Pszichoterápia I. Klinikai szakpszichológus képzés II.évfolyam A SZOCIALIZÁCIÓ ÉS MOTIVÁCIÓ KÉRDÉSE A PSZICHOTERÁPIÁBAN Perczel Forintos Dóra Semmelweis Egyetem Klinikai Pszichológiai Tanszék
Szocializálás Előkészületi fázis:a terapeuták elképzelései,elvárásai a páciens felé az előzetes információk alapján Előfázis:az első találkozástól a terápiás szerződés megkötéséig tart 1-5 ülés illetve szocializációs csoport Hipochondriasis - maga a szocializálás a terápia kettős szerződés modell (Salkovskis, 1996) Beteg szerint: a probléma az, hogy megmagyarázhatatlan testi tünetei, súlyos betegsége van Terapeuta szerint: a probléma inkább az, hogy attól fél, hogy súlyos betegsége van 2
Előfázis célja diagnózis felállítása Pszichiátriai diagnózis Pszichoterápiás diagnózis Javasolt-e (indikált) a pszichoterápia? Alkalmas-e a személy pszichoterápiára? Elérhető a megfelelő módszer? Milyen attitűddel jött: passzív, aktív? Illeszkedik-e a T. és a páciens személyisége? Motiváció? 3
Alulszocializáltság okai: kulturális okok (nagy társadalmi különbség beteg és páciense között) személyes (korábbi ismeretek, olvasmányok hiánya) betegségből következő (pszichoszomatikus beteg, pszichés érintettség el nem fogadása) 4
Szocializálás s lépései: l a páciens állapotának felmérése, tájékoztatása előnyök, hátrányok, kezelés várható hatása más kezelési lehetőségek közös cél megfogalmazása terápiával kapcsolatos félelmek, ambivalenciák tisztázása ( küldött beteg) páciens elvárásai terápiás módszer megbeszélése, mit várunk el tőle terápiás munka és keretek megbeszélése (hely, idő, lemondás, díjazás) 5
Szocializálás 2. Módszerre szocializáljuk a személyt: Mondjon ki mindent, ami eszébe jut. (szabad asszociáció) Beszéljen a nehézségeivel kapcsolatos érzéseiről (személyközpontú) Idézzen fel egy olyan helyzetet, amikor nagyon szorongott vagy nagyon erőteljesen jelentkezett a problémája! Mit érzett, mi futott át a fején akkor? (szókratészi kérdezés, KVT). 6
KÖRNYEZET GONDOLATOK TESTI ÁLLAPOT EMÓCIÓK VISELKEDÉS 7 Chr. Padesky, 1992.
Túlérzékeny bél b l szindróma Kiváltó helyzet: bármilyen házon kívüli tevékenység Automatikus gondolatok: El kell mennem. (veszélyészlelés) Nem fogom kibírni. Megszégyenülök. Bántani fognak az emberek. Testi reakciók: verítékezés émelygés fokozott bélműködés diarrhea Emocionális reakciók: rémület félelem Viselkedés ellenőrzés, koplalás már előző naptól hajnal felkelés és sokszori WC-zés elmenetel előtt 8
Pszichoterápiás motiváció Gyógyító tényező egyben placebo vagy nonspecifikus faktor (Shapiro, 1971) A placebo kezeléssel való együttműködés kedvező eredményt jelzett a gyógyulás szempontjából (Fuller, 1986) Sikeres / hatékony terápiát bizonyos sajátságokkal rendelkező terapeuták tudnak végezni (Cartwright,1981, Rogers,1970) 9
A motivációs interjú (Miller,Rollnick: Motivational Interviewing, 1991. Rácz,József: Addiktológia. Bp.1999) Hogyan segítsük a személyeket problémáik felismerésében és kezelésében, ha az illetők elutasítják a változást vagy ambivalensek? CÉL: az ellentétes motívumok feloldása, a belső motiváció erősítése 10
Prochaska (1992): a segítségkérés 5 stádiuma 1.Prekontemplatív fázis: fel sem merül a változás gondolata, úgy érzi, hogy nincs problémája 2.Kontemplatív fázis: felmerül a változás gondolata, kezdi érezni, hogy probléma van 3.Preparációs fázis: döntéshozatal, felkészülés a változásra 4.Demonstratív fázis: változás 5.Fenntartási fázis: a változás fenntartása 11
Ambivalencia: a változás dilemmája- Akarom is, meg nem is Miért iszol? - kérdezte a kis herceg. Hogy felejtsek - felelte az iszákos. Mit akarsz elfelejteni? - érdeklődött a kis herceg, és máris sajnálni kezdte. Azt,hogy szégyellem magam - felelte az iszákos és lehajtotta a fejét. A kis herceg szeretett volna segíteni rajta. Miért szégyelled magad? - kérdezte. Mert iszom-vágta el a további beszélgetést az iszákos, és mélységes hallgatásba süllyedt. A kis herceg meghökkenve szedelőzködött. Bizony, bizony-gondolta útközben-, a felnőttek rettentően furcsák. 12
