Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Többszörös szervi malformációk vizsgálatához Készítette: A Klinikai Genetikai Szakmai Kollégium I. Alapvető megfontolások 1. Bevezetés Genetikai komponens szinte minden emberi betegség hátterében fellelhető. A humán genom megismerése révén a ritka veleszületett genetikai rendellenességek mellett egyre több gyakori felnőttkori, un. poligénes betegségben is meghatározhatók olyan mutációk/polimorfiák, amelyek szerepet játszanak e betegségek előidézésében vagy a velük szembeni hajlam meghatározásában. Minden egyes genetikai komponensű betegségre lehetetlen lenne kivizsgálási mintát adni, ezért a klinikai genetikai protokolloknak szervesen kapcsolódniuk kell más diszciplínák protokolljaihoz, s be kell tudni fogadniuk minden szakterület betegségeit. Klinikai genetikai kivizsgálás, ellátás az esetek túlnyomó többségében nem az első orvos-beteg találkozással indul. Panaszával a páciens nem genetikushoz, hanem a tüneteknek megfelelő diszciplína szakorvosához fordul. Genetikai kivizsgálás igénye rendszerint ekkor merül fel, tehát az első orvos-beteg találkozást követően, egy alapszakmai tevékenység folyományaként. Ezért a klinikai genetikai szakmai protokollok mintegy ráépített protokollként értelmezendők. Ebből egyebek közt az is adódik, hogy az egyes betegségcsoportokat a társszakmák képviselői számára értelmezni kell. [A protokollok elején szereplő rövid értelmezés a társszakmák képviselőit hivatott segíteni: mikor kérjenek genetikai kivizsgálást.] Mindegyik klinikai genetikai protokoll sokféle betegség, tünet, rendellenesség kivizsgálásához csatlakozik, ezek mindegyikének felsorolása alig megvalósítható, s értelmetlen. Ráadásul a teljességre való esetleges törekvés a tünetek, előzmények, teendők felsorolásában azt a látszatot is keltené, hogy az említésre nem kerülők nem is relevánsak. Ezért mindegyik protokoll élt a teljesség igénye nélkül, a például, és a stb kínálta lehetőségekkel. Egy olyan gyors ütemben fejlődő területen, mint a genetika, számolni kell azzal, hogy egy szakmai protokoll hamar elavul, túlhaladott lesz. Ezért a jelen összeállítás évente felülvizsgálandó, frissítendő, korrigálandó! Ilyen értelemben a protokollok megállapításai, a javasolt teendők messze nem abszolút érvényűek, ezek egyedi elbírálást feltételeznek, s mindenképpen genetikai szakemberekkel való konzultációt igényelnek. A genetikai kivizsgálás során olyan adatok birtokába kerül a szakember, ami az egyén különleges személyi adatait jelenti. Ennélfogva a klinikai genetikai protokollok, különösen a genetikai adatokhoz vezető beavatkozások, diagnosztikus vizsgálatok alkalmazási / érvényességi területe pontosan körvonalazandó: ilyen protokollok csak azokban az egészségügyi hatóság által engedélyezett egységekben végezhetők, ahol a szakmai minimumfeltételek adottak (kellő létszámú és képzettségű szakember, megfelelő műszerezettség, elegendő tapasztalat). 