TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Riesz dr., Tamás
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Riesz dr., Tamás Publication date 2000 Szerzői jog 2000 Melania Kiadói Kft.
Tartalom 1. A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI... 1 1. A családorvoslás fogalma (sajátosságai alapján)... 1 2. Az alapellátás köre, szereplői Magyarországon... 1 3. Koszorúér betegségek (coronary heart disease, CHD) megelőzése... 1 3.1. A megelőzés tényezői... 1 3.2. Ajánlott szűrővizsgálatok (teljes népesség)... 1 3.3. Aktív megelőzési tevékenység elemei... 2 4. Daganatos betegségek... 2 5. Cerebrovascularis betegségek... 3 6. Alkoholizmus és drog dependentiák... 4 6.1. Kémiai dependentia... 4 6.2. Praevalentia és incidencia... 4 6.2.1. A praeventio lehetőségei... 4 7. Kémiai függőségek figyelmeztető jelei... 4 2. FÜL ORR GÉGÉSZET... 6 1. Idült fejfájások... 6 2. Nyálmirigyduzzanat... 6 3. Ízérzés zavarai... 7 4. Szaglászavar... 7 5. Szédülés... 8 6. Epistaxis... 9 7. Nyaki terimék... 9 8. Orrmelléküreg-gyulladások... 10 9. Otitis media suppurativa acuta... 11 10. Horkolás és alvási apnoe... 12 3. PULMONOLOGIA... 13 1. A rhinitis klinikai képe... 13 2. A rhinitis súlyossági fokozatai... 13 3. A felnőttkori allergiás rhinitis kezelése... 13 4. A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve... 14 4.1. Szezonális allergiás rhinitis... 14 4.1.1. Az allergén és az irritáló anyagok... 14 4.2. Enyhe rhinitis... 14 4.3. Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal... 14 4.4. Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal... 14 4.5. Súlyos rhinitis... 14 4.6. Perennialis allergiás rhinitis... 14 4.7. Perennialis nem-allergiás rhinitis... 14 4.7.1. Az irritáló anyagok elkerülése.... 14 5. >A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) súlyossági fokozatai... 15 6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata... 15 7. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata corticosteroiddal... 15 8. Hörgtágító kezelés COPD-ben... 16 9. A chronicus bronchitis acut exacerbatiója antibiotikus kezelést indokol, ha:*... 16 9.1. Terápia:... 16 10. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak kezelésére... 16 11. Az asthma bronchiale súlyosság szerinti osztályozása (tünetek a kezelés megkezdése előtt*) 17 12. A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése*... 17 13. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében*... 19 14. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése*... 19 14.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül... 19 14.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg 19 14.3. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia... 20 iii
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 14.3.1. A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai... 20 15. Empericus antibiotikus kezelés otthon szerzett pneumoniában*... 20 15.1. Járóbetegellátás:... 20 15.2. Kórházban kezelt betegek:... 21 4. CARDIOLOGIA... 22 1. Magasvérnyomás betegség... 22 1.1. A magasvérnyomás betegség kritériumai:... 22 1.1.1. A 24 órás vérnyomás mérés alapján... 22 2. A vérnyomás betegség osztályozása... 22 3. Az enyhe magasvérnyomás kezelési inditásának szabályai (Tünetek vagy véletlen felderítés alapján a betegség gyanúja)... 23 3.1. Mikor indokolt 24 órás vérnyomás monitorozást csinálni?... 23 4. Idős betegek kezelésének alapelvei (Isolált systolés hypertonia)... 23 5. Az antihypertensiv kezelés általános stratégiája... 24 5.1. Rizikócsoport A... 24 5.2. Rizikócsoport B... 24 5.3. Rizikócsoport C... 24 5.4. Rizikófaktorok:... 24 5.5. Hypertoniás célszervkárosodás:... 24 6. A hypertonia betegség nem-gyógyszeres kezelése... 24 6.1. A beteg felvilágosítása... 24 6.2. Rizikófaktor elemzés... 25 6.3. Étrend, életmód szabályozása... 25 7. Cardiovascularis rizikófaktor meghatározás... 25 8. Coronaria betegség rizikója... 26 9. A hypertonia gyógyszeres kezelésének algoritmusa... 26 9.1. Resistens hypertonia definíciója:... 27 9.2. Malignus hypertonia... 27 9.3. Terhességben:... 27 10. Ischaemiás szívbetegség... 28 11. Az ergometria indikációi... 28 11.1. I. osztályú indikáció... 28 11.2. II. osztályú indikáció... 29 11.3. III. osztályú indikáció... 29 12. Az ergometria kontraindikációi... 29 13. Az ergometria megszakításának indikációi... 29 14. A néma ischaemia... 30 14.1. Megjelenési formái... 30 15. Néma ischaemia igazolása... 30 16. Mikor gondoljunk az ishaemiás szívbetegség súlyosabb formáira?... 30 17. Ischaemiás szívbetegség és kamrafunkció... 30 18. Az angina pectoris menedzselése... 30 19. Gyógyszeres kezelés AMI után... 31 19.1. Hirtelen halál, reinfarctus ellen:... 31 19.2. Myocardialis remodelling ellen:... 31 19.3. Magas telődési nyomás ellen:... 31 19.4. Thromboembolia ellen:... 31 19.5. Angina ellen:... 31 19.6. Antilipid kezelés (ha szükséges)... 32 19.7. Antiarrythmiás kezelés... 32 20. Hypercholesterinaemia gyógyszeres kezelésének indikációja... 32 21. Hypertriglyceridaemia gyógyszeres kezelésének indikációja... 32 22. A leggyakrabban alkalmazott antilipidaemiás gyógyszerkombinációk... 32 23. Endocarditis prophylaxis... 33 23.1. Endocarditis prophylaxis az alábbi betegségeknél indokolt:... 33 23.2. Nem szükséges prophylaxis:... 33 23.3. Milyen esetekben, milyen beavatkozás esetében indokolt antibiotikus prophylaxist alkalmazni?... 33 23.4. Mit indokolt adni?... 34 23.4.1. Fogászati és felső légúti beavatkozások... 34 iv
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 23.4.2. Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozások... 34 23.4.3. Rheumás láz AB kezelése és prophylaxisa... 34 24. Cardiologiai algoritmusok (Szívelégtelenség)... 34 24.1. Szívelégtelenség klinikai megjelenései... 34 25. Szívelégtelenség menedzselése... 35 26. A szívelégtelenség kezelésének célja... 35 26.1. Praeventio:... 35 26.2. Tünetek kezelése:... 35 26.3. Mortalitás:... 35 27. A szívelégtelenség általános kezelési alapelvei... 35 27.1. Általános tanácsok:... 35 27.2. Javaslatok:... 35 28. A szívelégtelenség terápiás lehetőségei... 36 29. Chronicus szívelégtelenség kezelési menetrendjei... 36 30. A szívritmuszavarok felismerésének egyszerű lehetőségei... 37 31. A QRS complexus elemzése... 37 32. A P-hullám elemzése... 37 33. A P és QRS complexus viszonya I.... 38 34. A P és QRS complexus viszonya II.... 38 35. Kamrai ritmuszavarok... 38 35.1. A kamrai extrasystolék Mayerburg-féle beosztása... 39 35.2. A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG kritériumai... 39 35.3. Széles QRS tachycardiák... 39 35.3.1. Felosztás... 39 35.4. Kamrai tachycardia felosztása alapbetegség és a szárblock morphologia/tengelyállás alapján... 39 35.5. Kamrai tachycardia felosztása a QRS morphologia és a fennállási időtartam alapján 40 35.6. Széles QRS tachycardiák elkülönítése, a kamrai tachycardia felismerése... 40 35.7. Széles QRS tachycardia-algoritmus... 40 36. A ritmuszavar súlyosságának felmérése... 41 37. Supraventricularis tachyarrhythmiák... 41 38. Supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése... 42 38.1. Kórházi kezelés után sikeres cardioversio után a sinus fenntartása érdekében... 43 39. AV junctionalis reentry tachycardia kezelése... 43 40. WPW syndromához társult supraventricularis tachycardia kezelése... 44 41. Kamrai ritmuszavar kezelése... 44 5. GASTROENTEROLOGIA... 45 1. A nyelőcső organicus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika... 45 1.1. Fertőző oesophagitisek... 45 1.2. A nyelőcső kémiai és gyógyszeres károsodásai... 45 1.3. Idegentestek... 45 1.4. Neuromuscularis motilitászavarok... 45 1.5. Reflux típusú funkcionális dyspepsia... 46 1.6. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD, GORB)... 46 1.7. Jóindulatú daganatok... 46 1.8. Rosszindulatú daganatok... 46 2. A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés... 46 3. A gastrointestinalis vérzés alapszintű differenciáldiagnosztikája... 48 4. A gastroduodenum organikus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika... 49 5. A gastroduodenum betegségei, tünettani megközelítés... 49 6. A gastroduodenalis fekély típusai, gyakoriságuk, okuk és ellátásuk... 50 7. A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése... 51 8. A funkcionális dyspepsia kezelése... 52 9. A vékonybél megbetegedései... 53 10. A vastagbél és az anorectum megbetegedései... 54 11. A bélbetegségek tünettani megközelítése... 56 12. Az epehólyag és az epeutak megbetegedései... 58 13. A hasnyálmirigy megbetegedései... 59 14. A sárgaság alapszintű differenciáldiagnosztikája... 60 v