A páciens oldaláról: Az ambivalencia természetes jelenség, ritkán tudunk valamit 100% biztosan Addikció, bulímia, anorexia esetén nyilvánvalóbb az ambivalencia Sokszor a segítők ezt személyiségproblémának, motivációhiánynak, ellenállásnak, abnormális dolognak tartják Meggyőzéshez folyamodnak (mint a család), amivel ellentétes hatást érnek el: tagadást vagy a probléma bagatellizálását 13
Per definitonem az ambivalencia az a pszichés állapot, amikor az egyénnek együttesen fennálló, de egymással ellentétes érzései vannak ugyanazon dolog felől (Orford, 1985) 14
Az ambivalencia megértése Fontos elfogadni, mert a probléma lényegéhez tartozik: az intervenció lényege, hogy segítik a személyt, hogy kiszabaduljon az ambivalencia csapdájából A motivációs probléma lényegében nem más, mint ambivalencia, ui. van előnye is az alkohol fogyasztásnak. 15
Hogyan alakul ki az ambivalencia? Fontos része a viselkedéshez való kötődés: Szerfüggőség (nikotin, alkohol, kábítószer) Tolerancia - dózisnövekedés Tanulási hatások, kondicionálás (pl. bátrabb lesz társaságban) Pszichológiai függőség: mindkét alternatíva (folytatni vagy abbahagyni) félelmetes 16
Attitűdök és értékek Csak így elviselhető az élet. Nem tudok élni az anyag nélkül. Mindennek van ára, ennek is. Önértékelés TOVÁBBI TÉNYEZŐK alacsony önértékelés: tudja, hogy káros a szer, de mégsem tud nélküle megbirkózni a helyzetekkel Társas közeg: csoporthatás Paradox reakciók Minél inkább felhívják a személy figyelmét az addikció negatív hatására és következményére, annál inkább fokozódhat a függőség - sokszor még élete kockáztatásával is. Csökkent önkontroll 17
Hogyan foglalkozzunk az ambivalenciával? - tekintsük normális és gyakori pszichés jelenségnek - addikciónál a probléma lényege - nem annyira a patológiás személyiségből, mint inkább a közeledés-elkerülés, a döntési helyzet konfliktusából fakad. - csak akkor tudunk segíteni, ha úgy tekintjük, hogy a páciens ambivalenciája miatt döntésképtelen (ld. Pavlov kísérlet: egymásnak ellentmondó ingerek megbénítják az egyént) hozzásegítjük a döntéshez 18
Hogyan motiválhatjuk a változásra? Konfliktus elemeinek tisztázása Elvárásainak megfogalmazása: mi lenne, ha folytatná, mi lenne, ha abbahagyná az ivást? A kliens saját ambivalenciájának megértése: le is akar szokni, de fél is, hogyan fog viselkedni társaságban? Konfrontációt minden áron el kell kerülni, az ambivalencia nem racionális - ha a kliens elkezdi védeni a status quo-t, nem jut el a kontempláció fázisába (hogy egyáltalán megfontolja a döntést). 19
Klinikai alkalmazás (öt klinikai alapelv, Miller, 1991) 1. Empátia kifejezése és reflektív hallgatás Az elfogadás elősegíti a változást ( nehéz lehetett rászánni magát, hogy eljöjjön ) A reflektív hallgatás alapvető Az ambivalencia természetes ezt ki kell mondani 20
2.Diszkrepancia előidézése Káros következmények tudatosítása Jelen viselkedés és fontos életcélok közti ellentmondás a változás irányába hat A páciens érveljen a változás érdekében: mi az addikció előnye és hátránya? 3. Meggyőzés, konfrontáció elkerülése A Th. NE érveljen, mert a védekezés felerősíti a védelmet Ellenállás esetén stratégiát kell változtatni ( tényleg igaza van, mást is tekintetbe kell venni ) A címkézés káros és szükségtelen Akkor mit tegyünk?? 21
4.Haley-féle judo vagy negatív asszertivitás az ellenállás kezeléséhez Percepcióváltás a T. részéről: nem nyújtani felületet az ellenállásra, egyetérteni a beteggel: lehet, hogy tényleg korai még az, hogy eljött, lehetne még várni vele. Választási lehetőségek felkínálása: nem muszáj most dönteni, lehet később is, kezdhetjük egy másik problémával 5.Önhatékonyság támogatása A változásba vetett bizalom A páciens képes problémák megoldására Személyes felelősség átkeretezése: nemcsak képes rá, hanem az ő felelőssége: neki kell végrehajtania, különben nem következik be 22
