TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS

Átírás

1 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Riesz dr., Tamás

2 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Riesz dr., Tamás Publication date 2000 Szerzői jog 2000 Melania Kiadói Kft.

3 Tartalom 1. A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI A családorvoslás fogalma (sajátosságai alapján) Az alapellátás köre, szereplői Magyarországon Koszorúér betegségek (coronary heart disease, CHD) megelőzése A megelőzés tényezői Ajánlott szűrővizsgálatok (teljes népesség) Aktív megelőzési tevékenység elemei Daganatos betegségek Cerebrovascularis betegségek Alkoholizmus és drog dependentiák Kémiai dependentia Praevalentia és incidencia A praeventio lehetőségei Kémiai függőségek figyelmeztető jelei FÜL ORR GÉGÉSZET Idült fejfájások Nyálmirigyduzzanat Ízérzés zavarai Szaglászavar Szédülés Epistaxis Nyaki terimék Orrmelléküreg-gyulladások Otitis media suppurativa acuta Horkolás és alvási apnoe PULMONOLOGIA A rhinitis klinikai képe A rhinitis súlyossági fokozatai A felnőttkori allergiás rhinitis kezelése A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve Szezonális allergiás rhinitis Az allergén és az irritáló anyagok Enyhe rhinitis Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal Súlyos rhinitis Perennialis allergiás rhinitis Perennialis nem-allergiás rhinitis Az irritáló anyagok elkerülése >A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) súlyossági fokozatai A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata corticosteroiddal Hörgtágító kezelés COPD-ben A chronicus bronchitis acut exacerbatiója antibiotikus kezelést indokol, ha:* Terápia: Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak kezelésére Az asthma bronchiale súlyosság szerinti osztályozása (tünetek a kezelés megkezdése előtt*) A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése* Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében* Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése* Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia iii

4 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai Empericus antibiotikus kezelés otthon szerzett pneumoniában* Járóbetegellátás: Kórházban kezelt betegek: CARDIOLOGIA Magasvérnyomás betegség A magasvérnyomás betegség kritériumai: A 24 órás vérnyomás mérés alapján A vérnyomás betegség osztályozása Az enyhe magasvérnyomás kezelési inditásának szabályai (Tünetek vagy véletlen felderítés alapján a betegség gyanúja) Mikor indokolt 24 órás vérnyomás monitorozást csinálni? Idős betegek kezelésének alapelvei (Isolált systolés hypertonia) Az antihypertensiv kezelés általános stratégiája Rizikócsoport A Rizikócsoport B Rizikócsoport C Rizikófaktorok: Hypertoniás célszervkárosodás: A hypertonia betegség nem-gyógyszeres kezelése A beteg felvilágosítása Rizikófaktor elemzés Étrend, életmód szabályozása Cardiovascularis rizikófaktor meghatározás Coronaria betegség rizikója A hypertonia gyógyszeres kezelésének algoritmusa Resistens hypertonia definíciója: Malignus hypertonia Terhességben: Ischaemiás szívbetegség Az ergometria indikációi I. osztályú indikáció II. osztályú indikáció III. osztályú indikáció Az ergometria kontraindikációi Az ergometria megszakításának indikációi A néma ischaemia Megjelenési formái Néma ischaemia igazolása Mikor gondoljunk az ishaemiás szívbetegség súlyosabb formáira? Ischaemiás szívbetegség és kamrafunkció Az angina pectoris menedzselése Gyógyszeres kezelés AMI után Hirtelen halál, reinfarctus ellen: Myocardialis remodelling ellen: Magas telődési nyomás ellen: Thromboembolia ellen: Angina ellen: Antilipid kezelés (ha szükséges) Antiarrythmiás kezelés Hypercholesterinaemia gyógyszeres kezelésének indikációja Hypertriglyceridaemia gyógyszeres kezelésének indikációja A leggyakrabban alkalmazott antilipidaemiás gyógyszerkombinációk Endocarditis prophylaxis Endocarditis prophylaxis az alábbi betegségeknél indokolt: Nem szükséges prophylaxis: Milyen esetekben, milyen beavatkozás esetében indokolt antibiotikus prophylaxist alkalmazni? Mit indokolt adni? Fogászati és felső légúti beavatkozások iv

5 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozások Rheumás láz AB kezelése és prophylaxisa Cardiologiai algoritmusok (Szívelégtelenség) Szívelégtelenség klinikai megjelenései Szívelégtelenség menedzselése A szívelégtelenség kezelésének célja Praeventio: Tünetek kezelése: Mortalitás: A szívelégtelenség általános kezelési alapelvei Általános tanácsok: Javaslatok: A szívelégtelenség terápiás lehetőségei Chronicus szívelégtelenség kezelési menetrendjei A szívritmuszavarok felismerésének egyszerű lehetőségei A QRS complexus elemzése A P-hullám elemzése A P és QRS complexus viszonya I A P és QRS complexus viszonya II Kamrai ritmuszavarok A kamrai extrasystolék Mayerburg-féle beosztása A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG kritériumai Széles QRS tachycardiák Felosztás Kamrai tachycardia felosztása alapbetegség és a szárblock morphologia/tengelyállás alapján Kamrai tachycardia felosztása a QRS morphologia és a fennállási időtartam alapján Széles QRS tachycardiák elkülönítése, a kamrai tachycardia felismerése Széles QRS tachycardia-algoritmus A ritmuszavar súlyosságának felmérése Supraventricularis tachyarrhythmiák Supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése Kórházi kezelés után sikeres cardioversio után a sinus fenntartása érdekében AV junctionalis reentry tachycardia kezelése WPW syndromához társult supraventricularis tachycardia kezelése Kamrai ritmuszavar kezelése GASTROENTEROLOGIA A nyelőcső organicus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika Fertőző oesophagitisek A nyelőcső kémiai és gyógyszeres károsodásai Idegentestek Neuromuscularis motilitászavarok Reflux típusú funkcionális dyspepsia Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD, GORB) Jóindulatú daganatok Rosszindulatú daganatok A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés A gastrointestinalis vérzés alapszintű differenciáldiagnosztikája A gastroduodenum organikus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika A gastroduodenum betegségei, tünettani megközelítés A gastroduodenalis fekély típusai, gyakoriságuk, okuk és ellátásuk A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése A funkcionális dyspepsia kezelése A vékonybél megbetegedései A vastagbél és az anorectum megbetegedései A bélbetegségek tünettani megközelítése Az epehólyag és az epeutak megbetegedései A hasnyálmirigy megbetegedései A sárgaság alapszintű differenciáldiagnosztikája v

6 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 15. Gastrointestinalis károsodást, vagy tüneteket okozó gyógyszerek HEPATOLOGIA Icterusok differenciálása non-invasiv módszerekkel A májműködés értékelése Icterussal járó betegségek differenciáldiagnosztikája Az acut alkohol hepatitis klinikuma Acut hepatitis Cirrhosis hepatis Cirrhosis hepatis terápia DIABETOLOGIA A diabetes mellitus syndroma felosztása a WHO 1985-ös korrekciója szerint (I Elsődleges diabetes mellitus Rizikó csoportok A diabetes mellitus és IGT diagnosztikus kritériumai A diabetes mellitus terápiája Életmód A diétás kezelés elvei Oralis gyógyszeres terápia Sulfanylureák (1) Sulfanylureák (2) Biguanidok Alpha glucosidase-bénító vegyületek (Acarbose) Insulinkezelés Insulin + oralis kezelés kombinációja Intenzív, konzervatív insulinkezelés (ICT) Napi 2-szeri fix keverék alkalmazása Insulin analóg kezelés (b-láncon Lysin-Prolin aminosavak sorrendi cseréje) (B29-30) Diabetes mellitus: terápiás algoritmus Társult kóros állapotok, kísérőbetegségek kezelése Dyslipidaemia Hypertonia Gondozás keretében megvalósítható feladatok típusú DM: évente min. egyszer Metabolikus X syndroma A diabetes chronicus szövődményei (I) Kevésbé specifikus: A diabetes chronicus szövődményei (II) A diabeteses láb kialakulása A diabetes chronicus szövődményei (III) Retinopathia Nephropathia Neuropathia Somaticus: Autonom: A chronicus szövődmények additív terápiája A diabetes mellitus heveny szövődményei Ketoacidoticus, hyperglycaemiás coma IDDM betegekben fordul elő Hyperosmolaris nem-ketoacidoticus coma NIDDM betegekben fordul elő Lactacidoticus coma A diabetes mellitus kezelésének acut szövődményei Előfordulhat: Differenciáldiagnózis: NEPHROLOGIA Vesebetegségek általános jellemzői Anamnesis Fizikális vizsgálat Vesetáji fájdalom jellemzői Képalkotó eljárások Proteinuria vi

7 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 7. Haematuria Gyakoribb glomerulopathiák Húgyúti fertőzések esetén leggyakrabban alkalmazott szerek A dialysis kezdetét meghatározó tényezők végállapotú veseelégtelenségben Uraemiás toxicosis klinikai képe Chronicus vesebetegségek laboratóriumi kontrollja Chronicus veseelégtelen beteg kezelésének főbb szempontjai Vesepótló kezelések formái (*) Egyes gyógyszerek adagjai beszűkült vesefunkció esetén Diuretikumok neurológia (Stroke) A stroke kockázati tényezői A TIA differenciáldiagnosztikája Hirtelen kezdetű, átmeneti, de globális agyi ischaemiával járó állapot: Nem ér eredetű múló agyi góctünetek Ér eredetű múló neurológiai góctünetek, melyek pathomechanismusa nem reversibilis ischaemia Bizonyos tüneteiben TIA- ra (főleg vertebrobasilaris területi) emlékeztető psychiatriai betegségek A vertigo okai A centralis és peripheriás vertigo differenciáldiagnosztikája Stroke-syndromák klinikai képe Vascularis dementiát okozó tényezők Az anticoagulálás indikációja stroke betegeknél Érsebészeti beavatkozás indikációi NIH (National Institute of Health) Stroke pontozóskála Tudati szint Kérdésekre adott válaszok (dátumra és életkorra vonatkozó, csak az első választ értékeljük) Utasítások végrehajtása Izomerő (alsó végtag) Végtag ataxia Érzőkör Szemmozgások: Látótér Facialis paresis Izomerő (felső végtag) Neglect syndroma Dysarthria Aphasia Barthel skála: a beteg teljesítményének felmérése (max. 100 pont) PSYCHIATRIA Delirium Acut zavartság Psychosis Depressio Szorongás Kényszergondolatok és -cselekvések Nem magyarázható somaticus panaszok Psychoactiv szerek kóros használata Szexualis zavarok Evészavarok Dementiák SEBÉSZET Vizsgáló módszerek Röntgen vizsgálatok Az endoscopia információs értéke Az endoscopia fajtái UH, CT Nyelési zavar (Dysphagia) Mediastinitis vii

8 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 4. Pneumothorax Emlőrák: terápiás protokoll Acut hasi fájdalom Appendicitis Leggyakoribb acut hasi kórképek Az emésztőszervek carcinomái Acut gastrointestinalis vérzés Heveny érsebészeti kórképek Nőgyógyászat Endometriosis Definíció, localisatio, felosztás, diagnózis Definíció, jelentőség Etiopathogenesis Localisatio Felosztás Diagnózis Differenciáldiagnosztika: Az endometriosis terápiája Terápia Kezelési módszerek a betegség kiterjedése szerint Fogamzásgátlás A fogamzásgátlás alapelvei, hatásmechanizmusok Alapelvek Fogamzásgátló módszerek hatásmechanizmusa A terhesség megelőzésének módszerei Megelőzés módszerei A hormonalis fogamzásgátlás A hormonalis fogamzásgátlás ellenjavallatai és szövődményei A hormonalis fogamzásgátlás kedvező hatásai* Méhen kívüli terhesség Definíció, praevalentia Etiológia, hajlamosító faktorok, megelőzés A méhen kívüli terhesség diagnózisa és differenciáldiagnózisa Diagnózis A méhen kívüli terhesség kezelése Acut has esetén Stabil paciens esetén RHEUMATOLOGIA Derékfájás Radiculopathiák és ideggyulladások Arthrosis coxae (A csípőízület porcfelszíneinek degeneratiója) Arthrosis genus (A térdízület porcfelszíneinek degeneratiója) Osteoporosis A Nemzeti Osteoporosis program nyomán mindenki tud róla, tehát nagy az elvárás A már ismert osteoporosisos beteg vagy még nem vizsgált idősebb nő Lágyrészrheumatismus Rheumatoid arthritis Seronegativ spondarthritis (SNSA) Az infectiós problémák ellátása a rheumatológiában Gyulladáscsökkentés Gyermekgyógyászat Védőoltások rendszere Magyarországon Javasolt fakultatív védőoltások: Egymást követő oltások szempontjai Oltási kontraindikációk (WHO) A tej- és maradandó fogak előtörései és kihullási időpontja Újszülöttek, csecsemők, gyermekek prophylaxisa Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei Lázas eclampsia (gyógyszeres) kezelése Kiütéssel járó betegségek differenciáldiagnózisa viii

9 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS 7. Exsiccatio mértéke és tünetei A felsőlégúti bacterialis kórképek és a leggyakoribb kórokozók az Alexander-study alapján Croup score Csecsemő és gyermekkori pneumoniák leggyakoribb kórokozói a különböző életkorban Asthma kezelés Congenitalis vitiumok mechanizmusa, gyakorisága, terápiája Az alapellátás diagnosztikus és terápiás tennivalói fertőző hasmenés esetén A tehéntej allergia klinikai manifestatiói Húgyúti infectiók differenciáldiagnosztikája Gyermeksebészeti-, gégészeti-, urológiai- betegségek optimális műtéti időpontja A csecsemő- és gyermekgyógyászatban leggyakrabban használt tápszerek csoportosítása OXYOLOGIA Speciális szempontok sürgősségi ellátáskor A beteg állapotmegítélésének ajánlott sorrendű, gyors módszere Gyakori, heveny betegségek vezető tünetcsoportjai Eszméletlenség (Kontaktus nem létesíthető, pillacsapási reflex kiesése, de légzés keringés rendben) Fulladás Okai: Fájdalom syndroma Főfájás Különös figyelmet igényel, ha Ilyenkor a mindennapi esetek mellett gondolatmenetünkben felvetődik a Mellkasi fájdalom Heveny ISZB-re mindig gondoljunk, ha Heveny hasi fájdalmak Heveny végtagfájdalom A heveny fájdalom csillapításának lehetőségei az alapellátásban Az adagolás Dokumentálandó Kábító fájdalomcsillapító Szédülés Liftérzés, bizonytalanság érzés, mozog a talaj önmagában, neurológiai tünetek vagy collapsus nélkül általában Egyensúlyzavar ataxiával: Forgó jellegű szédülés nystagmussal Palpitatio, szívritmuszavar Heveny, rohamszerű tachycardiák Bradycardiák Eszméletvesztéssel járó ritmuszavarok Az alapellátásban működő orvos számára tájékoztató lehet Sérülések Az észlelt beteg aktuális állapota utal-e közvetlen életveszélyre, min Utal-e tartós következmény, rejtett sérülés lehetőségére Nyílt sérülés Fedett ízületi sérülés Csontsérülés Mérgezések Behatolási kapuk A méreghatás csökkenthető FONTOS Acut végtagi érelzáródás Delirium tremens (Alkoholmegvonási syndroma) Vízi baleset Áramütés Fagyás Égés Glaukomás roham Allergiás reakció Búvárbaleset ix

10 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS Definíció, tünetek Barotrauma Búvárbetegség = decompressiós syndroma = caisson betegség Teendő Terhességi oxyologia Helyszíni szülésvezetés esetén alapfilozófia: A terhesség acutan jelentkező szövődményei: Fájástevékenység csökkentése Eclampsia (toxicosis) A. Rövidítések x

11 A táblázatok listája xi

12 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS xii

13 TABULARIUM MEDICINAE UNIVERSALIS A xiii

14

15 1. fejezet - A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 1. A családorvoslás fogalma (sajátosságai alapján) 1 Az általános orvosi ellátás sajátos formája és munkamódszere Felelősséget vállal az egészséges állapot megőrzéséért és A megromlott egészségi állapot javításáért A beteg ember gyógyításáért A beteg első kapcsolatfelvételének színhelye az egészségüggyel Személyre szóló ellátás, mely Egyedi, interaktív kapcsolattartásra alapul beteg és orvos között Hatáskörébe tartozik a paciens bármilyen egészségi problémája A biológiai, psychés és szociális szférában egyaránt Mindenkor biztosítja (megszervezi) a paciens számára a Szükségletnek megfelelő konzultációs lehetőséget Szavatolja a rendelkezésre álló források (köztük anyagi) célszerű felhasználását. 2. Az alapellátás köre, szereplői Magyarországon Családorvosi praxisok Gyermek háziorvosi praxisok Anya-, csecsemő- és gyermekvédelem alapintézményei Foglalkozás-egészségügyi szolgálat Fogászati ellátás Elsődlegesen hozzáférhető sürgősségi ellátások Házi ápolás, otthoni szakápolás Alapszintű (lakossági) gyógyszerellátás 3. Koszorúér betegségek (coronary heart disease, CHD) megelőzése 3.1. A megelőzés tényezői Az alábbi rizikófaktorok csökkentése: Cholesterin szint, Emelkedett (138/83 Hgmm fölötti) tensio, Dohányzás mérséklése, Szénhidrát anyagcsere zavar felismerése és kezelése, Egészséges életmód tanácsadás Ajánlott szűrővizsgálatok (teljes népesség) Teljes cholesterin szint mérés életévtől 5-évente, Vérnyomásmérés minden vizitnél, Családi anamnesis rendszeres, de legalább 5-évenkénti korrekciója, Dohányzási anamnesis minden vizitnél, Vércukor mérés 5-évente, Min. 3x30 perc/hét mérsékelt és dinamikus testgyakorlás ajánlása, Testsúlymérés minden vizitnél ha az láthatóan 20%-kal az ideális fölött van, 1 (Amerikai Családorvosi Akadémiák Szövetsége 1990.: módosítva). Általános célkitűzése: a lakosság közelébe vinni a társadalmilag szervezett, megfelelő színvonalú egészségügyet. 1

16 Stress-szituációk felmérése (lehetőleg) évente. A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 3.3. Aktív megelőzési tevékenység elemei Egészséges szív -étrend ajánlása és megtanítása, elsősorban gyerekeknek. Tensio-mérés és kezelés: >140 syst. és >85 Hgmm diast. Gyógyszermentes lehetőségek kihasználása: Sóbevitel és Testsúly csökkentése, Dinamikus testmozgás, Psychorelaxáció ajánlása (esetleg tanítása). Leszoktatás a dohányzásról: Felismertetni ártalmasságát, Erőteljes ellenpropaganda, Hosszú távú és állandó ráhatás, Más orvos, nővér, rokon bevonása, Bátorítani az elhatározást, Határidőket kitűzni, Praktikák : rágógumi, akupunktúra stb., Hypnosis, psycho-, csoport- és családterápia. 4. Daganatos betegségek 2

17 A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 5. Cerebrovascularis betegségek 3

18 A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI 6. Alkoholizmus és drog dependentiák 6.1. Kémiai dependentia Folyamatos és szokásossá vált drog használat Annak ellenére, hogy az illető egyéni életére negatív hatással van Praevalentia és incidencia Nehéz pontosan meghatározni, bizonytalan a kritikus pont. Alkoholizmus praevalentia: lakosság 5 10%-a, Alkohollal összefüggő mortalitas: össz. 7 12%-a. Gyógyulás alkoholizmusból: Spontán 4 26%. Kezeléssel 70%-ig mehet. Súlyos kábítószer függőségből rosszabb az arány A praeventio lehetőségei Részben nem egészségügyiek, Általános, folyamatos és összehangolt ellenpropaganda, Törvényes következmények szigorítása, Forgalmazás tiltása vagy Italok (drogok) beszerzésének nehezítése, ill. Árának emelése, Együttműködés vallási (egyéb) közösségekkel, Elvonó kezelések menedzselése/végzése, Kémiai szenvedélybeteg nők terhességének megelőzése, ill. Terhességük esetén praenatalis diagnosztika, Aktív gondozás és Esetleges beavatkozások menedzselése. Megjegyzés: Örökletes hajlamra utal, hogy az alkoholisták gyermekeinek 3x nagyobb a hajlama drogfüggőségekre! 7. Kémiai függőségek figyelmeztető jelei Problémás gyerek a családban, Különélések, válások, Állásváltoztatások: Egyre kisebb igényű és rangú állások, 4

19 A CSALÁDORVOSLÁS SAJÁTOS KÉRDÉSEI Depressio, szorongás jelentkezése, Balesetekben részvétel, Ittas vezetésen kapás, Felső gastrointestinalis panaszok, Májenzim eltérések, (Esszenciális) hypertensio, Macrocytosis. 5

20 2. fejezet - FÜL ORR GÉGÉSZET 1. Idült fejfájások Alapdiagnosztika: Anamnesis, fájdalom anamnesis, laboratórium: CRP, vérsejt süllyedési reakció. Orrmelléküreg rtg, kopogtatás: Homlok- és arcüreg, tapintás: idegkilépési pontok, állkapocs ízület, nyaki gerinc, a. temporalis. Fül orr gégészeti status: Endoscopia, orr, orrgarat táblázat - Fül orr gégészeti lelet pathologiás Fül orr gégészeti lelet nem pathologiás Arteriitis temporalis Gátolt orrlégzés Chronicus középfülgyulladás Tumor CT, MR, Melléküreg, koponya Állkapocs ízület funkciózavara, Dentogen ok Nyaki gerinc funkciózavara Immunsuppressiv terápia, Arteria resectiója Fül orr gégészeti ellátás Műtét Onkológiai ellátás Tumor Nem tumor Orthopaedia, Fogorvos, Szájsebész Atlasz diagnosztika, Manuálterápia Onkológiai ellátás Ophtalmologia, Neurológia Orthopaedia, Rheumatologia 2. Nyálmirigyduzzanat 6

21 FÜL ORR GÉGÉSZET 3. Ízérzés zavarai 4. Szaglászavar 7

22 FÜL ORR GÉGÉSZET 5. Szédülés 8

23 FÜL ORR GÉGÉSZET 6. Epistaxis 7. Nyaki terimék 9

24 FÜL ORR GÉGÉSZET 8. Orrmelléküreg-gyulladások 10

25 FÜL ORR GÉGÉSZET 9. Otitis media suppurativa acuta 11

26 FÜL ORR GÉGÉSZET 10. Horkolás és alvási apnoe 12

27 3. fejezet - PULMONOLOGIA 1. A rhinitis klinikai képe 2. A rhinitis súlyossági fokozatai 3.1. táblázat - Enyhe Közepes Naponta 1 2 óránál rövidebb ideig tartó tünetek, dominálóan tüsszögéssel, orrfolyással. Naponta 2 óránál tovább fennálló tünetek dominálóan gátolt orrlégzéssel, amelyek a napi tevékenységet és az alvást nem zavarják jelentős mértékben. Súlyos Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást jelentős mértékben zavarják. 3. A felnőttkori allergiás rhinitis kezelése 3.2. táblázat - Orrviszketés, tüsszögés Orrfolyás Orrdugulás Csökkent szaglás DNCG a + + +/ Antihistaminok / Ipratropium bromid +++ Helyi érszűkítők

28 PULMONOLOGIA Lokális corticosteroidok a DNCG = Dinatriumcromoglycat. Orrviszketés, tüsszögés DNCG = Dinatriumsromoglycat. Orrfolyás Orrdugulás Csökkent szaglás A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve Szezonális allergiás rhinitis Az allergén és az irritáló anyagok elsősorban az aktív és passzív dohányzás elkerülése Enyhe rhinitis Oralis, nem -sedativ H1-antihistamin a tünetek felléptekor vagy helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal Helyileg steroid az orrba, naponta és helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil a szembe Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal Oralis, nem sedativ H1-antihistamin rendszeresen, vagy helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba, és steroid vagy chromoglycat vagy nedocromil helyileg a szembe Súlyos rhinitis Steroid helyileg az orrba és nem sedativ H1-antihistamin oralisan vagy oralis steroid rövid ideig (gyermekeknek nem adható). Szezon után az immunterápia mérlegelendő. Szezonális rhinitis esetén a szezonban tanácsos korán megkezdeni a kezelést Perennialis allergiás rhinitis Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése. Helyileg antihistamin vagy chromoglycat vagy nedocromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy oralis, nem -sedativ H1-antihistamin (gyermekkor, intermittáló betegség) vagy helyileg steroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak) Perennialis nem-allergiás rhinitis Az irritáló anyagok elkerülése. Kifejezett vizes orrfolyással 1 Fül orr gégészeti és Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. (1997) 14

