A foglalkozással összefüggő mozgásszervi megbetegedések diagnosztikája és prevenciója Dr. Vereckei Edit Ph.D. Országos Reumatológiai és Fizioterápiás Intézet, Budapest Foglalkozás-egészségügyi Fórum Foglalkozási eredetű mozgásszervi betegségek megelőzése 2015.03.18.
Reumatológiai járóbetegek megoszlása gyulladásos 11% degeneratív ízületi 12% degeneratív gerinc 37% lágyrész reumatizmus 40% (W. Belart után)
A mozgásszerveket érintő foglalkozási betegségek lágyrészek, pld. ínhüvelyek, izom- és íntapadási helyek túlerőltetése által okozott betegségek, térdízületi meniscus sérülések, kompresszió okozta perifériás idegkárosodások, a kéztő alagút syndroma, ágyéki és nyaki gerinc porckorongjainak fizikai tevékenységgel összefüggő megbetegedése, ízületek, inak, izmok túlzott, illetve egyoldalú igénybevétele által okozott betegségek, ergonómiai kóroki tényezők által kiváltott eltérések, munkakörnyezettel kapcsolatos egyéb betegségek, vibráció okozta betegségek.
Az ínhüvelyek, izom- és íntapadási helyek túlerőltetése által okozott betegségek Íntapadási helyek gyulladása - enthesitisek = a lágyrészek és a periosteum lokális elváltozása az inak, szalagok tapadási helyén. Ott jelentkezik, ahol a kötőszövetnek mozgáskitérést szabályozó, terheléskor a mozgás lendületét fékező szerepe van. Túlterhelés során az érintett kötőszövet degenerálódik, a periosteum sejtjeinek aktivitása csontképződést, a szalagtapadási helyen elcsontosodást eredményezhet. Enthesopathia oka: lokális krónikus túlterhelés,pld. számítógép használat, egerezés, vagy rövid idegi tartó szokatlan terhelés, pld hólapátolás,kifáradás! Diff. dg.: seronegativ spondarthritisekhez társuló enthesopathia Dg: fizikális vizsgálat, UH, Rtg, MRI Fizikálisan passzív nyújtással ill. passzív ellenállásssal szemben végzett mozgással provokálható a fájdalom. UH MRI Rtg.- meszesedés! Laborvizsgálat : rendszerbetegségtől való diff. dg.
A leggyakoribb enthesitisek Epicondylitis lateralis humeri - teniszkönyök felsővégtagot terhelő tevékenység által provokált betegségek
A leggyakoribb enthesitisek Epicondylitis medialis humeri - golfkönyök felsővégtagot terhelő tevékenység által provokált betegségek
Inak és ínhüvelyek gyulladása tendinitis - tenosynovitis Elsősorban az ínhüvely synovialis hártyáján, kisebb részben az ínban zajló akut vagy krónikus gyulladás. Etiológia: többnyire túlterhelés, folyamatos microtraumák. Leggyakoribb lokalizáció: váll-rotátor köpeny, kéz- és ujj hajlítók ill. feszítők, a lábfeszítő izmok inai és az Achilles ín. Rendszerbetegség része is lehet pld. rheumatoid arthritisben felső végtag, seronegativ spondarthritisben főleg alsóvégtag lehet érintett. Tünetek: lokális fájdalom, mozgás, nyomás, azaz ín feszülés hatására. Lokális nyomásérzékenység, duzzanat, melegebb tapintat az érintett ín felett. Az ín lefutása mentén crepitació. Laboratóriumi eltérés többnyire nincs (kivétel rendszerbetegség részeként jelentkező tendinitis) Dg: fizikális vizsgálat,uh vizsgálat, rtg, MRI UH (MRI) - az ín megvastagodása látható, folyadék az ínhüvelyben Rtg - krónikus szakban esetleg meszesedés
Rotátor köpeny tendinitise, rupturája Leggyakoribb lokalizáció: supraspinatus károsodása microtraumák hatására Középsőív syndroma - a kar abductiója, elevatiója kp. ívben fájdalmas. Ruptura tendinitis 0-30 között aktív elevatio nem kivihető
Rotátor köpeny tendinitise, rupturája Dg: fizikális vizsgálat,rtg, UH MRI
Biceps tendinitis Etiológia:túlterhelés hatására jön létre. Diagnosztika: fizikális vizsgálat, UH, MRI Yergason tünet
DeQuervain-féle tenosynovitis=tendovaginitis stenotisans m. abd. pollicis longus és m. extensor pollicis brevis stenotizáló ínhüvelygyulladása Kiváltó ok: krónikus túlterhelés, főleg számítógép billentyűzet tartós használata, írás Klinikai tünetek: foveola radialis körül fájdalom, duzzanat, mozgáskor crepitáció Hüvelyujj tenyér felé való behajlítása+ kézfej ulnar irányba való passzív feszítése (Finkenstein- jel) Diagnosztika: fizikális vizsgálat, UH, MRI.