2. Alkalmazási terület A protokoll megismertetése mindazokkal, akik orvosi tevékenységük során többszörös szervi malformációval születettekkel kerülnek kapcsolatba, azokkal a genetikusokkal, akik többszörös szervi malformációval született gyermekek családtagjait genetikai tanácsadásban részesítik, ill. számukra genetikai diagnosztikai vizsgálatokat kezdeményeznek, laboratóriumi vizsgálatot végző (genetikai) szakemberekkel, akiknek feladata a többszörös szervi malformációk kóroki diagnózisa, minden olyan klinikussal, genetikussal vagy laboratóriumi szakemberrel, akik a többszörös szervi malformációk genetikai hátterének vizsgálatára kutatást folytatnak. A protokollt mindazon döntéshozóknak is ismerni kell, akik hatáskörébe tartozóan biztosítani tudják a protokoll bevezetésének további alapfeltételeit. Ezen további feltételek: a laboratóriumi háttér, az infrastruktúra biztosítása a személyi feltételek biztosítása: - új típusú interdiszciplináris szakemberképzés a genetikai új lehetőségeinek kihasználására, - utánpótlás biztosítása (klinikai genetikus orvos, humángenetikus biológus) a személyi és a működési költségek biztosítása 3. Definíció A szervi fejlődési rendellenességek, malformációk a fogamzástól a születésig kialakuló, öröklött vagy a terhesség során környezeti, teratogén hatásokra kialakuló morfológiai, a működést is kórosan befolyásoló
anomáliák. Megjelenésük szerint lehetnek izoláltak (egyetlen szerv vagy szervrendszer rendellenességei) és lehetnek többszörösek. A jelen protokoll a két vagy több, egymástól függetlenül fejlődő szervben vagy szervrendszerben kialakuló, többszörös (multiplex) fejlődési rendellenességekkel foglalkozik. Nem tartoznak ide az izolált szervi malformációk, vagy minor anomáliák, tehát ha további malformáció vagy anomália célzott vizsgálattal sem észlelhető. 4. Prevalencia: az újszülöttek mintegy 0,7%-a. 5. Az osztályozás szempontjai A fejlődési rendellenességek súlyosság szerinti osztályozása minor és major rendellenességeket különít el. A minor rendellenességek (informatív morfogenetikai variánsok) kozmetikai jelentőségű morfológiai eltérések, amelyek általában sem működési, sem feltűnő esztétikai hátrányt nem okoznak. Felismerésük már újszülöttkorban is fontos, mert halmozott előfordulásuk praenatalis eredetű belső szervi (szív, vese, stb.) súlyosabb rendellenességet jelezhet. Lehetnek minor malformációk (epicanthus, hasadt uvula, négy ujj redő, számfeletti mamilla, az V. ujj clinodactyliája, stb.) és ún. antropometriai variánsok, melyek méréssel igazolhatóak (hypertelorismus, az átlagosnál távolabb elhelyezkedő mamillák, stb.). A major rendellenességek valamely szerv vagy szervrendszer jól látható, vagy képalkotó és laboratóriumi módszerrel kimutatható, a működést is kórosan befolyásoló morfológiai eltérései. Kóreredet szerint elkülönítjük a genetikai és a környezeti (teratogén ártalom) okból kialakuló többszörös szervi rendellenességeket: genetikai okok: egy génpár által meghatározott, monolókuszos, mendeli öröklődésű rendellenességek, kromoszóma rendellenességek, egyéb, nem hagyományos genetikai mechanizmus (uniparentalis disomia, genomikus imprinting, kórosan magas számú triplet ismétlődés, mitochondriális génhibák) környezeti okok, teratogén ártalmak: magzati vírus fertőzések (rubeola, CMV), egyéb kórokozók által kiváltott fertőzések (toxoplasma), anyai betegségek (epilepsia, diabetes, PKU), anyai alkohol hatás, egyes anyai gyógyszerek (phenytoin, valproát készítmények, stb.) Jelenleg kb. 2000 többszörös szervi malformációval járó kórkép ismeretes. 