29 PULMONOLOGIA Helyileg anticholinerg szer (ipratropium bromid) az orrba. Döntően orrdugulással Helyileg steroid az orrba. 5. >A chronicus obstructiv bronchitis és emphysema (chronic obstructive pulmonary disease - COPD) súlyossági fokozatai 3.3. táblázat - Súlyosság FEV 1 (a referencia-érték %- ában) Tünetek Enyhe 60 80% Reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak. Mérsékelt 40 59% Mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés. Súlyos 40% Nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hyperinflatiója, sípoló légzési hang, köhögés, cyanosis, oedemák, gyakran polycythaemia. 6. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata A tüdőfunkciós méréseket klinikai remissióban kell elvégezni táblázat - Diagnosztikus cél Az asthmás betegek elkülönítése. Prognosztikus cél Az ún. post-bronchodilator FEV 1 megállapítása. Az ajánlott hörgtágító adagok 2,5 5,0 mg salbutamol, 5 10 mg terbutalin inhalatióban, majd 15 múlva mérés vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalatiója után 30 -el mérés. A kiindulási FEV1 értéket 15%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1 növekedés értékelhető reversibilitásként. 7. A légúti obstructio reversibilitásának vizsgálata corticosteroiddal 2 A spirometriás értékeket két hetes oralis prednisolon kúra (30 mg/nap) előtt és utánkell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagy dózisú corticosteroiddal is. Pozitív reversibilitasi próba esetén, inhalatiós steroid kúraszerű alkalmazása indokolt. 2 British Thoracic Society

30 PULMONOLOGIA 8. Hörgtágító kezelés COPD-ben 3.5. táblázat - Enyhe Mérsékelten súlyos Súlyos betegség Panaszmentes betegnél terápia nem szükséges. Tünetek jelenkezésekor inhalált beta-agonista (salbutamol, terbutalin, fenoterol) vagy anticholinerg aerosollal (ipratropium bromid) próba (ezek hatástalansága esetén, alkalmazásukat be kell fejezni). Tünetek általában enyhülnek hörgtágító aerosolok hatására. A betegek többsége egyetlen gyógyszerrel kezelhető, kombinációra nincs szükség (a rövid hatású betasympathicomimeticumok hatástalansága és különösen a légzési panaszok éjszakai jelentkezése esetén hosszú hatású 12 órán át ható salmeterol aerosol ajánlott). Beta-2 agonista + anticholinerg aerosol. Theophyllin adása megkísérelhető, de a mellékhatások gondos ellenőrzése szükséges. Az exacerbatiók idején oralis corticosteroid + antibiotikum. 9. A chronicus bronchitis acut exacerbatiója antibiotikus kezelést indokol, ha:* 3 Fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül. A légzésfunkció romlik, a légzési panaszok súlyosbodnak. A beteg lázas. A leukocytosiskifejezett Terápia: Jó Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7 10 napon át (beta-lactamase gátlóval kombinált aminopenicillinek, oralis cephalosporinok, fluoroquinolonok, sulphamethoxazol/trimethoprim). 10. Ajánlás a chronicus bronchitis acut exacerbatióinak kezelésére 3.6. táblázat - Kritériumok/kockázat Pathogenek Kezelés 1. Acut tracheobronchitis Nincs tüdőparenchyma- Általában vírusok Nem szükséges (tetracyclin 3 *Felnőttkori légúti infekciók kezelése (Módszertani levél) A Magyar Infektológiai, Belgyógyászati és Pulmonológiai Szakmai Kollégiumok diagnosztikus és kezelési irányelvei. 16

31 PULMONOLOGIA 2. Egyszerű chronicus bronchitis FEV 1 > 50% károsodás vagy macrolid adása mérlegelendő M. pneumoniae, C. pneumoniae?) Produktív (purulens köpet) 3. Szövődményes chronicus bronchitis FEV 1 50% 4. Chronicus bronchialis infekció Purulens köpetürítés, idős kor, évente legalább 4 exacerbatio, társbetegségek 3. + folyamatos purulens köpetürítés egész éven át H. influenzae, M. Aminopenicillin, betalactamase gátlóval catarrhalis, S. pneumoniae (vs. beta-lactam kombinált köhögés resistentia) aminopenicillinek, oralis cephalosporinok, fluoroquinolonok, sulphamethoxazol/trimeth oprim H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae (a beta-lactam resistentia általános) Quinolon, penicillin + beta lactamase inhibitor, II. vagy III. generációs cephalosporin, generációs macrolid Lásd fent + Ciprofloxacin (kúra) Enterobacteriumok, Ps. Aeruginosa 11. Az asthma bronchiale súlyosság szerinti osztályozása (tünetek a kezelés megkezdése előtt*) táblázat - II. 1. Lépcső Tünetek Éjszakai paroxysmusok Csúcsáramlás (PEF) 2/hónap 1/hét > 80% Intermittáló 2. Lépcső A rohamok között tünetmentesség > 1/hét, de 1/nap 2/hónap 20% variabilitás 80% Enyhe persistáló 3. Lépcső Középsúlyos persistáló 4. Lépcső Súlyos persistáló 20 30% variabilitás Beta-agonisták használata naponta, a panaszok idején > 1/hét csökkent terhelhetőség > 30% variabilitás Folyamatosan fennálló légzési panaszok, csökkent Gyakoriak fizikai terhelhetőség > 30% variabilitás 60 80% 60% 12. A felnőttkori asthma kezelésének lépcsőzetes felépülése* táblázat - 4 *A fenti jellemzők közül egy is elég a besoroláshoz 5 Pulmonológiai Szakmai Kollégium: Az asthma bronchiale diagnosztikája és terápiája. (1998) 17

32 PULMONOLOGIA 1. Lépcső Intermittáló Enyhe Folyamatos praeventiv kezelés Nem szükséges Tüneti kezelés Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség esetén Heti 2 vagy több fulladásos epizód praeventiv kezelés bevezetését indokolja 2. Lépcső Enyhe persistáló Fizikai terhelés és allergén expositio előtt inhalált beta-2-agonista Rövid hatású inhalált beta-2-agonista Napi gyógyszerelés: Gyulladáscsökkentő: szükség esetén (nem többször, mint napi 3 4x) vagy inhalatiós steroid microgramm vagy cromolyn vagy nedocromil 3. Lépcső Ha szükséges a steroid adag emelhető mg-ig vagy hosszú hatású hörgtágító adandó (különösen éjszakai tünetek esetén): hosszú hatású inhalált beta-2- agonista, vagy retard theophyllin, vagy hosszú hatású oralis beta-2- agonista Leukotrien antagonista mérlegelhető (a terápiában betöltött szerepük további vizsgálatokat igényel) Napi gyógyszerelés: Rövid hatású inhalált beta-2-agonista Középsúlyos persistáló Gyulladáscsökkentő: inhalatiós steroid microgramm Szükség esetén (nem többször mint naponta 3 4x) és hosszú hatású hörgtágító: vagy nyújtott hatású inhalált beta-2- agonista (különösen éjszakai tünetek esetén), retard theophyllin, vagy hosszú hatású p.o. beta-2- agonista 4. Lépcső Súlyos persistáló Napi gyógyszerelés: Gyulladáscsökkentő: Inhalatiós steroid microgramm és/vagy Rövid hatású inhalált beta-2-agonista szükség szerint A növekvő beta-2-agonista igény azt jelzi hogy a praeventiv napi gyógyszerelésen változtatni kell nyújtott hatású inhalált beta-2- agonista, retard theophyllin, vagy hosszú hatású p.o. beta-2-agonista és oralis steroid szükség szerint, 18

33 PULMONOLOGIA lehetőleg kúraszerűen. 13. Az antibiotikum-terápia általános elvei az otthon szerzett pneumoniák kezelésében* 6 Az esetek döntő többségében a kezelés empiricus, ezért az antibiotikumválasztással azt a kórokozó-kört kell lefedni, amelynek szerepe leginkább valószínű. A Streptococcus pneumoniae kórokozó szerepét ritkán lehet kizárni, ezért a választott antibiotikumnak, ill. antibiotikum-kombinációnak Streptococcus pneumoniae-elleni hatással kell rendelkeznie. A bacterialis pneumoniák kezelésére elsősorban alkalmazott beta-lactamok (penicillinek, cephalosporinok) és aminoglycosidok hatástalanok az ún. atípusos kórokozókkal szemben. Az atípusos kórokozók közül a Mycoplasma pneumoniae és a Chlamydia pneumoniae ellen a macrolidek és a doxycyclin mellett a ciprofloxacin, valamint ofloxacin is jó hatásúak. A Streptococcus pneumoniae penicillinnel szembeni fokozódó resistentiája együtt jár a macrolidek és tetracyclin hatásvesztésével. A ciprofloxacin és ofloxacin Streptococcus pneumoniae ellen mutatott aktivitása gyenge, szemben az újabb fluoroquinolonok (pl. levofloxacin) hatásával. Az egyes macrolid származékok között nincs különbség a Streptococcus pneumoniae, valamint atípusos kórokozókkal szemben mutatott aktivitásban, viszont az újabb készítmények (clarithromycin, azithromycin) hatékonyabbak a Haemophilus influenzae ellen, mint a régebbi macrolidek. Az antibiotikum kúra időtartama 7 10 nap (Legionellosis esetén 3 hét). 14. Az otthon szerzett tüdőgyulladások kezelése* Otthon kezelhető pneumonia: 60 évnél fiatalabb beteg, társbetegség nélkül 3.9. táblázat - Kórokozók S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, vírusok, H. influenzae (Legionella spp., S. aureus, aerob Gram-negatív kórokozók, M. tuberculosis) az atípusos kórokozók aránya itt elérheti a 40 50%-ot. Javasolt kezelés Amoxicillin vagy beta-lactamase gátló aminopenicillinek vagy II. generációs cephalosporinok vagy/és macrolid származékok atípusos kórokozó esetén önmagukban is elegendőek) Otthon kezelhető pneumonia: alapbetegség fennállása és/vagy 60 évnél idősebb beteg (Chronicus obstructiv légúti betegség, diabetes mellitus, chronicus vese- és szívelégtelenség, májbetegségek, rosszindulatú daganatok, corticosteroid-dependentia) táblázat - Kórokozók Javasolt kezelés S. pneumoniae, vírusok, H. influenzae, aerob Gramnegatív pálcák, S. aureus, C. pneumoniae (M. catarrhalis, Legionella spp., M. tuberculosis). Beta-lactamase-zal szemben ellenálló aminopenicillin vagy II.-III. generációs cephalosporinok + atípusos 6 A felnőttkori légúti infectiók kezelése (Módszertani levél) A Magyar Infektológiai, Belgyógyászati és Pulmonológiai Szakmai Kollégiumok diagnosztikus és kezelési irányelvei 7 *(Guidelines of the Infectious Diseases of America 1998.) 19

34 PULMONOLOGIA kórokozó gyanúja esetén macrolid antibiotikum Kórházi kezelést igénylő otthon szerzett pneumonia A kórházi kezelés kezdeményezésének kritériumai táblázat - Életkor és szociális tényezők 60 évesnél idősebb beteg Elégtelen otthoni ellátás Társbetegségek Fenyegető tünetek A beteg bizonytalan együttműködése (rossz compliance, a mentalis funkciók zavara) Chronicus obstructiv légúti betegségek, chronicus szívés veseelégtelenség, diabetes mellitus, májbetegségek, aspiratio gyanúja, alkoholizmus, leromlott testi állapot, kóros immunstátusz (splenectomia, HIV-pozitivitás) Percenként 30-nál magasabb légzésszám A systolés vérnyomás 90 Hgmm-nél és/vagy a diastolés vérnyomás 60 Hgmm-nél alacsonyabb 38,3 celsiusnál magasabb testhőmérséklet Extrapulmonalis infektiós góc Hypoxia 15. Empericus antibiotikus kezelés otthon szerzett pneumoniában* Járóbetegellátás: táblázat - Általánosan ajánlott Macrolidek a Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin Fluoroquinolonok b Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniaeval szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon Módosító körülmények Doxycyclin Penicillin-resistens Streptococcus pneumoniae fertőzés gyanúja: fluoroquinolonok Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniaeval szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 8 *(Guidelines of the Infectious Diseases Society of America 1998) 20

35 PULMONOLOGIA Feltételezett aspiratio: amoxicillin/clavulansav Fiatal felnőtt (>17 40 év): doxycyclin a Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin b Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon Kórházban kezelt betegek: táblázat - Általános belosztály Általánosan ajánlott: beta-lactam a macroliddel b együtt vagy anélkül vagy fluoroquinolon c (egyedül). Intenzív osztály a Cefotaxim, ceftriaxon vagy egy beta-lactam + beta-lactamase inhibitor b Azithromycin, clarithromycin vagy erythromycin c Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon Alternatíva: cefuroxim macroliddel vagy anélkül vagy azithromycin (egyedül) Általánosan ajánlott: erythromycin, azithromycin vagy egy fluoroquinolon Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon + cefotaxim, ceftriaxon vagy egy betalactam + beta-lactamase inhibitor d d Ampicillin/sulbactam vagy ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin/tazobactam (a tüdő-parenchyma chronicus betegségeiben ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin) 3 Cefotaxim, ceftriaxon vagy egy beta-lactam + beta-lactamase inhibitor 4 Azithromycin, clarithromycin vagy erythromycin 5 Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 6 Ampicillin/sulbactam vagy ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin/tazobactam (a tüdőparenchyma chronicus betegségeiben ticarcillin/clavulanat vagy piperacillin) 9 1 Azithromycin, clarithromycin, vagy erythromycin 2 Levofloxacin, sparfloxacin, vagy más, S. pneumoniae-val szemben fokozott aktivitású fluoroquinolon 21

36 4. fejezet - CARDIOLOGIA 1. Magasvérnyomás betegség 1.1. A magasvérnyomás betegség kritériumai: Orvosi rendelőben: Magasvérnyomás betegségről beszélünk, ha a vérnyomás nyugalomban 3 különböző (legalább egyhetes időközzel mért) értéke 140 Hgmm systolés és/vagy 90 Hgmm diastolés érték A 24 órás vérnyomás mérés alapján 4.1. táblázat - Normális vérnyomás Magas vérnyomás Nappali átlag érték 135/85 Hgmm =140/90 Hgmm Éjjeli átlag érték 120/70 Hgmm =125/75 Hgmm 24 órás átlag érték 130/80 Hgmm =135/85 Hgmm 2. A vérnyomás betegség osztályozása 4.2. táblázat - Kategóriák Systolés vérnyomás Diastolés vérnyomás Optimális 120 Hgmm és 80 Hgmm a Normális 130 Hgmm és 85 Hgmm Vastag felkar obesitásnál (mandzsetta méret) A nyomás hirtelen felpumpálása A testhelyzet figyelembevétele, valamint 2 perces várakozás fontos Fehér köpeny reakció (rendelőben magasabb érték nem teljesen közömbös jelenség, mert ezek rendszerint hyperreaktor egyének) Magas normális Hgmm vagy Hgmm Hypertonia 1. enyhe Hgmm vagy Hgmm 2. közepes Hgmm vagy Hgmm 3. súlyos =180 Hgmm vagy =110 Hgmm Isolált systolés =140 Hgmm és =90 Hgmm a A HOT vizsgálat alapján az optimális célvérnyomás 83 Hgmm A vérnyomás mérés problémái: Hitelesített higanyos vérnyomásmérőt használjunk! Más típust higanyos vérnyomásmérővel kell validálni! 1 A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei. Hypertonia és nephrologia 1998;S2(2)

37 CARDIOLOGIA 3. Az enyhe magasvérnyomás kezelési inditásának szabályai (Tünetek vagy véletlen felderítés alapján a betegség gyanúja) 3.1. Mikor indokolt 24 órás vérnyomás monitorozást csinálni? Újonnan felfedezett hypertonia esetén. Nem sikerül a gyógyszeres kezeléssel eredményt elérni. A fehérköpeny hypertonia, határérték hypertonia gyanújakor. Az eredményes kezelés bizonyítására, az alkalmazott gyógyszer maradék és csúcshatásának értékelésére. A napi vérnyomás profil megismerése (bioritmus) céljából. A nem-dipper típusú vérnyomás profilok megismerése érdekében. (Ha az éjjeli értékek megközelítik, vagy egyforma értékűek a nappaliakkal, akkor szervi manifestatio, vagy erős sympathicus aktivitás jogos gyanúja áll fenn). Kezeléssel összefüggő tünetek (symptomás hypotensio, ill. nocturnalis angina, dyspnoe) okának tisztázására. 4. Idős betegek kezelésének alapelvei (Isolált systolés hypertonia) A kezelés célja ugyanaz, mint fiatalokon, azzal a kiegészítéssel, hogy jelentős systolés hypertonia esetén átmeneti cél lehet a syst. RR: 160 Hgmm alá történő csökkentése 23

38 CARDIOLOGIA Idős korban a systolés vérnyomás emelkedése jobb praedictora a szövődményeknek (stroke, szívelégtelenség, stb.). 5. Az antihypertensiv kezelés általános stratégiája 4.3. táblázat - Stádiumok Rizikócsoport A Rizikócsoport B Rizikócsoport C Magas normális Életmód változtatás Életmód változtatás Gyógyszeres kezelés szívelégtelenség, veseelégtelenség vagy diabetes mellitus esetén 1. Stádium I. Enyhe 2. és 3. Stádium II.-III. Közepes-Súlyos 5.1. Rizikócsoport A Életmód változtatás Életmód változtatás 2 Gyógyszeres kezelés rizikó esetén gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Gyógyszeres kezelés Hypertoniás célszerv károsodás nincs. Rizikófaktor nincs Rizikócsoport B Hypertoniás célszerv károsodás nincs. 1 vagy több rizikófaktor (de nincs DM vagy chronicus parenchymás vesebetegség, mert akkor C ) Rizikócsoport C Hypertoniás célszervkárosodás Rizikófaktorok: Pozitív családi anamnesis, DM, fizikai inaktivitás, obesitás, alkoholfogyasztás, dohányzás, polycythaemia, NSAID-szedés, alvási apnoe, hyperuricaemia, hyperlipidaemia, stress Hypertoniás célszervkárosodás: Szív Agy Vese Szem Peripheriás erek 6. A hypertonia betegség nem-gyógyszeres kezelése 6.1. A beteg felvilágosítása 24

39 CARDIOLOGIA Betegség magyarázat Kezelési alapelvek Ha essentialis, élete végéig gondozás szükséges 6.2. Rizikófaktor elemzés Szűrések elvégzése Dinamikus vizsgálat (ismételt felmérés kötelező) 6.3. Étrend, életmód szabályozása Testsúlycsökkentés Napi sóbevitel szabályozása (max. 2 g/nap) Alkoholfogyasztás csökkentése (kávé, zsír, stb.) 7. Cardiovascularis rizikófaktor meghatározás 4.4. táblázat - Diastolés vérnyomás pont 90 alatt felett Dohányzás Nem 5 cig. 1 2 szivar pipa napi cig. 20 felett 3 5 szivar 6 felett Body Mass index (kg/m 2 ) Fizikai terhelés 3 5 pipa 6 felett 25-ig 25, , ,1 felett Fizikai munka Sport Aktív torna (aerobic) Szellemi munka Házi munka Kerti munka Rendszeres Testmozgás Rendszeres kirándulás Össz. cholesterin 5,2 mmol/l 5,3 6,5 6,6 7,8 7,8 felett Alkohol Ffi: 0 9 NE NE NE séta, Otthon ülés, kevés mozgás 36 NE felett Családi anamnesis (agyvérzés, infarctus, hypertonia, érszűkület) Cukor tolerantia Nő: 0 4 NE 5 9 NE NE 20 NE felett Nincs Nincs Van Halmozott Normális Kezelt Kóros Cukorbeteg cukorbeteg inzulin Időnként normális Diéta v. tabletta Bal kamra Nincs Nincs Van Van hypertrophia (echo 25

40 CARDIOLOGIA vagy EKG jel) Stress Nyugodt típus Nyugtalan érzékeny Feszült Nyugodt, de stress szituáció Feszült és stress A pontrendszer minden más computer program nélkül is könnyen hasznosítható. A 0 érték a normális statust jelzi, minél magasabb az aktuális rizikófaktor súly (prognosztikus) értéke. Ha a fő 5 rizikófaktor közül (vérnyomás, diabetes, dohányzás, cholesterin, testsúly) 2 vagy 3 eléri a 3 pontértéket, az ischaemiás szívbetegség rizikója ugrásszerűen növekszik. 8. Coronaria betegség rizikója 9. A hypertonia gyógyszeres kezelésének algoritmusa 26

41 CARDIOLOGIA 9.1. Resistens hypertonia definíciója: Akkor beszélünk resistens hypertoniáról, ha a diastolés nyomást nem sikerül 90 Hgmm alá csökkenteni három gyógyszer kombinációja, ill. két gyógyszer maximális adagja mellett sem. Legfontosabb a secundaer formák jelenlétének kizárása (hasi UH, CT, endocrin vizsgálat, cardiologiai szűrés, vesescintigraphia). Rossz beteg compliance. Pseudoresistentia: fehérköpeny hypertonia, időskori pseudohypertonia Gyógyszerelési hibák (túl alacsony adag, inadequat kombináció, hatástartam elégtelenség, felszívódási zavar, gyógyszerinterakció, rebound, hypokalaemia, folyadéktúlterhelés vagy túlzott veszteség). Társbetegségek (alvási apnoe, hízás, dohányzás, alkohol, hyperinsulinaemia). Ha kórosat nem találunk, akkor hypertonia centrum konzílium és 3-4 szer kombinációja (ACE-gátló + CAantagonista + β-blockoló + diuretikum +/ Minoxidil) Malignus hypertonia Szemfenék III-IV. stádium Terhességben: Tilos ACE inhibitor vagy ang. II. rec. blockoló (diuretikum csak relatív ellenjavallat)! Chronicus hypertonia Anamnesisben hypertonia, 20. terhességi hét előtt 140/90 Teendő: még a terhesség előtt gyógyszerváltás 27

42 CARDIOLOGIA Methyldopa Nifedipin Labetalo Ha már a terhesség előtt is kapott vízhajtót, azt nem kell elhagyni, DE: praeeclampsiában tilos! Gestatiós hypertonia Addig egészséges, 20. terhességi hét után alakul ki Praeeclampsia Hypertonia + oedema + proteinuria 20. terh. hét után: Hydralazin Labetalol v. Nifedipin 10. Ischaemiás szívbetegség 11. Az ergometria indikációi Koszorúér-elégtelenség kizárása, vagy igazolása. Terhelési tolerantia meghatározása. Gyógyszeres kezelés, vagy interventio eredményességének felmérése. Az American College of Cardiology és az American Heart Association három csoportot állított fel annak eldöntésére, hogy mikor végezzünk ergometriát. Az I. osztályú indikáció, amikor az orvosok döntő többsége egyetért abban, hogy a vizsgálatot el kell végezni. II. osztályú az indikáció, ha a terhelés szükségességéről vita folyik, és III. osztályú, amikor a terhelés valószínűleg nem indokolt I. osztályú indikáció Bizonyított, vagy gyanított coronaria betegség Diagnózis: Terhelésre jelentkező palpitatio, szédülés, vagy syncope miatt. Diagnózis: Férfiak atípusos tünetekkel. Prognózis: A funkcionális kapacitás értékelése stabil effort anginában és szívinfarctus után. 28

43 CARDIOLOGIA Visszatérő, terhelésre jelentkező arrhythmia. Revascularisatio eredményességének felmérése II. osztályú indikáció Nők típusos, vagy atípusos angina pectorissal. Funkcionális kapacitás meghatározása a gyógyszeres kezelésben részesülő coronaria betegeknél, vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél. Betegek vizsgálata variáns angina pectorisban. Ismert koszorúér-betegek utánkövetése. 40 évesnél idősebb tünetmentes férfiak bizonyos foglalkozásokban (pilóta, tűzoltó, rendőr, buszsofőr, mozdonyvezető, manager), akiknek kettő vagy több coronaria rizikófaktoruk van III. osztályú indikáció Extrasystolés betegek ismert coronaria betegség nélkül. Sorozatos tesztek a rehabilitatiós program keretében. Coronaria betegség diagnózisa céljából azokban a betegekben, ahol ismert praeexcitatiós syndroma, bal Tawara szárblock van, vagy digitalis kezelésben részesülnek. Fiatal, vagy középkorú betegek rizikófaktor nélkül, nem típusos cardialis tünetekkel. 12. Az ergometria kontraindikációi Szignifikáns ischaemiás nyugalmi EKG, ami acut coronaria eseményt, vagy szívinfarctust valószínűsít. Acut szívizom infarctus. Instabil angina pectoris. Nem kontrollált kamrai arrhythmia. Nem kontrollált pitvari arrhythmia a szív teljesítményének jelentős csökkenésével. III. fokú pitvar-kamrai block. Acut pangásos szívelégtelenség. Súlyos aorta stenosis. Aorta dissectio és aneurysma. Myocarditis. Thrombophlebitis, vagy intracardialis thrombus. Friss systemás, vagy tüdőembolia. Acut infectio. Psychosis. 230/130 Hgmm fölötti vérnyomás. Hypertrophiás obstructiv cardiomyopathia. 13. Az ergometria megszakításának indikációi A célfrekvencia elérése. Súlyos kimerültség, vagy dyspnoe. Ataxia. 3,0 mm-t meghaladó ST depressio. 1 mm-t meghaladó ST elevatio. Kamrai tachycardia. Ectopiás supraventricularis tachycardia. Progressiv systolés vérnyomás csökkenés. Szívfrekvencia csökkenés. 29