Digitus saltans - pattanó ujj Kézflexorokban csomó képződik Kiváltó ok: túleröltetés Pathomechanizmus: a megvastagodott flexor ín mozgása nehezített az ínhüvelyben, ez erős flexorok behúzzák az ínt az ínhüvelybe, a gyenge extensorok nem tudják kihúzni azt. Emiatt sokszor csak passzívan, a másik kéz segítségével extendálható az ujj. Klinikai tünet: a kinyúlás pattanó hanggal történik meg. Diagnosztika: fizikális vizsgálat, UH, MRI. Achilles tendinitis Az Achilles ín fájdalmas duzzanatával jár Ruptura esetén a lábujjhegyre állás, ill. a lábfej passzív mozgatásakor a plantárflexió nem jön létre. Kiváltó ok: microtraumák, ruptura - degenerált ín túleröltetése Diagnosztika: fizikális vizsgálat, UH, MRI.
Bursák gyulladásai A bursák ill. nyáktömlők két szövet egy máson való siklását elmozdulását segítik elő. A bursák zárt zsákok, synovialis belhártya borítja,nyáktömlők bélése az ízületi hártyához hasonló Kiváltó ok: túlterhelés Klinikai tünetek: fájdalom, nyomásérzékenység, felületes bursák esetén duzzanat, bőrpír Laboratóriumi jele nincs (kivéve, ha rendszerbetegség része) Dg.: fizikális vizsgálat,uh, MRI
Egyéb bursitisek Bursitis subacromialis, subdeltoidea Bursitis olecrani Provokáló tényező: könyöklés Bursitis trochanterica A bursa a trochanter maior felett található. A csipő kifelé rotációja provokálja a fájdalmat, ill. ráfekvéskor van panasz.
Térd körüli bursitisek Bursitis praepatellaris (apácatérd, parkettázók) Bursitis suprapatellaris ( trauma, meniscus laesio, inflammált arthrosis, SNSA, stb.) Bursitis infrapatellaris ( térdelés) Bursitis anserini ( labdarúgás, futás) Baker cysta ( térdízületi synovitis következménye) Diagnosztika: Fizikális vizsgálat, UH, MRI
Baker cysta Baker cysta (térdhajlat medialis oldalán) Komprimálhatja a n. tibialis és peroneus, a térdhajlati vénákat ( thrombosis veszély) Rupturálva mélyvénás thrombosis tüneteit utánozhatja.
A térdízületi meniscus sérülések A térdízületi meniscusok sérüléséhez vezető leggyakoribb kiváltó tényező : rotációs térdmozdulatokkal járó tevékenységek végzése. Kockázati tényező: - alsó végtagi tengely deformitások, - térdízületi szalagok sérülései miatt kialakult instabilitás. Panaszok / Tünetek : - elakadás (nyújtási elmaradás), - külső illetve belső ízületi résben terhelésre jelentkező szúró fájdalom, -ízületi duzzanat. Anamnézis: Csavarodással járó mozdulatnál jelentkező reccsenés, szúró jellegű fájdalom.
Fizikális vizsgálatok McMurray teszt: a betegek hanyatt fekve vizsgáljuk: teljesen behajlított végtagnál a térdízület ki-be rotációjakor illetve a valgus és varus tengelyirányú provokációkor a belső illetve a külső ízületi résben kattanás tapintható. Apley féle kompressziós-disztrakciós teszt: segít elkülöníteni a szalag betegségeket és a meniscus sérüléseket egymástól. Hason fekvő betegnél, 90 fokban függőlegesen behajlított végtagnál, tengely irányú nyomással, ki-berotáló mozdulattal a meniscus sérült beteg az ízületi vonalban fájdalmat jelez. Disztrakcióban elvégzett csavaró mozgáskor jelentkező fájdalom a szalag apparátus betegségét valószínűsíti. A térd fizikális vizsgálatakor minden esetben el kell végezni a szalag stabilitási teszteket is.
