neuroanatómi neuropáti

A fájdalom f neuroanatómi miája,, a neuropáti tiás és s krónikus fájdalom Dr. Komoly Sámuel S MTA doktora tanszékvezet kvezetı egyetemi tanár PTE OEC Neurológiai Klinka

NOCICEPTOROK TÍPUSAI 1. mechanikus nociceptors gyors (5-30 m/s) vezetés 2. hıérzékeny nociceptors gyors (5-30 m/s) vezetés (hideg- és meleg) 3. polymodalis nociceptors lassú(0.5-2 m/s) vezetés (mechanikus, hı és kémiai ingerek: capsaicin Jancsó-Szolcsányi) (Palkovits Miklós ábrája)

Fájdalomingereket vezetı primer afferens rostok Aδ rostok (vékony-myelinisalt rostok) éles, szúró végzıdnek: fájdalmat közvetítik lamina I lamina IIa lamina V contralateral lamina V C fibers (nem milelinisalt) lassú, égı fájdalom - C mechanoreceptor rostok végzıdnek: lamina IIb -C nociceptive nociceptív végzıdnek: mint az Aδ rostok (Palkovits Miklós ábrája után)

PAIN-CONDUCTING PATHWAYS AND REFLEX ARCHES (roncsoló idegsebészeti beavatkozások után a fájdalom visszatér) pathways terminals activity spinothalamic tract spinoreticulothalamic tract spinoreticular tract spinohypothalamic tract spinomesencephalic tract thalamus (VPL) - sensory cortex midline thalamic nuclei - limbic cortex brainstem NE neurons, reticular formation hypothalamus periaqueductal central gray localization and discrimination of the pain pain motivation, affective and behavioral responses activation of the noradrenergic system pain-evoked endocrine responses pain inhibition További részletek http://neurology.pote.hu : posztgraduális elıadások

A fájdalommal f kapcsolatos agykérgi területek (lateralis-mediális központok) (Palkovits M után, Orv Hetil 2000:141:2231) Elsıdleges érzı kéreg Másodlagos érzıkéregreg Limbicus kéreg (elüls lsı cingulum, insula) Dorsolateralis prefrontalis kéreg lokalizál fájdalom felismerése se fájdalom motiváci ciója, félelem, szorongás, s, fádalom színezete, kellemetlensége gátlása

Fájdalom gyakorisága: ga: minden harmadik ember a FöldF ldön. Over one-third of the world's population suffers from persistent or recurrent pain, costing the American public alone approximately $100 billion each year in health care, compensation, and litigation. Loeser,, J. D., Butler, S. H., Chapman, C. R. & Turk, K. C., eds. (2001) Bonica's Management of Pain (Lippincott, Philadelphia

Visszatérı és/vagy krónikus fájdalommal járój betegségek gek prevalenciája Magyarországon gon (becsült adatok) Migrén: 1 000 000 Tenziós fejfájás s (minimum) 1 000 000 Derékf kfájás (minimum) 1 000 000 ( point prev: 5-30%, life time prev.. 60-70%) Diabeteses polyneuropathia 30-50 000 Herpes zoster (incidenia) 3-4000 Post zosteres neuralgia 11.7% (55 Parkinson kór k és s szindrómák 15-20 000 Sclerosis multiplex 6-8000 (55 év v felett)

A fájdalom f típusai hasznos" fájdalom a betegség elsı jele lehet, véd a sérülésektıl értelmetlen fájdalom gyógyíthatatlan betegek fájdalma degeneratív betegségekben fellépı fájdalom (pl. discopathia, izületi betegségek), neurológiai betegségekben pl. SM-ben, stroke után polyneuropathiaban, kialakuló fájdalom Neuralgiák, önálló fejfájás szindrómák pszichogén fájdalmak ( állandó somatoform fájdalom-zavar depresszió

Fájdalom típusok t (kategóri riák) eredet szerint nociceptív-fájdalom (küls lsı, belsı-visceralis visceralis) idegi fájdalom jdalom ( paradox, morphin rezisztens ) környéki idegrendszer: polyneuropathi polyneuropathiák (diabetes, trauma, (mőtét), t), kompreszós), post zoosteres neuralgia, komplex regionális fájdalomf jdalom-szindróma központi idegrendszer: thalamus f thalamus fájdalom, post stroke fájdalom, trigeminus neuralgia (SM-ben), migrain. kevert (nocicept( nociceptív+idegi) fájdalomf depresszióval, szomatizáci ciós s zavarral társuló (magyarázhat zható?) fájdalomf

Nociceptív v fájdalomf A nociceptív fájdalom a fájdalmas ingerre adott adekvát fiziológiás válasz fájdalom Felszálló jel Leszálló moduláció Hátsó szarv Tractus spinothalamicus Hátsó szarv ganglion Trauma Perifériás ideg Perifériás nociceptorok Tortora G, Grabowski SR. Principles of Anatomy and Physiology. 10th ed.2003.