44 CARDIOLOGIA 250/130 Hgmm fölötti vérnyomás. Bal szívfél elégtelenség. A beteg kívánságára. 14. A néma ischaemia Megjelenési formái Nincs fájdalom syndroma, mégis vannak ischaemiás attackok (kettő vagy több rizikófaktor esetén érdemes Holter-monitorozást kérni). Fájdalommal járó epizódok (anginák) mellett is vannak néma ischaemiás epizódok (ST depressio fájdalom nélkül). A néma / fájdalmas ischaemia aránya Effort anginában: 4 : 1, Instabil anginában: 9 : 1 Szívinfarctus után fellépő néma ischaemiás epizódok (maradék, vagy új stenosis?). 15. Néma ischaemia igazolása Terheléses ekg-vizsgálatnál ST depressio jelenik meg, de nem alakul ki angina Holter-monitorozás során számos ST depressióval járó epizód igazolható, mikor a beteg nem jelez fájdalmat. Ha a 24 órás Holter-monitorozás alatt az ST depressiós periódusok időtartama meghaladja a 60 percet, rosszak az életkilátások. 16. Mikor gondoljunk az ishaemiás szívbetegség súlyosabb formáira? 17. Ischaemiás szívbetegség és kamrafunkció Chronicus angina esetén: chronicus ischaemia (EKG jelek) + pangás elsősorban kiterjedt coronaria betegségben (hibernált állapot). Ha ischaemia és decomp. együttesen lép fel kivizsgálás Terhelésnél, PTCA, thrombolysis után a reperfusiós fázisban decomp. tünetek (kábult myocardium). Igazolt ischaemia mellett váratlan pangás konzílium 18. Az angina pectoris menedzselése 30

45 CARDIOLOGIA 19. Gyógyszeres kezelés AMI után Hirtelen halál, reinfarctus ellen: Beta-blockolók Metoprolol Atenolol Bisoprolol Carvedilol Minden esetben 1-2 évig, ha nincs kontraindikáció, ezt követően a kezelés fenntartása mindenképpen előnyös az erősen veszélyeztetett betegeknél vagy ha a gyógyszer alkalmazását más betegség indokolja Myocardialis remodelling ellen: ACE inhibitorok Mellsőfali, kiterjedt necrosisban mindenképpen 1-2 évig. Kontraindikáció hiányában az acut szakban kisdózissal megkezdett, majd céldózisig feltitrált adagot! Jó bal kamra functió esetén 6 hétig, ellenkező esetben tartósan kell adni Magas telődési nyomás ellen: Nitrátok Thromboembolia ellen: Anticoagulans szövődménymentes 3 hónapig, embolia, thrombusnál tartósan Antithrombocyta salicylsav, vagy ticlopidin élethosszig Angina ellen: Nitrát és beta-blockoló, Ca-antag. 31

46 CARDIOLOGIA Antilipid kezelés (ha szükséges) Antiarrythmiás kezelés 20. Hypercholesterinaemia gyógyszeres kezelésének indikációja 4.5. táblázat - Kategória Diéta mellett, ha... Terápiás cél LDLcholesterin mmol/l cholesterin mmol/l LDL-cholesterin mmol/l Manifest tünetek 5,2 3,5 2,6 3,4 Min. 2 rizikófaktor vagy familiaris =45 ffi, =55 nő, abd. Obesitas 6,5 7,8 5,0 6,0 3,4 4,1 3,4 4,1 tünetmentes férfi 7,8 6,0 3,4 4,1 tünetmentes, menopausás nő Gyógyszeres kezelés: Anioncserélő gyanták: cholesthyramin, colestipol HMG-CoA reductase inhibitorok: statinok: simvastatin (Zocor), fluvastatin (Lescol), lovastatin (Mevacor), atorvastatin (Sortis) Probucol 21. Hypertriglyceridaemia gyógyszeres kezelésének indikációja 4.6. táblázat - Prioritás Kategória Kezelendő, ha TG mmol/l-ben Kezelés Secundaer praeventio Klinikai tünet 1,7 Diéta és gyógyszer Primaer praeventio 2 vagy több RF pozitív 2,3 Kiemelten diabetesben Isolált tünetmentes, rizikófaktor negatív Tünetmentes, igen magas 4,5 11,0 Pancreatitis veszély Gyógyszeres kezelés: Fibrátok: bezafibrat (Bezalip); gemfibrozil (Gevilon, Innogem, Minilip); fenofibrat (Lipanthyl, Lipidil, Nofibal); ciprofibrat (Lipanor). Nicotinsav. 22. A leggyakrabban alkalmazott antilipidaemiás gyógyszerkombinációk 32

47 CARDIOLOGIA 4.7. táblázat - Hyperlipoproteinaemia típusa Hypercholesterinaemia: Gyógyszerek Statin + ioncserélő gyanta Statin + probucol Kombinált hyperlipoproteinaemia: Ioncserélő gyanta + probucol Fibrát + statin a Fibrát + nicotinsav Nicotinsav + statin Hypertriglyceridaemia: Fibrát + probucol Fibrát + nicotinsav a Fokozott ellenőrzés szükséges a myopathia potenciális veszélye miatt. 23. Endocarditis prophylaxis n-3 zsírsavak + fibrát Endocarditis prophylaxis az alábbi betegségeknél indokolt: Magas kockázatú betegek Beültetett szívbillentyű Lezajlott endocarditis Veleszületett szívhibák Complex cyanoticus szívbetegség Aorto-pulmonalis shunt utáni állapot Közepes kockázatú betegek Valvularis rheumás vagy más eredetű károsodások Mitralis prolapsus syndroma mitralis regurgitatióval és/vagy megvastagodott billentyűvel Egyéb congenitalis szívbetegség HCM (hypertrophiás cardiomyopathia) Nem szükséges prophylaxis: Isolált sec. típusú pitvari septum defectusban Operált D. Botalli, pitvari, vagy kamrai septum defectus (műtét után 6 hónappal, ha nincs residuum) Előzetesen végzett coronaria bypass műtét, vagy stent beültetése Mitralis prolapsus regurgitatio nélkül Lezajlott rheumás láz maradandó billentyűhiba nélkül Pacemakerek, vagy implantált defibrillátorok Milyen esetekben, milyen beavatkozás esetében indokolt antibiotikus prophylaxist alkalmazni? Fogászati beavatkozás, melynél vérzésre, gingivitisre lehet számítani (fogszuvasodás, periodontalis beavatkozás [depurálás], gyökércsatorna beavatkozás, intraligamentaris helyi érzéstelenítés). Tonsillectomia, vagy adenoidectomia. Sebészeti beavatkozások, melyek sértik az intestinalis, vagy respiratoricus mucosát. 33

48 CARDIOLOGIA Merev bronchoscoppal végzett bronchoscopia. Oesophagus dilatatio, endoscopia. Epehólyagműtét. Cystoscopia. Urethra tágítás. Urethra katéterezés. Prostata műtét. Infectiosus szövet incisiója. Vaginalis hysterectomia (magas kockázatú betegnél) Mit indokolt adni? Fogászati és felső légúti beavatkozások Oralis Amoxicillin: 3 g a beavatkozás előtt és 1,5 g 6 órával utána. Penicillin-érzékenység Erythromycin: 1 g a beavatkozás előtt 2 órával és 0,5 g 6 órával utána vagy Clindamycin: 300 mg a beavatkozás előtt 1 órával és 150 mg 6 órával utána Parenteralis Ampicillin: 2 mg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt. Vancomycin: 1 g iv. lassú infusióban (1 óra alatt) 1 órával a beavatkozás előtt kezdve vagy Clindamycin: 200 mg iv. 30 perccel a beavatkozás előtt és egy 150 mg-os adag (intravenásan vagy szájon át) 6 órával utána Gastrointestinalis és urogenitalis beavatkozások Oralis Amoxicillin: 3 g a beavatkozás előtt 1 órával és 1,5 g 6 órával utána Parenteralis Ampicillin: 2 g im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt Penicillin-érzékenység Vancomycin: 1 g iv. lassú infusióban (1 óra alatt) 1 órával a beavatkozás előtt kezdve plusz Gentamycin: 1,5 mg/ttkg im. vagy iv. 30 perccel a beavatkozás előtt Rheumás láz AB kezelése és prophylaxisa Acut rheumás láz, rheumás carditis esetében 1,2 millió penicillin im./hó 5 évig 5 év után tünetmentes esetekben 2 x 250 mg oralis penicillin készítmény. 24. Cardiologiai algoritmusok (Szívelégtelenség) Szívelégtelenség klinikai megjelenései Kamrai dysfunctio = manifest szívelégtelenségi tünetek nincsenek, de kóros vizsgálati paraméterekkel (ejectiós fractio) a funkciózavar igazolható. 34

49 CARDIOLOGIA Systolés funkciózavar = a szív kilökő erejével (contractio) összefüggő működési zavar, mely az egyes szervek perfusiozavarát okozhatja. Diastolés funkciózavar = a szív relaxációjának zavara, mely elsősorban a kamra telődését gátolja. Emiatt hátrafelé torlódás, kamrai végdiastolés illetve pitvari nyomásemelkedés alakul ki. Pangásos szívelégtelenség = a bal vagy jobb kamra systolés, ill. diastolés dysfunctiójának következtében pulmonalis pangás, illetve systemás pangás alakul ki. 25. Szívelégtelenség menedzselése A szívelégtelenség kritériumainak értékelése a betegnél. Az aktuális tünetek megállapítása (fáradékonyság, oedema, pulmonalis pan gás, pulmonalis oedema). A szívelégtelenség etiológiájának meghatározása. Társbetegségek jelenléte, melyek összefügghetnek a szívelégtelenséggel. A tünetek súlyosságának megállapítása (NYHA stádium). A prognózis becslése. A komplikációk kivédésének terve. Konzultáció a beteggel és hozzátartozóival. 26. A szívelégtelenség kezelésének célja Praeventio: Az alapbetegség kezelése a kamrai dysfunctio megelőzése érdekében Ha kamrai dysfunctio fennáll, a manifest szívelégtelenség kialakulásának megakadályozása Tünetek kezelése: Az életminőség fenntartása, vagy javítása a tünetek befolyásolása révén Mortalitás: Az élettartam megnövelése, a prognózis javítása. 27. A szívelégtelenség általános kezelési alapelvei Általános tanácsok: Tanács a tünetek kezelése vonatkozásában Testsúly ellenőrzés Munkatevékenység Utazás Védőoltások Anticoncipiens kezelés Javaslatok: Diétás utasítások (sóbevitel, folyadékbevitel, testsúly) Dohányzás elhagyása Alkohol fogyasztás csökkentése, ill. abstinentia 35

50 CARDIOLOGIA Fizikai training lehetőségei Ágynyugalom szabályozása (a legsúlyos esetekben) 28. A szívelégtelenség terápiás lehetőségei Gyógyszeres terápia: ACE inhibitor (angiotensin II receptor blockolók) Diuretikum Digitalis Vasodilatatorok Beta-adrenerg blockoló szerek Dopaminerg szerek Egyéb pozitív inotrop szerek Anticoagulansok Antiarrhythmiás szerek Oxygen Eszközös és sebészi terápia: Revascularisatiós procedurák Pacemaker/Implantálható defibrillátor Ultrafiltratio, haemodialysis Szívtransplantatio, stb. 29. Chronicus szívelégtelenség kezelési menetrendjei 4.8. táblázat - Szituáció ACEI Diuretikum Digitalis Beta-blockoló Egyéb Systolés dysfunctio Igen Nem Ha pitvarfibrillatio Post-AMI Tünet nincs NYHA II+III Tünet oedema van Súlyos szívelégtelenség Igen Igen Nem Igen Kombinált diuretikus Ha pitvarfibrillatio Indikált Igen K-spóroló diuretikum (hypokalaemia) 3-as kombináció K-spóroló után igen (hypokalaemia) alacsony dózisban Ha ACEI hatás nem 36

51 CARDIOLOGIA Diastolés dysfunctio (hypertrophia, hypertonia, ischaemia, constrictio) Ang-II receptor bl., vagy nitrát + hydralazin Igen Óvatosan Kontraindikált Adható Verapamil? Nitrát (óvatosan) 30. A szívritmuszavarok felismerésének egyszerű lehetőségei Az elemzés menetrendje az EKG-n Mi a pitvari ritmus? P-hullám elemzés. Mi a kamrai ritmus? QRS elemzés. P-hullám és QRS kapcsolata. Veszélyesnek tartható egy QRS vagy egy ritmus? 31. A QRS complexus elemzése 4.9. táblázat - QRS keskeny ( 100 msec) Supraventricularis eredet (extrasystole, tachycardia) QRS kiszélesedett ( msec) Incomplett szárblock Normális P QRS viszony QRS széles (>= 120 msec) Fascicularis block Praeexcitatio Szárblock Kamrai eredet (extrasystole, tachycardia) Normális P QRS viszony Rövid PQ távolság QRS igen széles, bizarr ( msec) 32. A P-hullám elemzése Aberrans vezetésű supraventricularis ütés, ritmus Veszélyes extrasystole, vagy kaotikus kamrai tachycardia 37

52 CARDIOLOGIA 33. A P és QRS complexus viszonya I. 34. A P és QRS complexus viszonya II. 35. Kamrai ritmuszavarok Extrasystolék Parasystolék Tachyarrhythmiák 38

53 CARDIOLOGIA A kamrai extrasystolék Mayerburg-féle beosztása táblázat - Gyakoriság Forma 0 Nincs KES A Monomorph KES-k 1 KES 1/óra B Polymorph KES-k 2 KES 1-9/óra C Repetitív formák 3 KES 10-30/óra D Non-sustained KT 4 KES >30/óra E Sustained KT A klasszikus parasystolia (nem modulált) EKG kritériumai Az ectopiás ütések kapcsolási ideje változó, nem fix. Ennek az oka az, hogy az ectopiás góc tevékenysége asynchron és független a sinus ütéstől. A kapcsolási idők között több mint 60 msec különbségnek kell lenni. Fuziós ütések jelentkezése. A két pacemaker vetélkedik egymással, ezért vannak olyan ütések, amikor szimultán kerül a kamra ingerületbe és átmeneti ütések jelentkeznek a tiszta sinus és a tiszta kamrai ectopiás ütések között. Az interectopiás távolságok a legrövidebb interectopiás távolság egész számú többszörösei. Az ectopiás pacemaker regularisan kisül, függetlenül attól, hogy a kamrát aktiválni tudja-e vagy nem. Az egészen pontos kisülési frekvencia ritka, ezért a legrövidebb interectopiás intervallum msec. változást mutathat Széles QRS tachycardiák Felosztás Supraventricularis tachycardia Szárblock funkcionális, fix, frekvencia függő Nem-specifikus intraventricularis vezetési késés: diffúz myocardialis betegség, I vagy III-s típusú antiarrhythmiás szer, electrolytzavar, myocardialis ischaemia Praeexcitatio antidrom AV reentry, vagy más PSVT járulékos köteggel Kamrai tachycardia intramyocardialis eredet reentry a His-Purkinje rendszerben (szárreentry, interfascicularis reentry) Pacemaker okozta tachycardia Kamrai tachycardia felosztása alapbetegség és a szárblock morphologia/tengelyállás alapján Ischaemiás szívbetegséghez társuló Egyéb szívbetegséghez társuló Idiopathiás dilatativ CMP szárreentry (BSZB/bal tengelyállás) Arrhythmogen jobb kamrai dysplasia (BSZB/változó tengelyállás) Chagas-betegség (JSZB/jobb vagy bal tengelyállás) Fallot tetralogia korrekciója után Mitralis prolapsus (JSZB/bal tengelyállás) Hypertrophiás CMP 39

54 CARDIOLOGIA Structuralis szívbetegség nélküli Bal kamra septalis kiindulás (bal posterior fasciculus) JSZB/bal tengelyállás verapamil sensitiv Jobb kamra kiáramlási pályából induló BSZB/jobb tengelyállás repetitív vagy sustained adenosin sensitiv Digitalis indukálta fascicularis tachycardia (JSZB/alternáló tengelyállás bidirectionalis) Kamrai tachycardia felosztása a QRS morphologia és a fennállási időtartam alapján Monomorph Polymorph Hosszú QT-val torsades de pointes (TDP) Hosszú QT nélkül Pleiomorph a betegnek nem egyidőben többféle morphologiájú tachycardiája van Sustained a tachycardia 30 sec-nál tovább tart, vagy azonnali eszméletvesztéssel jár Nonsustained a tachycardia 30 sec-on belül spontán szűnik Permanens a nap 24 órájából legalább 12 órán keresztül fennáll Incessant tartós, azaz napokon, heteken keresztül fennáll, ezek általában a lassú formák Repetitív a rövid tachycardiás periódusokat sinus ütemek szakítják meg Széles QRS tachycardiák elkülönítése, a kamrai tachycardia felismerése Alapbetegség tachycardia fennállási ideje AV dissociatio QRS szélesség, regularitás QRS tengelyállás, illetve változás Isolált kamrai extrasystole morphologiája QRS morphologia BSZB, JSZB V1 és V6 BSZB/jobb tengelyállás = kamrai tachycardia, JSZB/normális tengelyállás = supraventricularis tachycardia QRS concordantia (V és végtagi elvezetések) RS complexusok a mellkasi elvezetésekben Contralateralis szárblock normális sinus ritmusban és kamrai tachycardia alatt A tachycardia indulása és megszűnésének módja Részletesen lásd: Tények és Adatok könyvsorozat: Zámolyi Károly: Ritmuszavarok, Melania Kiadó, Széles QRS tachycardia-algoritmus 40

55 CARDIOLOGIA 36. A ritmuszavar súlyosságának felmérése A ritmuszavar lehet: életveszélyes, potenciálisan életveszélyes és benignus Significans arrhythmia életveszélyes Kamrafibrillatio Sustained kamrai tachycardia Prognosztikusan jelentős arrhythmia: Gyakori kamrai extrasystole Non-sustained kamrai tachycardia és bal kamra dysfunctio Ismeretlen jelentőségű arrhythmia: Gyakori kamrai extrasystole Non-sustained kamrai tachycardia nincs MI vagy bal kamra dysfunctio Nem jelentős, benignus arrhythmia: Nincs structuralis betegség Az életveszélyes kamrai ritmuszavarok részletesebb csoportosítása: Azonnali beavatkozást igénylő Kamrafibrillatio, gyors sustained monomorph kamrai tachycardia, torsades de pointes Chronicus életveszélyes praeventio a lényeg Nonsustained kamrai tachycardia: Rossz bal kamra funkció + arrhythmia substratum jele (későpotenciál) Potenciálisan életveszélyes, ha nincs későpotenciál 37. Supraventricularis tachyarrhythmiák 41

56 CARDIOLOGIA Pitvarban keletkező tachyarrhythmiák: Sinus tachycardia indokolt, indokolatlan Sinuscsomó reentry tachycardia Igazi pitvari tachycardia: Ectopiás Intraatrialis reentry Pitvari tachycardia AV-blockkal Többgócú Pitvari flattern Pitvarfibrillatio AV junctióval összefüggő tachyarrhythmiák: Junctionalis ectopiás tachycardia (JET) Non-paroxysmalis AV junctionalis tachycardia AV nodalis (junctionalis) reentry tachycardia (AVNRT) AV reentry tachycardia (AVRT) járulékos köteget involvál 38. Supraventricularis tachycardiák gyógyszeres kezelése (Non-pharmacologiai kezelés is elérhető cardiologiai centrumokban, pl. albatio, cardioversio) 42

57 CARDIOLOGIA Kórházi kezelés után sikeres cardioversio után a sinus fenntartása érdekében táblázat - Elsőként jelentkező PF Nincs structuralis szívbetegség Ischaemiás szívbetegség Bal kamra hypertrophia Nincs kezelés 1. szer 1. szer 1. szer 1. szer Súlyos bal kamra dysfunctio Propafenon Sotalol Propafenon Amiodaron 2. szer 2. szer 2. szer 2. szer Chinidin Amiodaron Chinidin Sotalol Sotalol Amiodaron 39. AV junctionalis reentry tachycardia kezelése 43

58 CARDIOLOGIA Leggyakoribb supraventricularis tachycardia (keskeny QRS) Vagus manőverek Valsalva Hideg víz (gyereknél) Carotis masszázs Adenosin iv. (gyorsan beadva, első választandó szer, kb. 90%-ban hatásos sec. alatt, felezési ideje extrém rövid) vagy verapamil iv. Beta-blockoló (propranolol, esmolol, metoprolol) iv. Digitalis (hatása későn alakul ki!). 40. WPW syndromához társult supraventricularis tachycardia kezelése 41. Kamrai ritmuszavar kezelése Első teendők a beteg ellátásakor: A beteg haemodynamicai állapotának az észlelése eszméletlen állapot vagy nem, keringés megtartott vagy nem Ritmuszavar megállapítása stabil kamrai tachycardia (KT), torsades de pointes (TDP), instabil pulsus nélküli kamrai tachycardia, kamrafibrillatio (KF) 44

59 5. fejezet - GASTROENTEROLOGIA 1. A nyelőcső organicus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika 5.1. táblázat - Kórképek Etiológia és pathogenesis Előfordulási gyakoriság Diagnosztika: az alkalmazás ajánlható sorrendjében 1.1. Fertőző oesophagitisek 5.2. táblázat - Vírus Herpes simplex 1., cytomegalovirus Immunsupprimált betegben gyakor Gombás Candidiasis Immundeficiens, idős betegek, diabetes, cirrhosis Anamnesis, endoscopia Endoscopia, tenyésztés, kenet, biopszia Ritka (tbc, actinomycosis) Másodlagos Igen ritka Endoscopia, biopszia 1.2. A nyelőcső kémiai és gyógyszeres károsodásai 5.3. táblázat - Corrosiv sérülések Lúg: szappanszerű Véletlen, Suicidium Régi necrosis Sav: inkább az folyamat antrum-pylorusban Solitaer nyelőcsőfekély 1.3. Idegentestek 5.4. táblázat - Doxycyclin, kálium, vas, NSAID Gyakori, nem megfelelő bevétel Acutan: azonnal intézetbe, endoscopia Idült: jó anamnesis, endoscopia, tágítás Biztos esetben csak terápia Ismert, vagy figyelmeztető anatómiai okok Gyermekek, psychiatriai okok, szövődmény, fogda-kórkép Lehetséges endoscopia identificatio, 1.4. Neuromuscularis motilitászavarok 5.5. táblázat - Oropharyngealis dysphagia A felső oesophagus Gyakori időskorban, Nyelési próba, neurológia, sphincter (UES) neurológiai kórképekben sohasem endoscopos motilitászavara diagnózis Achalasia Az alsó oesophagussphincter Ritka, legtöbbször már Nyelőcső scintigraphia, (LES) előrehaladott stádiumban nyelési rtg. endoscopia, motilitászavara kórismézzük manometria Diffúz nyelőcsőspasmus A nyelőcső testizomzatának Igen ritka, EKG - negatív Nyelőcső mellkasi fájdalomban scintigraphia,manometria, 45

60 GASTROENTEROLOGIA inkoordinált motilitászavara gondoljunk rá endoscopia, röntgen Scleroderma Másodlagos Ritka, ismert alap dg. Bőrgyógyászat, endoscopia, biopszia 1.5. Reflux típusú funkcionális dyspepsia 5.6. táblázat - Funkcionális - perceptiós zavar, sav-hatás, sokszor szövődik más FD altípusokkal Gyakori, fiatal, stressnek kitett betegekben, a praxis 15-20%-a lehet 1.6. Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD, GORB) 5.7. táblázat - Funkcionális organicus: LES motilitászavara, rossz clearance, savhatás oesophagitis Barrett, strictura, fekély, vérzés, adenocc Jóindulatú daganatok 5.8. táblázat - Igen gyakori különböző szakaszok férfi-nő arány azonos - gondos kezelést, követést és ellenőrzést igényel Empiricus terápia (prokinetikum, secretiogátló) persistálás esetén a GERD nek megfelelően Korrekt anamnesis endoscopia negativitás esetén ph-metria terápiás tesztek sz.sz. Manometria Laphámsejtes papilloma Nem (leiomyoma) hámeredetű Ismeretlen eredetű, nem praecancerosis 1.8. Rosszindulatú daganatok 5.9. táblázat - Igen ritka Ritka Endoscopia, polypectomia Endoscopia, sebészet Laphámcarcinoma Alkohol, dohányzás, hiánybetegségek, lúgos strictura 2 6/100000, emelkedő trend Endoscopia, rtg., PET Adenocarcinoma Barrett nyelőcső Barrett-ben gyakori Követés endoscopia, PET 2. A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés 2. szakasz - A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés [47] táblázat - Vezető tünet, vagy tünetcsoport Valószínűsíthető kórképek Alarm tünet, Családorvosi vagy fokozott diagnosztikus kockázati csoport eszköz Teendő Retrosternalis égés, Reflux-típusú Empiricus terápiás 45 év alatt empiricus 46

