó 4 elváltozást együlésben rekonstruáltuk. Minden 5. betegünk alsóvégtagi obliteratív verıérbetegségben is szenvedett. (4. táblázat)
3 4. Táblázat. Kísérıbetegségek 1. Obliteratív verıérbetegség. A betegek 61%-a hypertóniás volt, s több mint 20%-a szenvedett ischaemias szívbetegségben, illetve cukorbajban. A perioperatív szak szempontjából fontos a cardio-respiratoricus betegségek gondos kezelése, a beteg részletes kivizsgálása, alapos elıkészítése. Az anamnézisben szereplı fekélybetegség profilaktikus terápiát igényel. Az 1 SLE azért emelendı ki, mert a beteg stenotisaló plaque-ja is hasonló elváltozást mutatott histológiai feldolgozáskor. (5. táblázat) A mőtét elıtti kórlefolyást elemezve látható, hogy csaknem 75%-ban TIA zajlott korábban. Ebbıl 42 esetben volt átmeneti látásvesztés (TMB, transient monocular blindness, amaurosis íiigax), 160 alkalommal facio-brachialis, illetve alsó végtagra is terjedı paresis (THS, transient hemispheric stroke). 20 betegnél volt eszméletvesztés az anamnézisben, s 37 átmeneti aphasiát, dysarthriát regisztráltunk. 19 esetben volt elhúzódó jellegő a reverzibilis neurológiai deficit (RIND, reverzibilis ischaemiás neur. deficit). Progresszív stroke esetén nem operáltunk. 12 beteget definitív neurológiai elváltozás mellett meglévı instabil haemodinamikai status miatt vittünk mőtétre, megelızendı egy további progressziót. (6.-7. táblázat)
4 5. táblázat. Kísérıbetegségek II. 6. táblázat. Carotis rekonstrukción átesett betegek stádium-beosztása (n:298). 7. táblázat. Carotis rekonstrukción átesett betegek megelızı tünetei. A leggyakrabban végzett beavatkozásunk a thrombendarteriectomia (THREA), melynek során az ér lumenében levı thrombust a megvastagodott intimával, olykor a médiával együtt eltávolítjuk. így a keringési akadályt képezı szőkületet megszüntetjük, illetve az embólia forrást elimináljuk. Az eret zárhatjuk direkt varrattal is, de leggyakrabban foltplasztikát végeztünk. 40 esetben THREA nem, csak foltplasztika történt. 1993-ban kezdtük alkalmazni - s feltehetıen leggyakoribb módszerré fog válni - az eversiós endarteriectomiát. Interpositióra az aneurizma spurium kapcsán, illetve egy coilinghoz társuló hosszú szakaszú fali károsodás esetén volt szükség. Érdekességként említjük egy fiatal nıbeteg esetét, akinél egy diónyi nyirokcsomó okozta comp- ressiós szőkület vezetett neurológiai tünetekhez. Itt a de- compressio volt a mőtéti megoldás. (8. táblázat) A mőtétet általános narkózisban, szoros monitorizálás mellett, szisztémás heparinizációban végezzük. Az agy vérellátását a kirekesztés alatt az esetek 65%- ában idıleges endoluminális shunt alkalmazásával biztosítottuk. Nem szükséges a shunt megfelelı háttérnyomás esetén. A carotis kirekesztési idı 5 percen belül maradt 198 alkalommal, s csak 31 esetben haladta meg a 15 percet.
5 8. táblázat. Mőtéti megoldások (n = 298). Eredmények A 298 beavatkozás után - eseménytelen postoperatív szakot követıen - gyógyultan távozott osztályunkról 256 beteg. Újabb mőtét, illetve megfelelı gyógyszeres kezelés után 30 beteg vált panasz- és tünetmentessé. A beteg állapota a szövıdmény miatt beállított kezelést követıen javult 4 esetben. A postoperatív szakban 42 betegnél észleltünk valamilyen szövıdményt. A mőtéti sebben jelentkezı - viszonylag gyakoribb - parenchymás vérzés hátterében gyakran a megnyúlt alvadási idı áll (Ticlid). Az anastomosis vonalából 2 esetben észleltünk vérzést, melyet pótöltéssel oldottunk meg. Egy vénás vérzésnél ligaturát végeztünk. A 14 - vérzés miatt reoperált - betegünk gyógyultan távozott. A 9 hypoglossus paresis átmeneti volt, minden esetben az ideg mőtét közbeni tartós elkampózása volt az ok. A szövıdmények közül kiemelendı a neurológiai károsodás kialakulása, mely 2,3%- ban fordult elı. Hat betegnél 2 órán belül, 1 esetben 12 órával a mőtétet követıen jelentkezett a neurológiai tünet. Az alábbiakban jelentıségük miatt e hét esetet részletezzük. Mind a hét alkalommal a progrediáló neurológiai tünetek miatt sürgıs reoperációt végeztünk. 