Neuropáti tiás s fájdalom f oka az idegrendszer (periféri riás, vagy centrális) károsodásasa A neuropátiás fájdalomnak védı szerepe nincs, krónikus, értelmetlen szenvedést okoz fájdalom Leszálló moduláció csökkenése Excitátoros aminosavak: glutamát, substance P Központi pályák aktivitásának kóros fokozódása Perifériás idegi aktivitás kóros fokozódása Idegsérülés Érzészavar

A neurogén-neuropathi neuropathiás, (szomatizációs zavarral, depresszióval ) magyarázhat zható fájdalmak kezelésében a közismerten fájdalomcsillapf jdalomcsillapító hatású gyógyszerek gyszerek pl. aszpirin, amidazofen, NSAID-ok ok, paracetamol stb. hatása (az esetek döntı többségében) ben) elégtelen.

Ezeknek a gyógyszereknek gyszereknek a neurogén- neuropathiás fájdalomban törtt rténı alkalmazásával betegeinket csak az ilyen típusú szerek gyakori, akár életet veszélyeztet lyeztetı mellékhat khatásainak, gyógyszeraddikci gyszeraddikció veszély lyének tesszük k ki. Az USA-ban többen t halnak meg NSAID mellékhat khatásokban, mint melanómában ban, vagy cervix cc-ban

Neuropathiás fájdalom jellemzıi Jellege Intenzitás Idıbeli jelentkezés Negatív v tünetek t Pozitív v tünetekt égı,, hasogató,, szaggató,, nyilalló,, sajgó, lüktetı enyhétıl l a keresztre-fesz feszítıig állandó, nyillaló,, vagy mindkettı hypaesthesia, hypoalgesisa,, hıérzh rzés- csökken kkenés Allodynia: nem fájdalmas f inger fájdalmat f vált v ki Hyperalgesia: : fájdalom f ingert (sokkal) fájdalmasabbnak érzi

Letölthetı http://neurology. pote.hu

Összefüggés s a fájdalom f az alvás és s a szorongás/depresszi s/depresszió között Fájdalom Funkcionális károsodás Szorongás & Depresszió Alvászavarok Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27

A neuropáti tiás fájdalomtól l szenvedı betegek jelentıs s funkcionális károsodk rosodástól szenvednek több t területen Szociális Rekreáció Önellátás Öröm Alvás Kapcsolatok Nomál munka Mobilitás Hangulat Általános 0 10 20 30 40 50 60 70 a funkció jelentıs károsodását panaszló betegek, % (n=105) Galer et al. Diabetes Res Clin Prac 2000;47:123-128

Neuropáti tiás fájdalom gyógyszeres gyszeres kezelése Tricyclicus antidepresszámsok Pregabalin, gabapentin Kettıs s támadt madáspontú antidepresszánsok nsok

Venlafaxin hatékonys konyságának nak vizsgálata placebóval szemben neuropáti tiás fájdalomban VAS: visuális analóg skála Venlafaxin: : legalább 3 hónapja h fennáll lló neuropáti tiás fájdalomban (nem-depresszi depressziós s 244 beteg) Placebo V e n l a f a x i n 75 mg, 150-225 mg, (VAS) 22.4, - 33.8, - 18.7 (mm) Maximális hatás s 6. héten(!) h Nausea 5%, 22%, (10% placebo) Kezelés s abbahagyása 4%, 7%, (placebo 10%)

Antidepressants in neuropathic pain (systematic review of randomised controlled trials) Pain 1996:68(2 68(2-3):217-, Az esetek több t mint 50%-ban eredményesen csökkentik a fájdalmatf 3 közül k l 2 esetben szignifikánssan nssan csökkentik a fájdalmat f posztzoszteres zoszteres neuralgiában atípusos arcfájdalomban a combined odds ratio for benefit 4.1 (2.3-7.5), number needed to treat (NNT) 2.8 (2-4.7 4.7), a tricyclicus antidepresszánsok nsok kombinálása nem növeli a hatékonys konyságot Paroxetin és mianserin kevésb sbé volt hatékony mint az imipramin,, de állatkísérletek is igazolták, hogy a SSRI-knek knek, köztük k a sertralinnak is van direkt fájdalomcsillapf jdalomcsillapító hatása (J Anesth.. 2001;15(3):154-8).