61 GASTROENTEROLOGIA gyomorégés, pyrosis Savas regur gitatio, savhányás Nem-savas regurgitatio, emésztetlen hányása táblázat - étel functionális dyspepsia Gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) Vérzés, anaemisálódás Dysphagia Barrett (adenocc.) A gyomorkimenet Profúz hányás szűkülete Angina pectoris Gastrooesophagealis reflux betegség Pepticus fekély nyelőcső teszt Coronaria történések EKG lásd mint fent Típusos anamnesis Fekélyes anamnesis, fogyás Anamnesis ismerete, fekélybetegek gondozása Anamnesis kezelés (secretiogátlás, prokinetikum), efelett endoscopia, hasi UH Endoscopia, sz.e. ph monitorozás az alapállapot és a stádium meghatározására Alarm-tünetek esetén intézeti kezelés Alarm-tünetek esetén intézeti kezelés Lásd a fekély betegségnél Achalasia Carcinoma kockázat Anamnesis (lassan Gastroenterologus alakul ki, progressiv, konzultáció fogyás) Gyomorfekély Carcinoma kockázat Anamnesis Endoscopia, biopszia (lásd fekélybetegségnél) Dysphagia Oropharyngealis (a szájüregben akad el) Oesophagealis (sternum mögött akad el) Ideggyógyászati, gégészeti betegségek Anamnesis, lokális vizsgálat Szakorvosi konzultáció primaer endoscopia!) (nem Csak szilárd étel Achalasia Típusos előzmény Endoscopia, tágítás Lugmérgezés strictura GERD pepticus stenosis utáni Carcinoma kockázat Távoli kórelőzmény Endoscopia Carcinoma kockázat Biztosan kezelt beteg Endoscopia Folyadék is Nyelőcsőrák Endoscopia scleroderma, diffúz nyelőcső spasmus, progr.achalasia Mellkasi fájdalom, Coronariabetegségek Infarctus-veszély idült visszatérő EKG Konzultáció, scintigraphia, nyelésröntgen, endoscopia, manometria 47

62 GASTROENTEROLOGIA légúti panaszok Odynophagia Vérhányás GERD atípusos Lásd fent Fájdalom jellege: Konzultáció, tünete lehet, hiatus nyeléssel endoscopia, ph hernia összefüggő, nem monitor, manometria terhelésre, EKG Maróanyag mérgezés Perforatio, mediastinitis Solitaer nyelőcsőfekély Vírusos, gombás oesophagitis Nyelőcső varicositas, Mallory-Weiss-sy., reflux oesophagitis Alarm tünetek Localis ellátás Anamnesisben gyógyszer: Doxycyclin, Kálium, Non-steroidok Általános tünetek Azonnal intézetbe Meggyógyul, otthon kezelhető (sucralfat, bevonó-szerek), tbl. bevétele vízzel Endoscopia Azonnal intézetbe 3. A gastrointestinalis vérzés alapszintű differenciáldiagnosztikája 48

63 GASTROENTEROLOGIA 4. A gastroduodenum organikus és funkcionális megbetegedései, diagnosztika táblázat - Kórképek Etiológia és pathogenesis Előfordulási gyakoriság Diagnosztika: az alkalmazás ajánlható sorrendjében 2. szakasz - A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés [47] táblázat - Solitaer Legtöbbször hyperplasiás Idült gastritisben gyakori Endoscopia, polypectomia GI polyposis részjelensége Genetikus malformatio Ritka Familiaris anamnesis, endoscopia Rosszindulatú daganatok Korai cc. Helicobacter gastritis talaján? Előrehaladott cc. Ua., ill. környezeti, genetikai hatások Lymphoma MALT: Helicobacter? Előrehaladott: Magyaro: a felfedezett Endoscopia, gyomorrákok maximum tünetmentes esetek, 10%-a véletlenszerű felfedezés Csökkenő, de még mindig gyakori, 35 40/ Ritka, nehéz diagnózis Ritka, rejtett kórkép 5. A gastroduodenum betegségei, tünettani megközelítés táblázat - Endoscopia 45 év feletti dyspepsiás betegekben Endoscopia H.p. kimutatás Endoscopia Vezető tünet, vagy tünetcsoport Epigastrialis fájdalom Valószínűsíthető kórképek Éles éhség-fájdalom, Duodenalis fekély étkezés szünteti, majd újrakezdődik Alarm tünet, Családorvosi Teendő vagy fokozott szinten elérhető kockázati csoport diagnosztikus eszköz Vérzés, anaemisálódás Profus hányás Anamnesis, ismert kockázati faktorok, első kórismézésnél endoscopia Konzílium, kóroktan tisztázása, megfelelő kezelés Tompa, nyomó, étkezés utáni, hányás szünteti Gyomorfekély Gyomordaganat Hirtelen fájdalom Defense Malignus fekély éles Endoscopos konzílium gyógyulásig a NSAID? Hp?? Intézeti ellátás Követés a 49

64 GASTROENTEROLOGIA Dyscomfort, korai jóllakottság, distensio, hányinger Hányás - hányinger Savas, reggeli Ételhányás Csak hányinger, émelygés Funkcionális dyspepsia 45 év Tünetszegény felett: cc. Veszély gyomordaganat lehetősége 45 év alatt empiricus th., fölötte endoscopia gyógyulásig, gondozás ismétlődő, Ulcus duodeni Lásd fent Lásd mint fent lásd fent Gyomorfekély, gyomorrák Funkcionális dyspepsia Vérhányás Fekély, NSAID, gastroduodenopathia Evésre fájdalom szűnő Duodenalis ulcus, Vérzés, ulcer-like dyspepsia Vérzés Pepticus fekély, NSAID, gastropathia Lásd fent Lásd fent Lásd fent Lásd fent Lásd mint fent Lásd fent Alarm-tünetek esetén intézeti kezelés Alarm tünet Azonnali intézeti elhelyezés perforatio, 45 év felett: cc. kockázat Anamnesis, empiricus kezelés Alarm-tünet Anamnesis, vérzés eredetének, súlyosságának körülhatárolása Helicobacter meghatározás, elbírálás szerinti kezelés Azonnali elhelyezés 6. A gastroduodenalis fekély típusai, gyakoriságuk, okuk és ellátásuk táblázat - intézeti Gastroduodenalis fekély típusa Helicobacter pylori fertőzéshez kapcsolódó fekélybetegség ( Klasszikus pepticus fekély ) Kóreredet Valószínűsíthető hazai gyakoriság kb % Helicobacter pylori egyes virulens törzseivel való fertőzés: Cytotoxinok (vaca, caga) Sav-secretio fokozása Családorvosi kórismézés Ajánlott kezelés és megelőzés Endoscopia + Megbízhatóan magas adequat Hp. eredményességű kimutatás H.p.-eradicatiós terápia. Az ismert fekélybetegek klinikai A posteradicatiós követése visszatérő tünetek tartós H 2- blockerkezelése Gastricus metaplasia NSAID-indukált fekélyek A prostaglandin synthesis gátlása lokális-systemás hatás Epidemiológiai ok: NSAID abusus Nem megfelelő, és kb % A NSAID-szedés regisztrálása NSAID kezelés megfelelő indikációja és a szer megválasztása Fokozott figyelem a kezelés elsőhárom hónapjában Praeventiv védelem a Rizikó-csoportok rizikócsoportokba ismerete, 50

65 GASTROENTEROLOGIA Idiopathiás H.p. negatív fekélyek gyakran steroiddal, vagy más NSAID kombinációval Nem H.p.-hez kötött, fokozott savsecretio gastroenterologus konzultáció: endoscopia+ adequat H.p. kimutatás kb. 4 8% Endoscopia + adequat H.p. kimutatás n esetén Ritka Hp. negatív - fekélyes kórképek Kialakult károsodás effectivsavsecretiogátlás savsecretio- Tartós gátlás Zollinger Ellisonsyndroma Crohn-betegség Stress-fekély Virus-infekciók Chemotherapia utáni ulcus Malignus folyamatok fekélyes áttétei Gastrin-termelő tumor Duodenalis vagy gyomor lokalizáció Polytrauma, shock Herpes CMV simplex, Cytotoxicus hatás, barrier-károsítás Infiltratio,haematoge n 0,5% 0,1% 0,5% Ritkán kórismézzük 0,1% 0,1% Kiújuló fekélyek, hasmenés Alapbetegség ismerete Nem dg. atípusos vizes családorvosi Secretiogátlás Csak alarm tünet esetén Kezelés ismerete, gondoljunk rá Alapbetegség ismerete Tartós, nagy dózisú PPI kezelés, műtét GE konzultáció Intézeti kezelés Secretiogátlás Tüneti kezelés 7. A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése táblázat - Inicialis diagnosztika Eradicatiós terápia Megbízható ellenőrzés 1. Endoscopia + Szövettan és/vagy Rapid urease teszt (RUT) Gyermekgyógyászati esetekben 13C-UBT teszt endoscopia nélkül is 1. Egy hetes kezelés PPI a + CLA b +AMO (MET c resistentia) PPI + AMO d + MET/TIN e (CLA resistentia) PP + CLA + MET/TIN RBC f + CLA + AMO Négyes terápia PPI+CLA+AMO+MET 13C vagy 14C - urea-breath test (UBT): 6 héttel az eradicatio befejezése után Ennek hozzáférhetetlensége esetén endoscopia+rut, vagy szövettan 51

66 GASTROENTEROLOGIA RBC+CLA+AMO+MET 2. Két hetes kezelés RBC + CLA Sikertelen első eradicatuio esetén (kb %) Az ellenőrzés alapján, endoscopia gyomorfekély esetén mindenképpen indokolt AMO bennmarad (resisztencia nem ismert) ha az első kezelés: CLA-AMO MET/TIN Mindenképpen 13C - urea- breath test (UBT): 6 8 héttel az eradicatio befejezése után Ha a második eradicatio is sikertelen (kb %) CLA-MET/TIN RBC alapú hármas vagy PPI alapú négyes (PPI-CLA-AMO + BIZ g ) PPI alapú RBC alapú hármas RBC alapú PPI alapú négyes Mikrobiológus konzultáció: Tenyésztés Antibiotikum-resistentia meghatározás a PPI: proton-pumpa inhibitorok b CLA: clarithromycin c MET: metronidazol d AMO: amoxycillin e TIN: tinidazol f RBC: ranitidin-bismuth-citrat g BIZ: bismuth Eredmény szerint 13C - urea- breath test (UBT): PPI: proton-pumpa inhibitorok; CLA: clarithromycin; MET: metronidazol; TIN: tinidazol; AMO: amoxycillin; RBC: ranitidin-bismuth-citrat; BIZ: bismuth. 8. A funkcionális dyspepsia kezelése 52

67 GASTROENTEROLOGIA 9. A vékonybél megbetegedései táblázat - Kórkép Etiológia Vezető tünetek Szövődmények, alarm-tünetek Malabsorptiós syndromák 1. Primaer Coeliakia, gluten-enteropathia Ritka felszívódási zavarok Lactoseintolerantia 2. Secundaer Resectio után Immunhiányos Gluten (gabonafehérje: búza, árpa, zab, rozs, komló) érzékenység, boholyatrophia Hereditaer, enzimhiány Hasmenés, fájdalmak, hiánytünetek lactase- Tej-intolerantia és bőrbetegséggel Fehérjevesztés Genetikai, hiány Az absorptiós felület csökkenése Híg, világos igen bűzösszéklet, hasmenés, fogyás, gyengeség, Lymphoma hiánytünetek Hasmenés, fogyás, hiánytünetek Coeliaciás crisis steroid, substitutio, Veszélytelen hasi Elhanyagolt hiánytünetek Elhanyagolt hiánytünetek Családorvosi teendők Teljes és egy életen át tartó glutenmegvonás, gondozás, biopsziák Substitutio (vitamin) GE igényel specialistát Lactose-mentes diéta A lehetőség ismerete, substitutio 53

68 GASTROENTEROLOGIA Dermatitis herpetiformis, mastocytosis Ismeretlen eredet Hasmenés, fogyás, hiánytünetek Hypoproteinaemia A lehetőségismerete, substitutio GE konzultáció Gyulladásos betegségek M. Crohn Tuberculosis Multifactorialis (genetika, bakteriológia, immunológia) Főleg másodlagos Hasmenés, fájdalom, láz, perianalis laesiók, függ a stádiumtól, kezeléstől Általánosbéltünetek és Fistulák, megacolon GE konzílium, systemás: beállított betegben malabsorptio, máj, korrekt substitutio, szemészet, vese gondozás alarm tünetek ismerete Vérzés, ileus Tbc-s beteg gondozása Fertőzések Acut infekció enteralis Baktériumok, vírusok, paraziták 11. szakasz - A bélbetegségek tünettani megközelítéselásd bélbetegségek tünettani megközelítése Csecsemő, immunsupprimált beteg öreg, Antibacterialis kezelés csak az esetek 5 10%-ában szükséges!!!! Daganatok Jóindulatú Rosszindulatú Ritka Polyposis syndromák ismerete! Általános fájdalom, bélelzáródás tünetek, vérzés, Ileus, profúz vérzés, perforatio Sprue: lymphoma Általában mellékvagy véletlen lelet A kockázat ismerete Funkcionális kórképek Contaminatio sy. Irritabilis bél-sy. Diabeteses enteropathia Bact. Felülfertőződés Motilitászavar Autonom neuropathia: hypohyper-motilitás Hasmenés, dyspepsia Étkezés diarrhoea Hypo: obstipatiós utáni Hyper: hasmenéses Intestinalis pseudoobstructio A beteg ismerete GE konzílium Ismert esetben adequat tüneti kezelés Ritka betegségek Whipple-kór Vékonybélt generalizált syndromák Tropheryma Whippelii Genetikai érintettség érintő Láz, ízület, hasmenés Sokszor tünetmentes Malignitás veszélye Kórkép ismerete Familiaris syndromák gondozása örökölt 10. A vastagbél és az anorectum megbetegedései 7. szakasz - A Helicobacter pylori infekció eradicatiós kezelése táblázat - Kórkép Etiológia Vezető tünetek Szövődmények, alarm-tünetek Családorvosi teendők Epidemiológia Gyulladásos bélbetegségek (IBD) 54

69 GASTROENTEROLOGIA Colitis ulcerosa M. Crohn Colitis pseudomembranosa 3,6/100000, Véres hasmenés, láz, Máj, haematologia, ismeretlen, extraintestinalis szem, ízületek multifactorialisetioló tünetek toxikus megacolon, gia carcinoma-veszély betartatása, A hasmenés nem substitutio, Vékonybél, csak mindig véres, Fistulák, perforatio, ellenőrzés colon-érintettség 15 fájdalom dominál daganat-veszély 25% Antibiotikum után 6 Ismételt visszaesés Antibiotikum: hét, láz, (véres) perforatio clindamycin, hasmenés, változó betartatása, ampicillin, intenzitás substitutio, cephalosporinok (C.diff., St.au.) ellenőrzés GE konzílium által megszabott alapkezelés gondos GE konzílium által megszabott alapkezelés gondos Endoscopia - antibiot. elhagyása - metronidazol, vancomycin (per os, utóbbi Mao.-n nem elérhető) Destructiv colonbetegség Diverticulosis Fertőzések Gyakori, táplálkozási szokásokkal összefügg Melléklelet, hasmenés, fájdalom Diverticulitis, tályog, sipoly, peritonitis Diff. dg.: carcinoma! Imodium ellenjavallt Igazolt rostdús colloid hashajtók esetben: étrend, hydrophil Alarm tünetek: láz, diffúz hasi érzékenység, véres hasmenés Acut Chronicus Daganatok Shigella, Salmonella, E.coli, HIV, CMV Amoebiasis 11. szakasz - A bélbetegségek tünettani megközelítéselásd - bélbetegségek tünettani megközelítése Tünetmentes fatálisig Csecsemő, immunsupprimált beteg Tályogok öreg, Ne kezeljük - fertőző konzílium Ritka gondolni kell rá Colorect. Adenoma Polyposisok Colorect. Carcinoma Funkcionális kórképek Civilizációs betegség(?) Örökletes kórképek Hazánkban igen gyakori környezeti faktorok, genetika Tünetmentes, vérzés Familiaris, összetett Alattomos, tünetszegény vérzés Adenoma cc sequentia Malignitas Gyors metastasis Vérzés = endoscopia Öröklés ismerete Korai dg., halmozott családok szűrővizsgálata Irritabilis bél-sy. Perceptiós zavar? lásd tünettan (9. Cc. kockázat A beteg ismerete 55

70 GASTROENTEROLOGIA Székrekedés, hasmenés Ritka kórképek Polyetiológia, funkcionális eredet tábla) 8. szakasz - A funkcionális dyspepsia kezelésetünettan (9. tábla) elhanyagolása GE konzílium Ismert esetben adequat tüneti kezelés Endometriosis Indeterminált colitisek Anorectalis betegségek Endometrium méhen Menstruatio előtti és Sterilitas A kórkép ismerete kívül alatti fájdalom, vérzés Életminőség romlása Tartós hasmemenés Collagen colitis, eredménytelen mikroszkópos colitis Tartós, ismeretlen tüneti kezelés eredetű hasmenés endoscopos biopszia A panaszok Nodus, fissura, Akadályozott venás Protrusio, fájdalom, Kizáródás, acut komolyan vétele: az fistula visszafolyás, vérzés, hegesedés, crisis, vérzés, anus megtekintése, szövődmények, strictura abscessus, Crohn, tapintása. 35 év felett Incontinentia, recidiva carcinoma biztos nodalis prolapsus ani Végbélviszketés, vérzésben is pruritus ani, anus cc. Főleg háttérbetegség laphámrák rossz terápiás megtévesztő tünettan Intradermalis cc., endoscopia reakció 11. A bélbetegségek tünettani megközelítése táblázat - Vezető tünet Hasi fájdalom Ileocoecalis regio, intermittáló, colicaszerű Valószínűsíthető kórkép Crohn-betegség Ileus Családorvosi teendő, diagnosztika GE konzultáció Sebészet Görcsös fájdalmak, Appendicitis há nyás, fémes bélhangok Diverticulosis, -itis McBurney pont Baloldali appendicitis Alhasi, görcsös, székelésre megkönnyebbül Hasi, görcsös, székelés nem kielégítő, a széklet állaga megváltozik, nem véres, a beteg nem fogy Organicus vastagbél betegség Irritabilis-bél syndroma (IBS) Sebészet GE-konzultáció sebészet Széklet vér rectalis digitalis vizsgálat colonoscopia Széklet vér rectalis digitalis vizsgálat 40 év felett colonoscopia, alatt empiricus kezelés 56

71 GASTROENTEROLOGIA Hasmenés (diarrhoea) Osmoticus Infekciók, baktérium Éhezésre gyakran vagy vegyi toxinok, megszűnik, heveny, gyakori, diétás hiba széklettenyésztés, vizes, kínzó fertőző cons.pontos tenesmus Laxativumok, anamnesis, széklet Idült, híg, kevésbé coeliakia, enzim mikroszkópos fájdalmas hiányok, parasitosis vizsgálat, konzílium Secretoros nagymennyiségű, vizes, nem véres Motilitászavar hirtelen, bélmozgással Exsudativ nagy nyálkás, gyakran véres, fájdalommal Malabsorptiv Endotoxinok, Éhezésre nem endocrin tumorok, szűnik, profúz, tartós villosus adenoma esetben GE konzílium IBS, diabetes, Parkinson-kór, Pontos anamnesis, bacterialis diabetes jó beállítása, túlnövekedés igazolt IBS kezelés Gyulladásos bélbetegségek (IBD), irradiatio után, tumor 5. fejezet - GASTROENTEROL OGIALásd ott Székrekedés (obstipatio) Friss Organicus betegség keletű, székelési szokások változása Hirschprung Születéstől Évek óta (megacolon) fennáll Habitualis, IBS Vérkimutatás (occult is!), digitalis vizsgálat colonoscopia 5. fejezet - GASTROENTEROL OGIALásd ott Vérkimutatás (occult is!), digitalis vizsgálat colonoscopia GE konzultáció diétás tanácsok, tüneti kezelés, a tünetek megváltozása GE konz. Vérszékelés (melaena, haematochesia) Szurokszéklet Occult vérzés Többnyire a felső tractusból Tumor veszélye Nodusok, fistula fissura, Intézeti elhelyezés Digitalis vizsg., colonoscopia Digitalis vizsg., rectoscopia Haematochesia (friss piros vér) analis tünetekkel, vagy más tünet nélkül Infekció, IBD, irradiatio, vascularis betegség, tumor Digitalis vizsgálat, colonoscopia, profúz vérzésnél intézetbe utalás más tünetekkel Felszívódási zavar (malabsorptio) Nagytömegű, zsíros Pancreas-betegség, sprue, postresectio, Whipple-kór Gastroenterologus konzultáció 57

72 GASTROENTEROLOGIA fényű, habos bűzös széklet 12. Az epehólyag és az epeutak megbetegedései táblázat - Kórkép Etiológia Vezető tünetek Szövődmények, alarm-tünetek Családorvosi teendők Epekő-betegség Epehólyagkövesség Epeúti kövesség Epe összetétele, Gyakran Cholecystitis, Típusos tüne tek pangás, nucleatiós tünetmentes, pancreatitis, icterus, UH tág epeutak, folyamat. epecolica (70-80%), empyema, perforatio magas AlP, GPT, láz, hányás, (ileus), késői: ggt GE cons. Gyakori, főleg dyspepsia epehólyag (ERC-EST) nőkben, 75%-ban cc.veszélye (?) cholecystectomia cholesterin kövek. Típusos: étkezés (LC prim.) GE után, j.o. hátba Obstructiós icterus, konzílium Megtartott epehólyag sugárzó spontán mellett az fistulaképződés, Alarm tünetek esetén epevezetékbe jutott Hasonló fájdalom, cholangitis, biliaris intézeti elhelyezés kő (kövek) ritkán tünetmentes, pancreatitis tág epeutak, magasabb AlP, GPT, gammagt Cholecystitis Acut calculosus acalculosus Idült Kőbetegséggel társul ritka, súlyos betegség (éhezés, parenteralis t.) epekövességhez társul Lázas állapot, j. Gangraena, bordaív alatti perforatio fájdalom, hydrops Acut cholecystitis, Kőtünetek, dyspepsia perforatio Azonnali beavatkozás, antibiotikum, urgens cholecystectomia Cholecystectomia kezdeményezése Postcholecystectomi ás syndromák Retineált kő Recidiv kő Opus után, rövid idővel Opus után, hosszabb idő Köves tünetek Köves tünetek Icterus, cholangitis Icterus, cholangitis UH, labor ERC (EST) UH, labor ERC (EST) Postcholecystectomi Oddi-sphincter J. bordaív alatti, ás syndromák organicus szűkülete étkezésre fokozódó tompa fájdalom, Vater papilla A cholecystectomia dyspepsia stenosis melléklelet miatt Nem epeeredetű történt Az alapbetegség műtét után is maradó tünetei Az alapbetegségtől függően UH, labor ERC (EST) Adequat bajmeghatározás Primaer sclerotisáló cholangitis (PSC) Az gyulladása fibrosisa epeutak és Bőrviszketés, láz, intermit táló sárgaság Secundaer cirrhosis biliaris IBD-ben gondolni rá! Májtransplantatio Daganatok Epehólyag Tartós epekőbetegség (?) Tünetszegény Icterus Sárgaság, tapintható rossz prognózis Megelőzés Nem alapell. 58

73 GASTROENTEROLOGIA Epeút Extrinsic????? Környező szervek daganat ráterjedése Icterus Rossz prognózis Dg. onkológiai gondozás Motilitás-zavarok Epehólyag dyskinesis Oddi-sphincter dyskinesis Az epehólyag nem ürül Műtét után, a sphincter inkoordinált működése Étkezés utáni j.o. görcsös fájdalom, negatív UH J.o. tompa fájdalom, negatív UH Empiricus (görcsoldók, nitratok) kezelés cholecystectomia nitratok, Cablockerek ERC(EST) 13. A hasnyálmirigy megbetegedései táblázat - Kórkép Etiológia Vezető tünetek Szövődmények, alarm-tünetek Családorvosi teendők Acut pancreatitis 1. Alkohol 2. Biliaris (kő) (70%) 3. Hyperlipidaemia, diabetes 4. Iatrogen, fertőzés, gyógyszer Súlyos hasi fájdalom (az esetek 95%-a) Fertőzés, tályog Hányinger, hányás, nem könnyebbül Folyadékgyülem, meg pseudocysták Láz, hypotensio, hiányzóbélhangok Alarm állapot Fistula, ascites lép, colonsérülés Intézeti elhelyezés Megelőzés, életvezetési tanácsok Lezajlott a.p. után fokozott figyelem Idült pancreatitis 1. Alkohol (70%) 2. Obstructiv (epe, pancreas kifolyási zavar) 3. Idiopathiás (20%) Fájdalom, guggoló Pseudocysták ascites helyzetben enyhül, maldigestio, Fistula, lithiasis, steatorrhoea, lépvenathrombosis, diabetes mellitus, acut pancreatitis icterus Megelőzés, életvezetési tanácsok gondozás, korrekt enzimpótlás. Acut shubnál Konzultáció GE. Daganatok Pancreas-rák Endocrin tumor 1. Gastrinoma Zollinger Ellisonsy. 2. Insulinoma Hereditaer betegség Cystás fibrosis 4. Veleszületett Ismeretlen, alkohol, kávé, chr. gyulladás nem bizonyított Gastrin termelő tu. vagy G sejt hyperpl. Insulintermelő tu. Genetikai 1/4000 születés, iontransport zavara Fogyás, fájdalom, sárgaság, anorexia, gastroint. vérzés Multiplex fekélyek, hasmenés hypoglycaemia defectus Meconium felszívódási zavar jó étvágy melletti Alarm állapot, 1 éves túlélés 20% alatt, 5 éves 3% alatt Lehet malignus Neurol. Complicatio ileus, Légúti Gyanú esetén azonnal vizsgálatok (UH, PET, CT) kezdeményezése Gyanú esetén GE konzultáció Intézeti elhelyezés fertőzések, Psychosocialis recidiv pneumoniák obstr. tüdőkárosodás és somaticus gondozás pancreas substitutio, 59