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 15. Gastrointestinalis károsodást, vagy tüneteket okozó gyógyszerek... 60 6. HEPATOLOGIA... 62 1. Icterusok differenciálása non-invasiv módszerekkel... 62 2. A májműködés értékelése... 62 3. Icterussal járó betegségek differenciáldiagnosztikája... 64 4. Az acut alkohol hepatitis klinikuma... 65 5. Acut hepatitis... 65 6. Cirrhosis hepatis... 66 7. Cirrhosis hepatis terápia... 68 7. DIABETOLOGIA... 70 1. A diabetes mellitus syndroma felosztása a WHO 1985-ös korrekciója szerint (I... 70 1.1. Elsődleges diabetes mellitus... 70 2. Rizikó csoportok... 71 3. A diabetes mellitus és IGT diagnosztikus kritériumai... 71 4. A diabetes mellitus terápiája... 72 4.1. Életmód... 72 4.2. A diétás kezelés elvei... 72 4.3. Oralis gyógyszeres terápia... 72 4.3.1. Sulfanylureák (1)... 73 4.3.2. Sulfanylureák (2)... 73 4.3.3. Biguanidok... 73 4.3.4. Alpha glucosidase-bénító vegyületek (Acarbose)... 74 4.4. Insulinkezelés... 74 4.4.1. Insulin + oralis kezelés kombinációja... 74 4.4.2. Intenzív, konzervatív insulinkezelés (ICT)... 75 4.4.3. Napi 2-szeri fix keverék alkalmazása... 75 4.4.4. Insulin analóg kezelés (b-láncon Lysin-Prolin aminosavak sorrendi cseréje) (B29-30)... 75 5. Diabetes mellitus: terápiás algoritmus... 75 6. Társult kóros állapotok, kísérőbetegségek kezelése... 76 6.1. Dyslipidaemia... 76 6.2. Hypertonia... 76 7. Gondozás keretében megvalósítható feladatok... 77 7.1. 2. típusú DM: évente min. egyszer... 77 8. Metabolikus X syndroma... 77 9. A diabetes chronicus szövődményei (I)... 78 9.1. Kevésbé specifikus:... 78 10. A diabetes chronicus szövődményei (II)... 79 10.1. A diabeteses láb kialakulása... 79 11. A diabetes chronicus szövődményei (III)... 79 11.1. Retinopathia... 79 11.2. Nephropathia... 79 11.3. Neuropathia... 79 11.3.1. 1. Somaticus:... 79 11.3.2. 2. Autonom:... 80 12. A chronicus szövődmények additív terápiája... 81 13. A diabetes mellitus heveny szövődményei... 81 13.1. Ketoacidoticus, hyperglycaemiás coma IDDM betegekben fordul elő... 81 13.2. Hyperosmolaris nem-ketoacidoticus coma NIDDM betegekben fordul elő... 81 13.3. Lactacidoticus coma... 81 14. A diabetes mellitus kezelésének acut szövődményei... 82 14.1. Előfordulhat:... 82 14.2. Differenciáldiagnózis:... 82 8. NEPHROLOGIA... 83 1. Vesebetegségek általános jellemzői... 83 2. Anamnesis... 83 3. Fizikális vizsgálat... 83 4. Vesetáji fájdalom jellemzői... 84 5. Képalkotó eljárások... 84 6. Proteinuria... 85 vi
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 7. Haematuria... 85 8. Gyakoribb glomerulopathiák... 85 9. Húgyúti fertőzések esetén leggyakrabban alkalmazott szerek... 86 10. A dialysis kezdetét meghatározó tényezők végállapotú veseelégtelenségben... 87 10.1. Uraemiás toxicosis klinikai képe... 87 11. Chronicus vesebetegségek laboratóriumi kontrollja... 87 12. Chronicus veseelégtelen beteg kezelésének főbb szempontjai... 88 13. Vesepótló kezelések formái (*)... 88 14. Egyes gyógyszerek adagjai beszűkült vesefunkció esetén... 89 15. Diuretikumok... 90 9. neurológia (Stroke)... 91 1. A stroke kockázati tényezői... 91 2. A TIA differenciáldiagnosztikája... 91 2.1. Hirtelen kezdetű, átmeneti, de globális agyi ischaemiával járó állapot:... 91 2.2. Nem ér eredetű múló agyi góctünetek... 92 2.3. Ér eredetű múló neurológiai góctünetek, melyek pathomechanismusa nem reversibilis ischaemia... 92 2.4. Bizonyos tüneteiben TIA- ra (főleg vertebrobasilaris területi) emlékeztető psychiatriai betegségek.... 92 3. A vertigo okai... 92 4. A centralis és peripheriás vertigo differenciáldiagnosztikája... 93 5. Stroke-syndromák klinikai képe... 94 6. Vascularis dementiát okozó tényezők... 95 7. Az anticoagulálás indikációja stroke betegeknél... 96 8. Érsebészeti beavatkozás indikációi... 97 9. NIH (National Institute of Health) Stroke pontozóskála... 97 9.1. Tudati szint... 97 9.2. Kérdésekre adott válaszok (dátumra és életkorra vonatkozó, csak az első választ értékeljük)... 98 9.3. Utasítások végrehajtása... 98 9.4. Izomerő (alsó végtag)... 98 9.5. Végtag ataxia... 98 9.6. Érzőkör... 98 9.7. Szemmozgások:... 98 9.8. Látótér... 98 9.9. Facialis paresis... 98 9.10. Izomerő (felső végtag)... 99 9.11. Neglect syndroma... 99 9.12. Dysarthria... 99 9.13. Aphasia... 99 10. Barthel skála: a beteg teljesítményének felmérése (max. 100 pont)... 99 10. PSYCHIATRIA... 102 1. Delirium Acut zavartság... 102 2. Psychosis... 102 3. Depressio... 103 4. Szorongás... 104 5. Kényszergondolatok és -cselekvések... 105 6. Nem magyarázható somaticus panaszok... 106 7. Psychoactiv szerek kóros használata... 106 8. Szexualis zavarok... 108 9. Evészavarok... 108 10. Dementiák... 109 11. SEBÉSZET... 111 1. Vizsgáló módszerek... 111 1.1. Röntgen vizsgálatok... 111 1.2. Az endoscopia információs értéke... 111 1.3. Az endoscopia fajtái... 112 1.4. UH, CT... 112 2. Nyelési zavar (Dysphagia)... 113 3. Mediastinitis... 113 vii
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 4. Pneumothorax... 114 5. Emlőrák: terápiás protokoll... 114 6. Acut hasi fájdalom... 114 7. Appendicitis... 115 8. Leggyakoribb acut hasi kórképek... 115 9. Az emésztőszervek carcinomái... 117 10. Acut gastrointestinalis vérzés... 118 11. Heveny érsebészeti kórképek... 119 12. Nőgyógyászat... 121 1. Endometriosis... 121 1.1. Definíció, localisatio, felosztás, diagnózis... 121 1.1.1. Definíció, jelentőség... 121 1.1.2. Etiopathogenesis... 121 1.1.3. Localisatio... 121 1.1.4. Felosztás... 121 1.1.5. Diagnózis... 121 1.1.6. Differenciáldiagnosztika:... 122 1.2. Az endometriosis terápiája... 122 1.2.1. Terápia... 122 1.3. Kezelési módszerek a betegség kiterjedése szerint... 123 2. Fogamzásgátlás... 124 2.1. A fogamzásgátlás alapelvei, hatásmechanizmusok... 124 2.1.1. Alapelvek... 124 2.1.2. Fogamzásgátló módszerek hatásmechanizmusa... 124 2.2. A terhesség megelőzésének módszerei... 125 2.2.1. Megelőzés módszerei... 125 2.3. A hormonalis fogamzásgátlás... 125 2.4. A hormonalis fogamzásgátlás ellenjavallatai és szövődményei... 126 2.5. A hormonalis fogamzásgátlás kedvező hatásai*... 127 2.6. Méhen kívüli terhesség... 128 2.6.1. Definíció, praevalentia... 128 2.6.2. Etiológia, hajlamosító faktorok, megelőzés... 128 2.7. A méhen kívüli terhesség diagnózisa és differenciáldiagnózisa... 128 2.7.1. Diagnózis... 128 2.8. A méhen kívüli terhesség kezelése... 129 2.8.1. Acut has esetén... 129 2.8.2. Stabil paciens esetén... 130 13. RHEUMATOLOGIA... 131 1. Derékfájás... 131 2. Radiculopathiák és ideggyulladások... 131 3. Arthrosis coxae (A csípőízület porcfelszíneinek degeneratiója)... 132 4. Arthrosis genus (A térdízület porcfelszíneinek degeneratiója)... 133 5. Osteoporosis... 134 5.1. A Nemzeti Osteoporosis program nyomán mindenki tud róla, tehát nagy az elvárás 134 5.2. A már ismert osteoporosisos beteg vagy még nem vizsgált idősebb nő... 134 6. Lágyrészrheumatismus... 134 7. Rheumatoid arthritis... 135 8. Seronegativ spondarthritis (SNSA)... 136 9. Az infectiós problémák ellátása a rheumatológiában... 137 10. Gyulladáscsökkentés... 138 14. Gyermekgyógyászat... 140 1. Védőoltások rendszere Magyarországon... 140 1.1. Javasolt fakultatív védőoltások:... 140 1.2. Egymást követő oltások szempontjai... 140 1.3. Oltási kontraindikációk (WHO)... 141 2. A tej- és maradandó fogak előtörései és kihullási időpontja... 141 3. Újszülöttek, csecsemők, gyermekek prophylaxisa... 141 4. Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei... 142 5. Lázas eclampsia (gyógyszeres) kezelése... 142 6. Kiütéssel járó betegségek differenciáldiagnózisa... 143 viii