Egyéb kötelező diagnosztikai vizsgálatok meniscus sérülés esetén A sérülés igazolásához laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek Képalkotó vizsgálatok A térdízület antero-posterior irányú rtg. vizsgálata elengedhetetlen degeneratív jellegű elváltozások, csontsérülések detektálásához. Ízületi ultrahang vizsgálat - szenzitivitása (65%), nem segít a diagnózis pontos felállításában. MRI vizsgálat elvégzése szükséges a pontos diagnózis felállításában.
Kompresszió okozta perifériás idegkárosodások A felső végtagi perifériás idegsérülés bizonyos munkafolyamatok és sporttevékenységek gyakori következménye. Az idegkárosodás leggyakoribb okai: trauma, tartós vongálás, kompresszió, alagútszindrómák, leszorítás. Kompressziónak lehetnek kitéve a speciális anatómiai környezetben, alagutakban elhelyezkedő perifériás idegek. Ha a rendelkezésére álló tér és az ideg normális működéséhez szükséges tér között aránytalansága jön létre, úgynevezett alagút syndromák alakulnak ki. Típusos tünetek: zsibbadás, fájdalom, izomgyengeség. Az idegkompresszióra visszavezethető károsodások leggyakoribb képviselője az alagút syndromák körébe tartozó csukló alagút- (carpalis alagút) syndroma, melynek prevalenciája az átlagnépességben 3% körül van, dolgozó korú populációban pedig 5% és 15% között.
Kompresszió okozta perifériás idegkárosodások Plexus cervicobrachialis laesio Etiológia: vállsérülés, hátizsák viselése, a vállon nehéz teher szállítása, a váll hirtelen megrántása (gépszíj) esetén. N. ulnaris laesio Előfordulás: a kéztőre gyakorolt idült nyomás (fafeldolgozásnál használt szerszámok, pneumatikus szerszámok,légkalapács, kés használata), a gyakori könyökmozdulatok (fúrógép, lyukasztógép, kézi csavarhúzó), a tartósan kemény tárgyra való támaszkodás (telefonkezelők, finomköszörülők) idézik elő. M. flexor carpi ulnaris két feje között komprimálódik sulcus n. ulnarisban, könyöktáji ulnaris alagút syndroma.a n. ulnaris csuklótáji szakaszának kompressziója: Guyon alagút kerékpárosok bénulása. Tünettan: a mm. interossei bénulása miatt ún. karomtartás és a hüvelykujj addukciójának gyengesége, érzészavar a kézhát ulnaris felén.
Mellkas kimeneti syndroma Thoracic Outlet Syndroma Hajlamosító tényezők: magasba emelt karral végzett munka, mellkas kimenetet szűkítő tevékenységek: szobafestő, villanyszerelő, hegedűművész, stb. Dg: fizikális vizsgálat, n. ulnaris ENG, FV art. Doppler vizsgálat Az anatómia helyzet tisztázásra nyaki és csúcsi felvétel, sze MRI vizsgálat
A thoracic outlet tünetcsoport típusai Costoclavicularis syndroma: az előző képletek együtt kerülnek nyomás alá a costoclaviculáris résben. Szensoros, motoros és vegetatív idegrendszeri zavarokat, valamint a véna érintettség okán alkar- és kézfejödémát okoz. Wechsler-próbával teszteljük: a váll le- és hátrafeszítésekor a radiális pulzus gyengül vagy megszűnik, és a kézbe kínzó fonákérzések sugároznak. Hyperabdukciós syndroma esetén a huzamos ideig emelt-távolított kar (szobafestők, takarítók) helyzete miatt a megfeszült m. pectoralis minor ina a lapocka felülelöl lévő processus coracoideushoz nyomja az alatta elfutó ideget. Allen teszt hyperelevációs tartás mellett a radiális pulzus gyengül vagy megszűnik, és a kézbe szintén kínzó fonákérzések sugároznak.