Centrális fájdalomgátló rendszer Az akut fájdalom f azonnal ingerületbe hozza az agy spinalis és supraspinalis fájdalom csilapító rendszerét, mely gátolja g a gerincvelı érzı idegsejtjeit (Palkovits M, Orv Hetil 2000:141:2231)

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány

Centrális fájdalomf jdalom-gátlás emberben: periaqueductalis szürke rkeállomány Chronic stimulation of the periaqueductal gray (PAG) and periventricular gray (PVG) matter in humans humans with the anatomic site of electrode placement as determined at autopsy, and a documents the histologic reactions to electrode implantation and electrical stimulation of the area. All patients obtained complete analgesia with stimulation, although 3 subsequently found the stimulation to have diminished efficacy. (Brain Res 1986;371:231-6)

Gerincvelıi kapu-mechanizmus gate control theory Vastag rost Vékony rost Melzack és Wall híres kapu-teóriájában feltüntetett central-control anatómiailag értelmezhetıvé vált periaqueductalis szürkeállomány fájdalom-gátló funkciójának megismerésével

Centrális fájdalomf jdalom-gátlás (modulálás): periaqueductalis szürke rkeállomány A periaqueductalis szürke rkeállományon keresztül valósul meg a corticalis kontroll (placebo( placebo-nocebo hatás), stressz fájdalomf jdalom- moduláló hatása

Centrális fájdalomgátlás anatómiai vázlata: periaqueductalis szürkeállomány (PAG) Serotoninerg és noradrenerg pályák (antidepresszánsok hatásosságának magyarázata?)

A fájdalom mérése Vizuális analóg skála cél Jelenlegi fájdalom

t e s z t t e iii s z t

PTE Idegtudományi Központ 2005 (Janszky-Schwarz- Pfund) Jobb Bal

Akut és s krónikus fájdalomf International Association for the Study of Pain (IASP) Akut fájdalomf jdalom: kevesebb mint 3 hónap h alatt (spontán) n) megszőnik ( Acute( pain is self-limiting limiting by definition ) Rekurráló fájdalom: lehet akut, vagy krónikus Krónikus fájdalomf jdalom: : fennáll llása több t mint 3 hónaph (Merskey et al 1994).

Krónikus fájdalomf idegi-struktur strukturális komponensei (Arch Neurology 2001:58:1547-1550) 1550) Nem múlóm nociceptív ingerek (pl. daganatok esetén) a folyamatosan fennáll lló periféri riás ingerek megvm gváltoztatják k a környk rnyéki és központi idegrendszerben a fájdalom f ingerek feldolgozását \processing\,, ennek eredmények nyeként nt nem-fájdalmas ingerek is fájdalom érzetet okoznak (allodynia) ezt a jelenséget fájdalom-szenzitizációnak hívják

Krónikus fájdalom f patomechanizmusa (Arch 2001:58:1547-1550) 1550) Arch Neurology Nociceptorok hypersensibilitása sa, periféri riás idegsérülések sek miatti állandó ingerek, a gerincvelıi i hátsh tsó szarvban elhelyezkedı,, a fájdalmat f a centrum felé projiciáló neuronokon az NMDA receptorok tartós aktivitása alakul ki. A periferiáról retrograd transporttal beszáll llított idegnöveked vekedési faktor (NGF) natrium csatornák expresszióját növeli. GABA szint csökken, cholecystokinin szint nı n ez antagonizálja a morfin (endorfin( endorfin) hatást, gátló interneuronok elpusztulnak vastag rostok P-anyagot P kezdenek termelni Következmény: : allodynia, hyperpathia, hyperalgesia- agyi struktúrák sensitisatiója

Centrális szenzitzáció Egészséges kontroll Azonos hı- ingerre adott válasz Kék nyíl: dorsolateralis prefrontális cortex (krónikus fájdalom-szindrómában atrofiáját igazolták) Krónikus (arc)fájdalom

Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom f kialakulásában - iatrogéni niák Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek m tek krónikuss nikussá tehetnek egy akut fájdalmat, f fájdalomszemélyiség kialakulásához vezethetnek (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegy Idegyógy Szle 2000:53:148-157) 157) ) Pain prone personality (önbüntetés, veszteségélm lmények, sikertelenség stb) Geneticai predispozíci ció (COMT polimorfizmus?)