6. A klinikai genetikai kivizsgálás célja: a pontos diagnózis megállapítása, az öröklésmenet vagy a teratogén hatás tisztázása, az ismétlődési kockázat meghatározása, kezelési javaslat, a beteg gyermek szülei újabb gyermekvállalása esetén a praenatalis diagnosztika módszerének kiválasztása. Ennek érdekében a klinikai genetikus orvosnak az alábbi kérdéseket kell megválaszolnia: Biztosan öröklődő betegségről van szó? kromoszóma aberráció lehetséges-e? Emlékeztetnek a tünetek valamely ismert syndromára? Milyen más kórkép(ek)ben fordulnak elő hasonló tünetek? Kizárható-e környezeti tényező (fizikai, kémiai, vírus, egyéb kórokozó) oki szerepe? II. Diagnózis 1. Anamnézis A beteg gyermekre és családtagjaira vonatkozó kérdések: Mi volt az első kóros jel, tünet? A szülőknek tűnt fel, vagy a gyermekorvos észlelte először? Mikor észlelték először az elváltozást? A születés után azonnal? Ha később, milyen életkorban? Előfordult-e már hasonló elváltozás ( fejlődési zavar) a családban? A terhesség, a szülés körülményei? A perinatalis időszak történései? A gyermek testi, értelmi, mozgási fejlődésének mérföldkövei? A beteg gyermeknek vannak e testvérei, ők egészségesek- e, vagy betegek? Ha valamelyik testvér beteg, mi a diagnózisa? (Orvosi leletek, zárójelentések szükségesek.) Előfordult-e ismételt spontán vetélés, halvaszületés, újszülöttkori, illetve fiatal csecsemőkori haláleset a családban? Tisztázatlan okú korai halálesetről tudnak-e? (Kórbonctani leírások szükségesek.)
Milyen egyéb, a közvetlen rokonokban előfordult betegség(ek)ről tudnak a szülők? (Orvosi leletekkel alátámasztott adatok szükségesek.) Tudnak-e vérrokonházasságról a családban? Megjegyzés: Az észlelt tünet(ek), a kóros jelleg ismételt családi előfordulására vonatkozó adat fontos segítség lehet a betegség öröklődő jellegének megállapításában. Számos genetikai betegség esetében (autoszomális recesszív kórképek, domináns és X kromoszómához kötött új mutációk, kromoszóma aberrációk) azonban többnyire nincs pozitív familiáris adat. 2. Családfa elemzés A rokonokat, a rokonsági fokot és a generációkat jelző szimbólumok segítségével képet kapunk a vizsgált betegség sporadikus vagy családi előfordulásáról, lefolyásáról (elhunyt beteg, milyen életkorban következett be a halál?), esetleges halmozódás esetén az öröklődés módjáról ( autoszomális domináns, recesszív vagy X- kromoszómához kötött, mitochondriális, multifaktoriális ). 3. Fizikális vizsgálat A genetikai kórképek diagnosztikája, pontos azonosítása igen körültekintő munka. Minden apró, a normálistól eltérő látható jel és tünet keresését, felismerését és leírását feltételezi. A tünet együttesek (syndromák) sok esetben olyan jellegzetes koponya-, arcdysmorphiával és egyéb ritka szervi rendellenességekkel társulnak, amelyek felismerése a különböző, nem rokonságban álló betegek hasonlósága révén a helyes diagnózishoz vezethet (pl. a 21-es kromoszóma triszómiája /Down-kór/, Williams-Beuren- syndroma, stb.). Ezért a kóros tünetek leírásán kívül ezek fényképes dokumentációjára is törekedjünk. A részletes vizsgálati leírásnak feltétlenül tartalmaznia kell a testméreteket ( aránytalan méretek esetén az antropometriai mérések eredményeit is), a látható major és minor rendellenességeket, a csontrendszer, az izületek és az izmok rendellenességeit, a szív és az érrendszer veleszületett hibáit, szerzett következményes kórállapotait (cardiomyopathia, decompensatio), a vesék és húgyutak veleszületett rendellenességeit, a kóros veseműködésre utaló tüneteket, az emésztőrendszer fejlődési rendellenességeit, a táplálási nehézség, ismételt hányás, hasmenés, a nagy tömegű széklet vagy a chronicus obstipatio tényét, a beteg értelmi- és mozgásfejlődésének állapotát, esetleges elmaradását, a kóros idegrendszeri tüneteket. Különösen a ritka genetikai kórképek gyanúja esetén érdemes tapasztalt, a syndromatológiában jártas szakorvos konzíliáriusi segítségét igénybe venni. A feltételezett diagnózis megerősítéséhez több más szakorvos (neurológus, szemész, fül-orr-gégész, kardiológus, bőrgyógyász, ortopéd, stb.) együttműködése is szükséges lehet. 