74 GASTROENTEROLOGIA visszamaradt fejlődés ileus N-acetyl-cystein 14. A sárgaság alapszintű differenciáldiagnosztikája 15. Gastrointestinalis károsodást, vagy tüneteket okozó gyógyszerek táblázat - Szervrendszer, betegség, tünetcsoport Nyelőcső Reflux-típusú tünetek, oesophagitis Solitaer nyelőcsőfekély (dysphagia, odynophagia) Candidiasis, herpes, cytomegalovirus Gastroduodenum Erosiv gastroduodenopathia, pepticus fekély A pathogenesisben felelőssé tehető gyógyszerek A LES nyomását csökkentő szerek: anticholinergicumok, theophyllin, benzodiazepin, Ca-csatorna blockolók, nitratok, opiátok. Doxycyclin, kálium, vassulphat, NSAID lokális hatás Immunsuppressio, cytostaticumok NSAID-ok, lokális és systemás hatású, corticosteroidok, coffein, reserpin A sósav-elválasztás fokozása gyomorürülés lassítása Vékonybél Effectiv spasmolyticumok, maior tranquillansok NSAID-ok 60

75 GASTROENTEROLOGIA Gyulladásos eltérések, occult vérzés Bacterialis túlnövekedés Malabsorptio 1. Primaer malabsorptio, nincs nyálkahártya laesio 2. Secundaer malabsorptio, nyálkahártya laesio 3. Nem osztályozható Vastagbél és anorectum Pseudomembranosus colitis Ischaemiás jellegű, Crohn-ra emlékeztető colitisek Motilitászavar, obstipatio Nehezen definiálható hasmenések Máj- és epeutak Acut károsodások Granulomás hepatitis Cholestasis Daganat (focalis nodularis hyperplasia, adenoma, carcinoma) Oddi-sphincter spasmus Epekőképződés Antibiotikum abusus Szívglycosidok, oligomycin, epesavak, diphenyl hashajtók, biguanidok, prostaglandinok, prokinetikumok Cytostaticumok, folsavantagonisták, sugárkezelés Neomycin, PAS, cholestyramin, antacidák Antibiotikumok: elsősorban ampicillin, cephalosporinok, clindamycin, lincomycin, erythromycin, neomycin Régebbi oralis fogamzásgátlók, NSAID Maior tranquillansok, anxiolyticumok Cytotoxicus szerek, arany, laxativ abusus Halothan, isonicid, phenacetin, furosemid, paracetamol, cytostaticumok, phenylbutazon, antidepressansok, PAS, erythromycin, oralis antidiabetikumok Diltiazem, chinidin, nitrofurantoin, amoxycillin, sulfonamidok, oxacillin, cephalexin Chlorpromazin, imipramin, nemi hormonok, tolbutamid, haloperidol, piroxycam Oralis fogamzásgátlók, anabolikus és fogamzásgátló steroidok Codein, morphinszármazékok Hasnyálmirigy gyulladás Biztos Valószínű Lehetséges Oralis contraceptivumok, clofibrat, parenteralis táplálás Imuran, Hypothiazid, oestrogenek, furosemid, tetracyclin Corticosteroidok, ethacrynsav, procainamid INH, indometacin, salicylatok, morphin, cimetidin > 61

76 6. fejezet - HEPATOLOGIA 1. Icterusok differenciálása non-invasiv módszerekkel 6.1. táblázat - Megfigyelhető jellegzetesség A sárgaság mértéke Haemolysis Enyhe,esetleg közepes Májparenchymakárosodás Változó, lehet nagyfokú A sárgaság jellege Flavin Rubin, ha hepatitis okozza Májtáji epegörcs Fizikális eltérés Kísérő tünetek fájdalom, Nincsen Májtáji fájdalom gyakori Splenomegalia gyakori Derékfájás (masszív haemolysis) Széklet Normál vagy sötétebb Hepatomegalia, gyakori splenomegalia lehetséges A kiváltó tényező szerint arthralgia (virushepatitis), ascites (cirrhosis) stb. Extrahepaticus elzáródás Nagyfokú, ha teljes az obstructio Verdin vagy melas lehet Epegörcs, ha kő okozza Courvoisier-jel, pancreasfej okozza Bőrviszketés, vakarási nyomok Intrahepaticus cholostasis Változó, lehet Nem jellemző Májtáji lehetséges ha Hepatomegalia cc. nagyfokú fájdalom Bőrviszketés gyakori Hypocholiás lehet Acholiás Hypocholiás, esetleg acholiás Vizelet Rózsaszín vagy Sötétbarna lehet Sötétbarna Sötétbarna lakkszerűen piros lehet Abdominalis ultrahang Haemolysist próbák reticulocyta) Parenchyma lesiót jelző májpróbák Epepangást próbák Az epeutak nem tágak Az epeutak nem tágabbak Tágult epeutak Az epeutak nem tágak jelző Pozitívak Negatívak Negatívak Negatívak (LDH, Negatívak Pozitívak Negatívak (kezdetben) Pozitívak jező Negatívak Negatívak Pozitívak Pozitívak 2. A májműködés értékelése 6.2. táblázat - I. Laboratóriumi értékelés Normál érték Változás Jelentőség A. Enzimek változása 1. AST (GOT) ALT (GPT) 1,00-46,00 1,00-49, IU/l 250 IU/l Acut károsodás (vírus, gyógyszer, ischeamia) Chronicus (vírus, károsodás gyógyszer, 62

77 HEPATOLOGIA 2. AP, 5 -nucleotidase 3. Gamma GT 5,00-32,00 B. Excretio vizsgálata 1. se Bilirubin: 0,00-20,50 2. se Epesavak 3. se Ammonia pangás, infiltratio) Cholestasis (kő, tumor infiltratio, szűkület, stb.) Cholestasis, gyógyszerek alkohol, A haem bomlásterméke (2. szakasz - A nyelőcső betegségei; tünettani megközelítés [47]lásd sárgaságnál részletesen) májműködési zavarokban Enterohepaticus körforgás májműködési zavarokban Májműködési zavarokban C. Syntetisáló tevékenység 1. se Albumin 35,00-50,00 2. Alvadási faktorok: II, VII, IX, X. 3. Protrombin 70,00-120,00 4. Cholesterin II. Radiológiai értékelés Chronicus májbetegségben Chronicus májbetegségben (a májban sythetisálódnak, kivéve a VIII. faktort) Acut, májbetegségben Chron. 3,10-6,50 + cholesterin eredetű hormonok (pl. testosteron) májműködési zavar esetén 1. UH Epeúti kövesség, dilatátio parenchymásmájbetegség gócos májbetegség 2. Doppler UH Áramlás vizsgálatára, milyen az áramlás iránya Portalis hypertonia, vena thrombosis 3. CT (i.v. Epeúti dilatatio 63

78 HEPATOLOGIA kontrasztanyaggal) 4. MRI (kontrasztanyag nem kell) parenchymásmájbetegségek abcessus, cysta tumor U.a. mint CT-nél 5. Scintigraphia (máj, lép) Szerv nagysága Gócos betegségek Embolia Thrombosis 6. ERCP, PTC epeutak elváltozásait mutatja Kontrasztanyag segítségével az epeutak elváltozásait mutatja 3. Icterussal járó betegségek differenciáldiagnosztikája 6.3. táblázat - Praehepaticus Intrahepaticus Posthepaticus Serum Bilirubin conjugálatlan Bilirubin conjugált GOT GPT AP LAP Gamma-GT LDH Reticulocyta ( ) ( ) ( ) ( ) / / ( )/ ( )/ / / / / / / Vizelet Bilirubin Urobilinogen / / Színe Világos Sötét Sötét Széklet színe Sötét Világos Világos Viszketés - (+) + 64

79 HEPATOLOGIA 4. Az acut alkohol hepatitis klinikuma 6.4. táblázat - Tünetek Labor diagnosztika Prognózis Émelygés, hányás, Anaemia (rendszerint macrocytaer) étvágytalanság, icterus, érzékeny, nagyobb máj, láz Leukocytosis (balratolt vérképpel) Reversibilis, de nagy mortalitás Súlyosabb esetben: ascites, anasarca Hepaticus encephalopathia, vérzés AST (de 300 IU/l) ALT ( GOT) Gamma-GT Se Bilirubin MCV Se Albumin ALP 5. Acut hepatitis 6.5. táblázat - Okozhatja A,B, C,D, E, (G) hepatitis vírus Epstein-Barr vírus Cytomegalo-virus HIV-virus Coxsackie-virus Alkohol Drogok Hypotensio és ischaemia Epeúti betegségek Status Mérgezések (gyilkos galóca, széntetraclorid) Hepatomegalia Ízületi fájdalom Hőemelkedés vagy láz Gastroenteritis Bőrexanthema Sárgaság 65

80 HEPATOLOGIA Laboreltérések Se bi ALT, AST, >500 AP gamma GT Se cholest Se albumin Prothrombin Diagnózis Vércukor Anti HAV IgM HBsAg HBV-DNS-PCR HBeAg Anti Hbc IgM Anti HCV HCV RNS PCR Anti HEV Paul-Bunnel ill. EBV, CMV, HIV serologia Anamnesis Terápia UH Általános: Ágynyugalom Roboráló táplálkozás, több szénhidrát, kevesebb fehérje Multivitamin Etiológiától függően 6. Cirrhosis hepatis A máj lobularis és vascularis szerkezete átalakul, fibrosis lesz, állebeny-képződés, bridging necrosis, peace-meal necrosis táblázat - Okok: Alkohol Vírus hepatitis B, C, D 66

81 HEPATOLOGIA Primaer v. sec. biliaris cirrhosis Haemochromatosis, Wilson-kór 1 AT hiány Chronicus aktív hepatitis Budd Chiari-syndroma Cardialis cirrhosis Gyógyszerek, toxinok Schistosomiasis Tünetek: Anorexia Nausea Hányás Hasmenés Fáradtság Gyengeség Láz Sárgaság Amenorrhea Impotencia Infertilitas Kéz és láb zsibbadás Fizikális eltérések Meglassult psychomotorium Capilláris értágulat az arcon Csillagnaevus Gynaecomastia Kitágult hasfali venák Göbös, kemény vagy nem tapintható vénák Splenomegalia Ascites Csapkodó tremor 67

82 HEPATOLOGIA Erythema palmare Izomsorvadás Megritkult szőrzet Heresorvadás Nodus haemorrhoidales Labor eltérések: Anaemia (microcytás vérvesztés) (macrocytás folsavhiány) Pancytopenia (hypersplenia) Prothrombin idő megnyúlt Ritkán DIC Hyponatraemia Hypokalaemiás alkalosis Hypalbuminaemia Szénhidrátanyagcsere zavarai Hypergammaglobulinaemia Vesefunkció beszűkülése NH3 Szövődmények: Vérzés Hepaticus encephalopathia, coma Hepatorenalis syndroma Ascites anasarca Spontán bacterialis peritonitis 7. Cirrhosis hepatis terápia 6.7. táblázat - A. Parenchymás dekompenzáció esetén B. Vascularis dekompenzáció esetén Lactulose 4x30 ml/nap per os. vagy beöntésben Neomycin 4x1 g per os. vagy szondán át Fehérjementes vagy max. 30 g/nap fehérje per os. Arginint, ornitint, maleinsavat tartalmazó aminosav koncentrátumok per os, iv. Sóbevitel megszorítása, napi bevitel max mg Na Folyadékbevitel megszorítása ml/nap Ágynyugalom Diuretikumok 68

83 HEPATOLOGIA Silymarin iv./per os.? Spironolacton 2x25 mg-tól 2x150 mg/nap Furosemid 20 mg-tól 100 mg/nap Etachrinsav mg/nap Ascites lebocsájtás K-vitamin 5 10 mg /nap Portalis hypertensio csökkentésére beta-blockoló vagy nitrat per os. Oesophageus sclerotizáció Le Veen, Denver, Warren shunt 69

84 7. fejezet - DIABETOLOGIA 1. A diabetes mellitus syndroma felosztása a WHO 1985-ös korrekciója szerint (I 1.1. Elsődleges diabetes mellitus I. 1. Típusú (insulin dependens diabetes mellitus = IDDM) 1. Klasszikus 1. típusú 2. Autoimmun diabetes mellitus. Kizárólag még menstruáló nőkön írták le. Egyéb endocrin és nem endocrin szervek elleni antitestek mutathatók ki (pajzsmirigy, mellékvesék, gyomor fali sejtek, stb.). 3. Fokozatosan kialakuló 1. típusú diabetes (latent-onset diabetes in adults = LADA). Normális súlyú, mindkét nembeli egyéneken észlelhető, életkor kb év között. A kórkép gyakran tünetmentes, véletlenül kerül felismerésre. Autoimmun markerek gyakran pozitívak, elsősorban antigad titer! 4. Nem lehet autoimmun paramétereket detektálni, de a kép abszolút inzulin hiányra utal. Kezelés: (bizonytalan esetekben is!) azonnali insulinterápia! II. Nem insulin-dependens diabetes mellitus 2. típusú diabetes mellitus, 1. Klaszikus 2. típusú diabetes (elhízáshoz társuló kórforma, életkor: év után. A kórisme időpontjában a diabetes átlagosan 5 7 éve már jelen van. Gyakoriak az egyéb anyagcserezavarok és keringési betegségek. A diagnózis időpontjában rendszerint hyperinsulinaemia mutatható ki (a Metabolicus X Syndroma kiteljesedett állapota). 2. Zárt etnikai csoportok diabetese. Hazánkban ez a forma ismeretlen (pl. pima-indiánok között). 3. Ifjúkori, nem-insulin-dependens diabetes (maturity-onset type diabetes in the young = MODY). Familiarisanhalmozódó, genetikai okokra visszavezethető kórforma. Több alcsoportja van (M1 M4-ig) a genetikai hiba lokalizációja szerint (pl. glycogen-synthase, illetve glycokinase enzim zavart működése, stb.). A klinikai kép az egyes alcsoportokban más és más (enyhe vs. súlyos). A sporadikusforma: noninsulin-dependent diabetes in the young = NIDDY. A metabolikus X syndroma koncepciója a klinikai gyakorlatban a holisztikus betegvezetést eredményezi. Az orvos a teljes beteg embertkezeli, vagyis nem csak a vércukorszintre figyel, hanem a testsúlyt, vérnyomást, vérzsírokat,egyes alvadási faktorokat is kezelni kényszerül! III. Egyébb diabetes formák 1. Hiánytáplálkozáshoztársuló diabetes (malnutrition-related diabetes mellitus = MRDM). 2. Veleszületett anyagcserezavarok:(pl. Gierke-kór, Refsum-kór, Friedreich-féle betegség, DeToni Debré Fanconi- syndroma, stb.). Mintegy 50 veleszületett anyagcserezavar ismeretes, melyeknek egyik komponense a hyperglycaemia 3. Egyes gyógyszerek, mérgekokozta diabetes. Legfontosabb: thiazidok, steroidok. 4. Bizonyosendocrinkórképek okozta hyperglycaemia, pl. Cushing-kór, stb. 5. Pancreatitis következtében kialakult (pancreatogen). 6. Insulinreceptor abnormalitások. IV. Gestatiósdiabetes mellitus (GDM). 70

85 DIABETOLOGIA 2. Rizikó csoportok PREVAGT previous abnormality of glucose tolerance = a cukoranyagcsere megelőzőabnormalitása. Pl. gestatiós diabeteses anya szénhidrátanyagcseréje szülés után rendeződik, de az anya veszélyeztetett,vagyis PREVAGT egyén marad. POTAGT potential abnormality of glucose intolerance = diabeteshez vezető lehetséges állapot. Pl g feletti születési súly esetén az anyaveszélyeztetett,később kialakuló 2. típusú diabetesre. Kóros glucose-tolerantia = impaired glucose tolerance = IGT A normális anyagcsere állapot és a diabetes mellitus között elhelyezkedő állapot. Az élet során: 1/3 részük anyagcseréje normalizálódik 1/3 részük IGT állapotban marad 1/3 részük átmegy 2. típusú diabetesbe Jelentősége: Rizikótényező a cardiovascularis betegségek irányába! 3. A diabetes mellitus és IGT diagnosztikus kritériumai 7.1. táblázat - WHO 1985 Diabetes mellitus Klasszikus tünetek + Éhomi vércukorérték =7,8 mmol/l vagy OGTT* során vagy Bármely időpontban mért =11,1 mmol/l vércukorérték Klasszikus tünet nincs Éhomi vércukorérték vagy =11,1 mmol/l OGTT során =7,8 mmol/l ismételten ADA 1998-as javaslatai (Amerikai Diabetes Társaság) =7,3 mmol/l =10,0 mmol/l =10,0 mmol/l =7,3 mmol/l ismételten =11,1 mmol/l =10,0 mmol/l Kóros glucose-tolerantia (IGT) Éhomi vércukorérték vagy OGTT =6,7 7,3 mmol/l =6,3 7,3 mmol/l során 7,8 11,0 mmol/l között 2 órán belül 6,3 10,0 mmol/l között! Új fogalom: 1 érték eléri a 11,0 mmol/l-t kóros éhomi vércukorérték = impaired fasting glucose = IFG A diagnosztikus kritériumok alacsonyabb értékekre fognak kerülni, epidemiológiai megfigyelések alapján, az ADA ajánlása szerint. Vércukor meghatározás indokolt: Klasszikus tünetek esetén. Veszélyeztetett csoportoknál. Klasszikus tünetek: fogyás, polyuria, polydipsia, lethargia, pruritus Veszélyeztetett csoportok: >45 év, pozitív családi anamnesis, elhízott, hyperlipidaemiás, hypertoniás, nagy magzatot szülő nő, gestatiós diabetes az anamnesisben. Vizeletcukor meghatározás a diagnózis felállítására alkalmatlan, de szűrésre és követésre alkalmas. 71

86 DIABETOLOGIA * OGTT: oralis glucose-tolerantia teszt: 75 g cukorral végzett oralis terhelés után 2 órával mért vércukorérték Reggel, éhomi, 10 órás koplalás után. Előtte 3 napig minimum 150 g CH-t tartalmazó étrend fogyasztása (nem diéta). Előtte átlagos fiz. tevékenység. Nyugalom, fizikai aktivitás Ø, dohányzás Ø. Infectio Ø, gyógyhatást figyelembe venni (steroid, thiazid). 75 g cukor ml vízben 5 p alatt. 2 vérvétel: 0 perc és 120 percnél. Kontraindikáció: DM, vc nem ismert (de glucosuria) acut lázas betegség, súlyos betegség kapcsán 4. A diabetes mellitus terápiája 4.1. Életmód A rendszeres intenzív testmozgás általában csökkenti a vércukrot! Kivétel: Hyperglycaemia ketoacidoticus állapotban, IDDM-ben paradox módon növelheti a vércukor szintet. Ilyenkor először rendezni kell a vércukor szintet! 4.2. A diétás kezelés elvei Az energia a beteg testsúlyához és fizikai igénybevételéhez alkalmazkodjék. Könnyű munkát végző, normális testsúlyú férfiak energiabevitele: kb Kcal/nap. Nők energiabevitele: kb Kcal/nap. Fogyókúrázó nők energiabevitele: Kcal/nap. Fogyókúrázó férfiak energiabevitele: Kcal/nap. Fejlődésben lévő gyermekek energiabevitele kb. 4 5 Kcal/ttkg/nap. A testsúly mérése monitorozza az energiabevitelt. Étrend összetétele: Szénhidrát minimum 50% (25 30 g élelmi rost). Fehérje: 15 20%. Zsír: 30% (80%-ban növényi eredet). Nem teljesen felszívódó (hüvelyesek, zöldségek, barna kenyér) élelmiszerek arányát növelni. Alkoholfogyasztás csökkentése, kerülése. Vesekárosodás esetén: fehérje redukció! (0,5 g/ttkg/nap fehérje). Egy-egy étkezéskor a szénhidrát mennyisége ne haladja meg az g-ot! Fontos ismerni: az egyes tápanyagok glycaemiás index-ét! (= az egyes szénhidráttartalmú élelmiszerek vércukoremelő képessége %-ban kifejezve. Pl. szőlőcukor 100%, szárazbab kevesebb 30%) 4.3. Oralis gyógyszeres terápia 72

87 DIABETOLOGIA Sulfanylureák (1) A mikronizált forma egyenletesebb felszívódást biztosít! Leghosszabb hatóidejű: óra. Maximális hatóerősség: óra között. Maximális napi adag: 15 mg, kivételesen 20 mg. Javasolt séma: Reggeli előtt 30 perccel 1 2 tabletta, esetleg este 1 tabletta, ha éjszakai hypoglycaemia kizárható. Metabolitok nagy része is hypoglycaemizál! Sulfanylureák (2) Glicalizid = Diaprel. Metabolitjai nem vércukorcsökkentő hatásúak. 1 tbl. 80 mg. Maximális napi adag: 320 mg. Normalizálja az insulinsecretio 1. fázisát! Glipizid = Minidiab. Metabolitjai nem vércukorcsökkentő hatásúak. 1 tbl. 5 mg Maximális napi adag: 15 mg. Felezési ideje: 12 óra. Gliquinon = Glurenorm. Metabolitjai nem vércukorcsökkentő hatásúak. 1 tbl. 30 mg Maximális napi adag: 120 mg. 95%-ban az epével választódik ki, ezért fő indikációs területe a vesekárosodással járó diabetes. Glimepirid = Amaryl mg/dosim Biguanidok Gátolják a májban a glyconeogenesist. Lassítják a cukor felszívódást a bélből. Serkentik az anaerob glycolysist Feltételezett hatásmechanizmusok (Metformin alkalmazása során írták le!) 73

88 DIABETOLOGIA Mérséklik a zsíranyagcsere zavarait (triglycerid HDL-cholesterin ). Mérséklik a hypercoagulatiós állapotot (fibrinolysis, szöveti plasminogen aktivátor, plasminogen aktivátor gátló, thrombocyta aggregatio ). Csökkenti a hypertensiót (?). Megelőzik a cardiovascularis katasztrófa állapotokat (?) Készítmények: Butyl-aethylbiguanidin = Adebit. 1 tbl. 50 mg. Dimetlylbiguanidin = Metformin = Merckformin. 1 tbl. 850 mg. Adimet 1 tbl. 500 mg ill. 850mg Veszély: Tejsavacidosis! Ellenjavallatok: Máj-, vesekárosodás, alkoholizmus, hypoxiás állapotok Mellékhatások: Gyomor-, bélrendszeri panaszok, hasmenés, görcsök, hányinger, hányás Alpha glucosidase-bénító vegyületek (Acarbose) Hatásmechanizmus: Az elfogyasztott szénhidrátok a bélfali enzimek működés gátlása miatt csak részben bomlanak le és szívódnak fel ( malabsorptio ). Csökken a postprandiális vércukorszint emelkedése és a reaktív hyperinsulinaemia! Készítmény: Glucobay, mg-os tbl Maximális napi adag: 3x200 mg Mellékhatások: Flatulentia, hasmenés Ellenjavallat: Súlyos bélgyulladás, colitis ulcerosa, súlyos májkárosodás, hernia Bevétel: Az étkezés első falatjaival együtt. Hypoglycaemiát önmagában sosem okoz Kombináció: Elsősorban sulfanylureákkal, esetleg metforminnal. Miglitol, Vogliboze (nálunk nincsenek forgalomban) Insulinkezelés Insulin + oralis kezelés kombinációja 74

89 DIABETOLOGIA Indikáció: Olyan 2. típusú cukorbetegek esetében, ahol a kombinált oralis kezelés már nem képes normoglycaemiát biztosítani. Kezelési séma: Este, lefekvéskor kis adagú elhúzódó hatású insulin (pl. Insulatard vagy Humulin N) + reggel, esetleg délben oralis antidiabetikumok. Kezdő insulin dózis: 6 10 E, melyet 2 E-gel fokozatosan növelhetünk, maximum E-ig. Figyelni kell az esetleges éjjeli hypoglycaemiára! Intenzív, konzervatív insulinkezelés (ICT) IDDM betegek terápiás gyakorlata, de NIDDM betegek részére is javasolható! Séma: A 3 fő étkezés előtt 30 perccel gyorshatású insulin (Actrapid HM, vagy Humulin R), lefekvéskor elhúzódó hatású insulin (Insulatard vagy Humulin N, kivételesen Ultratard HM, Humulin U, esetleg Semilente MC). Az esetek kisebb részében 2-szeri bázis is indokolt lehet, így reggel és este. Gyorshatású insulint ha szükséges 3-nál többször is lehet adni, étkezések előtt vagy magas vércukorszint esetén, étkezés nélkül is! Napi 2-szeri fix keverék alkalmazása Séma: Reggel és este gyors és elhúzódó hatású insulin fix keveréke étkezés előtt. Leggyakrabban használt keverék a 30% gyors, 70% elhúzódó hatású, de létezik 10:90, 20:80, 40:60, 50:50 arányú keverék is (Mixtard, illetve Humulin M sorozatok). Javallat: Insulinkezelésre szoruló 2. típusú betegek, kivételesen átmenetileg frissen felfedezett 1. típusú gyermekek Insulin analóg kezelés (b-láncon Lysin-Prolin aminosavak sorrendi cseréje) (B29-30) Előny: A beadás után 5 perc múlva már hatásos! Rövidebb ideig hat (1,5 2 óráig), ezért a hypoglycaemia ritkább. Túlsúlyos betegek a közti étkezéseket elhagyhatják. Fontos: Legalább 2, ritkán 3, kivételesen 4 alkalommal bázis insulint kell adni. Készítmény: Humalog (Lys- Pro) insulin. Csak Humulin N-nel együtt kapható, részleges támogatással (Humalog-Combipack patron 1,5, ill. 3,0). 5. Diabetes mellitus: terápiás algoritmus 75