A thoracic outlet tünetcsoport típusai Scalenus syndromában a karfonat az artéria subclaviával együtt kerül kompresszió alá a scalenus hasadékban. Adson-manőver - fej hátra szegésére és az érintett oldalra fordítására, valamint egyidejű, mély belégzésre a radiális pulzus gyengül, adott esetben eltűnik. TOS torna!
Pronator teres-, supinator syndroma Etiológia : teher cipelés hajlított könyökkel, csavarozás, varrás, karmester Etiológia: teher cipelés, írás, csavarozás, kézimunka Dg.: fizikális vizsgálat, ENG, UH, MRI
Kompresszió okozta leggyakoribb perifériás idegkárosodás N. medianus laesio (brachialgia paraesthetica nocturna; carpalis alagút syndroma). Előfordulás: számítógépes adatbevitel, a pénztári vonalkód leolvasása, dobolás, parkettázás esetén, valamint keszonvájároknál. Az alagút falának duzzadása, az ideg megtöretése, vongálása is neurológiai tüneteket okoz. Csuklóízület duzzanata ( pl.ra), hormonális betegségek (hypothyreosis) következében is kialakulhat. Posztmenopauzában, terhességben gyakori a csukló alagút-syndroma. Tünettan. A kéztőből fölfelé sugárzó fájdalom jellemzi, mely éjszaka jelentkezik. A beteg zsibbadtnak és duzzadtnak érzi ujjait. A megerőltetés a panaszokat fokozza, a hüvelykpárna sorvadhat, és a hüvelykujj abdukciója gyengülhet. Thenar izmainak előrehaladott atrophiája, izomgyengeség esetén sebészi kezelés (a ligamentum carpi transversum átmetszése). Prevenció: párhuzamos hajlamosító tényezők kerülése
Diagnosztika Elektrofiziológiai vizsgálatok ENG, EMG Az elektrofiziológiai vizsgálatok gyakori elemei a carpalis alagút syndroma és a cubitalis alagút syndroma kivizsgálásának. Az idegvezetéses vizsgálatok 85%-os érzékenységgel és 95%-os fajlagossággal képesek igazolni a csuklóalagút syndroma fennállását. Képalkotó vizsgálatok A natív röntgenvizsgálat elsősorban a felmerülő egyéb lehetőségek (pl. törés, nyaki spondylosis, helyi csontos elváltozás pld. exostosis) kimutatásában nyújthat segítséget. Ultrahangvizsgálat a becsípődés anatómiai körülményeinek felderítésére, ennek alkalmazását behatárolja, hogy a kivitelezését és az értékelését még nem standardizálták. A CT- és az MR-vizsgálat is szerepet játszhat a lokális daganatok vagy hegesedések pontos feltérképezésében, kóroki szerepük kimutatásában. A gerinc MR-vizsgálata differenciáldiagnosztikai kérdések megválaszolására.
Vibráció A mechanikus rezgés, rázkódás a szervezetben kóros elváltozásokat okozhat. A vibrációs ártalom tünetei jellemzőek, de nem pathognómikusak. A legjellemzőbb de szintén nem specifikus tünetek a Raynaud phaenomen, és az aszeptikus csontnecrosisok ( os lunatum aseptikus necrosisa).
Vibráció Fizikális vizsgálat Az esetleges vállövi arteriás kompressziót a TOS (Thoracic Outlet Syndroma) - provokációs próba elvégzése mutatja ki. Pozitív esetben az arteria radialis tapinthatatlanná válik. Allen-teszt: TOS provokációs próba + ökölszoritás. A szoritás ischaemizáló hatására a tenyér es az ujjak elhalványodnak. Ha az a. ulnaris rendszere ép, akkor gyors visszaszineződés következik be a radialis kompresszió fenntartása ellenére. Diagnosztika, diff. dg.:fv art. Doppler vizsgálat, kapillármikroszkópia, immunszerológia Kéz-kar vibrációval járó munkakör esetén kizáró ok lehet a felső végtag neuropathiás elváltozások (diabetes), alagút-syndrómái, angiopathiai, primer Raynaud syndroma, autoimmun betegséghez társuló Raynaud syndroma.