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 7. Exsiccatio mértéke és tünetei... 143 8. A felsőlégúti bacterialis kórképek és a leggyakoribb kórokozók az Alexander-study alapján 143 9. Croup score... 144 10. Csecsemő és gyermekkori pneumoniák leggyakoribb kórokozói a különböző életkorban 144 11. Asthma kezelés... 144 12. Congenitalis vitiumok mechanizmusa, gyakorisága, terápiája... 145 13. Az alapellátás diagnosztikus és terápiás tennivalói fertőző hasmenés esetén... 146 14. A tehéntej allergia klinikai manifestatiói... 146 15. Húgyúti infectiók differenciáldiagnosztikája... 147 16. Gyermeksebészeti-, gégészeti-, urológiai- betegségek optimális műtéti időpontja... 147 17. A csecsemő- és gyermekgyógyászatban leggyakrabban használt tápszerek csoportosítása 148 15. OXYOLOGIA... 149 1. Speciális szempontok sürgősségi ellátáskor... 149 2. A beteg állapotmegítélésének ajánlott sorrendű, gyors módszere... 150 3. Gyakori, heveny betegségek vezető tünetcsoportjai... 151 4. Eszméletlenség (Kontaktus nem létesíthető, pillacsapási reflex kiesése, de légzés keringés rendben)... 154 5. Fulladás... 155 5.1. Okai:... 155 6. Fájdalom syndroma... 156 7. Főfájás... 156 7.1. Különös figyelmet igényel, ha... 156 7.2. Ilyenkor a mindennapi esetek mellett gondolatmenetünkben felvetődik a... 157 8. Mellkasi fájdalom... 157 8.1. Heveny ISZB-re mindig gondoljunk, ha... 157 9. Heveny hasi fájdalmak... 158 10. Heveny végtagfájdalom... 159 11. A heveny fájdalom csillapításának lehetőségei az alapellátásban... 159 11.1. Az adagolás... 159 11.2. Dokumentálandó... 159 11.3. Kábító fájdalomcsillapító... 160 12. Szédülés... 160 12.1. Liftérzés, bizonytalanság érzés, mozog a talaj önmagában, neurológiai tünetek vagy collapsus nélkül általában... 160 12.2. Egyensúlyzavar ataxiával:... 161 12.3. Forgó jellegű szédülés nystagmussal... 161 13. Palpitatio, szívritmuszavar... 161 14. Heveny, rohamszerű tachycardiák... 161 15. Bradycardiák... 162 16. Eszméletvesztéssel járó ritmuszavarok... 162 16.1. Az alapellátásban működő orvos számára tájékoztató lehet... 162 17. Sérülések... 162 17.1. Az észlelt beteg aktuális állapota utal-e közvetlen életveszélyre, min... 162 17.2. Utal-e tartós következmény, rejtett sérülés lehetőségére... 163 17.3. Nyílt sérülés... 163 17.4. Fedett ízületi sérülés... 163 17.5. Csontsérülés... 164 18. Mérgezések... 164 18.1. Behatolási kapuk... 164 18.2. A méreghatás csökkenthető... 164 18.3. FONTOS... 164 19. Acut végtagi érelzáródás... 165 20. Delirium tremens (Alkoholmegvonási syndroma)... 166 21. Vízi baleset... 166 22. Áramütés... 167 23. Fagyás... 167 24. Égés... 167 25. Glaukomás roham... 168 26. Allergiás reakció... 168 27. Búvárbaleset... 169 ix
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 27.1. Definíció, tünetek... 169 27.1.1. Barotrauma... 169 27.1.2. Búvárbetegség = decompressiós syndroma = caisson betegség... 169 27.2. Teendő... 169 28. Terhességi oxyologia... 169 28.1. Helyszíni szülésvezetés esetén alapfilozófia:... 169 28.2. A terhesség acutan jelentkező szövődményei:... 170 28.3. Fájástevékenység csökkentése... 170 28.4. Eclampsia (toxicosis)... 170 A. Rövidítések... 171 x
A táblázatok listája 2.1.... 6 3.1.... 13 3.2.... 13 3.3.... 15 3.4.... 15 3.5.... 16 3.6.... 16 3.7.... 17 3.8.... 17 3.9.... 19 3.10.... 19 3.11.... 20 3.12.... 20 3.13.... 21 4.1.... 22 4.2.... 22 4.3.... 24 4.4.... 25 4.5.... 32 4.6.... 32 4.7.... 33 4.8.... 36 4.9.... 37 4.10.... 39 4.11.... 43 5.1.... 45 5.2.... 45 5.3.... 45 5.4.... 45 5.5.... 45 5.6.... 46 5.7.... 46 5.8.... 46 5.9.... 46 5.10.... 46 5.11.... 47 5.12.... 49 5.13.... 49 5.14.... 49 5.15.... 50 5.16.... 51 5.17.... 53 5.18.... 54 5.19.... 56 5.20.... 58 5.21.... 59 5.22.... 60 6.1.... 62 6.2.... 62 6.3.... 64 6.4.... 65 6.5.... 65 6.6.... 66 6.7.... 68 7.1.... 71 7.2.... 82 xi
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 8.1.... 83 8.2.... 83 8.3.... 84 8.4.... 85 8.5.... 85 8.6.... 85 8.7.... 85 8.8.... 86 8.9.... 87 8.10.... 88 8.11.... 88 8.12.... 89 8.13.... 90 9.1.... 91 9.2.... 92 9.3.... 93 9.4.... 94 9.5.... 95 9.6.... 96 9.7.... 97 9.8.... 99 10.1.... 102 10.2.... 103 10.3.... 103 10.4.... 104 10.5.... 105 10.6.... 106 10.7.... 107 10.8.... 108 10.9.... 108 10.10.... 109 11.1.... 111 11.2.... 111 11.3.... 112 11.4.... 112 11.5.... 113 11.6.... 113 11.7.... 114 11.8.... 114 11.9.... 114 11.10.... 115 11.11.... 115 11.12.... 117 11.13.... 118 11.14.... 119 12.1.... 123 12.2.... 125 12.3.... 127 12.4.... 127 13.1.... 131 13.2.... 131 13.3.... 132 13.4.... 133 13.5.... 134 13.6.... 135 13.7.... 136 13.8.... 137 13.9.... 138 14.1.... 140 14.2.... 141 xii
TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 14.3.... 141 14.4.... 142 14.5.... 144 14.6.... 144 14.7.... 144 14.8.... 145 14.9.... 147 14.10.... 148 15.1.... 149 15.2.... 149 15.3.... 149 15.4.... 150 15.5.... 152 15.6.... 153 15.7.... 154 15.8.... 166 15.9.... 166 15.10.... 167 15.11.... 167 15.12.... 167 15.13.... 168 15.14.... 168 A.1.... 171 xiii
1. fejezet - A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 1. A családorvoslás fogalma (sajátosságai alapján) 1 Az általános orvosi ellátás sajátos formája és munkamódszere Felelősséget vállal az egészséges állapot megőrzéséért és A megromlott egészségi állapot javításáért A beteg ember gyógyításáért A beteg első kapcsolatfelvételének színhelye az egészségüggyel Személyre szóló ellátás, mely Egyedi, interaktív kapcsolattartásra alapul beteg és orvos között Hatáskörébe tartozik a paciens bármilyen egészségi problémája A biológiai, psychés és szociális szférában egyaránt Mindenkor biztosítja (megszervezi) a paciens számára a Szükségletnek megfelelő konzultációs lehetőséget Szavatolja a rendelkezésre álló források (köztük anyagi) célszerű felhasználását. 2. Az alapellátás köre, szereplői Magyarországon Családorvosi praxisok Gyermek háziorvosi praxisok Anya-, csecsemő- és gyermekvédelem alapintézményei Foglalkozás-egészségügyi szolgálat Fogászati ellátás Elsődlegesen hozzáférhető sürgősségi ellátások Házi ápolás, otthoni szakápolás Alapszintű (lakossági) gyógyszerellátás 3. Koszorúér betegségek (coronary heart disease, CHD) megelőzése 3.1. A megelőzés tényezői Az alábbi rizikófaktorok csökkentése: Cholesterin szint, Emelkedett (138/83 Hgmm fölötti) tensio, Dohányzás mérséklése, Szénhidrát anyagcsere zavar felismerése és kezelése, Egészséges életmód tanácsadás. 3.2. Ajánlott szűrővizsgálatok (teljes népesség) Teljes cholesterin szint mérés 20 30. életévtől 5-évente, Vérnyomásmérés minden vizitnél, Családi anamnesis rendszeres, de legalább 5-évenkénti korrekciója, Dohányzási anamnesis minden vizitnél, Vércukor mérés 5-évente, Min. 3x30 perc/hét mérsékelt és dinamikus testgyakorlás ajánlása, Testsúlymérés minden vizitnél ha az láthatóan 20%-kal az ideális fölött van, 1 (Amerikai Családorvosi Akadémiák Szövetsége 1990.: módosítva). Általános célkitűzése: a lakosság közelébe vinni a társadalmilag szervezett, megfelelő színvonalú egészségügyet. 1
Stress-szituációk felmérése (lehetőleg) évente. A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 3.3. Aktív megelőzési tevékenység elemei Egészséges szív -étrend ajánlása és megtanítása, elsősorban gyerekeknek. Tensio-mérés és kezelés: >140 syst. és >85 Hgmm diast. Gyógyszermentes lehetőségek kihasználása: Sóbevitel és Testsúly csökkentése, Dinamikus testmozgás, Psychorelaxáció ajánlása (esetleg tanítása). Leszoktatás a dohányzásról: Felismertetni ártalmasságát, Erőteljes ellenpropaganda, Hosszú távú és állandó ráhatás, Más orvos, nővér, rokon bevonása, Bátorítani az elhatározást, Határidőket kitűzni, Praktikák : rágógumi, akupunktúra stb., Hypnosis, psycho-, csoport- és családterápia. 4. Daganatos betegségek 2
A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 5. Cerebrovascularis betegségek 3
A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 6. Alkoholizmus és drog dependentiák 6.1. Kémiai dependentia Folyamatos és szokásossá vált drog használat Annak ellenére, hogy az illető egyéni életére negatív hatással van. 6.2. Praevalentia és incidencia Nehéz pontosan meghatározni, bizonytalan a kritikus pont. Alkoholizmus praevalentia: lakosság 5 10%-a, Alkohollal összefüggő mortalitas: össz. 7 12%-a. Gyógyulás alkoholizmusból: Spontán 4 26%. Kezeléssel 70%-ig mehet. Súlyos kábítószer függőségből rosszabb az arány. 6.2.1. A praeventio lehetőségei Részben nem egészségügyiek, Általános, folyamatos és összehangolt ellenpropaganda, Törvényes következmények szigorítása, Forgalmazás tiltása vagy Italok (drogok) beszerzésének nehezítése, ill. Árának emelése, Együttműködés vallási (egyéb) közösségekkel, Elvonó kezelések menedzselése/végzése, Kémiai szenvedélybeteg nők terhességének megelőzése, ill. Terhességük esetén praenatalis diagnosztika, Aktív gondozás és Esetleges beavatkozások menedzselése. Megjegyzés: Örökletes hajlamra utal, hogy az alkoholisták gyermekeinek 3x nagyobb a hajlama drogfüggőségekre! 7. Kémiai függőségek figyelmeztető jelei Problémás gyerek a családban, Különélések, válások, Állásváltoztatások: Egyre kisebb igényű és rangú állások, 4
A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI Depressio, szorongás jelentkezése, Balesetekben részvétel, Ittas vezetésen kapás, Felső gastrointestinalis panaszok, Májenzim eltérések, (Esszenciális) hypertensio, Macrocytosis. 5