90 DIABETOLOGIA 6. Társult kóros állapotok, kísérőbetegségek kezelése 6.1. Dyslipidaemia Triglicerid 2,3 mmol/l Cholesterin 6,5 mmol/l HDL cholesterin 0,9 mmol/l Fibratok (bezafibrat, ciprofibrat, gemfibrozil, mikronizált fenofibrat) elsősorban a triglicerid szint emelkedése esetén. Statinok (simvastatin, lovastatin, fluvastatin, +kombináció) elsősorban a cholesterin szint emelkedése esetén Hypertonia Cél RR 138 / 85 Hgmm (CAVE idősek esetében kompromisszum az agyi és veseperfusio csökkenése miatt). ACE-inhibitorok (benazepril, captopril, cilazapril, enalapril, lizinopril, perindopril, ranipril, quinepril, trandolepril). Alpha-1-adrenoreceptor inhibitor: doxazosin, terasosin Ca-antagonista (2. generációs!) hosszú hatás. b-blockert lehetőleg mellőzni a negatív lipidhatás és a hypoglicaemia tüneteinek elfedése miatt (kivéve AMI secundaer praeventio). 76

91 DIABETOLOGIA Esetleg: a-adrenerg-blockolók, centralis hatású szerek, diuretikumok microalbuminuria ( mg/die fehérje ürítés) esetén már normotensiv betegen is ACE-inh. javasolt. >200 mmol/l creatininszint felett nefrol. gondozás. 7. Gondozás keretében megvalósítható feladatok típusú DM: évente min. egyszer Physicalis vizsgálat (háziorvos végzi) Testsúly (háziorvos végzi) RR (háziorvos végzi) Láb vizsgálata (háziorvos végzi) Arteriák tapintása (háziorvos végzi) Neuropathia hangvilla (háziorvos végzi) EKG Szemfenéki vizsgálat Labor: vércukor, cholesterin, TG, HDL, creatinin, Na, K, T, vizelet, üledék, HBA1c Oktatás, diétás tanácsadás OAD szedésének betanítása Insulin beadás technikája Vizeletcukor önellenőrzés 8. Metabolikus X syndroma 77

92 DIABETOLOGIA 9. A diabetes chronicus szövődményei (I) 9.1. Kevésbé specifikus: Atheroscleroticus szövődmények (macrovascularis elváltozások) Szív-, és érrendszer ( ischaemiás szívbetegség ) Agyi erek ( stroke ) Peripheriás erek (alsó végtagi erek obstructív elváltozásai) 78

93 DIABETOLOGIA 10. A diabetes chronicus szövődményei (II) A diabeteses láb kialakulása 11. A diabetes chronicus szövődményei (III) Retinopathia Tünetek: Látásromlás. Teendő: Szemészeti vizsgálat: Diabetes centrum Nephropathia Tünetek: Oedema, hypertonia. Laboratóriumi lelet: Macroalbuminuria >300 mg/24 óra. Microalbuminuria mg/24 óra között ACE-inh. Serum creatinin + serum carbamid N kóros növekedése. Teendő: Diabetes centrumba irányítani a beteget Neuropathia Somaticus: Motoros tünet: Paresis (ritka). Szenzoros tünet: Fájdalom Hőérzés zavara Kórisméhez szükséges:neurológiai vizsgálat. Rendelőben elvégezhető: Reflex vizsgálat Izomerő vizsgálat 79

94 DIABETOLOGIA Érzőkör vizsgálat Műszeres vizsgálat:kalibrált hangvilla: vibratiós érzés vizsgálata (esetleg neurimeter). Teendő:Diabetes centrum, neurológiai szakrendelő Autonom: /a: Cardiovascularis rendszer Tünetek:Nyugalmi tachycardia, orthostaticus collapsus. Vizsgálatok:Valsalva manővernél az R-R távolságok változatlanok, hirtelen felálláskor a systolés és a diastolés nyomás jelentősen (15 35 Hgm-el) csökken. Ökölbeszorításnál ( hand grip ) a tensio emelkedése (15 25 Hgm) elmarad. Teendő:Diabetes centrumba (cardiológiára) irányítani /b: Gastrointestinalis rendszer: Tünetek:Elhúzódó gyomorürülés, teltségérzés, hányinger, hányás. A szénhidrát egyensúly decompensálódik. Vizsgálatok: Gyomorröntgen Endoscopia Nyelőcső scintigraphia Teendő:Diabetes centrum, gyógyszeresen cisaprid, metoclopramid /c: Urogenitalis rendszer /c/I: Hólyagatonia Tünetek: Vizelési nehézség. Vizsgálat: Urológiai vizsgálat, hasi ultrahang, hólyag manometria. Differenciáldiagnózis: Prostata hypertrophia. Teendő: Diabetes centrum/urológiai szakrendelés /c/II: Erectilis dysfunctio: Tünetek: Potencia zavarok (coeundi, generandi). Teendők: Diabetes centrum/andrológiai szakrendelés /d: Diabeteses láb Tünetek: Deformált láb, fokozott szaruképződés a talpon, seb, fekély, gangraena. Vizsgálatok: Angiológiai vizsgálatok (Doppler). Neurológiai vizsgálatok (kalibrált hangvilla, fájdalom, hőérzet vizsgálata). Röntgenfelvétel. Nyomáspontok computeres vizsgálata a talpon. Teendő: szakosított ( diabeteses láb ) rendelés, orthopaediai szakkonzílium. 80

95 DIABETOLOGIA TH: területen sebellátás, sz.e. anaerob spektrummal is rendelkező AB (amoxicillin + clavulansav, clindamycin, ciprofloxacin). 12. A chronicus szövődmények additív terápiája Retinopathia Lézerkezelés Ca-dobesilat, anyagcsere rendezése. Nephropathia Fehérjeszegény étrend + bő folyadék. ACE-gátlók, a-receptor gátlók, Ca-csatorna gátlók második generációja (pl. Verapamil), diuretikumok, dialysis. Neuropathia Zsírban oldódó B-vitaminok, thioctsavak, tricyclicus antidepressansok, Aldose-reductase gátló szerek, carbamazepin. Macroangiopathia Értágítók, zsírcsökkentők, antihypertensiv szerek, véralvadást gátló készítmények. Mind a specifikus, mind a kevésbé specifikus szövődmények megelőzésére, késleltetésére, megállítására legfontosabb, mind IDDM, mind NIDDM-ben a tartós normoglycaemia biztosítása. 13. A diabetes mellitus heveny szövődményei Ketoacidoticus, hyperglycaemiás coma IDDM betegekben fordul elő Oka: Abszolút insulinhiány, vércukor >13,9 mmol/l, főleg idős betegnél, intercurrens infectio, hányás, hasmenés, biguanid kezelés kapcsán kell gondolni rá. Laboratóriumi leletek: Hyperglycaemia, acidosis, hyperviscositas jele Tünetek: Exsiccált állapot, filiformis, szapora pulsus, Kussmaul-légzés, álmosság, gyengeség, coma. Teendő: Hospitalizálás folyadék, electrolyt pótlás, fractionált, kisadagú intravenás insulin, szükség esetén bicarbonat, adjuvans terápia. (Néma infarctus lehetőségére gondolni kell!, pl. hirtelen tödőoedema lép fel!) Hyperosmolaris nem-ketoacidoticus coma NIDDM betegekben fordul elő Oka: Selectiv insulinhiány (periférián nincs insulin, a máj lipid synthesiséhez még van insulin). Tünetek: Exsiccosis, zavart állapot, coma. Laboratóriumi leletek:hyperglycaemia, hypernatraemia, hyperviscositás jelei. Jelentős acidosis hiányzik! Teendő: Hospitalizálás folyadék, electrolyt pótlás, fractionált, kisadagú insulinkezelés, adjuvans terápia (szívszerek, antibiotikumok, stb.) Lactacidoticus coma Nemspecifikus diabetesre! Cukorbetegekben biguanid kezelés kapcsán nagyon ritkán előfordul. Adebit, Metformin ritkábban okozza, mint a Phenformin. Oka:Mitochondrium dysfunctiót okozhat a szer. Tünetek:Acidosis, hyperglycaemia tünetei, rossz általános állapotú betegen. Teendő:Hospitalizálás dichloroacetat, esetleg dialysis kezelés 81

96 DIABETOLOGIA Főleg idős betegeken, intercurrens infectio + biguanid kezelés kapcsán kell gondolni rá!. Hypoxia, májkárosodás, veseelégtelenség, alkohol abusus hajlamosítanak rá! 14. A diabetes mellitus kezelésének acut szövődményei 7.2. táblázat - Hypoglycaemia A vércukor csökkenése 3,5 mmol alá Tünetek: remegés, verejtékezés, tachycardia, kínzó éhségérzet Előfordulhat: Neuroglycopenia Agyi cukorhiány = agyi hypoxia (nem feltétlenül párhuzamos a vércukor-szintekkel!). Tünetek: Nyugtalan állapot, diffúz neurológiai tünetek (bénulások, hyperaesthesia, érzészavarok, stb.), zavart viselkedés (részegséghez hasonló!), convulsiók, coma (beszédzavar, emékezet kiesés). nsulinnal vagy sulfanylureával kezelt betegekben. Mindkét forma előfordulhat mindkét terápia során. Koponya trauma Hepaticus encephalopathia Uraemiás coma ritkán Differenciáldiagnózis: Hyperglycaemiás coma (lassan alakul ki, dominálnak az exsiccosis jelei) Organicus idegrendszeri betegségek, stroke Morbus sacer Psychoticus állapotok, részegség (pathologiás is) Egyes kábítószerek Gyógyszeres intox. suicid céllal Koponyatrauma Hepaticus encephalopathia Uraemiás coma ritkán Teendő: Cukor adása (szőlőcukor, cukros tea, üdítő), nyelésképtelen betegnek ml 40%-os glucose iv. (6 16 g), biztosan insulin-okozta hypoglycaemiában 1 mg glucagon iv. vagy im. Sulfanylurea (különösen a glibenclamid!) okozta hypoglycaemia esetén elhúzódó, visszatérő hypoglycaemiák akár napokon keresztül is! 40%-os glucose után 5%-os glucose infusio, hospitalizáció szükséges. 82

97 8. fejezet - NEPHROLOGIA 1. Vesebetegségek általános jellemzői 8.1. táblázat - Jellegzetességek Megjegyzések Klinikai eltérések Oedema Nephrosis, veseelégtelenség Uraemiás toxicosis Hypertonia Oligoanuria Hányinger, hányás, haematemesis, hasmenés, pericarditis, pruritus, stb. Vesebetegségek többségében Praerenalis, renalis, postrenalis Vizelet-eltérések Proteinuria, cylindruria Nephritis, nephrosis syndroma, sclerosis, diab. mell., 6. szakasz - Proteinuria [85]lásd még 6. Tábla Haematuria Kő, tumor, TBC, interstitialis (analgeticus) nephritis, vesecysta, vasculitis, glomerulonephritis Pyuria, bacteriuria Interstitialis nephritis, fertőzések (TBC is) Vesefunkciós eltérések Hígítás, koncentrálás Interstitialis betegségek, veseelégtelenség GFR Glomerularis betegségek Anyagcsere-eltérések Hypoalbuminaemia Albuminuria mellett felszívódási zavarra is gondolni Egyéb 2. Anamnesis Cholesterin Emelkedett retentiós szint Electrolytzavar Acut betegségeknél jellemző tünetek vannak: Secundaer anaemia Erythropoetin hiány Hyperparathyreosis (secundaer) Vesék nagysága, alaki eltérése, funkcionális vizsgálat Kóros vese-histologiai lelet Bacterialis gyulladás: láz, fájdalom, érzékenység Kő: deréktáji, combok közé sugárzó görcsös fájdalom, dysuria Vizeletelfolyási akadály: oligo-anuria, feszülő hólyag, oedema Idült betegségek: legtöbbször semmi panasz nincs. LDL, Lp(a)-nephrosisban Creatinin, BUN Na ( ), K ( ), Ca, P Vérzés, vashiány, tumor Hyperphosphataemia, hypocalcaemia UH, CT, MRI, vesescintigraphia Alapvető fontosságú a jó kezeléshez Veseelégtelenségben: gyengeség, sápadtság, viszketés, lábdagadás hányinger, hányás, hasmenés. 3. Fizikális vizsgálat 8.2. táblázat - 83

98 NEPHROLOGIA Jellegtelen Legtöbbször Idült progressiv vesebetegségek, veseelégtelenség Oedema, folyadékretentio Nephrosis syndroma, veseelégtelenség Vesetáj Nagyság Polycystás vesék, tumor Érzékenység Pyelonephritis, nagy feszülő cysta, cysta-infectio, carbunculus, kő, köves lezárt vese, tumoros lezárt vese Szín Anaemiás küllem végállapotú veseelégtelenségben Szag Veseelégtelenség Gócok Tonsilla, orrmelléküreg, fog, prostata, adnexum, TBC, tumor, stb., elsősorban glomerulonephritisek és veseelégtelenség esetén Erek Hypertonia Érszűkület a fokozott mértékű arteriosclerosis miatt, systolés zörej az art. renalis fölött, (renalis hypertonia) minden előfordulhat vesebetegségben Polyserositisek Acut és chronicus veseelégtelenségben, SLE esetén 4. Vesetáji fájdalom jellemzői 8.3. táblázat - Klinikum Kő Gyulladás Egyéb Köves anamnesis, combok közé sugárzó fájdalom Láz, általános gyengeség Cysta, betegség egyéb UH Kő van Kő nincs Norm. v. cysta, v. egyéb (tumor, TBC, egyéb) Elfolyási akadály nincs Vizelet Haematuria Haematuria, pyuria, vagy nincs eltérés a teljes elzáródás miatt Vér Norm. ESR, WBC mindkét ureterstop esetén BUN, creat Teendők Urologia Azonnali beutaló (urologia) 5. Képalkotó eljárások pyelon- Kis pangás Leukocyturia, haematuria, bacteriuria Hydronephrosis Nagy pyelontágulat Normális kóros vagy ESR, WBC Normális vagy kóros Antibiotikum, lázcsillapító Konzílium 84

99 NEPHROLOGIA 8.4. táblázat - Vizsgálómódszerek Ultrahang Iv. pyelographia Color Doppler Izotóp renographia CT, MRI Angiographia Indikációk Vesék száma, mérete, helyzete, pyelonok alakja, nagysága, kéregvastagság, kő, tumor, TBC, elfolyási akadály, cysta, a progressio követésének kimutatására Elfolyás megítélése, kő, cysták, tumor, TBC Renovascularis hypertonia? A két oldal functionalis vizsgálata Tumor Tumor, angioplastica 6. Proteinuria 8.5. táblázat - Jellemzője Tartományok Okai Teendő Physiologiás Neg: 0,15 g/nap Átmeneti Opal: 0,15 1,0 g/nap Bármilyen vesebetegség Góckeresés observatio, konzílium Compensált Pos+-++ 1,0 3,5 g/nap Nephroticus Túrós: > 3,5 g/nap Nephritis syndr., nephrosis syndr. Glom. nephritis, interst. Góctalanítás, konzílium nephritis, diab. biopszia, kezelés? nephropathia Góctalanítás, konzílium, biopszia, kezelés Microalbuminuria 0,15 0,3 g/nap Diab. mell.-ban mérik, láz, Követés, kezelés az orthostaticus albuminuria, alapbetegség alapján szívelégtelenség Szabad könnyűlánc több g/die Myeloma multiplex Kezelés az alapbetegség alapján, nephrologiai kontroll 7. Haematuria 8.6. táblázat - Típusai Okok Jellemzők Glomerularis Extraglomerularis Glomerulonephritisek, interstitialis nephritisek, vasculitisek Dysmorph vvt-k, vvt-cylinderek, proteinuria Kő, tumor, cysták, anticoagulans, Isomorph vvt-k, véralvadékok, trauma, pyelonephritis, analgeticus proteinuria hiánya nephropathia Extrarenalis Ureter, hólyag, prostata, urethra Véralvadékok 8. Gyakoribb glomerulopathiák 8.7. táblázat - Betegség Klinikai jell. Hist. jell. Terápia a /Prognózis Postinfectiosus GN Felső légúti inf.-t követő Exsudatio, Antibiotikum 85

100 NEPHROLOGIA Minimal change nephritis, nephrosis Főleg gyermekkori, korral haladva nephrosis-sy. subendothelialis depositumok Jó, általában teljes remissio Lábnyúlvány összetapadás Steroid néhány hétig FSGS Korral szaporodik, nephrosis-sy. Haematuriával Membranas nephropathia Nephritis v. nephrosis, lassú remissio Focalis sclerosis glomerularis Vastag basalis membran, immuncomplexek Igen jó Steroid resistens 1 3 év és CVE Steroid és cytost év CVE Goodpasture-sy. vasculitis vérzéssel Hetek alatt veseelégtelenség - intraalveolaris Epithelialis képződés félhold Steroid+cycloph. +plasmapheresis Legrosszabb prognózis IgA nephropathia Haematuria v. haematuriaproteinuria-sy. Mesangialis proliferatio IgA, IgG complexekkel Bizonytalan Évek alatt CVE Membran-proliferativ GN Ált. nephritis-sy. Proliferatio, vastag basalis membran Fokozatos progressio Vékony basalis membran Isolált haematuria Basalis membran proteinuria mértéke vékonyabb mint 180 nm physiologiás Terhességi toxicosis Hypertonia, proteinuria Fibrin lerakódás Bizonytalan Nem igényel Kitűnő Nem igényel Végállapot Veseelégtelenség Sclerosis Kitűnő Dialysis a Általános kezelésként góctalanítás, steroid: methylprednisolon 1 mg/ttkg, cytost.: cyclophosphamid: 1 3 mg/ttkg, nephrologus konzílium alapján. > 9. Húgyúti fertőzések esetén leggyakrabban alkalmazott szerek táblázat - Gyógyszer Oralis adag Parent. adag Adagolási intervallum Acidum nalidixicum Nevigramon 1000 mg 6 h Amoxicillin a Humamoxin mg 8 h Amoxicillinclavulansav a Augmentin, Ospamox Aktil, mg 8 h 1 Terhesség és penicillin érzékenység esetén adható antibiotikumok: macrolidok, spiramycin, cefuroxim axetil 86

101 NEPHROLOGIA Ampicillin a Ampicillinsulbactam Huma-ampicillin, Semicillin mg 0,5 1 g 6 h Unasyn 1,5 g 6 h Cefaclor Ceclor mg 8 h Cefalexim Keflex, Ospexin mg 6 h Cefetamet Globocef 500 mg 12 h Ceftriaxon Rocephin 1 g h Cefuroxim Zinacef 500 mg 12 h Cefuroxim axetil a Zinnat mg 12 h Ciprofloxacin Ciprobay mg 12 h Norfloxacin Nolicin 400 mg 12 h Clindamycin Dalacin C, Klinicyn mg 6 h Nitrofurantoin Nitrofurantoin 200 mg 6 h Ofloxacin Tarivid mg 12 h Sulfamethoxazol/tri methoprim a Tünetmentes bacteriuria kezelendő 1. Immunsupprimált állapotokban 2. Diabetes mellitus esetén 3. Terhesség esetén Sumetrolim 800/ /80 mg 12 h 10. A dialysis kezdetét meghatározó tényezők végállapotú veseelégtelenségben Uraemiás toxicosis klinikai képe Serum creatinin: mmol/l Serum UN: mmol/l Serum K: 6,5 7,0 mmol/l Furosemiddel nem befolyásolható oedema Tartós anaemia Súlyos hypertonia Pericarditis 11. Chronicus vesebetegségek laboratóriumi kontrollja 8.9. táblázat - Teljes remissio kontrollja Remissio, relapsus Vizsgálatok I. Teljes vizelet quantitativ vizelet összfehérje Kórképek Vizelet eltéréssel járó vesebetegségek (glomerulonephritis, interstitialis nephritis) II.= I.+ESR, C reactiv protein, Nephrosis syndroma chr. nephritis 87

102 NEPHROLOGIA Ismert chronicus progressiv veseelégtelenség vérkép, BUN, clearance, syndroma összfehérje, albumin, cholesterin, triglycerid III.= II.+ Na, K, Ca, P, parathormon, ferritin, transferrin Húgyúti infectio ESR, vérkép, teljes vizelet, vizelettenyésztés Minden gondozott veseelégtelen beteg Acut és chronicus pyelonephritis 12. Chronicus veseelégtelen beteg kezelésének főbb szempontjai táblázat - Tünetek Toxicosis Volumen (tüdő, szív, ECT) Hypertonia Hyperkalaemia Acidosis Anaemia Teendő Dialysis (transplantatio) Folyadékfelvétel megszorítása, diureticum Ca-antagonista, ACE-inhibitor, vasodilatator, betablockoló Felvétel diétás megszorítása, Resonium A Esetenként szódabicarbóna Vas, folsav E-vitamin?, erythropoetin Hyperphosphataemia Felvétel megszorítása, CaCO 2 Hypocalcaemia, renalis osteodystrophia Hyperuricaemia Hyperlipidaemia Pericarditis, GI-vérzés, TIA stroke, beta 2- amyloidosis Nephrosis hypercoagulatio > Calcium pezsgőtabletta, D-vitamin Allopurinol Esetenként lipid csökkentők Dialysis hatékonyságának (adagjának) növelése Konzílium 13. Vesepótló kezelések formái (*) táblázat - Haemodialysis Folyamatos ambulans Transplantatio peritonealis dialysis (CAPD) Relatív indikáció Fiatal felnőtt Gyermekek, idős korúak, 60 év, gyermekek, fiatal HD kezelőhelytől való felnőttek nagy távolság, NIDDM Kontraindikáció Hasi műtétek után hólyag betegség Idős kor Előkészítés (kb. 2 hó) Cimino-fistula készítés Katheter behelyezés, kezelés betanítása, oldat Kivizsgálás megszervezése Góctalanítás 2 (*) El kell érni, hogy a betegek előkészítetten kezdjék a vesepótló kezelést, mert így lényegesen kevesebb a szövődmény veszélye (elsősorban Staphylococcus aureus sepsis), rövidebb a hospitalisatiós igény, lénye- gesen jobb a beteg állapota (oedema, hypertonia, anaemia kezelése). HD: Haemodialysis, CAPD: Folyamatos ambulans peritonealis dialysis. TRANSPL: Transplantatio. 88

103 NEPHROLOGIA Tipizálás 14. Egyes gyógyszerek adagjai beszűkült vesefunkció esetén táblázat - Gyógyszerek Módszer GFR > 50 ml/min GFR = ml/min Antimicrobás szerek Ciprofloxacin Ethambutol Isoniazid Ofloxacin Amoxicillin Ampicillin Doxycyclin Penicillin G Sulfamethaxazol Sulfisoxazol Trimethoprim Ízületekre szerek Allopurinol Diclofenac Indometacin Antihistaminok Famotidin Ranitidin ható Cardiovasc. szerek Atenolol D a V b I c I D V I I I D V I I I I D V v V D V V V I I I GFR 10ml/min 89

104 NEPHROLOGIA Captopril Clonidin Digoxin Enalapril Lisinopril Methyldopa a dóziscsökkenés: a teljes dózis százalékában megadva. b Változatlan. D V D V V I D V D V I c Adagolási intervallum megnyújtása (az egyszeri adag alkalmazásának intervalluma) 15. Diuretikumok táblázat - Hatóanyagnév Készítménynév (példa) Hatás Napi átlagdózis a Hydrochlorothiazidum Hypothiazid 25, 100 mg (tbl.) Salureticum mg, max. 200 mg Chlortalidonum Hygroton 25, 50 mg tbl. Salureticum mg, max. 400 mg Clopamidum Brinaldix 10, 20 mg tbl. Salureticum mg, fennt: 10 mg Acidum etachrynicum Uregyt inj., tbl. Kacsdiuretikum 0,5 1 mg/ttkg, mg Furosemidum Furosemid inj. 20 mg Furosemid tbl. 40 mg Kacsdiuretikum Spironolacton Verospiron 25 mg tbl. Salureticum, K- megtakarító Kalii cancrenoat Aldactone 200 mg inj. Salureticum, K- megtakarító Hydrochlorothiazidum+ amiloridum Amilorid comp. Pharmavit tbl. Salureticum, K- megtakarító mg iv., mg mg mg iv. max.800 mg 1 2 x 1 tbl., max. 4 tbl. a A vizelethajtók adagja általában annyi, amennyi elegendő ahhoz a diuresishez, amit el akarunk érni (2 3 liter naponta). Amennyiben a clearance több, mint a normális 30%-a, bármely diuretikum adható, erősen beszűkült vesefunctio esetén leginkább a furosemid hatásos, amelynek adagja tartósan akár mg/nap is lehet. Hypertoniában elsősorban hosszú hatású salureticumok választandók. 90