A nyaki és ágyéki porckorong betegségei A gerinc betegségeinek kialakulása A foglalkozási gerincbetegségek többsége krónikus jellegű, amelyek elfajulásos (degeneratív) elváltozások, és a gerinc valamennyi elemét érintik. A degeneratív elváltozások a porckorongokon kezdődnek, amelyek bizonyos munkafolyamatoknál (pl. teher emelése) jelentős igénybevételnek vannak kitéve. A csigolyák közti porckorongok degenerációja. 1. A rugalmatlan porckorong a szegmentum instabilitását idézi elő. 2. A degenerálódott porckorong magja elmozdul, a porckorong hátrafelé kiboltosul (reversibilis) 3. Porckorongsérv alakulhat ki, amely vertebrogén ( gerinc fájdalom,mozgáskorlátozottság) és radicularis ( ideggyök kompresszió) okozhat. Az instabilitás csökkentésére a csigolyákon meszes felrakódások alakulhatnak ki, hasonló panaszokat okozva. A porckorong kiboltosulása, illetve a porckorong-sérv létrejötte akutan, tehermozgatás során egyetlen rossz mozdulat is előidézheti, kimerítve az üzemi baleset kritériumait. Ugyancsak balesetszerűen következnek be a gerinc lágyrészeinek sérülései is.
Munkavégzés kedvezőtlen hatásának kivégzése a gerincre
Porckorong betegségre hajlamosító elváltozások A mozgásszervek eleve meglévő alaki vagy funkcionális rendellenességei kedveznek az egy vagy több szegmentumban bekövetkező porckorong-degenerálódásnak. Ilyen elváltozások: spondylolysis,spondylolisthesis ágyéki gerinc normáltól eltérő lordosisa, Scheuermann-kór, lábhosszkülönbség, scoliosis, átmeneti csigolya, korábbi csigolyatörés, korábbi gyulladásos folyamat ( spondylodiscitis) a csontok mésztartalmának csökkenése ( osteoporosis, egyéb csontanyagcsere rendellenességek). A porckoron betegség következménye lehet a kilépő ideggyökök érintettsége miatt a radiculitis, illetve kiszakadt vagy nagyméretű porckorong okozta cauda syndroma, nyakon gerincvelő kompressziós tünetek.
Porckorong betegség diagnosztikája Mozgásszervi fizikális vizsgálat Neurológiai vizsgálat Röntgen MR CT
Discus hernia Vertebrális tünetek: Paravertebrális izomspazmus, Mozgáskorlátozottság, Védekező, antalgiás kényszertartás, Lumbalis paravertebralis érzékenység a gyöknek megfelelően Radicularis érintettség: Kisugárzó fájdalom az ideg lefutása mentén Motoros tünet: paresis, plegia Szenzoros tünet: érzészavar Reflexeltérés
Radicularis tünetek L4 Kisugárzó fájdalom: a comb elülső,a lábszár mediális részén Érzészavar: a comb elülső részén Reflex eltérés: patella reflex Motoros tünet: m. quadriceps femoris L5 Kisugárzó fájdalom: a comb, lábszár laterális részén Érzészavar: azonos a fájdalom területével Reflex eltérés: tibialis posterior Motoros tünet: tibialis anterior, ext. hall. longus, peroneusok S1 Kisugárzó fájdalom: a comb/lábszár posto-laterális része, a lábfej laterális oldala Érzészavar: a lábszár/láb laterális része Reflex eltérés: Achilles reflex Motoros tünet: m.triceps s.
LV discus hernia MR képe
Nyaki porckorong betegség 1. Discus degeneráció 2. Uncovertebralis izületek arthrosisa 3. Osteophyta képződés 4. Foramen szűkület 5. Kisizületi arthrosis 6. Ér/idegfonatok kompressziója 7. Art. vert. megtörése, hátsó skála keringészavar, vertebrobasilaris tünetegyüttes Discus prolapsus ritkán fordul elő a nyaki szakaszon Postero-lateralis kiboltosulást a processus uncinatusok akadályozzák Prolapsus sokkal centrálisabb, mint a lumbális szakaszon, ezért hajlamos súlyos gerincvelői nyomási tüneteket produkálni
Az ízületek egyoldalú igénybevétele által okozott betegségek Az arthrosis a porc mennyiségi és minőségi károsodásával járó degeneratív ízületi megbetegedés. Leggyakrabban érintett ízületek: csípő, térd, kéz, acromioclavicularis ízület Befolyásoló rizikótényezők: főleg férfiak arthrosisa esetén a meniscus és a keresztszalagok károsodása, ezzel 5-10-re nő az előfordulási gyakoriság. Menisectomia is növeli az arthrosis gyakoriságát. Nőknél a testtömeg BMI-nek van jelentős szerepe. 2 egységnyi = (5 kg) növekedés az arthrosis gyakoriságát 40 %-kal növeli. Túlterhelés, microtraumák (hajlítás, guggolás, térdelés) 2-4x emeli a térdarthrosis kialakulásának kockázatát. Csípőízületi arthrosis előfordulását obesitas, túlzott fizikai igénybevétel, ízületi dysplasia, osteonecrosis (diab., alcohol), protrusio acetabuli, korábbi trauma növeli. Diagnózis: típusos klinikai kép, röntgen, sze MRI.