4. Általános laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok Az egyes kórképekben várható kóros szervi működések kimutatása célzott kémiai, képalkotó és elektrofiziológiai (EKG, EEG) laboratóriumi módszerekkel történik. A vér (vérkép, elektrolitok, vese-, májfunkció adatai, véralvadási-, vércsoport-, immunológiai paraméterek, mikrobiológiai és szerológiai vizsgálatok, stb.), a vizelet és a liquor vizsgálatai közül lehetőleg a valószínűnek tartott kórkép bizonyítása, más betegségektől való elkülönítése érdekében válasszuk ki a szükségeset. A képalkotó eljárások (röntgen, utrahang, komputertomográfia /CT/, mágneses rezonancia /MRI) és a pozitronemissziós tomográfia /PET/ ) szükség szerinti megválasztása a genetikai diagnosztika nélkülözhetetlen eleme. 5. Speciális genetikai laboratóriumi módszerek 5.1. Kromoszóma-(cytogenetikai) vizsgálat: a sejtekben lévő kromoszómák számbeli vagy szerkezeti rendellenességeinek ( aberrációinak) kimutatására alkalmas. Speciális felkészültséget és tapasztalatot igénylő módszer, melyet genetikai központok végeznek, perifériás vér lymphocytáiból készült sejttenyészetek, fibroblastok, illetve spontán osztódó sejtek (csontvelő-, daganatsejtek) felhasználásával. A veleszületett kromoszóma aberrációk általában több szerv/szervrendszer együttes rendellenességeit, kóros működését eredményezik, a központi idegrendszer csaknem minden esetben érintett, a pszichomotoros fejlődés zavarával.. A hagyományos sávtechnikákkal elemezhető karyotypus számbeli ( kromoszóma többlet vagy -hiány) és szerkezeti eltérései mikroszkópos nagyságrendűek, számos gén többletét, hiányát vagy átrendeződését jelentik. Az egyetlen gén ill. génpár hibája miatt létrejött monolókuszos betegségek ( pl. cystás fibrosis, mucopolysaccharidosisok, stb.) bizonyítására ez a módszer nem alkalmas, a gének és mutációik a mikroszkópban nem láthatóak.
A molekuláris cytogenetika fluoreszcens in situ hybridisatiós (FISH) módszere egy-egy teljes kromoszómára, vagy kisebb, a vizsgált betegséggel kapcsolatos kiválasztott DNS- szakaszra specifikus, ún. DNS szondákkal történő hibridizáció, mely a karyotypus hagyományos sávtechnikánál érzékenyebb, akár génszintű elemzésére is alkalmas. Nem osztódó (interfázisos) sejteken is alkalmazható. Elsősorban a számbeli kromoszóma rendellenességek gyors azonosítására, transzlokációk, marker kromoszómák identifikálására, a mikrodeléciós syndromák (pl. DiGeorge, Prader-Willi) diagnosztizálására javasolt eljárás. Kromoszóma (karyotypus-) vizsgálat indokolt újszülöttkorban: ismert, kromoszóma aberrációval járó syndroma jellemző tünetei esetén, a diagnózis bizonyítására, ismert kórképpel nem magyarázható dysmaturitas, dysmorphiás tünetek, több major rendellenesség, minor anomália és pszichomotoros elmaradás együttes megléte esetén, a diagnózis megállapítása céljából, bizonytalan külső és/vagy belső nemi szervek( intersex állapotok) esetén, lányok kézháti és/vagy lábháti oedemája (Turner syindroma lehetősége) esetén. csecsemő- és gyermekkorban: ismert, kromoszóma