2. fejezet - FÜL ORR GÉGÉSZET 1. Idült fejfájások Alapdiagnosztika: Anamnesis, fájdalom anamnesis, laboratórium: CRP, vérsejt süllyedési reakció. Orrmelléküreg rtg, kopogtatás: Homlok- és arcüreg, tapintás: idegkilépési pontok, állkapocs ízület, nyaki gerinc, a. temporalis. Fül orr gégészeti status: Endoscopia, orr, orrgarat. 2.1. táblázat - Fül orr gégészeti lelet pathologiás Fül orr gégészeti lelet nem pathologiás Arteriitis temporalis Gátolt orrlégzés Chronicus középfülgyulladás Tumor CT, MR, Melléküreg, koponya Állkapocs ízület funkciózavara, Dentogen ok Nyaki gerinc funkciózavara Immunsuppressiv terápia, Arteria resectiója Fül orr gégészeti ellátás Műtét Onkológiai ellátás Tumor Nem tumor Orthopaedia, Fogorvos, Szájsebész Atlasz diagnosztika, Manuálterápia Onkológiai ellátás Ophtalmologia, Neurológia Orthopaedia, Rheumatologia 2. Nyálmirigyduzzanat 6
FÜL ORR GÉGÉSZET 3. Ízérzés zavarai 4. Szaglászavar 7
FÜL ORR GÉGÉSZET 5. Szédülés 8
FÜL ORR GÉGÉSZET 6. Epistaxis 7. Nyaki terimék 9
FÜL ORR GÉGÉSZET 8. Orrmelléküreg-gyulladások 10
FÜL ORR GÉGÉSZET 9. Otitis media suppurativa acuta 11
FÜL ORR GÉGÉSZET 10. Horkolás és alvási apnoe 12
3. fejezet - PULMONOLOGIA 1. A rhinitis klinikai képe 2. A rhinitis súlyossági fokozatai 3.1. táblázat - Enyhe Közepes Naponta 1 2 óránál rövidebb ideig tartó tünetek, dominálóan tüsszögéssel, orrfolyással. Naponta 2 óránál tovább fennálló tünetek dominálóan gátolt orrlégzéssel, amelyek a napi tevékenységet és az alvást nem zavarják jelentős mértékben. Súlyos Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást jelentős mértékben zavarják. 3. A felnőttkori allergiás rhinitis kezelése 3.2. táblázat - Orrviszketés, tüsszögés Orrfolyás Orrdugulás Csökkent szaglás DNCG a + + +/ Antihistaminok +++ ++ +/ Ipratropium bromid +++ Helyi érszűkítők +++ 13
PULMONOLOGIA Lokális corticosteroidok a DNCG = Dinatriumcromoglycat. Orrviszketés, tüsszögés DNCG = Dinatriumsromoglycat. Orrfolyás Orrdugulás Csökkent szaglás +++ +++ ++ + 4. A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve 1 4.1. Szezonális allergiás rhinitis 4.1.1. Az allergén és az irritáló anyagok elsősorban az aktív és passzív dohányzás elkerülése. 4.2. Enyhe rhinitis Oralis, nem -sedativ H1-antihistamin a tünetek felléptekor vagy helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe. 4.3. Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal Helyileg steroid az orrba, naponta és helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil a szembe. 4.4. Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal Oralis, nem sedativ H1-antihistamin rendszeresen, vagy helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba, és steroid vagy chromoglycat vagy nedocromil helyileg a szembe. 4.5. Súlyos rhinitis Steroid helyileg az orrba és nem sedativ H1-antihistamin oralisan vagy oralis steroid rövid ideig (gyermekeknek nem adható). Szezon után az immunterápia mérlegelendő. Szezonális rhinitis esetén a szezonban tanácsos korán megkezdeni a kezelést. 4.6. Perennialis allergiás rhinitis Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése. Helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy oralis, nem -sedativ H1-antihistamin (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy helyileg steroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak). 4.7. Perennialis nem-allergiás rhinitis 4.7.1. Az irritáló anyagok elkerülése. Kifejezett vizes orrfolyással 1 Fül orr gégészeti és Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. (1997) 14
PULMONOLOGIA Helyileg anticholinerg szer (ipratropium bromid) az orrba. Döntően orrdugulással Helyileg steroid az orrba. 5. >A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) súlyossági fokozatai 3.3. táblázat - Súlyosság FEV 1 (a referencia-érték %- ában) Tünetek Enyhe 60 80% Reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak. Mérsékelt 40 59% Mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés. Súlyos 40% Nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hyperinflatiója, sípoló légzési hang, köhögés, cyanosis, oedemák, gyakran polycythaemia. 6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni. 3.4. táblázat - Diagnosztikus cél Az asthmás betegek elkülönítése. Prognosztikus cél Az ún. post-bronchodilator FEV 1 megállapítása. Az ajánlott hörgtágító adagok 2,5 5,0 mg salbutamol, 5 10 mg terbutalin inhalatióban, majd 15 múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30 -el mérés. A kiindulási FEV1 értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1 növekedés értékelhető reversibilitásként. 7. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata corticosteroiddal 2 A spirometriás értékeket két hetes oralis prednisolon kúra (30 mg/nap) előtt és utánkell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagy dózisú corticosteroiddal is. Pozitív reversibilitasi próba esetén, inhalatiós steroid kúraszerű alkalmazása indokolt. 2 British Thoracic Society 1997. 15
PULMONOLOGIA 8. Hörgtágító kezelés COPD-ben 3.5. táblázat - Enyhe Mérsékelten súlyos Súlyos betegség Panaszmentes betegnél terápia nem szükséges. Tünetek jelenkezésekor inhalált beta-agonista (salbutamol, terbutalin, fenoterol) vagy anticholinerg aerosollal (ipratropium bromid) próba (ezek hatástalansága esetén, alkalmazásukat be kell fejezni). Tünetek általában enyhülnek hörgtágító aerosolok hatására. A betegek többsége egyetlen gyógyszerrel kezelhető, kombinációra nincs szükség (a rövid hatású betasympathicomimeticumok hatástalansága és különösen a légzési panaszok éjszakai jelentkezése esetén hosszú hatású 12 órán át ható salmeterol aerosol ajánlott). Beta-2 agonista + anticholinerg aerosol. Theophyllin adása megkísérelhető, de a mellékhatások gondos ellenőrzése szükséges. Az exacerbatiók idején oralis corticosteroid + antibiotikum. 9. A chronicus bronchitis acut exacerbatiója antibiotikus kezelést indokol, ha:* 3 Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül. A légzésfunkció romlik, a légzési panaszok súlyosbodnak. A beteg lázas. A leukocytosiskifejezett. 9.1. Terápia: Jó Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7 10 napon át (beta-lactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, oralis cephalosporinok, fluoroquinolonok, sulphamethoxazol/trimethoprim). 10. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak kezelésére 3.6. táblázat - Kritériumok/kockázat Pathogenek Kezelés 1. Acut tracheobronchitis Nincs tüdőparenchyma- Általában vírusok Nem szükséges (tetracyclin 3 *Felnőttkori légúti infekciók kezelése (Módszertani levél) 1998. A Magyar Infektológiai, Belgyógyászati és Pulmonológiai Szakmai Kollégiumok diagnosztikus és kezelési irányelvei. 16
PULMONOLOGIA 2. Egyszerű chronicus bronchitis FEV 1 > 50% károsodás vagy macrolid adása mérlegelendő M. pneumoniae, C. pneumoniae?) Produktív (purulens köpet) 3. Szövődményes chronicus bronchitis FEV 1 50% 4. Chronicus bronchialis infekció Purulens köpetürítés, idős kor, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek 3. + folyamatos purulens köpetürítés egész éven át H. influenzae, M. Aminopenicillin, betalactamase gátlóval catarrhalis, S. pneumoniae (vs. beta-lactam kombinált köhögés resistentia) aminopenicillinek, oralis cephalosporinok, fluoroquinolonok, sulphamethoxazol/trimeth oprim H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae (a beta-lactam resistentia általános) Quinolon, penicillin + beta lactamase inhibitor, II. vagy III. generációs cephalosporin, generációs macrolid Lásd fent + Ciprofloxacin (kúra) Enterobacteriumok, Ps. Aeruginosa 11. Az asthma bronchiale súlyosság szerinti osztályozása (tünetek a kezelés megkezdése előtt*) 4 3.7. táblázat - II. 1. Lépcső Tünetek Éjszakai paroxysmusok Csúcsáramlás (PEF) 2/hónap 1/hét > 80% Intermittáló 2. Lépcső A rohamok között tünetmentesség > 1/hét, de 1/nap 2/hónap 20% variabilitás 80% Enyhe persistáló 3. Lépcső Középsúlyos persistáló 4. Lépcső Súlyos persistáló 20 30% variabilitás Beta-agonisták használata naponta, a panaszok idején > 1/hét csökkent terhelhetőség > 30% variabilitás Folyamatosan fennálló légzési panaszok, csökkent Gyakoriak fizikai terhelhetőség > 30% variabilitás 60 80% 60% 12. A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése* 5 3.8. táblázat - 4 *A fenti jellemzők közül egy is elég a besoroláshoz 5 Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. (1998) 17