3 betegnél észleltünk reocclusiót. 2 esetben a distalis intima elıemelkedése volt a thrombosis oka. A harmadik esetben nem találtunk egyértelmő technikai hibát. 4 betegnél az exploratio során átjárható, jól pulzáló ereket, intakt mőtéti területet találtunk. Ezeknél a betegeknél a késıbbiekben elvégzett CTvizsgálat az art. cerebri média területében friss vascularis laesiokat igazolt. Kórokként 2 esetben intra- és postoperatív embolizációt, 2 betegnél a perioperatív szakban észlelt tenzióingadozás okozta centralis ischaemiát feltételeztük. Az egyik operált betegünk a maradandó neurológiai károsodások mellett car- diorespiratoricus elégtelenséghez vezetı pneumonia miatt exitált (anamnézisében infarctus myocardii, hypertonia, dia- betes mellitus, aortobifem. rekonstrukció, Pacemaker implantáció szerepelt). A 3 reoperált betegbıl kettı tünetmentessé vált, egy minor rest tünettel gyógyult. A postoperatív stroke rendkívül súlyos szövıdmény. Gondos mőtétvezetéssel törekedni kell minden apró technikai hiba kiküszöbölésére is (2, 6, 7, 10, 15) A közvetlen postoperatív szakban 4 betegnél észleltünk rövid ideig tartó, átmeneti jellegő neurológiai tünetet. Tekintettel a gyors regresszióra, és a color Doppler
6 vizsgálattal átjárhatónak bizonyult artériákra, ezen esetekben reoperáció nem történt. A betegek panasz- és tünetmentesen távoztak osztályunkról. Késıi restenosis miatt 3 beteget operáltunk, mindegyiket sikerrel. 2 betegnél ismételten jelentkezı TIA - az egyiknél 60%-os restenosis, a másiknál exulceralt plaque - volt a redı mőtét indikációja. A harmadik esetben tünetmentes 90%- os restenosis indokolta az ismételt beavatkozást. Egy beteget 2 évvel a primer mőtét után kialakult álaneurizma miatt reoperáltunk. Késıbb reocclusiót a vizsgált anyagban egyet észleltünk. Az elmondottakat a 9.-11. táblázatok szemléltetik. 9. táblázat. Carotis rekonstrukció utáni szövıdmények, n:42/298 (14%). 10. táblázat. Carotis rekonstrukció utáni késıi szövıdmények (n:5/298). 11. táblázat. Carotis mőtét utáni reoperációk és eredményeik, n:24/298 (8%).
7 Megbeszélés Az extracranialis artériák helyreállító sebészetének célja az irreverzibilis neurológiai károsodás létrejöttének megelızése, vagy kisebb, részben már kialakult neurológiai deficit kiterjedésének a megakadályozása. A legalkalmasabb jelölt a carotis reconstrukcióra az a beteg, akinél egy vagy több TIA vagy RIND zajlott le teljes restitúcióval és neurológiai státusa a mőtét idıpontjában negatív. A mőtét rizikóját csökkenti, ha az utolsó attacktól számított 30 nap után kerül sor a beavatkozásra (3, 4, 5, 12, 14, 17). Az egyik legvitatottabb terület az asymptomaticus stenosis indikációja. Számos szerzı kitér közleményében e kérdéskörre (1, 3, 9, 11, 13, 14). Indokoltnak tartjuk a mőtétet: ulcerált plaque, szignifikáns (80%-nál nagyobb) szőkület esetén, több eret érintı szőkület meglétekor, s ha a beteg nagy mőtét elıtt áll (pl. coronaria, verıér- rekonstrukció, mellkasi mőtét). A szőkület nagysága fontos tényezı a mőtéti indikáció felállításában. Szignifikáns szőkületet operáltunk az esetek 65%-ában. Kiemelendı, hogy minden 10. betegnél praeocc- lusív stenosist találtunk. A carotis stenosis oldaliságában nem találtunk érdemi különbséget. Az elváltozás jellege is befolyásolta döntésünket. Exulce- rált, inhomogén plaque gyakran forrása egy újabb agyi történésnek. Elongatiot csak szimptómás esetben, valamint egyidejő" megtöretés fennállásakor operáltunk. A két aneu- rizma esetében egyértelmő volt a döntés (12. táblázat). 12. tábiázat. Carotis mőtéten átesett betegek adatai (298/261 beteg). Redo mőtétet tünetmentes betegnél csak exulceralt plaque (embólia veszély), illetve szignifikáns szőkület esetén tartottunk indokoltnak. Ismételten jelentkezı transiens ischaemias attack egyértelmően indokolja az ismételt beavatkozást. Postoperatív álaneurizma kialakulásakor mindig ujabb rekonstrukció szükséges, megelızendı az esetleges szövıdményeket (ruptura-vérzés, embólia cerebri). A redı mőtét technikailag mindig nehezebb, mint a primér beavatkozás. Minuciózus preparálással elkerülhetıek az - ilyenkor gyakoribb - ér- és perifériás idegsérülések (2). A rekonstrukció során választandó megoldás a patch plastica vagy interpositum