105 9. fejezet - neurológia (Stroke) 1. A stroke kockázati tényezői 9.1. táblázat - Nem befolyásolható faktorok életkor nem előző stroke TIA myocardialis infarctus stroke familiaris halmozódás peripheriás érbetegség Befolyásolható rizikó faktorok bal kamra hypertrophia dohányzás alkoholfogyasztás elhízás diéta Gyógyszerrel befolyásolható faktorok kábítószerek hypertonia vérlipidek diabetes mellitus pitvarfibrillatio Egyéb anticoncipiens terhesség epilepsia horkolás migrain stress 2. A TIA differenciáldiagnosztikája 2.1. Hirtelen kezdetű, átmeneti, de globális agyi ischaemiával járó állapot: 91

106 neurológia (Stroke) A szívműködés elégtelensége (AV- block, sinoatrialis block, atrialis és ventri- cularis tachycardia, pitvarfibrillatio, myocardialis infarctus) Légzési elégtelenségből adódó hypoxia Peripheriás keringési elégtelenség 2.2. Nem ér eredetű múló agyi góctünetek Focalis epilepsia Hypoglycaemia Agydaganatok Chronicus subduralis haematoma Vestibularis apparátus megbetegedései 2.3. Ér eredetű múló neurológiai góctünetek, melyek pathomechanismusa nem reversibilis ischaemia Intracranialis érmalformatiók (aneurysma, angina, arteriovenosus malfor- matiói) Szövődményes migrain Állományvérzés (pl. kis thalamusvérzés) 2.4. Bizonyos tüneteiben TIA- ra (főleg vertebrobasilaris területi) emlékeztető psychiatriai betegségek. Pl. pánik-syndroma 3. A vertigo okai 9.2. táblázat - Degenerativ idegrendszeri betegségek: Kisagyi degenerativ betegségek Syringobulbia Arnold-Chiari malformatio Fertőzéses vagy gyulladásos eredetű betegségek: Platybasia Labyrinthitis Otitis media Virus fertőzések Kisagyi tályog Syphilis központi idegrendszeri manifestatiója Arachnoiditis Meningitis Toxicus hatás: Sclerosis multiplex Phenytoin Aminoglycosidok Alkohol 92

107 neurológia (Stroke) Anyagcsere betegségek: Kinin Beriberi Pellagra Hypothyreosis Trauma: Hypoglycaemia Sziklacsont törés Agyrázkódás Tumorok: Egyéb fejsérülés Acusticus neurinoma és más kisagy- híd szögleti tumorok Meningeoma Cholesteatoma Cerebellaris astrocytoma Egyéb kisagyi tumorok Vascularis folyamatok: Glomus jugulare tumor Agytörzsi ischaemia Kisagyi vérzés Art.auditoria inferior elzáródás Egyéb: Migrain Meničre-betegség Epilepsia 4. A centralis és peripheriás vertigo differenciáldiagnosztikája 9.3. táblázat - Klinikai jellegzetesség: Peripheriás Hirtelen Centralis Alattomos Kezdet Jelleg Súlyosság Tinnitus Dőlés Rombergben Paroxysmalis Intenzív Gyakori A laesio oldalától elfelé A nystagmus gyors komponensével ellentétes irányban Ritkán hirtelen Folyamatos Ritkán paroxysmalis Enyhe 93

108 neurológia (Stroke) Kalorikus ingerlés Nystagmus Spontán típus Gyors komponens iránya Nylen manőver Latencia Kifáradás Tekintés fixálása Nystagmus iránya Reprodukálhatóság Intenzitás Nincs reakció Lehetséges Horizontális vagy rotatoros Állandó minden irányú tekintéskor 3 45 sec Van Gátolja a vertigót Fixált Nem állandó Súlyos szédülés, nausea Ritka A laesio oldala felé A nystagmus gyors komponensének irányába Normál reakció Lehetséges Horizontális, rotatoros vagy verticalis Változik a tekintés irányával Nincs Nincs Nem változtat Független Állandó Enyhe Ritkán nausea Nylen manőveraz ülő beteget hirtelen fekvő helyzetbe döntjük, és a fejét kb. 30 fokkal a horizontális sík alá hozzuk. A tesztet megismételjük a fej balra, jobbra fordított és egyenes helyzetébe és megfigyeljük a nystagmus irányát és az egyéb klinikai tüntetket. 5. Stroke-syndromák klinikai képe 9.4. táblázat - I. Agythrombosis klinikai képe Lassan progrediál vagy lépcsőzetesen romlik Gyakran éjszaka alvás közben alakul ki Oka leggyakrabban az atherosclerosis talaján kialakult helyi thrombosis vagy a leszakadt thrombus arterio-arterialis embolisatiója Általában a carotis ellátási területében alakul ki Az esetek felében TIA előzi meg Gyakori a carotis zörej, stenosis II. Agyembolia klinikai képe A stroke-ok 30 40%-a ebbe a csoportba tartozik Gyorsan kialakuló maximális tünetek fokozatosan enyhülnek A góctünetek gyakran napi tevékenység, erőfeszítés közben jelennek meg 94

109 neurológia (Stroke) Gyakran kíséri palpitatio érzés, arrhythmia, pitvarfibrillatio TIA az esetek 10%-ában fordul elő CT-n gyakori a corticalis elváltozás III. Lacunaris stroke klinikai képe Stroke-ok 20 40%-a tartozik ebbe a csoportba A jellegzetes tünetegyütteseket elsősorban a penetráló kiserek elzáródása okozza Leggyakoribb lacunaris syndromák: Tiszta motoros hemiparesis Tiszta sensoros hemisyndroma Ügyetlen kéz dysarthriával Ataxia hemiparesissel A kórelőzményben hypertonia, hypertoniás kisérelváltozások Az esetek 10%-ában TIA IV. Roncsoló agyvérzés klinikai képe Stroke-ok 20%-a tartozik e csoportba A góctünetek nem köthetők egy ér ellátási területéhez, corticalis és subcorticalis tünetek keverednek Korai tudati alteratio (agyoedema) A mentalis status fluctuál Hypertonia és bradycardia gyakran együttesen észlelhető (Cushing reflex, fokozott intracranialis nyomás) Kórokilag: Hypertonia Aneurysma ruptura AV malformatio ruptura Időseken congophil angiopathia TIA kb. 5%-ban előzi meg Stroke-ok 10 25%-a vérzéses 6. Vascularis dementiát okozó tényezők 9.5. táblázat - 95

110 neurológia (Stroke) Nagyerek atherosclerosisa Kisér arteriopathiák Arteroarterialis embolisatio Thrombosis (occlusio) az extra-, vagy intracranialis arteriákban Multiplex lacunaris stroke Perivascularis tér tágulata Diffúz ischaemiás fehérállomány károsodás (Binswanger-encephalopathia) Egyéb mechanizmusok Granularis corticalis atrophia Cardialis eredetű embolisatio Haemodynamicai változások hypoperfusio Vérzések: állomány és subarachnoidealis Haematologiai Haemostasis faktorok Hereditaer megbetegedések Isolált infarctusok (kétoldali thalamus kétoldali hippocampus, bifrontalis, kétoldali fornix, ill. gyrus cinguli infarctusok 7. Az anticoagulálás indikációja stroke betegeknél 9.6. táblázat - Anticoagulálás javasolt Acut myocardialis infarctust követő stroke Pitvarfibrillatiót követő TIA vagy stroke Carotis, vertebralis dissectio Antiphospholipid syndroma Sinus, illetve venás thrombosis AIOL (anterior ischaemiás opticus laesio) Anticoagulálás mérlegelendő Anticoagulálás helyett inkább thrombocyta aggregatio gátlás javasolt Progressiv stroke (?) 95%-ot meghaladó carotis stenosis, műtét előtt Többszörös, igazolt intracranialis főág szűkület Alacsony stroke rizikójú cardialis syndromák: mitralis prolapsus, mitralis annulus calcificatio, foramen ovale apertum, pitvari septum aneurysma, aorta iv atherosclerosis Súlyos carotis interna stenosis 96

111 neurológia (Stroke) Intracranialis kisér betegség valószínűsége Az anticoagulálásnak kifejezetten nagy rizikója van Cholesterin embolia valószínűsége Infectiv endocarditis Főág elzáródás (malignus media occlusio kiterjedt középvonal áttolással) Nagy haemorrhagiás transformatio Elégtelen beteg együttműködés Súlyos, nehezen beállítható hypertonia 8. Érsebészeti beavatkozás indikációi 9.7. táblázat - Tünetmentes arteria carotis interna stenosis esetében Stenosis mértéke meghaladja a 90%-ot (70 90% közötti szűkületeknél még nincs kialakult állásfoglalás) Beteg életkilátása jó, 5 évnél hosszabb, kevés műtéti kockázat A stenosis mértéke az ismételt duplex vizsgálatok alapján bizonyítottan gyorsan nő Néma agyi infarctus Tünetes carotis stenosis rekonstrukció indikációi A beteg nagy megterhelést jelentő műtét előtt áll TIA vagy minor stroke után, ha 70%-nál nagyobb a stenosis Halmozott TIA, crescendo TIA sürgős rekonstrukciós műtétet tesz szükségessé! Ismételt TIA-k a stenosis oldalán (ha a stenosis kisebb, mint 70%) (?) Ismételt TIA-k az ulceratio és ún. kevert állományú plaque oldalán (?) 9. NIH (National Institute of Health) Stroke pontozóskála 9.1. Tudati szint Éber, élénken reagál 0 Aluszékony, minimális stimulatióval ébreszthető együttműködő, válaszol, reagál 1 Kellő számban ismétlődő stimulatióra felfigyel de lethargiás vagy kábult, kellően erős fájdalomingerre nem stereotyp mozgást végez 2 Csak reflexes motoros vagy autonom effectusokkal vagy egyáltalán nem válaszol, petyhüdt, nincsenek reflexek 3 97

112 neurológia (Stroke) 9.2. Kérdésekre adott válaszok (dátumra és életkorra vonatkozó, csak az első választ értékeljük) Mindkét válasz helyes 0 Az egyik válasz helyes 1 Mindkét válasz helytelen Utasítások végrehajtása (a beteget felszólítjuk, hogy nyissa ki vagy csukja be a szemét, csak az első választ minősítjük. Pont adható ha egyértelmű kísérletet tesz, de ez nem teljes) Mindkét utasítást végrehajtja 0 Csak az egyik utasítást hajtja végre 1 Egyik utasítást sem hajtja végre Izomerő (alsó végtag) (csak a gyengébb oldal) 30 fokos pozícióban 5 sec-ig megtartja 0 A végtag félmagasságban süllyed az 5 sec periódus végén 1 Az 5 sec periódus végére a lábat leejti az ágyba, de némi erőkifejtés érezhető a gravitációval szemben Végtag ataxia Nincs 0 Ataxia egy végtagon 1 Ataxia két végtagon Érzőkör (tűvel tesztelve) Nincs érzészavar 0 Enyhétől közepesig (kevésbé élesnek, vagy tompának érzi, de tudatában van a szúrásnak) 1 Kifejezettől a teljes érzésvesztésig, a beteg nincs tudatában a szúrásnak Szemmozgások: Normális 0 Részleges tekintésbénulás, pont adható, ha tekintés abnormális egy vagy mindkét szemen, de kifejezett deviatio vagy teljes tekintésbénulás nincs 1 A kifejezett deviatio vagy teljes tekintésbénulás nem győzhető le oculocephalicus manőverrel Látótér Nincs látótér kiesés 0 Partialis hemianopsia 1 Complett hemianopsia Facialis paresis Nincsen 0 Részleges 1 Teljes 2 98

113 neurológia (Stroke) Izomerő (felső végtag) (csak a gyengébb oldal) Végtagot 90 fokos pozícióban 10 sec-ig megtartja 0 Végtagot 90 fokos pozícióban tartja, de 0 sec alatt süllyed 1 Végtagot nem tudja a 90 fokos pozícióban megtartani, de némi erőkifejtés érezhető a gravitációval szemben 2 A végtag leesik, nincs erőkifejtés gravitációval szemben 3 Nincs mozgás Neglect syndroma Nincsen 0 Visualis, tactilis vagy auditoros féloldali figyelmetlenség 1 Kifejezett féloldali figyelmetlenség Dysarthria Nincsen 0 Enyhétől a közepesig, a beteg hibásan ejt ki legalább néhány szót, de kis nehézséggel megérthető 1 A beteg beszéde érthetetlen Aphasia Nincsen 0 Enyhétől a közepesig: megnevezési hibák, szótalálási nehézség, paraphasia és/vagy megértési zavar 1 Súlyos Broca vagy Wernicke (vagy varians)aphasia 2 Globalis aphasia vagy mutismus Barthel skála: a beteg teljesítményének felmérése (max. 100 pont) 9.8. táblázat - Tevékenység Pont Részletes leírás 1. Étkezés Önállóan étkezik, a húst elvágja, kenyeret megvajazza, tud üvegből önteni. Az étkezést a szokásos idő alatt befejezi. A fentiek elvégzéséhez segítségre szorul. 2. Mosdás, tisztálkodás Testápolás 5 Etetni kell. Önállóan használja a kádat, zuhanyozót. Segítségre szorul. Arcot, fogat mos, borotválkozik, fésülködik. A borotvába pengét tud rakni, a villanyborotvát a hálózatba tudja csatlakoztatni. A nők ki tudják 99

114 neurológia (Stroke) 4. Öltözködés 5. Végbélkontroll 6. Hólyagkontroll 7. WC-használat festeni magukat. (Hajszárítás, frizura készítés nem tartozik bele.) Önállóan öltözik és vetkőzik. (A háton kapcsolódó ruhadarabokat ne vegyük figyelembe.) Segítségre szorul, de a mozdulatok felét önállóan végzi. Teljesen függő helyzet. Nem a WC-használatra vonatkozik. A beteg megfelelően kontrollálja végbélműködését. Időnként (max. hetente egyszer) székletét maga alá engedi. Incontinentia alvi. A beteg megfelelően kontrollálja hólyag-működését. Időnként (max. hetente háromszor) vizeletét maga alá engedi. Incontinentia urinae. A WC-t vagy ágytálat önállóan használja. Ki- és begombolja a megfelelő ruhadarabokat, nem piszkitja be a ruháját. WC-papírt használ. Fali kapaszkodót használhat. A beteg segítségre szorul az öltözésnél, a WC-papír használatnál a mozgás bizonytalansága miatt. 8. Tolókocsi és ágy közötti közlekedés Teljesen függő. Feláll a székből, az ágyhoz megy, ismét kiül az ágy szélére. Ha tolószékhez kötött, annak segítségével megy az ágyhoz, lefékezi a kocsit, ha kell, lefordítja a lábtartókat, átül az ágyra, lefekszik, majd felül. A fentiek elvégzéséhez részben segítségre szorul, egyes mozdulatsorokat azonban önállóan is végrehajt. Egyedül felül az ágyban,de egyéb mozdulatsor végrehajtásához segítségre van szüksége. 100

115 neurológia (Stroke) 9. Mozgás-képesség 10. Lépcsőn járás Ágyban fekvő. Önállóan, felügyelet nélkül, esetleg segédeszközzel (művégtag, bot, mankó, járókeret) 50 lépést megtesz. Guruló játékkerettel vagy valakire támaszkodva 50 lépést megtesz. Tolókocsival mozgásképes, előrehalad, megfordul, stb. A tolókocsit önállóan nem tudja használni. Egy több lépcsőfokból álló lépcsőn önállóan, felügyelet nélkül, esetleg segédeszközzel (bot, mankó) tud felés lemenni. A lépcsőzéshez segítségre, de legalábbis felügyeletre szorul. Lépcsőn nem tud járni. 101

116 10. fejezet - PSYCHIATRIA 1. Delirium Acut zavartság táblázat - Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Zavartság, nyugtalanság először a család veszi észre Zavaros gondolkodás Ködös tudatállapot Figyelemzavar Észrevevészavar A gondolkodás összefüggéstelensége (esetleg téveszme) Az emlékezés valamennyi szakaszának zavara Psychomotoros nyugtalanság Az alvás-ébrenlét cyclus zavara Érzelmi zavarok Kóroki differenciáldiagnosztika Olykor vegetativ zavarok Szervi idegrendszeri zavar Alkoholmérgezés, drog-intoxicatio Schizophrenia Mania-depressio (főleg időskorban) Anyagcserezavar Fertőzés Háziorvosi feladatok Fájdalom A nyugtalanság megfékezésére antipsyhoticum javasolt (delirium tremens esetén chlordiazepoxid adása szükséges). A sedativumok és altatók kerülése Tanácsok a család számára Szakorvosi konzílium szükséges A páciens megvédése saját magától Állandó együttlét a családdal Időre, dátumra és helyre való gyakori emlékeztetés 2. Psychosis 102

117 PSYCHIATRIA táblázat - Figyelmeztető jelek Zavartság, a gondolkodás összefüggéstelensége Visszavonultság Emotionalis zaklatottság Fontos tünetek Bizarrériák Hallucinatiók Téveszmék Gondolkodászavar Autismus, katatonia Ambivalencia Fellazult asszociációk Szociális visszahúzódás Közömbösség Kóroki differenciáldiagnosztika Érzelmi elsivárosodás Szervi megbetegedés (epilepsia, alkohol- vagy drogintoxicatio) Delirium Mania Háziorvosi feladatok Depressio Minden esetben szakorvosi konzílium Súlyos tüneteknél azonnali kórházba utalás Tanácsok a család számára Típusos gyorshatású antipsychoticum adása, a szorongás csökkentésére pedig anxiolyticum Szavatolni kell a páciens és a róla gondoskodók biztonságát Kerülni kell az izgalmakat és a konfrontációt Ne vitassák a psychoticus gondolatokat 3. Depressio táblázat - Figyelmeztető jelek Testi panaszok (fáradtság, álmatlanság) Hajnali szorongás 103

118 PSYCHIATRIA Fontos tünetek Meglassúbbodás Alvás-, libido-, étvágy- és súlycsökkenés Az érdeklődés és az örömre való képesség csökkenése Negatív gondolkodás, monoideisticus beszűkülés Gátoltság Rossz hangulat, rossz közérzet Koncentrációs nehézség Öngyilkossági gondolatok vagy kísérletek Kóroki differenciáldiagnosztika Súlyosabb esetben psychoticus tünetek Schizophrenia Psychoactiv szer fogyasztás Háziorvosi feladatok Systemás megbetegedések, mint anaemia, diabetes, pajzsmirigyműködés-zavar, bizonyos gyógyszerek hatása Szorongás vagy alvászavar esetén anxiolyticum, antidepressivum Cognitiv alapon álló psychoterápiás vezetés Tanácsok a család számára Szakorvosi konzílium öngyilkossági szándék, súlyos tünetek kezelési sikertelensége esetén Az öngyilkosságra rá lehet és kell kérdezni Nem lehet lebeszélni a beteget tüneteiről Nem lehet vele viccelni, bagatellizálni (ne használják a szedd össze magad kifejezést) Segíteni az önbizalmat és az örömszerzési lehetőségeket 4. Szorongás táblázat - Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Feszültséghez társuló testi tünetek (fejfájás, erős szívdobogás, rosszullétek) Lelki feszültség (aggódás, idegesség, koncentrálási nehézség) Testi tünet (feszültség, nyugtalanság, ellazulási képtelenség) Vegetativ tünetek (verítékezés, erős szívdobogás, szájszárazság, hasi fájdalom) 104

119 PSYCHIATRIA Indokolatlanul erős félelem meghatározott helyzetektől, eseményektől, stb. (phobia) Kóroki differenciáldiagnosztika Háziorvosi feladatok Megmagyarázhatatlan szorongásos vagy félelmi rohamok (pánik) Depressio Psychoactiv szerek fogyasztása vagy elvonása Anxiolyticum adása (lehetőleg rövid ideig, mivel hozzászokás lehetséges), súlyosabb esetekben nagypotenciálú anxiolyticum szükséges (alprazolam, clonazepam) Antidepressivum adása (főleg pánik esetén) Tanácsok a páciens és a család számára Kerülni a szükségtelen orvosi vizsgálatokat és terápiát Rövid távú aktivitások szervezése, amelyek relaxációt vagy kikapcsolódást biztosítanak, növelik az önértékelést, elterelik a gondolatokat Az aggódás és a negatív gondolatok esetén beszélgetés más témákról A rendszeres testedzés jó hatékonyságú lehet 5. Kényszergondolatok és -cselekvések táblázat - Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Kóroki differenciáldiagnosztika Ismételten a tudatba törő kellemetlen gondolatok, bizonyos tevékenységek ismétlése Kényszergondolatok (obsessiók): akarattól függetlenül jelentkezik, visszatérő, szorongást kelt, énidegen, a beteg tisztában van az irracionalitásával Kényszercselekvések (compulsiók): ismétlődő, túlzott mértékű vagy értelmetlen cselekvéssorozat, célja a szorongás csökkentése Depressio Téveszmék Háziorvosi feladatok Tanácsok a páciens és a család számára Kifejezetten örömet okozó ismétlődő cselekvések, mint szerencsejáték, ivás, dohányzás Első esetben szakorvosi konzílium a gyógyszeres, viselkedés- vagy családterápia megszervezésére Gyógyszeres kezelés, emelt adagú antidepressiv szerek adása Bevonásuk a viselkedésterápiába 105

120 PSYCHIATRIA A lebeszélés vagy a cselekedetek akadályozása nem használ Közös aktivitás (szórakozás) megszervezése 6. Nem magyarázható somaticus panaszok táblázat - Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Gyakran panaszkodik egy vagy több testi tünetre, emiatt állandóan orvoshoz jár Számtalan testi panasz, melyeket szervi ok nem magyaráz A beteg panaszait körülményesen, pontatlanul, érzelmileg túlfűtötten adja elő Szorongás és depressio tünetei együtt járnak A gyakori orvosi vizsgálatok negatív eredménnyel járnak Kóroki differenciáldiagnosztika A vizsgáló orvos számára a páciens manipulatívnak, egocentrikusnak tűnik Depressio Acut psychoticus zavar Pánik, vagy generalizált szorongás Háziorvosi feladatok Schizophrenia Kerülje a felesleges diagnosztikus vizsgálatokat, vagy minden új tünet esetén egy-egy új gyógyszer felírását Egyes esetekben egy tünetre adott célzott gyógyszerelés rövid ideig Tanácsok a páciens és a család számára Kerülje a szakorvosi konzultációt, mert ezek a páciensek legeredményesebben a családorvosnál kezelhetők Azt, hogy a páciens érzi a tüneteket, el lehet ismerni, és nem kell tagadni 7. Psychoactiv szerek kóros használata Beszélhessen a páciens az érzelmi feszültségéről, vagy hogy mit gondol tünetei eredetéről Relaxációs módszerek, sport és örömteli aktivitások szervezése javasolt Pontos heti időbeosztás szervezésével és előzetesen kijelölt kontroll-vizsgálatokkal megelőzhetők a gyakori sürgős orvoslátogatások 106

121 PSYCHIATRIA táblázat - Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Nyomott hangulat, idegesség, alvászavar, testi szövődmények, szociális problémák Megvonási tünetek (verítékezés, remegés, gyengeségérzés, hallucinatiók) Túlzott alkoholfogyasztás jelei (ataxia, elkent beszéd, potenciazavar, gyomor-bél panaszok, erőnlét csökkenés, feledékenység) Dependencia (ellenállhatatlan vágy pl. az alkoholfogyasztásra) Személyiségváltozás Cognitiv zavarok Féltékenység Paranoiditás Megvonási tünetek étvágytalanság, hányinger, hasmenés, tachycardia, remegés, hyperhydrosis, szorongás, depressio Drog esetében hasonló problémák, valamint tolerancia (nagymennyiségű drog használata intoxicatio tünetei nélkül) Kóroki differenciáldiagnosztika Háziorvosi feladatok Szociális körülmények romlása (állásvesztés) Szorongás, depressio, chronicus psychoticus állapotok Szorongáscsökkentők adása (nem minden anxiolyticum adása szerencsés, ezért leginkább chlordiazepoxid adása javasolt) Antipsychoticum adása nem szerencsés, kivéve a tiapridot, melynek megfelelő sedativ és antipsychoticus és a vegetativ tünetekre megfelelő hatása van Drog esetében az opiátoknál methadon adása, de csak kijelölt helyeken Tanácsok a páciens és a család számára Súlyosabb esetben szakorvosi kezelés vagy hospitalizálás indokolt Pontos megbeszélés a pácienssel azonnali leszokásról vagy fokozatos csökkentésről a pontos terv kidolgozása Veszélyes helyzetek (társasági összejövetelek, stresskeltő események) elkerülése Azokat, akik nem akarnak leszokni, nem hibáztatni, vagy elutasítani őket, rávilágítani, hogy ez orvosi és szociális probléma; külső segítség kérése 107