PULMONOLOGIA 1. Lépcső Intermittáló Enyhe Folyamatos praeventiv kezelés Nem szükséges Tüneti kezelés Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség esetén Heti 2 vagy több fulladásos epizód praeventiv kezelés bevezetését indokolja 2. Lépcső Enyhe persistáló Fizikai terhelés és allergén expositio előtt inhalált beta-2-agonista Rövid hatású inhalált beta-2-agonista Napi gyógyszerelés: Gyulladáscsökkentő: szükség esetén (nem többször, mint napi 3 4x) vagy inhalatiós steroid 200 500 microgramm vagy cromolyn vagy nedocromil 3. Lépcső Ha szükséges a steroid adag emelhető 500 800 mg-ig vagy hosszú hatású hörgtágító adandó (különösen éjszakai tünetek esetén): hosszú hatású inhalált beta-2- agonista, vagy retard theophyllin, vagy hosszú hatású oralis beta-2- agonista Leukotrien antagonista mérlegelhető (a terápiában betöltött szerepük további vizsgálatokat igényel) Napi gyógyszerelés: Rövid hatású inhalált beta-2-agonista Középsúlyos persistáló Gyulladáscsökkentő: inhalatiós steroid 800 1600 microgramm Szükség esetén (nem többször mint naponta 3 4x) és hosszú hatású hörgtágító: vagy nyújtott hatású inhalált beta-2- agonista (különösen éjszakai tünetek esetén), retard theophyllin, vagy hosszú hatású p.o. beta-2- agonista 4. Lépcső Súlyos persistáló Napi gyógyszerelés: Gyulladáscsökkentő: Inhalatiós steroid 800 2000 microgramm és/vagy Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség szerint A növekvő beta-2-agonista igény azt jelzi hogy a praeventiv napi gyógyszerelésen változtatni kell nyújtott hatású inhalált beta-2- agonista, retard theophyllin, vagy hosszú hatású p.o. beta-2-agonista és oralis steroid szükség szerint, 18
PULMONOLOGIA lehetőleg kúraszerűen. 13. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében* 6 Az esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikumválasztással azt a kórokozó-kört kell lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű. A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, ill. antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie. A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott beta-lactamok (penicillinek, cephalosporinok) és aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben. Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak. A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin hatásvesztésével. A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb fluoroquinolonok (pl. levofloxacin) hatásával. Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithromycin, azithromycin) hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidek. Az antibiotikum kúra időtartama 7 10 nap (Legionellosis esetén 3 hét). 14. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése* 7 14.1. Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül 3.9. táblázat - Kórokozók S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, vírusok, H. influenzae (Legionella spp., S. aureus, aerob Gram-negatív kórokozók, M. tuberculosis) az atípusos kórokozók aránya itt elérheti a 40 50%-ot. Javasolt kezelés Amoxicillin vagy beta-lactamase gátló aminopenicillinek vagy II. generációs cephalosporinok vagy/és macrolid származékok atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek). 14.2. Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg (Chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek, rosszindulatú daganatok, corticosteroid-dependentia) 3.10. táblázat - Kórokozók Javasolt kezelés S. pneumoniae, vírusok, H. influenzae, aerob Gramnegatív pálcák, S. aureus, C. pneumoniae (M. catarrhalis, Legionella spp., M. tuberculosis). Beta-lactamase-zal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok + atípusos 6 A felnőttkori légúti infectiók kezelése (Módszertani levél) 1998. A Magyar Infektológiai, Belgyógyászati és Pulmonológiai Szakmai Kollégiumok diagnosztikus és kezelési irányelvei 7 *(Guidelines of the Infectious Diseases of America 1998.) 19
PULMONOLOGIA kórokozó gyanúja esetén macrolid antibiotikum 14.3. Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia 14.3.1. A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai 3.11. táblázat - Életkor és szociális tényezők 60 évesnél idősebb beteg Elégtelen otthoni ellátás Társbetegségek Fenyegető tünetek A beteg bizonytalan együttműködése (rossz compliance, a mentalis funkciók zavara) Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szívés veseelégtelenség, diabetes mellitus, májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia, HIV-pozitivitás) Percenként 30-nál magasabb légzésszám A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmm-nél alacsonyabb 38,3 celsiusnál magasabb testhőmérséklet Extrapulmonalis infektiós góc Hypoxia 15. Empericus antibiotikus kezelés otthon szerzett pneumoniában* 8 15.1. Járóbetegellátás: 3.12. táblázat - Általánosan ajánlott Macrolidek a Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin Fluoroquinolonok b Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniaeval szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon Módosító körülmények Doxycyclin Penicillin-resistens Streptococcus pneumoniae fertőzés gyanúja: fluoroquinolonok Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniaeval szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 8 *(Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 1998) 20
PULMONOLOGIA Feltételezett aspiratio: amoxicillin/clavulansav Fiatal felnőtt (>17 40 év): doxycyclin a Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin b Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 9 15.2. Kórházban kezelt betegek: 3.13. táblázat - Általános belosztály Általánosan ajánlott: beta-lactam a macroliddel b együtt vagy anélkül vagy fluoroquinolon c (egyedül). Intenzív osztály a Cefotaxim, ceftriaxon vagy egy beta-lactam + beta-lactamase inhibitor b Azithromycin, clarithromycin vagy erythromycin c Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon Alternatíva: cefuroxim macroliddel vagy anélkül vagy azithromycin (egyedül) Általánosan ajánlott: erythromycin, azithromycin vagy egy fluoroquinolon Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon + cefotaxim, ceftriaxon vagy egy betalactam + beta-lactamase inhibitor d d Ampicillin/sulbactam vagy ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin/tazobactam (a tüdő-parenchyma chronicus betegségeiben ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin) 3 Cefotaxim, ceftriaxon vagy egy beta-lactam + beta-lactamase inhibitor 4 Azithromycin, clarithromycin vagy erythromycin 5 Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 6 Ampicillin/sulbactam vagy ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin/tazobactam (a tüdőparenchyma chronicus betegségeiben ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin) 9 1 Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin 2 Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 21
4. fejezet - CARDIOLOGIA 1. Magasvérnyomás betegség 1.1. A magasvérnyomás betegség kritériumai: Orvosi rendelőben: Magasvérnyomás betegségről beszélünk, ha a vérnyomás nyugalomban 3 különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értéke 140 Hgmm systolés és/vagy 90 Hgmm diastolés érték. 1 1.1.1. A 24 órás vérnyomás mérés alapján 4.1. táblázat - Normális vérnyomás Magas vérnyomás Nappali átlag érték 135/85 Hgmm =140/90 Hgmm Éjjeli átlag érték 120/70 Hgmm =125/75 Hgmm 24 órás átlag érték 130/80 Hgmm =135/85 Hgmm 2. A vérnyomás betegség osztályozása 4.2. táblázat - Kategóriák Systolés vérnyomás Diastolés vérnyomás Optimális 120 Hgmm és 80 Hgmm a Normális 130 Hgmm és 85 Hgmm Vastag felkar obesitásnál (mandzsetta méret) A nyomás hirtelen felpumpálása A testhelyzet figyelembevétele, valamint 2 perces várakozás fontos Fehér köpeny reakció (rendelőben magasabb érték nem teljesen közömbös jelenség, mert ezek rendszerint hyperreaktor egyének) Magas normális 130 139 Hgmm vagy 85 89 Hgmm Hypertonia 1. enyhe 140 159 Hgmm vagy 90 99 Hgmm 2. közepes 160 179 Hgmm vagy 100 109 Hgmm 3. súlyos =180 Hgmm vagy =110 Hgmm Isolált systolés =140 Hgmm és =90 Hgmm a A HOT vizsgálat alapján az optimális célvérnyomás 83 Hgmm A vérnyomás mérés problémái: Hitelesített higanyos vérnyomásmérőt használjunk! Más típust higanyos vérnyomásmérővel kell validálni! 1 A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és nephrologia 1998;S2(2) 25-48. 22