A krónikus fájdalom f kialakulásával összefüggı faktorok Nıi i nem (p=0.003) 35 évnél l magasabb kor (p< 0.001) szociális helyzet (elégedett gedett-e e munkájával?) council rented house (p < 0.001) nyugdíjas (p < 0.001) betegség-rokkants rokkantság g miatt munkaképtelen (p < 0.001) (Lancet 1999:354:1248)

A krónikus fájdalom f kialakulásával összefüggı faktorok Alexithymia belsı érzéseiket, élményeiket nem tudják verbalizálni lni testük k beszél l a szavak helyett Lelki probléma testi dimenzióba helyezése lehetıvé teszi a legitimáci ciót, törıdést vált v ki a a család d egyensúlya a betegségen gen nyugszik Halász Péter P

Az orvos (negatív) szerepe a krónikus fájdalom f kialakulásában - iatrogéni niák Use positive language in managing pain (BMJ 2003:326:301) Az orvos ne a saját t szorongását t kezelje, hanem a beteget (Komoly S) Indokolatlan vizsgálatok, kezelések, mőtétek tek elkerülése (Kovács és mtsi, Clin Neurosci/Idegy Idegyógy Szle 2000:53:148-157) 157) )

Lumbalis porckorongsérv mőtét nélküli gyógyulása MRI 1998-ban MRI 2003-ban

A derékf kfájás s diagnosztikája és terápi piája Mőtéti ti indikáci ció: : vizeletelakadás, gyorsan kialakuló súlyos paresis (Módszertani ajánl 1997:7:242-254) 254) Minden alsóvégtagi izom 3 gyökb kbıl l kap beidegzést: periféri riás s regeneráci ció nlás s LAM

Evidence based példa a iatrogénia elkerülésének fontosságára II. Health-related quality of life and somatisation ation in patients with long-term low back pain: a prospective study with 109 patients Spine. 2001 Oct 15;26(20) 109 beteget akiknek volt discus herniáci ciójuk és somatisatios zavaruk is két k t csoportra osztották Mőtét+ t+somatisatios zavar (depresszió) ) kezelése Nem volt mőtét, m t, somatisatios zavar kezelése Eredmény: a mőtött m tt beteget somatisatios zavara (depressziója) rögzr gzült, krónikuss nikussá,, kezelhetetlenné vált

A depresszív v zavarok elıfordul fordulása kb. háromh romötször r gyakoribb a krónikus derékf kfájós betegek körében, mint az átlagnépességben ( Sullivan és mtsai 1992; Bartkó és Linka 1997) Szorongás (Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-197) 283 beteget értékeltek fájdalom f központokbank 1 63%-uk mutatott szignifikáns ns szorongásos sos tüneteket (DSM-III) 56%-uk pedig szignifikáns ns depresszív tüneteket (DSM-III) A szorongás s negatívan befolyásolja a fájdalom küszk szöböt és s toleranciát t (J. Neurosci 2001:21:9896-9903 9903)

A primer depressziók egyik speciális formája ja: az atípusos depresszió Bartkó Gy, Linka E Psychiat Hung 1997:12:27-33 rendszerint enyhe a hangulatzavar dominál l a szorongás fokozott interperszonális szenzitivitás vegetatív v típust pusú alcsoportjában kifejezett szomatizáci ciós s készsk szség - fejfájás, derékf kfájás, zsibbadás, s, arcfájdalom stb nagyfokú fáradékonyság

Krónikus fájdalomf jdalom-szindróma prevenciója Az akut fájdalom f adequat kezelése Hatékony fájdalomcsillatpítás: : fizikai módszerek m (pl. hőtés, h rögzr gzítés) kellı mennyiségő és hatáser serısségő gyógyszer gyszer (szüks kség g szerint traquillans is!) felesleges vizsgálatok latok-beavatkozások kerülése A beteg genetikai predispozíci ciójának (a közeljövıben?) társadalmi-szociális környezetk rnyezetének nek ismerete, a beteg személyis lyiség g vonásainak figyelembe vétele, v esetleges depressziós s voltának mérlegelése

Krónikus fájdalom f szindróma gyógyszeres gyszeres kezelésének lehetıségei Mindig mérlegelni m kell a neuropatiás eredetet, vagy komponenst (centrális szenzitizáci ció) Krónikus fájdalom f szindrómában gyakori a szorongás, s, alvászavar, depresszió