MOTIVÁCIÓS INTERJÚ I.szakasz: motiválás a változásra Az első ülés döntő fontosságú: lehet, hogy ez az egyetlen alkalom, s ha nem tudunk rapportot kialakítani, már nem lesz második lehetőség. Gyakori csapdák a terapeuta részéről: kérdés-felelet játék (úgy gondolja, hogy sokat iszik?) konfrontáció (tagadáshoz vezet) mindentudó szakember viselkedés címkézés korai fókusz (ha szerinte nem az ivás s probléma, mi pedig ehhez ragaszkodunk). 23
MIT TEHETÜNK?? Személyközpontú stratégiák használata az ambivalencia explorálásához: nyitott kérdések (miért jött, mit szeretne?) aktív, reflexív hallgatás, empátia: nehéz lehetett rászánni magát megerősítés, támogatás, hogy mennyire becsüljük, hogy eljött, hogy milyen sok lelki ereje van összefoglalás az ülés végén 24
én-erősítő állítások, megállapítások előhívása, amelyek jelzik, hogy felismerte a problémát akar vele foglalkozni változtatni szeretne bízik a változásban. Hogyan lehet ezt előhívni, ha a beteg ezt spontán nem fogalmazza meg? 25
A probléma felismerése - Miből gondolja, hogy ez probléma? Milyen nehézségeket okozott a kábítószerhasználat? Miből gondolja, hogy másoknak is árt az italozással? A vele való foglalkozás - Miben zavarja az ivás? Miből gondolja, hogy másokat zavar? Mit gondol, mi lesz, ha nem történik változás? 26
A változás iránti igény - Az, hogy itt van, arra utal, hogy egy kicsit azt gondolja, tennie kellene valamit, miért gondolja ezt? - Miért kellene változtatni? A bizakodás és optimizmus jelzése - Miből gondolja, hogy végig tudja vinni a változást, ha már eldöntötte? - Mi segíti, hogy változtatni tudjon? 27
Döntési egyensúly Szerhasználat előnye / hátránya Abbahagyás előnye / hátránya Extremitások: mi zavarja a legjobban? Életcélok explorálása: életében mi a legfontosabb, vagy melyek a fontos célok? 28
II.szakasz: az ellenállás kezelése Terapeuta szerepe az ellenállásban: előhívhatja, erősítheti vagy enyhítheti annál sikeresebb, minél kisebb ellenállást vált ki a páciensből. Felismerése pl. vitatkozásból, tagadásból, félbeszakításból elhallgatásból Kezelése: egyszerű reflexió, nyugtázás: látom, hogy más a véleménye felerősített reflexió: úgy látszik, Ön szerint a májkárosodásnak semmi köze az iváshoz kétoldalú reflexió: nem szereti, ha drogosnak tartják, de az sem zavarja, ha füvezésből baja lesz 29
fókuszváltás, ha a beteg tudja, hogy a T. a függőség abbahagyását szeretné ( pillanat, várjunk egy kicsit és nézzük meg, mi minden van még itt a háttérben ). egyetértés a fordulattal, amikor a páciens pl.a családját okolja a helyzetért ( igaza van, ezzel is foglalkozni kell ) személyes kontroll és döntés hangsúlyozása: tényleg csak ön tehet bármit is, Ön nélkül nem megy átkeretezés: pl. a P. bagatellizálja az alkohol hatását épp az a baj, hogy már nem is érzi 30
III.szakasz:a változás melletti elköteleződés erősítése A változásra való készenlét elismerése Mit gondol, mit kell tennie? Konkrét lépések megbeszélése Terápia elkezdése 31
IRODALOMJEGYZÉK Miller,Rollnick (1991) : Motivational Interviewing. The Guilford Press, London Rácz,József (1999): Addiktológia. Bp. Szőnyi Füredi (szerk, 2000): A pszichoterápia tankönyve, Medicina, Bp. releváns részek Perczel Forintos - Mórotz (szerk, 2010): Kognitiv viselkedésterápia, Medicina, Bp. releváns részek 32
33
A kognitív terápiás első ülés Panaszok áttekintése Anamnézis Az ülés s menetének nek megbeszélése se Szocializálás s kognitív v terápi piára - a kognitív modell bemutatása a beteg panaszai közötti k összefüggéseken keresztül A problémák k ellenőrz rzése, összefoglalása sa és célok meghatároz rozása A beteg elvárásai a terápi piában Házi feladatok megbeszélése se Összefoglalás és s visszajelzések sek 34
A terápia folyamata az ülések struktúrája Az ülés s menetének nek megbeszélése se A hét h áttekintése Visszajelzés s az utolsó ülésről Elmúlt lt heti házi h feladatok megbeszélése se Mai problémák, a mai témat Új j házi h feladat Visszajelzés s (mit tanult ma?) 35