CARDIOLOGIA 3. Az enyhe magasvérnyomás kezelési inditásának szabályai (Tünetek vagy véletlen felderítés alapján a betegség gyanúja) 3.1. Mikor indokolt 24 órás vérnyomás monitorozást csinálni? Újonnan felfedezett hypertonia esetén. Nem sikerül a gyógyszeres kezeléssel eredményt elérni. A fehérköpeny hypertonia, határérték hypertonia gyanújakor. Az eredményes kezelés bizonyítására, az alkalmazott gyógyszer maradék és csúcshatásának értékelésére. A napi vérnyomás profil megismerése (bioritmus) céljából. A nem-dipper típusú vérnyomás profilok megismerése érdekében. (Ha az éjjeli értékek megközelítik, vagy egyforma értékűek a nappaliakkal, akkor szervi manifestatio, vagy erős sympathicus aktivitás jogos gyanúja áll fenn). Kezeléssel összefüggő tünetek (symptomás hypotensio, ill. nocturnalis angina, dyspnoe) okának tisztázására. 4. Idős betegek kezelésének alapelvei (Isolált systolés hypertonia) A kezelés célja ugyanaz, mint fiatalokon, azzal a kiegészítéssel, hogy jelentős systolés hypertonia esetén átmeneti cél lehet a syst. RR: 160 Hgmm alá történő csökkentése 23
CARDIOLOGIA Idős korban a systolés vérnyomás emelkedése jobb praedictora a szövődményeknek (stroke, szívelégtelenség, stb.). 5. Az antihypertensiv kezelés általános stratégiája 4.3. táblázat - Stádiumok Rizikócsoport A Rizikócsoport B Rizikócsoport C Magas normális Életmód változtatás Életmód változtatás Gyógyszeres kezelés szívelégtelenség, veseelégtelenség vagy diabetes mellitus esetén 1. Stádium I. Enyhe 2. és 3. Stádium II.-III. Közepes-Súlyos 5.1. Rizikócsoport A Életmód változtatás Életmód változtatás 2 Gyógyszeres kezelés rizikó esetén gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Hypertoniás célszerv károsodás nincs. Rizikófaktor nincs. 5.2. Rizikócsoport B Hypertoniás célszerv károsodás nincs. 1 vagy több rizikófaktor (de nincs DM vagy chronicus parenchymás vesebetegség, mert akkor C ). 5.3. Rizikócsoport C Hypertoniás célszervkárosodás. 5.4. Rizikófaktorok: Pozitív családi anamnesis, DM, fizikai inaktivitás, obesitás, alkoholfogyasztás, dohányzás, polycythaemia, NSAID-szedés, alvási apnoe, hyperuricaemia, hyperlipidaemia, stress. 5.5. Hypertoniás célszervkárosodás: Szív Agy Vese Szem Peripheriás erek 6. A hypertonia betegség nem-gyógyszeres kezelése 6.1. A beteg felvilágosítása 24
CARDIOLOGIA Betegség magyarázat Kezelési alapelvek Ha essentialis, élete végéig gondozás szükséges 6.2. Rizikófaktor elemzés Szűrések elvégzése Dinamikus vizsgálat (ismételt felmérés kötelező) 6.3. Étrend, életmód szabályozása Testsúlycsökkentés Napi sóbevitel szabályozása (max. 2 g/nap) Alkoholfogyasztás csökkentése (kávé, zsír, stb.) 7. Cardiovascularis rizikófaktor meghatározás 4.4. táblázat - Diastolés vérnyomás 0 1 2 3 pont 90 alatt 90 99 100 119 120 felett Dohányzás Nem 5 cig. 1 2 szivar pipa napi 1 2 6 19 cig. 20 felett 3 5 szivar 6 felett Body Mass index (kg/m 2 ) Fizikai terhelés 3 5 pipa 6 felett 25-ig 25,1 30 30,1 40 40,1 felett Fizikai munka Sport Aktív torna (aerobic) Szellemi munka Házi munka Kerti munka Rendszeres Testmozgás Rendszeres kirándulás Össz. cholesterin 5,2 mmol/l 5,3 6,5 6,6 7,8 7,8 felett Alkohol Ffi: 0 9 NE 20 19 NE 19 35 NE séta, Otthon ülés, kevés mozgás 36 NE felett Családi anamnesis (agyvérzés, infarctus, hypertonia, érszűkület) Cukor tolerantia Nő: 0 4 NE 5 9 NE 10 19 NE 20 NE felett Nincs Nincs Van Halmozott Normális Kezelt Kóros Cukorbeteg cukorbeteg inzulin Időnként normális Diéta v. tabletta Bal kamra Nincs Nincs Van Van hypertrophia (echo 25
CARDIOLOGIA vagy EKG jel) Stress Nyugodt típus Nyugtalan érzékeny Feszült Nyugodt, de stress szituáció Feszült és stress A pontrendszer minden más computer program nélkül is könnyen hasznosítható. A 0 érték a normális statust jelzi, minél magasabb az aktuális rizikófaktor súly (prognosztikus) értéke. Ha a fő 5 rizikófaktor közül (vérnyomás, diabetes, dohányzás, cholesterin, testsúly) 2 vagy 3 eléri a 3 pontértéket, az ischaemiás szívbetegség rizikója ugrásszerűen növekszik. 8. Coronaria betegség rizikója 9. A hypertonia gyógyszeres kezelésének algoritmusa 26
CARDIOLOGIA 9.1. Resistens hypertonia definíciója: Akkor beszélünk resistens hypertoniáról, ha a diastolés nyomást nem sikerül 90 Hgmm alá csökkenteni három gyógyszer kombinációja, ill. két gyógyszer maximális adagja mellett sem. Legfontosabb a secundaer formák jelenlétének kizárása (hasi UH, CT, endocrin vizsgálat, cardiologiai szűrés, vesescintigraphia). Rossz beteg compliance. Pseudoresistentia: fehérköpeny hypertonia, időskori pseudohypertonia Gyógyszerelési hibák (túl alacsony adag, inadequat kombináció, hatástartam elégtelenség, felszívódási zavar, gyógyszerinterakció, rebound, hypokalaemia, folyadéktúlterhelés vagy túlzott veszteség). Társbetegségek (alvási apnoe, hízás, dohányzás, alkohol, hyperinsulinaemia). Ha kórosat nem találunk, akkor hypertonia centrum konzílium és 3-4 szer kombinációja (ACE-gátló + CAantagonista + β-blockoló + diuretikum +/ Minoxidil). 9.2. Malignus hypertonia Szemfenék III-IV. stádium. 9.3. Terhességben: Tilos ACE inhibitor vagy ang. II. rec. blockoló (diuretikum csak relatív ellenjavallat)! Chronicus hypertonia Anamnesisben hypertonia, 20. terhességi hét előtt 140/90 Teendő: még a terhesség előtt gyógyszerváltás 27
CARDIOLOGIA Methyldopa Nifedipin Labetalo Ha már a terhesség előtt is kapott vízhajtót, azt nem kell elhagyni, DE: praeeclampsiában tilos! Gestatiós hypertonia Addig egészséges, 20. terhességi hét után alakul ki Praeeclampsia Hypertonia + oedema + proteinuria 20. terh. hét után: Hydralazin Labetalol v. Nifedipin 10. Ischaemiás szívbetegség 11. Az ergometria indikációi Koszorúér-elégtelenség kizárása, vagy igazolása. Terhelési tolerantia meghatározása. Gyógyszeres kezelés, vagy interventio eredményességének felmérése. Az American College of Cardiology és az American Heart Association három csoportot állított fel annak eldöntésére, hogy mikor végezzünk ergometriát. Az I. osztályú indikáció, amikor az orvosok döntő többsége egyetért abban, hogy a vizsgálatot el kell végezni. II. osztályú az indikáció, ha a terhelés szükségességéről vita folyik, és III. osztályú, amikor a terhelés valószínűleg nem indokolt. 11.1. I. osztályú indikáció Bizonyított, vagy gyanított coronaria betegség Diagnózis: Terhelésre jelentkező palpitatio, szédülés, vagy syncope miatt. Diagnózis: Férfiak atípusos tünetekkel. Prognózis: A funkcionális kapacitás értékelése stabil effort anginában és szívinfarctus után. 28
CARDIOLOGIA Visszatérő, terhelésre jelentkező arrhythmia. Revascularisatio eredményességének felmérése. 11.2. II. osztályú indikáció Nők típusos, vagy atípusos angina pectorissal. Funkcionális kapacitás meghatározása a gyógyszeres kezelésben részesülő coronaria betegeknél, vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Betegek vizsgálata variáns angina pectorisban. Ismert koszorúér-betegek utánkövetése. 40 évesnél idősebb tünetmentes férfiak bizonyos foglalkozásokban (pilóta, tűzoltó, rendőr, buszsofőr, mozdonyvezető, manager), akiknek kettő vagy több coronaria rizikófaktoruk van. 11.3. III. osztályú indikáció Extrasystolés betegek ismert coronaria betegség nélkül. Sorozatos tesztek a rehabilitatiós program keretében. Coronaria betegség diagnózisa céljából azokban a betegekben, ahol ismert praeexcitatiós syndroma, bal Tawara szárblock van, vagy digitalis kezelésben részesülnek. Fiatal, vagy középkorú betegek rizikófaktor nélkül, nem típusos cardialis tünetekkel. 12. Az ergometria kontraindikációi Szignifikáns ischaemiás nyugalmi EKG, ami acut coronaria eseményt, vagy szívinfarctust valószínűsít. Acut szívizom infarctus. Instabil angina pectoris. Nem kontrollált kamrai arrhythmia. Nem kontrollált pitvari arrhythmia a szív teljesítményének jelentős csökkenésével. III. fokú pitvar-kamrai block. Acut pangásos szívelégtelenség. Súlyos aorta stenosis. Aorta dissectio és aneurysma. Myocarditis. Thrombophlebitis, vagy intracardialis thrombus. Friss systemás, vagy tüdőembolia. Acut infectio. Psychosis. 230/130 Hgmm fölötti vérnyomás. Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia. 13. Az ergometria megszakításának indikációi A célfrekvencia elérése. Súlyos kimerültség, vagy dyspnoe. Ataxia. 3,0 mm-t meghaladó ST depressio. 1 mm-t meghaladó ST elevatio. Kamrai tachycardia. Ectopiás supraventricularis tachycardia. Progressiv systolés vérnyomás csökkenés. Szívfrekvencia csökkenés. 29