aberrációval járó syndroma tünetei esetén, ismert kórképpel nem magyarázható értelmi fogyatékosság, cranio-facialis dysmorphia, többes minor és major rendellenességek együttes jelenléte esetén, lányok alacsonynövése, elmaradt serdülése, primer amenorrhoea (Turner syndroma lehetősége) esetén, fiúk késői pubertása, magas testmérete, tanulási, viselkedési zavarai (Klinefelter syndroma lehetősége) esetén, malignus kórképek (pl.leukémiák, Wilms tumor) és malignitásra hajlamosító szindrómák (pl. Fanconi anaemia) esetén, ha az egyik szülőben kiegyensúlyozott kromoszóma transzlokációt mutattak ki ( hordozó állapot ). 5.2. Biokémiai módszerek Elsősorban a többszörös fejlődési hibával járó veleszületett anyagcserezavarok gyanúja esetén javasolt a vizeletben ürített anyagcsere termékek, kémiai vegyületek, illetve a szérumban egyes alkotóelemek csökkenésének vagy emelkedésének kimutatása. A kórképek többsége autoszomális recesszív öröklődésű, egyetlen génpár hibájára (mutációjára) vezethető vissza, következményes enzimaktivitás hiány (csökkenés) eredménye. A tünetek általában több szerv kóros működését jelzik. A tünetek alapján valószínűnek tartott kórkép enzimaktivitás vizsgálattal történő biokémiai bizonyítása speciális laboratóriumok feladata. A biokémiai vizsgálatokhoz szükséges biológiai minták (vér, vérsejtek, vizelet, liquor, csontvelő, fibroblast) szállításának különleges feltételeit mindig előzetesen tisztázni kell a vizsgálatot végző laboratóriummal. A nemegyszer ritka betegségek biokémiai diagnosztikáját magas fokon, megbízhatóan végző hazai vagy külföldi laboratórium kiválasztásában a genetikai tanácsadó rendelések szakorvosai készséggel nyújtanak segítséget. 5.3. Molekuláris genetikai módszerek Az emberi genomban több ezer monolókuszos megbetegedéssel kapcsolatos génterület és ezek mutációi váltak ismertté az elmúlt két évtized során. A molekuláris genetikai diagnosztikában elterjedt a vérsejtekből kivont DNS vizsgálata, a genetikai betegségekért felelős génhibák, mutációk keresése és azonosítása. A DNS molekula speciális helyeit felismerő restrikciós endonukleáz enzimek különböző hosszúságú DNS szakaszok elkülönítését teszik lehetővé (restrikciós fragmentum hosszúság polimorfizmusának /RFLP/ vizsgálata, Southern blot technika). A polimeráz láncreakció (PCR) a vizsgálandó génterületet tartalmazó DNS szakasz megsokszorozását, amplifikációját biztosítja. A betegséggel összefüggő génterület DNS bázis- sorrendjének azonosítása, a DNS- szekvencia- analízis a kórképek kialakulásáért felelős mutációk közvetlen kimutatására alkalmas. A génszintű diagnosztika, a mutációk kimutatása napjainkban egyre több, bonyolult és költséges módszerrel bővül. A gyakorló orvos diagnosztikai kérdését megválaszolni képes legalkalmasabb módszer kiválasztását a klinikai genetikai központok szakembereire kell bízni. A génszintű diagnózis kizárólag akkor lehet sikeres, ha az orvosi (fizikális, műszeres és laboratóriumi) vizsgálatok lehetőleg csupán egyetlen genetikai betegség, vagy egymáshoz igen hasonló, kisszámú kórkép lehetőségét vetik fel. Az elvégzendő mutációanalízis indikálása, a genetikai teszt kiválasztása klinikai genetikában jártas szakember feladata. A génmutáció azonosítása az alábbi esetekben javasolt A tünetek alapján igen valószínű valamely autoszomális domináns, recesszív, X -kromoszómához kötött, vagy mitochondriális öröklődésű kórkép, a molekuláris genetikai vizsgálattól a diagnózis megerősítése