Csípő és térdízületi arthrosis, total arthroplasztika
Izmok túlzott, illetve egyoldalú igénybevétele által okozott betegségek A paravertebralis izomzat túlterhelése, főleg a nyaki paravertebralis, és a trapézius izomzat feszessége, nyaki myalgia Etiológia: az izmok statikus túlterhelése, csökken az izomban futó erek keringése, folyamatos izomcontractio, fájdalom, fájdalom okozta stressz! Előfordulás: számítógép előtt dolgozók, fodrászok, villanyszerelők, festők, stb.
Prevenció 1. Fennálló mozgásszervi rendellenességek szűrése különös tekintettel az adott munkakörrel kapcsolatban érintett mozgásszervekre; 2. Ergonómiai szabályok betartása: - Helyes ülés, emelés, cipelés, munkavégzés - A megfelelő erőkifejtés - A fej-nyaki gerinc megfelelő terhelése - Helyes fekvés; 3. Rendszeres célirányos mozgásgyakorlás - Stabilizáló tréning - Autostretching - Relaxáció.
Prevenció - Ergonómiai szabályok Helytelen emelés Minél távolabb van a teher a test súlypontjától, annál nagyobb terhelés éri a gerincet
Prevenció
Autostretching
Aktív lumbális stabilizáció /ALS/ Szenzomotoros tanulási program Megtanulhatjuk stabilizálni a lumbális gerincet Elméleti háttere: szegmentális instabilitás
A program célja Propriocepció fejlesztése Izomerő, állóképesség javítása Egyensúlyi reakciókkal a kinesztézia, koordináció/egyensúlyérzék fejlesztése A mélyizmok re-edukációja Stabilitás szinergista izmok; multifidus, transversus abdominis erősítése
Aktív lumbalis stabilizáció szakaszai I. Stabilizáló izmok aktiválása II. Statikus gyakorlatok III.Dinamikus gyakorlatok IV.Foglalkozás specifikus gyakorlatok
Aktív Lumbalis stabilizáció A stabilitás szinergista izmok izometriás aktiválása lumbális flexió nélkül. Max. kontrakció 30-40 %-át kell kiváltani, 10 mp-ig megtartani
Lumbalis gerinc stabilizáció
Dinamikus ülés A stabilizáló izmok gazdaságos és változatos intenzitású terhelése, instabil alátámasztással
Dinamikus ülés
Stabilizációs tréning Nyaki dinamikus stabilizáció
Autogén tréning
Gerincnyújtás
fizikai aktivitás megtartása az ideális testsúly megőrzése megfelelő diéta baleset megelőzés Arthrosis prevenció munkahelyi egészségfejlesztés: a mozgásszervek egyoldalú túlterhelésének elkerülése, megfelelő preventív sport. porcregenerálók viszkoszupplementáció
Összefoglalás - A mozgásszervek statikus túlterhelése, dinamikus alulterhelése és egyéb, a normálistól eltérő terhelése elsősorban foglalkozási eredetű (ülőmunka, számítógépes munka, ismétlődő, monoton mozdulatok, terhek emelése) és sport eredetű lehet, - a mozgásszervek strukturális és funkcionális rendellenességeit (csípőízületi dysplasia,scoliosis, genu varum, valgum stb.) érdemes kiszűrni és megfelelően kezelni, ez a munkatevékenységgel összefüggő mozgásszervi betegségek prevenciójának első lépése. - A foglalkozással összefüggő mozgásszervi betegségek diagnosztikája megfelel a foglalkozással kapcsolatba nem hozható betegségek kórismézésére vonatkozó szakmai szabályokkal, protokollokkal.
Köszönöm a figyelmet