CARDIOLOGIA 250/130 Hgmm fölötti vérnyomás. Bal szívfél elégtelenség. A beteg kívánságára. 14. A néma ischaemia 14.1. Megjelenési formái Nincs fájdalom syndroma, mégis vannak ischaemiás attackok (kettő vagy több rizikófaktor esetén érdemes Holter-monitorozást kérni). Fájdalommal járó epizódok (anginák) mellett is vannak néma ischaemiás epizódok (ST depressio fájdalom nélkül). A néma / fájdalmas ischaemia aránya Effort anginában: 4 : 1, Instabil anginában: 9 : 1 Szívinfarctus után fellépő néma ischaemiás epizódok (maradék, vagy új stenosis?). 15. Néma ischaemia igazolása Terheléses ekg-vizsgálatnál ST depressio jelenik meg, de nem alakul ki angina Holter-monitorozás során számos ST depressióval járó epizód igazolható, mikor a beteg nem jelez fájdalmat. Ha a 24 órás Holter-monitorozás alatt az ST depressiós periódusok időtartama meghaladja a 60 percet, rosszak az életkilátások. 16. Mikor gondoljunk az ishaemiás szívbetegség súlyosabb formáira? 17. Ischaemiás szívbetegség és kamrafunkció Chronicus angina esetén: chronicus ischaemia (EKG jelek) + pangás elsősorban kiterjedt coronaria betegségben (hibernált állapot). Ha ischaemia és decomp. együttesen lép fel kivizsgálás Terhelésnél, PTCA, thrombolysis után a reperfusiós fázisban decomp. tünetek (kábult myocardium). Igazolt ischaemia mellett váratlan pangás konzílium 18. Az angina pectoris menedzselése 30
CARDIOLOGIA 19. Gyógyszeres kezelés AMI után 19.1. Hirtelen halál, reinfarctus ellen: Beta-blockolók Metoprolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Minden esetben 1-2 évig, ha nincs kontraindikáció, ezt követően a kezelés fenntartása mindenképpen előnyös az erősen veszélyeztetett betegeknél vagy ha a gyógyszer alkalmazását más betegség indokolja. 19.2. Myocardialis remodelling ellen: ACE inhibitorok Mellsőfali, kiterjedt necrosisban mindenképpen 1-2 évig. Kontraindikáció hiányában az acut szakban kisdózissal megkezdett, majd céldózisig feltitrált adagot! Jó bal kamra functió esetén 6 hétig, ellenkező esetben tartósan kell adni. 19.3. Magas telődési nyomás ellen: Nitrátok 19.4. Thromboembolia ellen: Anticoagulans szövődménymentes 3 hónapig, embolia, thrombusnál tartósan Antithrombocyta salicylsav, vagy ticlopidin élethosszig 19.5. Angina ellen: Nitrát és beta-blockoló, Ca-antag. 31
CARDIOLOGIA 19.6. Antilipid kezelés (ha szükséges) 19.7. Antiarrythmiás kezelés 20. Hypercholesterinaemia gyógyszeres kezelésének indikációja 4.5. táblázat - Kategória Diéta mellett, ha... Terápiás cél LDLcholesterin mmol/l cholesterin mmol/l LDL-cholesterin mmol/l Manifest tünetek 5,2 3,5 2,6 3,4 Min. 2 rizikófaktor vagy familiaris =45 ffi, =55 nő, abd. Obesitas 6,5 7,8 5,0 6,0 3,4 4,1 3,4 4,1 tünetmentes férfi 7,8 6,0 3,4 4,1 tünetmentes, menopausás nő Gyógyszeres kezelés: Anioncserélő gyanták: cholesthyramin, colestipol HMG-CoA reductase inhibitorok: statinok: simvastatin (Zocor), fluvastatin (Lescol), lovastatin (Mevacor), atorvastatin (Sortis) Probucol 21. Hypertriglyceridaemia gyógyszeres kezelésének indikációja 4.6. táblázat - Prioritás Kategória Kezelendő, ha TG mmol/l-ben Kezelés Secundaer praeventio Klinikai tünet 1,7 Diéta és gyógyszer Primaer praeventio 2 vagy több RF pozitív 2,3 Kiemelten diabetesben Isolált tünetmentes, rizikófaktor negatív Tünetmentes, igen magas 4,5 11,0 Pancreatitis veszély Gyógyszeres kezelés: Fibrátok: bezafibrat (Bezalip); gemfibrozil (Gevilon, Innogem, Minilip); fenofibrat (Lipanthyl, Lipidil, Nofibal); ciprofibrat (Lipanor). Nicotinsav. 22. A leggyakrabban alkalmazott antilipidaemiás gyógyszerkombinációk 32
CARDIOLOGIA 4.7. táblázat - Hyperlipoproteinaemia típusa Hypercholesterinaemia: Gyógyszerek Statin + ioncserélő gyanta Statin + probucol Kombinált hyperlipoproteinaemia: Ioncserélő gyanta + probucol Fibrát + statin a Fibrát + nicotinsav Nicotinsav + statin Hypertriglyceridaemia: Fibrát + probucol Fibrát + nicotinsav a Fokozott ellenőrzés szükséges a myopathia potenciális veszélye miatt. 23. Endocarditis prophylaxis n-3 zsírsavak + fibrát 23.1. Endocarditis prophylaxis az alábbi betegségeknél indokolt: Magas kockázatú betegek Beültetett szívbillentyű Lezajlott endocarditis Veleszületett szívhibák Complex cyanoticus szívbetegség Aorto-pulmonalis shunt utáni állapot Közepes kockázatú betegek Valvularis rheumás vagy más eredetű károsodások Mitralis prolapsus syndroma mitralis regurgitatióval és/vagy megvastagodott billentyűvel Egyéb congenitalis szívbetegség HCM (hypertrophiás cardiomyopathia) 23.2. Nem szükséges prophylaxis: Isolált sec. típusú pitvari septum defectusban Operált D. Botalli, pitvari, vagy kamrai septum defectus (műtét után 6 hónappal, ha nincs residuum) Előzetesen végzett coronaria bypass műtét, vagy stent beültetése Mitralis prolapsus regurgitatio nélkül Lezajlott rheumás láz maradandó billentyűhiba nélkül Pacemakerek, vagy implantált defibrillátorok 23.3. Milyen esetekben, milyen beavatkozás esetében indokolt antibiotikus prophylaxist alkalmazni? Fogászati beavatkozás, melynél vérzésre, gingivitisre lehet számítani (fogszuvasodás, periodontalis beavatkozás [depurálás], gyökércsatorna beavatkozás, intraligamentaris helyi érzéstelenítés). Tonsillectomia, vagy adenoidectomia. Sebészeti beavatkozások, melyek sértik az intestinalis, vagy respiratoricus mucosát. 33
CARDIOLOGIA Merev bronchoscoppal végzett bronchoscopia. Oesophagus dilatatio, endoscopia. Epehólyagműtét. Cystoscopia. Urethra tágítás. Urethra katéterezés. Prostata műtét. Infectiosus szövet incisiója. Vaginalis hysterectomia (magas kockázatú betegnél). 23.4. Mit indokolt adni? 23.4.1. Fogászati és felső légúti beavatkozások 23.4.1.1. Oralis Amoxicillin: 3 g a beavatkozás előtt és 1,5 g 6 órával utána. Penicillin-érzékenység Erythromycin: 1 g a beavatkozás előtt 2 órával és 0,5 g 6 órával utána vagy Clindamycin: 300 mg a beavatkozás előtt 1 órával és 150 mg 6 órával utána. 23.4.1.2. Parenteralis Ampicillin: 2 mg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt. Vancomycin: 1 g iv. lassú infusióban (1 óra alatt) 1 órával a beavatkozás előtt kezdve vagy Clindamycin: 200 mg iv. 30 perccel a beavatkozás előtt és egy 150 mg-os adag (intravenásan vagy szájon át) 6 órával utána. 23.4.2. Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozások 23.4.2.1. Oralis Amoxicillin: 3 g a beavatkozás előtt 1 órával és 1,5 g 6 órával utána. 23.4.2.2. Parenteralis Ampicillin: 2 g im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt. 23.4.2.2.1. Penicillin-érzékenység Vancomycin: 1 g iv. lassú infusióban (1 óra alatt) 1 órával a beavatkozás előtt kezdve plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt. 23.4.3. Rheumás láz AB kezelése és prophylaxisa Acut rheumás láz, rheumás carditis esetében 1,2 millió penicillin im./hó 5 évig 5 év után tünetmentes esetekben 2 x 250 mg oralis penicillin készítmény. 24. Cardiologiai algoritmusok (Szívelégtelenség) 24.1. Szívelégtelenség klinikai megjelenései Kamrai dysfunctio = manifest szívelégtelenségi tünetek nincsenek, de kóros vizsgálati paraméterekkel (ejectiós fractio) a funkciózavar igazolható. 34
CARDIOLOGIA Systolés funkciózavar = a szív kilökő erejével (contractio) összefüggő működési zavar, mely az egyes szervek perfusiozavarát okozhatja. Diastolés funkciózavar = a szív relaxációjának zavara, mely elsősorban a kamra telődését gátolja. Emiatt hátrafelé torlódás, kamrai végdiastolés illetve pitvari nyomásemelkedés alakul ki. Pangásos szívelégtelenség = a bal vagy jobb kamra systolés, ill. diastolés dysfunctiójának következtében pulmonalis pangás, illetve systemás pangás alakul ki. 25. Szívelégtelenség menedzselése A szívelégtelenség kritériumainak értékelése a betegnél. Az aktuális tünetek megállapítása (fáradékonyság, oedema, pulmonalis pan gás, pulmonalis oedema). A szívelégtelenség etiológiájának meghatározása. Társbetegségek jelenléte, melyek összefügghetnek a szívelégtelenséggel. A tünetek súlyosságának megállapítása (NYHA stádium). A prognózis becslése. A komplikációk kivédésének terve. Konzultáció a beteggel és hozzátartozóival. 26. A szívelégtelenség kezelésének célja 26.1. Praeventio: Az alapbetegség kezelése a kamrai dysfunctio megelőzése érdekében Ha kamrai dysfunctio fennáll, a manifest szívelégtelenség kialakulásának megakadályozása. 26.2. Tünetek kezelése: Az életminőség fenntartása, vagy javítása a tünetek befolyásolása révén. 26.3. Mortalitás: Az élettartam megnövelése, a prognózis javítása. 27. A szívelégtelenség általános kezelési alapelvei 27.1. Általános tanácsok: Tanács a tünetek kezelése vonatkozásában Testsúly ellenőrzés Munkatevékenység Utazás Védőoltások Anticoncipiens kezelés 27.2. Javaslatok: Diétás utasítások (sóbevitel, folyadékbevitel, testsúly) Dohányzás elhagyása Alkohol fogyasztás csökkentése, ill. abstinentia 35