várható (pl. cystás fibrosis több jellemző tünete esetén a szülőktől származó mutációk azonosítása egyértelműen bizonyítja a diagnózist). A vizsgált betegséget több különböző mutáció okozhatja, egyesek jobb klinikai lefolyással, mások rosszabb prognózissal társulhatnak (pl. a congenitalis adrenalis hyperplasia sóvesztő és virilizáló formái összefüggést mutatnak a beteg mutációival, ez genotypus- phenotypus kapcsolatra utal). Bár a genetikai betegség diagnózisa a klinikai tünetek alapján egyértelmű, a mutáció azonosítása mégis szükséges: az anya következő terhessége során csakis ennek ismeretében végezhető magzati genetikai vizsgálat. III. Kezelés, megelőzés A megelőzés lehetősége elsősorban a háziorvos, a házi gyermekorvos és családorvos kezében van. Szerkezeti kromoszóma rendellenesség kimutatása esetén a szülők karyotypus vizsgálatát teszi szükségessé, esetleges kiegyensúlyozott transzlokáció hordozó állapot felismerését eredményezve. A következő terhességekben már célzott magzati kromoszóma vizsgálat (chorionboholy biopszia, amniocentesissel nyert magzatvízsejtek vizsgálata) készülhet, mely jó esetben kizárja, máskor időben kimutatja a súlyos tünetekkel járó aberrációt. Egyes veleszületett anyagcserezavarok biokémiai és génszintű, DNS vizsgálattal igazolt diagnózisa ma már számos betegség esetében oki kezelést tesz lehetővé, mely annál eredményesebb, minél fiatalabb korban indul. Példaként elég egyes tárolási betegségek (Fabry-kór, Gaucher betegség, a mucopolysaccharidosis I. típusa, Pompe- kór) utóbbi években megvalósult enzimpótló kezelését említeni. E kezelések ugyan nem képesek megszüntetni a betegséget, azonban megállítják a progressziót és jelentősen csökkentik a tüneteket. A súlyos, nemegyszer korai halálozással járó monolókuszos kórképek pontos azonosítása, a betegségért felelős génmutáció kimutatása segítséget adhat a betegség prognózisának megítélésében. A phenylketonuria kialakulásáért felelős fenilalanin hidroxiláz gén egyes mutációi súlyos, a speciális diétával is nehezen egyensúlyban tartható állapotot, míg más mutációk enyhébb lefolyású, illetve a diétával teljesen egészséges testi és agyi fejlődést biztosító megbetegedést okoznak. Hasonló genotípus- fenotípus összefüggések igazolódtak a 21- hidroxiláz enzim hiány következtében kialakuló congenitalis adrenalis hyperplasia anyagcsere betegségben is. A magzati sejtek génszintű vizsgálata az érintett családokban ma már az ismert genotypusú beteg testvér esetén alkalmas a további beteg gyermekek praenatalis azonosítására. A génmutációk vizsgálata a monolókuszos betegségekben szenvedők családjában módot ad a tünetmentes hordozók kimutatására is. Együttműködés az érintett társszakmákkal: A kivizsgálás, kezelés, gondozás rendszerint gyermekgyógyászati keretek közt történik, de törekedni kell a konszenzusra egyéb társszakmákkal is (neurológus, szemész, ortopéd, rehabilitációs szakember, fülész szakorvos, stb.) A betegek speciális ellátási igénye: A fogyatékosoknak joga van az egészségesekkel azonos szintű egészségügyi ellátásra. Ennek biztosítása speciális szakértelmet, speciális feltételek biztosítását igényli (pl. fogászati beavatkozások narcosisban). IV. Rehabilitáció V. Gondozás VII. Irodalomjegyzék Kapcsolódó internetes oldalak 1. Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/ 2. Genom adatbázis - www.gdb.org