8 beültetése (8, 9). A carotis sebészet eredményességét a helyesen felállított mőtéti indikáció mellett a gondos narkózis vezetés (volumenpótlás, kontrollált hypertenzió, dehydrálás) és az esetleges hibalehetıségeket figyelembe vevı, a hibákat kizáró mőtéti technika határozza meg. A mőtéti technikát jól minısíti a postoperatív stroke ráta, mely anyagunkban 2,3% (7 stroke/298 mőtét). Nagy győjtı statisztikák, illetve a világirodalmi adatok ezt 0,8-5% közé teszik (3, 4, 6, 7, 11, 14). Reoperációink tanulságaként az alábbi technikai lépések fontosságára hívjuk fel a figyelmet: - a distalis intima lépcsı gondos ellátása, - a desobliterált területbıl minden lebegı részecske eltávolítása, - a lument nem redukáló varratsor, - ne okozzunk intima sérülést a kirekesztıvel, - minden vérzést gondosan csillapítsunk. A postoperatív szakban is rendkívül fontos a stabil tenzió. Az eversiós endarteriectomiával szerzett kezdeti tapasztalataink jók. Bár az esetszám szerény (34), ebben a csoportban - 1 parenchymas vérzést kivéve - postoperatív szövıdményt nem észleltünk. E mőtéti eljárással sok, a fentiekben kiemelt hibalehetıség kiküszöbölhetı. Erre hívja fel a figyelmet számos közlemény (6, 7, 10). Az irodalmi adatokkal korreláló eredményeink arra ösztönöznek minket, hogy a jövıben lehetıségeink szerint növeljük a carotis rekonstrukciók számát, s így sok súlyos definitív stroke-ot megelızhetünk. Irodalom 1. Allenberg, J. R., Lehnert, T.: Die Asymptomatische Carotisstenose: Besteht eine Indikation für Operation? Chi- rurg. 64.: 252-8., 1993. 2. Bergan,.J..J.. Ycio, J. S. T.: Cerebrovascular insufficiency. Grune & Stratton, New York, 1983. (Cervical Nerve In- jury in Carotid Surgery.) 3. DeWeese, J. A.: Long Term Results of Surgery for Carotid Artery Stenosis (in.: Bergan, J. J" Yao, J. S. T.: Cerebrovascular insufficiency. Grune & Stratton, New York 1983.) 4. van Dongen, R. J. A. M.: Gefásschirurgie. Springer, Berlin, 1987. 5. Eastcott, H. H. G.: Carotid Surgery. W. de Gruyter, Berlin, 1984. 6. Entz, L., Járányi, Zs., Sepa, Gy., Dzsinich, Cs., Papp, S.: Tapasztalataink 361 eversiós endarteriectomiával az a. carotis interna sebészetében. Magyar Sebészet 46: 275-281, 1993. 7. Entz, L., Járányi, Zs., Nemes, A.: Az eversiós és a hagyományos carotis endarteriectomia perioperatív eredményeinek összehasonlítása. Érbetegségek 2: 5-9., 1995.
9 8. Hepp, W., Raithel, D., Lopeprecht, H.: Aktuelle Herausforderung in Gefásschirurgie. Steinkopff Veri., Darmstadt, 1991. 9. Járányi, Zs., Entz. L., Papp, S" Nemes, A.: A carotis interna restenosisa miatt végzett mőtétek az Ér- és Szívsebészeti Klinika anyagában. Magyar Sebészet, 48: 23-31., 1995. 10. Kasprzak, P., Raithel. D.: Die Eversionsendarteriektomie der A. carotis interna. Vasa, 37: 83-4., 1992. 11. Mcignan, P. E., et al..: Internál carotid artery surgery: ten-year results. Ann. Vasc. Surg. 7(6): 521-9., 1993. 12. Mogán, I., Nagy, Z.: Cerebrovascularis kórképek in.: Szabó, Z., Solti, F., Nemes, A.: Angiológia Medicina, Bp" 1990. 13. Moore, W. S.: Surgical Significance and Management of the Ulcerated Carotid Plaque. (in.: Bergan, J. J" Yao, J. S. T.: Cerebrovascular insufficiency. Grune & Stratton, New York, 1983.) 14. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET). Stroke, 22: 816-7, 1992. 15. Papp, S" Soltész, L, Szabó, I.: Acta Chir. Ac. Sc. Hung. 1-14, 1970. 16. Statisztikai adatok Magyarország 1991. évi egészségügyi helyzetérıl: Népegészségügy 73: 85-125, 1992. 17. Vollmar, J.: Reconstructive Chirurgie der Ártérién. Thi- eme, Stuttgart, 1982. Dr. Tamás László Petz Aladár Megyei Kórház Érsebészeti osztály 9023 Gyır, Vasvári Pál u. 2-4. Érbetegségek: 1995/4. 9-14. oldal