CARDIOLOGIA Fizikai training lehetőségei Ágynyugalom szabályozása (a legsúlyos esetekben) 28. A szívelégtelenség terápiás lehetőségei Gyógyszeres terápia: ACE inhibitor (angiotensin II receptor blockolók) Diuretikum Digitalis Vasodilatatorok Beta-adrenerg blockoló szerek Dopaminerg szerek Egyéb pozitív inotrop szerek Anticoagulansok Antiarrhythmiás szerek Oxygen Eszközös és sebészi terápia: Revascularisatiós procedurák Pacemaker/Implantálható defibrillátor Ultrafiltratio, haemodialysis Szívtransplantatio, stb. 29. Chronicus szívelégtelenség kezelési menetrendjei 4.8. táblázat - Szituáció ACEI Diuretikum Digitalis Beta-blockoló Egyéb Systolés dysfunctio Igen Nem Ha pitvarfibrillatio Post-AMI Tünet nincs NYHA II+III Tünet oedema van Súlyos szívelégtelenség Igen Igen Nem Igen Kombinált diuretikus Ha pitvarfibrillatio Indikált Igen K-spóroló diuretikum (hypokalaemia) 3-as kombináció K-spóroló után igen (hypokalaemia) alacsony dózisban Ha ACEI hatás nem 36
CARDIOLOGIA Diastolés dysfunctio (hypertrophia, hypertonia, ischaemia, constrictio) Ang-II receptor bl., vagy nitrát + hydralazin Igen Óvatosan Kontraindikált Adható Verapamil? Nitrát (óvatosan) 30. A szívritmuszavarok felismerésének egyszerű lehetőségei Az elemzés menetrendje az EKG-n Mi a pitvari ritmus? P-hullám elemzés. Mi a kamrai ritmus? QRS elemzés. P-hullám és QRS kapcsolata. Veszélyesnek tartható egy QRS vagy egy ritmus? 31. A QRS complexus elemzése 4.9. táblázat - QRS keskeny ( 100 msec) Supraventricularis eredet (extrasystole, tachycardia) QRS kiszélesedett (100 120 msec) Incomplett szárblock Normális P QRS viszony QRS széles (>= 120 msec) Fascicularis block Praeexcitatio Szárblock Kamrai eredet (extrasystole, tachycardia) Normális P QRS viszony Rövid PQ távolság QRS igen széles, bizarr (130 160 msec) 32. A P-hullám elemzése Aberrans vezetésű supraventricularis ütés, ritmus Veszélyes extrasystole, vagy kaotikus kamrai tachycardia 37
CARDIOLOGIA 33. A P és QRS complexus viszonya I. 34. A P és QRS complexus viszonya II. 35. Kamrai ritmuszavarok Extrasystolék Parasystolék Tachyarrhythmiák 38
CARDIOLOGIA 35.1. A kamrai extrasystolék Mayerburg-féle beosztása 4.10. táblázat - Gyakoriság Forma 0 Nincs KES A Monomorph KES-k 1 KES 1/óra B Polymorph KES-k 2 KES 1-9/óra C Repetitív formák 3 KES 10-30/óra D Non-sustained KT 4 KES >30/óra E Sustained KT 35.2. A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG kritériumai Az ectopiás ütések kapcsolási ideje változó, nem fix. Ennek az oka az, hogy az ectopiás góc tevékenysége asynchron és független a sinus ütéstől. A kapcsolási idők között több mint 60 msec különbségnek kell lenni. Fuziós ütések jelentkezése. A két pacemaker vetélkedik egymással, ezért vannak olyan ütések, amikor szimultán kerül a kamra ingerületbe és átmeneti ütések jelentkeznek a tiszta sinus és a tiszta kamrai ectopiás ütések között. Az interectopiás távolságok a legrövidebb interectopiás távolság egész számú többszörösei. Az ectopiás pacemaker regularisan kisül, függetlenül attól, hogy a kamrát aktiválni tudja-e vagy nem. Az egészen pontos kisülési frekvencia ritka, ezért a legrövidebb interectopiás intervallum 40-120 msec. változást mutathat. 35.3. Széles QRS tachycardiák 35.3.1. Felosztás Supraventricularis tachycardia Szárblock funkcionális, fix, frekvencia függő Nem-specifikus intraventricularis vezetési késés: diffúz myocardialis betegség, I vagy III-s típusú antiarrhythmiás szer, electrolytzavar, myocardialis ischaemia Praeexcitatio antidrom AV reentry, vagy más PSVT járulékos köteggel Kamrai tachycardia intramyocardialis eredet reentry a His-Purkinje rendszerben (szárreentry, interfascicularis reentry) Pacemaker okozta tachycardia 35.4. Kamrai tachycardia felosztása alapbetegség és a szárblock morphologia/tengelyállás alapján Ischaemiás szívbetegséghez társuló Egyéb szívbetegséghez társuló Idiopathiás dilatativ CMP szárreentry (BSZB/bal tengelyállás) Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (BSZB/változó tengelyállás) Chagas-betegség (JSZB/jobb vagy bal tengelyállás) Fallot tetralogia korrekciója után Mitralis prolapsus (JSZB/bal tengelyállás) Hypertrophiás CMP 39
CARDIOLOGIA Structuralis szívbetegség nélküli Bal kamra septalis kiindulás (bal posterior fasciculus) JSZB/bal tengelyállás verapamil sensitiv Jobb kamra kiáramlási pályából induló BSZB/jobb tengelyállás repetitív vagy sustained adenosin sensitiv Digitalis indukálta fascicularis tachycardia (JSZB/alternáló tengelyállás bidirectionalis) 35.5. Kamrai tachycardia felosztása a QRS morphologia és a fennállási időtartam alapján Monomorph Polymorph Hosszú QT-val torsades de pointes (TDP) Hosszú QT nélkül Pleiomorph a betegnek nem egyidőben többféle morphologiájú tachycardiája van Sustained a tachycardia 30 sec-nál tovább tart, vagy azonnali eszméletvesztéssel jár Nonsustained a tachycardia 30 sec-on belül spontán szűnik Permanens a nap 24 órájából legalább 12 órán keresztül fennáll Incessant tartós, azaz napokon, heteken keresztül fennáll, ezek általában a lassú formák Repetitív a rövid tachycardiás periódusokat sinus ütemek szakítják meg 35.6. Széles QRS tachycardiák elkülönítése, a kamrai tachycardia felismerése Alapbetegség tachycardia fennállási ideje AV dissociatio QRS szélesség, regularitás QRS tengelyállás, illetve változás Isolált kamrai extrasystole morphologiája QRS morphologia BSZB, JSZB V1 és V6 BSZB/jobb tengelyállás = kamrai tachycardia, JSZB/normális tengelyállás = supraventricularis tachycardia QRS concordantia (V és végtagi elvezetések) RS complexusok a mellkasi elvezetésekben Contralateralis szárblock normális sinus ritmusban és kamrai tachycardia alatt A tachycardia indulása és megszűnésének módja Részletesen lásd: Tények és Adatok könyvsorozat: Zámolyi Károly: Ritmuszavarok, Melania Kiadó, 1998. 35.7. Széles QRS tachycardia-algoritmus 40
CARDIOLOGIA 36. A ritmuszavar súlyosságának felmérése A ritmuszavar lehet: életveszélyes, potenciálisan életveszélyes és benignus Significans arrhythmia életveszélyes Kamrafibrillatio Sustained kamrai tachycardia Prognosztikusan jelentős arrhythmia: Gyakori kamrai extrasystole Non-sustained kamrai tachycardia és bal kamra dysfunctio Ismeretlen jelentőségű arrhythmia: Gyakori kamrai extrasystole Non-sustained kamrai tachycardia nincs MI vagy bal kamra dysfunctio Nem jelentős, benignus arrhythmia: Nincs structuralis betegség Az életveszélyes kamrai ritmuszavarok részletesebb csoportosítása: Azonnali beavatkozást igénylő Kamrafibrillatio, gyors sustained monomorph kamrai tachycardia, torsades de pointes Chronicus életveszélyes praeventio a lényeg Nonsustained kamrai tachycardia: Rossz bal kamra funkció + arrhythmia substratum jele (későpotenciál) Potenciálisan életveszélyes, ha nincs későpotenciál 37. Supraventricularis tachyarrhythmiák 41
CARDIOLOGIA Pitvarban keletkező tachyarrhythmiák: Sinus tachycardia indokolt, indokolatlan Sinuscsomó reentry tachycardia Igazi pitvari tachycardia: Ectopiás Intraatrialis reentry Pitvari tachycardia AV-blockkal Többgócú Pitvari flattern Pitvarfibrillatio AV junctióval összefüggő tachyarrhythmiák: Junctionalis ectopiás tachycardia (JET) Non-paroxysmalis AV junctionalis tachycardia AV nodalis (junctionalis) reentry tachycardia (AVNRT) AV reentry tachycardia (AVRT) járulékos köteget involvál 38. Supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése (Non-pharmacologiai kezelés is elérhető cardiologiai centrumokban, pl. albatio, cardioversio) 42
CARDIOLOGIA 38.1. Kórházi kezelés után sikeres cardioversio után a sinus fenntartása érdekében 4.11. táblázat - Elsőként jelentkező PF Nincs structuralis szívbetegség Ischaemiás szívbetegség Bal kamra hypertrophia Nincs kezelés 1. szer 1. szer 1. szer 1. szer Súlyos bal kamra dysfunctio Propafenon Sotalol Propafenon Amiodaron 2. szer 2. szer 2. szer 2. szer Chinidin Amiodaron Chinidin Sotalol Sotalol Amiodaron 39. AV junctionalis reentry tachycardia kezelése 43
CARDIOLOGIA Leggyakoribb supraventricularis tachycardia (keskeny QRS) Vagus manőverek Valsalva Hideg víz (gyereknél) Carotis masszázs Adenosin iv. (gyorsan beadva, első választandó szer, kb. 90%-ban hatásos 15-30 sec. alatt, felezési ideje extrém rövid) vagy verapamil iv. Beta-blockoló (propranolol, esmolol, metoprolol) iv. Digitalis (hatása későn alakul ki!). 40. WPW syndromához társult supraventricularis tachycardia kezelése 41. Kamrai ritmuszavar kezelése Első teendők a beteg ellátásakor: A beteg haemodynamicai állapotának az észlelése eszméletlen állapot vagy nem, keringés megtartott vagy nem Ritmuszavar megállapítása stabil kamrai tachycardia (KT), torsades de pointes (TDP), instabil pulsus nélküli kamrai tachycardia, kamrafibrillatio (KF) 44