122 PSYCHIATRIA Az önsegítő szervezetek sokat segítenek 8. Szexualis zavarok táblázat - Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Testi tünetek, depressio vagy a házassági problémák gyakori emlegetése Megfelelő kikérdezéssel a panaszok pontosítása Az erectiozavar a merevedés hiánya, vagy korai megszűnése Az ejaculatio zavara korai vagy késleltetett kielégülés Női anorgazmia nem jut el a csúcspontig Vaginizmus a behatolás nehézsége, fájdalmassága súlyos esetben lehetetlensége Dyspareunia a coitus alatti fájdalom Kóroki differenciáldiagnosztika Háziorvosi feladatok Élményháttér zavara csökkent, vagy hiányzó sexualis vágy, sexualis aversio Organicus okok diabetes, vascularis betegségek, Parkinson-betegség, túlzott psychoactiv szer fogyasztás Psychés okok depressio, szorongás, párkapcsolati okok, házassági konfliktus A szexualitással kapcsolatos hiedelmek, téves gondolatok tisztázása A szexualitásról szóló könyvek olvasásának javaslata Speciális módszerek (pl. korai magömlés esetén elszorítás, vagy start-stop technika, esetleg alacsony dózisú szorongáscsökkentő adása) Tanácsok a páciens és a család számára A probléma három hónapnál tovább tartó jelenléténél szakorvosi konzílium A közösülés egy-két hétig tartó kerülése, kellemes időtöltés kialakítása ez idő alatt Fokozatos visszatérés a teljes közösülésig (minden nap egy kis lépéssel közelebb kerülve a teljes testi együttlétig) 9. Evészavarok táblázat - 108

123 PSYCHIATRIA Figyelmeztető jelek Fontos tünetek Súlyvesztés, evésmegtagadás, gyakori hányások, a menstruatio kimaradása, fogzománc károsodás Indokolatlan félelem a kövérségtől vagy az elhízástól Kifejezett kísérlet a súlyvesztésre A testsúly vagy evési szokások problémájának tagadása Anorexia nervosa esetén alacsony testsúly ellenére szigorú diéta Kóroki differenciáldiagnosztika Bulimia nervosa esetén falási rohamok, purgálás, önhánytatás Depressio Schizophrenia (étellel kapcsolatos téveszmék) Addison-kór Háziorvosi feladatok Malignus tumor, neurológiai megbetegedések Somaticus megbetegedések kizárása Antidepressivum falási rohamok kontrollálásában Psychotherapiás tanácsadás Tanácsok a páciens és a család számára A javulás elmaradása esetén szakkonzílium, sürgősségi esetben kórházba utalás A testsúllyal, testformával és evéssel kapcsolatos irracionális elképzelések megbeszélése család számára Étlap készítése szükséges kalóriáról és tápanyagokról Közös étkezés Bulimia esetén a falási rohamokat előidéző helyzetek elkerülésére speciális terv készítése 10. Dementiák táblázat - Figyelmeztető jelek Feledékenység Emlékezetzavar, később elkóborlás Fontos tünetek Személyes higiénia elhanyagolása A korábbi ismeretek, emlékek, gondolkodás és ítélőképesség csökkenése A tájékozódás és a szociális alkalmazkodás zavara Közönyösség, apathia 109

124 PSYCHIATRIA Az emotionalis kontroll elvesztése könnyen lesz indulatos, elérzékenyül A nyelvi kifejezés zavara A vitalitás csökkenése Kóroki differenciáldiagnosztika A motoros cselekvés zavara (apraxia) Betegségek: hypothyreosis, B12-vitamin-hiány, HIVfertőzés, stb. Bizonyos gyógyszerek és alkohol fogyasztása Háziorvosi feladatok Delirium, depressio Agitáltság esetén szükség lehet antipsychoticumok kis dózisú adására Anxiolyticumok és altatók kerülése Organicus okok (pl. agytumor) kizárása Tanácsok a család számára Nem kontrollálható agitatio kórházi vagy védett otthoni elhelyezést tehet szükségessé A páciens mindennapi feladatokat ellátó képességének felismerése Gyakori emlékeztetés az időre, dátumra és helyre Ismeretlen hely fokozhatja a zavartságot Szükség esetén állandó másik személy jelenléte 110

125 11. fejezet - SEBÉSZET 1. Vizsgáló módszerek 1.1. Röntgen vizsgálatok táblázat - Vizsgálat Vizsgált szerv Várt információ Natív felvétel Mellkas Tumor, pneumonia, pleuritis, mellkasi folyadék, atelectasia, PTX, szív configuratio, mediastinum (középárnyék), metastasis (tüdő, mediastinum), trachea légsáv (dyslocatio), csont elváltozások Üres has Szabad levegő (perforatio), szabad hasűri folyadék (ascites, peritonitis, tályog), gáz a belekben, folyadéknívó a belekben, Kloiber -harang (ileus) idegentest, rtg árnyékot adó kövek, meszesedések Kontraszt-anyagos feltöltés Nyelőcső Szűkület (tumor, achalasia, corrosiv sérülés), tágulat, passage-viszonyok, elzáródás, diverticulum, tumor, perforatio (iatrogen, spontán Boerhaave ruptura), compressio, dyslocatio (tumor, substernalis golyva), tracheo-oesophagealis sipoly Gyomor Fekély, tumor kimutatása, elkülönítése, szűkület (tumor, fekély okozta heg), dilatatio, ürülés, motilitás (falmozgás, falmerevség) Vékonybél Vastagbél 1.2. Az endoscopia információs értéke táblázat - Feladata Az üreges szervek nyálkahártya borítását vizualizálja Biopsziavétel révén histologiai diagnózishoz juttat Szűkület (tumor, MC), elzáródás (adhaesio, strangulatio, tumor, MC), motilitás, passage, tumor kimutatás, sipoly (MC) Szűkület, elzáródás (tumor, IBD, diverticulum), tumor, CU jelei, diverticulum, diverticulosis, diverticulitis Rectum Szűkület, sipoly, dilatatio, incontinentia ani, tumor, IBD jelei Nem informál Az üreges szerv falának motilitásáról Ürülési viszonyairól Terápiás eljárás: polypectomia, vérzéscsillapítás (sclerotisatio), nyelőcső endoprothesis, epeúti stent A kóros folyamat mélységi invasiójáról 111

126 SEBÉSZET behelyezés, endoscopos kő-extractio az epeutakból, ES, stb. A postoperativ ellenőrzés fontos módszere. A szomszédos szervek érintettségéről Regionalis, valamint távoli nyirokcsomók érintettségéről Távoli metastasisról (máj, tüdő, mediastinum) Megjegyzés: Az emésztőcsatorna tumorainak diagnosztikájában megbízhatósága 95%. Az extrahepaticus epeutak kövességének kezelésében a hatásossága 90%-os Az endoscopia fajtái táblázat - A vizsgálat fajtája Várt információ Terápia Bronchoscopia Oesophagoscopia Gastro-duodenoscopia Colonoscopia Tumor, atelectasia, bronchiectasia, sipoly, vérzésforrás, biopszia Diverticulum, gyulladás, GERD, stenosis, achalasia, dilatatio, tumor, vérzés, varix, biopszia Vérzéscsillapítás, idegentest eltávolítás, váladék leszívás Vérzéscsillapítás, polypectomia, endoprothesis behelyezése Pepticus fekély és szövődményei, Vérzéskontroll, polypectomia gyomor-, periampullaris-tumor, vérzésforrás, polypusok, erosiók, stress-ulcus, gastritisek, biopszia IBD diagnosztika (CU versus MC), Polypectomia tumor bizonyítás, polypdiagnosztika, vérzésforrás, postoperativ ellenőrzés, faecateszt pozitivitás esetén szűrés, biopsziavétel Procto-rectoscopia Periproctalis-tályog, -sipoly; Polypectomia, aranyérkezelés aranyér, fissura, cloacogen tumor, condyloma, MC, CU, vérzésforrás ERCP Papilla-sclerosis, -tumor, epeútkövesség, ES, epeútkő-extractio, epeút stent -tumor, pancreato- behelyezés ductographia révén pancreastumor/gyulladás/kő diagnosztika 1.4. UH, CT táblázat - UH Solid és folyadék tartalmú képletek elkülönítése (cysták, tályogok versus gyulladás, tumor) Metastasisok, primaer tumorok parenchymás szervekben (2 cm átmérő felett) Szabad testűri folyadék (ascites, peritonitis) CT Daganatok stádium besorolása ( staging ), (méret, mélységi terjedés, fali infiltratio, szomszédos szerv érintettsége, a környezethez való viszony) Parenchymás szervek 1 cm átmérőnél nagyobb tumorának kimutatása (máj, pancreas, tüdő, vese, lép) Regionalis nyirokcsomók vizsgálata (áttét) Üreges szervek lumen- és falvastagságának A mediastinum, retroperitoneum, paraaorticus regio meghatározása, pl.: cholecysta, choledochus, d. tumorainak és metastasisainak kimutatása Wirsungianus stb., vesemedence Kövek kimutatása pl. epekő, vesekő A szív, tüdőhilus és az aorta (aneurysmák) elváltozásainak vizsgálata 112

127 SEBÉSZET Endoluminalis UH: Nyelőcső, rectum elváltozások mélységi terjedésének vizsgálata Intraoperativ UH: Feltárt has mellett nem hozzáférhető területek vizsgálata, pl.: intrahepaticus, intrapancreaticus, retropancreaticus terek Endoscopos UH: Laparoscopos technikával a hasba juttatott UH detektor révén történik 2. Nyelési zavar (Dysphagia) táblázat - Nincs, vagy alig van szerepe az emésztő-csatorna nyálkahártyájából kiinduló daganatok felismerésében Az UH és CT lehetővé teszi a mélyebben fekvő szervek irányított UH, CT vezérelt punctióját, és ennek révén a biopsziavételt, folyadékgyülemek lebocsájtását, rejtett tályogok (máj, has-, mellüreg) non-invasiv drainage Ok Tünetek Diagnosztika Terápia Nyelőcsőrák A falat elakadásának Endoscopia, biopszia, Sebészi érzése, táplálkozási nyelési röntgen, képtelenség, intraluminalis UH, CT testsúlyvesztés, haematemesis, melaena, fájdalom, köhögés, rekedtség Diverticulum (Zenker, Testhelyzettel változó Endoscopia, tractiós, epiphrenalis) nyelési zavar, emésztetlen nyelési röntgen ételmaradék hányása, aspiratiós pneumonia Achalasia Gombóc érzés nyeléskor, a Endoscopia, falat elakadása, nyelési röntgen emésztetlen étel maradék hányása, aspiratiós pneumonia Hiatus hernia, GERD Égő retrosternalis fájdalom, savas, maró (ritkán epés) felböfögés, aspiratiós pneumonia biopszia, Sebészi biopszia, Sebészi Ph-metria, manometria, Konzervatív endoscopia, biopszia, sikertelenség nyelőcső-röntgen antireflux műtét terápia, esetén 3. Mediastinitis táblázat - Ok Tünetek Diagnosztika Terápia Nyelőcső: iatrogen Heves fájdalom, subcutan Mellkasröntgen, perforatio (Esc., intubatio, emphysema, sepsis, röntgen szondatágítás) cardioresp. insuff., dyspnoe, ARDS Spontán (emetogen) ruptura Boerhaave-sy. Op. szövődmény (varratinsuff.) Trachea, iatrogen nyelési Azonnali műtét: órán belül, zárás, drain Folyadék, majd empyema Bronchosc., CT, esetleg óra után: gastrostoma a bal thoraxban, UH, pneumonia és a fenti tünetek Postoperativ sepsis és a fenti tünetek bronchusok Tünetek mint fent, a perforatiója, mediastinalis és a subcutan Thoracocentesis 3. Nyelőcső kiirtás, nyaki stoma, halasztott reconstructio 4. Tüdősebészeti ellátás 113

128 SEBÉSZET sérülése, műtéti varrat elégtelensége emphysema kifejezettebb 4. Pneumothorax táblázat - Ok Tünetek Diagnosztika Terápia Traumás, (emphysemás ruptura) Iatrogen (centralis vena szúrás, mellkas punctio, ggl. stellatum blockad, tűbiopszia, Esc., op. szövődmény) spontán Fájdalom, heves köhögési Punctio, leszívás, majd bulla inger, dyspnoe (triász), Fizikálisan: Nincs légzési drain és tartós mellkasi feszülő légmell esetén hang, légzési mozgás, van szívás, eredménytelenség cyanosis, fulladás, dobozos kopogtatási hang esetén op. cardialis insuff. Rtg.: hiányzó parenchyma rajzolat, összeesett tüdő, pleuralis folyadék, mediastinum áttolás 5. Emlőrák: terápiás protokoll táblázat - St. I. St. II. St. III. St. IV. QUART műtét QUART műtét vagy ablatio + axillaris nyirokcsomó blockdissectio. vagy ablatio axillaris nyirokcsomó blockdissectio Adj. Radiotherapia Radiotherapia Systemás kezelés, chemotherapia és/vagy hormonterápia Kellő effectus után műtéti terápia (ablatio axillaris nyirokcsomó blockdissectio) Medialis és centralis N+ esetben Adj. Kellő effectus híján lokalizáció esetén adj. chemotherapia chemotherapia radiotherapia Histologiai grading alapján chemotherapia szükséges lehet Hormonterápia a receptor status alapján 6. Acut hasi fájdalom táblázat - ( down- Regressio Regressio staging ) után műtéti terápia Receptor hormonterápia Receptor chemotherapia Eredete Jellege Punctum maximuma Kisugárzása Gyomor-duodenum Égő, néha görcsös Epigastrium Sternum felé Vékonybél Görcsös, periódikus Köldöktáj, majd vándorló Diffúz Féregnyúlvány Görcsös, állandó Köldöktáj, majd a jobb alhas pos.: neg.: esetén ( downstaging ) palliativ emlő ablatio Nincs Vastagbél, végbél Tompa, nyomó Alhas, sacrumtáj Sacrumtáj, gát 114

129 SEBÉSZET Epehólyag, epeutak Égő, görcsös rohamok, szúró Hasnyálmirigy Heves, megsemmisítő, állandó Jobb hypochondrium Epigastrium Jobb váll és lapockatáj Vesék, uretherek Periódikus görcsök Lumbalis táj Comb, szeméremtáj Női belső genitáliák Görcsös, periódikus Alhas suprapubicusan és két oldalon Hasi aorta aneurysma Heves, szaggató Köldöktáj Hát Hát Lumbosacralis táj Lép Tompa, állandó Bal hypochondrium Bal váll, lapockatáj 7. Appendicitis táblázat - Tünetek Diagnosztika Terápia Szövődmények Köldöktáji görcsös Fizikális vizsgálat, UH fájdalom, ami 2-3 óra alatt (köves megbetegedéseket Appendicitis acuta, 1. Peritonitis diffusa: a jobb alhasba vándorol, kizárja, periapendicularis catarrhalis/phlegmonosa: Azonnali műtét, hasi majd konstans fájdalom és tályogot igazolja), vérkép sürgős appendectomia, öblítés, drain, intenzív nyomásérzékenység a (leukocytosis!), vizelet prophylacticus terápia. MacBurney ponton, vizsg. (húgyúti gyulladást antibiotikum. pozitív indirect tünetek kizárja), nőgyógyászati 2. Periappendicularis (Blumberg, Rovsing, vizsgálat (adnexitist, Appendicitis abscessus: Sürgős Hedri), hányinger, hányás, intrauterin graviditást gangraenosa/perforativa feltárás, drain, öblítő rectalis hőmérséklet kizárja), CT ( destructiv appendicitis): kezelés, antibiotikum magasabb, mint az (periappendicularis azonnali műtét, széles terápia. axillaris, leukocytosis, infiltratum!) feltárás, drainage, hasmenés, hőemelkedés, Diagnosztikus problémát antibiotikum terápia. 3. Periappendicularis láz Appendicitis esetén jelent: graviditas, infiltratum: regressio nem fordul elő! csecsemőkor és időskor. Konzervatív terápia, observatio kórházban (antibiotikum) és halasztott appendectomia. > 8. Leggyakoribb acut hasi kórképek táblázat - Kórkép Tünetek Leletek Terápia Cholecystitis Fájdalom, nyomásérzékenység, hányinger, hányás, láz Gastroduod. fekély perf. Hirtelen késszúrás-szerű fájdalom, hányás, öklendezés, diffúz efense Vékonybél ileus Leukocytosis, igazolt epekő UH-val 48 órán belül cholecystectomia Szabad levegő a rekesz Azonnali műtét alatt (rtg.), folyadék a hasban (UH), eltűnt májtompulat Gyakran metszés a hason, Folyadéknívók a hasban Azonnali műtét heves görcsök, heves (röntgen), folyadék, hányás, fokozott electrolyt-veszteség, bélhangok, defense, szél, exsiccatio, esetleg széklet-leállás, üres miserere (obs.: ampulla recti sérvkizáródás) 115

130 SEBÉSZET Vastagbél ileus Székelési habitus változás, Folyadéknívók, majd fokozatos puffadás, irrigoscopiával Folyadék-terápia igazolt sürgős műtét meteorizmus, később obstructio, feszülő, gázzal hányás, görcsök szél-, telt coecum, folyadék, széklet-leállás, üres electrolyt-zavar (obs.: ampulla recti tumor) Bélperforatio Diffúz hasi fájdalom, Anamnesisben Azonnali műtét defense, hiányzó sérvkizáródás, bélhangok, hányás, idegentestnyelés, progrediáló septicus diverticulosis, szabad hasi állapot, shock folyadék (UH), szabad levegő a rekesz alatt (rtg.), septicus állapot laboratóriumi jelei Pancreatitis acuta Zsíros étel, Anamnesisben alkoholfogyasztás után epekövesség, hirtelen heves, alkoholizmus, hasűri megsemmisítő fájdalom, szabad folyadék (UH), bal hányinger, hányás, oldali pleuralis folyadék haspuffadás, majd defense, (rtg.), extrém leukocytosis, bélhűdés Se. amylase emelkedett Intenzív terápia Műtét: 1. Infectált necrosis 2. Tályog után Mesenterialis thrombosis Extrauterin graviditás Abdominalis aneurysma ruptura Lépruptura aorta Dobszerű, feszesen puffadt Belekben folyadéknívók has, bélhűdés, heves diffúz (rtg.), szabad hasi fájdalom, hányás, folyadék (UH), collapsus, shock, véres keringésösszeomlás hasmenés 3. Diffúz peritonitis 4. Progrediáló sepsis esetén Azonnali műtét (mortalitás 80%) Hirtelen fellépő anaemia, Azonnali műtét, transfusio collapsus,vérzéses shock, Hasi UH szabad folyadék menstruáció kimaradás, alhasi fájdalom majd Rtg.: Szabad hasi diffúz hasi fájdalom, folyadék, paralyticus belek szabad folyadék a hasban Laboratórium: súlyos anaemia, pozitív terhességi próba Anamnesisben arteriosclerosis, hypertonia, acut haemorrhagiás shock, deréktáji fájdalom, feszes, fájdalmas has, fokozódó hasi feszülés Acut computertomographia, hasi UH Azonnali érsebészeti mellett műtét, felkészültség Hasi UH vizsgálat Azonnali műtét, Acutan jelentkező splenectomia, transfusio fájdalom a bal (Pneumovac adása!) hypochondriumban, mely a bal vállba sugárzik, vérzéses shock tünetei Nyitott: vérzéses shock Kétszakaszos: anamnesisben trauma a bal 116

131 SEBÉSZET felső has-félen, a tünetek jelentkezése után intervallum, majd acut intraabd. vérzés tünetei 9. Az emésztőszervek carcinomái táblázat - Kórkép Tünetek Dg Terápia PT Nyelőcsőrák Dysphagia, fogyás, haematemesis, köhögés, rekedtség Gyomorrák Esc.+biopszia, rtg. + OP: Nyelőcső Esc. prothesis nyelési próba, UH, resectio/-ectomia, behelyezés, CT, PET, pótlás gyomorral, gastrostomia, RT, endoluminalis UH, vékony- és/vagy ChT adj. kezelésként bronchoscopia vastagbéllel Fájdalom, húsundor, Esc.+biopszia, rtg., OP: Antralis GEA hányás, melaena, secretum analysis, intestinalis típ. tu. fogyás, anaemia, mellkasröntgen, CT, distalis resectio, kp., tapintható nyaki UH felső harmadi nycs. ( Wirchow és/vagy diffúz típ. tu. csomó), tapintható total gastrectomia tumor, máj met., ascites, anaciditás Vékonybélrák Occult GI vérzés, melaena, vékonybélileus, esetleg carcinoid syndroma Rtg., angiographia, OP: Resectio izotóp vizsgálat Intestinalis bypass Vastagbélrák Véres széklet, Colonoscopia, rtg. Palliativ resectio, melaena, (kettős kontraszt OP: Coecum, colon palliativ bypass meteorismus, szél-, irrigoscopia) UH, ascendens, flexura műtét, colostoma székletürítés CT, PET hepatica, colon változása, ileus transversum jobb fele: jobb oldali haemicolectomia és ileotransversostomia. Colon transversum: segmentalis colon resectio vagy kiterjesztett jobb oldali haemicolectomia. Flexura lienalis, colon descendens, sigma: Bal oldali haemicolectomia esetleg segmentalis resectio. Rectum felső-középső harmad: resectio anterior. Rectum alsó harmad: elülső rectum resectio (anastomosis és sphincter megtartás vagy abdominoperinealis rectum 117

132 SEBÉSZET Végbélrák Véres széklet (friss vér), széklet habitus változás (obstipatio/diarrhoea, tenesmus), fájdalom, tapintható inguinalis nycs. met. Rectalis digitalis vizsgálat!!! Anoscopia, rectoscopia,rtg., UH, CT, PET exstirpatio (anus praeternaturalis), Adj. ChT, végbélráknál RT+ChT Pancreasrák Fogyás, fádalom, Labor. jelek OP: Pancreatoduodenectomia OP: bilio-digestiv görcs nélküli (enzimek, vércukor), anastomosis, szükség sárgaság, tumor-markerek esetén GEA fájdalmatlan, (CA-19-9, Ca-50), feszesen telt, rtg., ERCP, UH, CT, megnagyobbodott PET cholecysta Courvoisier-jel, zsírszéklet, gyengeség, viszketés, ascites, gyomorürülés zavara, diabetes Májrák Epehólyagrák Fájdalom, sárgaság, Labor. jelek, rtg. fogyás, hányás, indirect jelek, UH, hepatomegalia, CT, angiographia, ascites percutan májbiopszia Anamnesisben UH, CT, ERCP epekövesség (köves, nem operált epehólyag malignus elfajulás: 3%, 3 cmnél nagyobb kő esetén 25%!!!), fájdalom, görcsök, fogyás, tapintható tumor, sárgaság, ascites Epeútrák Icterus, fájdalom, görcs nem jellemző, Courvoisier epehólyag, fáradtság, gyengeség, hányinger fogyás, OP: Májresectio + adj. ChT Regionalis (szervperfusiós) ChT OP: Megelőzés: Cholecystectomia + tünetmentes májresectio epekövesség esetén is cholecystectomia!! UH, CT, ERCP, PTC OP: Epeútresectio és hepaticojejunostomia 10. Acut gastrointestinalis vérzés táblázat - A vérzés oka Tünetek Dg. Terápia Oesophagus varix Hirtelen nagy volumenű ruptura: legtöbbször vérhányás alkoholos cirrhosis talaján kialakult portalis hypertonia következménye, Palliativ biliodigestiv anastomosis, epeúti stent Oesophagoscopia Azonnali intézeti elhelyezés, Sengstaken Blackmore-szonda, endoscopos vérzéscsillapítás. 118

133 SEBÉSZET mortalitása magas Gastroduodenalis fekély Melaena, haematemesis, masszív vérzés, ulcusos anamnesis és panaszok Colorectalis vérzések: aranyér (80 %), diverticulosis, CU, carcinoma, polypok Véres széklet (friss, nem emésztett vér), anaemia 11. Heveny érsebészeti kórképek táblázat - Gastroscopia Azonnali kórházba szállítás, endoscopos vérzéscsillapítás, ha ez eredményes akkor konzervatív kezelés. Masszív vérzés (shock) esetén azonnali, ismétlődő vérzésnél sürgős műtét. Rectalis digitalis vizsgálat, anoscopia, colonoscopia Hospitalisatio, ellátás. Kórkép Tünetek Dg. Terápia Phlebitis (thrombophlebitis): Thrombosis és gyulladás a felszínes venákban vagy varixokban (pl. v. saphena magna) Phlebothrombosis: Thrombosis (esetleg gyulladás) a mély venákban (pl. v. femoralis, v. iliaca), veszélye a pulmonalis embolia Fájdalmas, képlet, lokális gyulladásos tünetek Fájdalmas, feszes oedema a végtagon a thrombosis szintjének megfelelően (pl. combtőig vagy az alhasra terjedő oedema medencei vena elzáródás, mk. alsó végtagi oedema v. cava inf. thrombosis), progressio esetén lividitás, majd (phlegmasia dolens) kötegszerű Fizikális vizsgálat ischaemia coerulea Fizikális vizsgálat: speciális jelek (Louvel, Homans, Bisgaard), lábikra fájdalom, Doppler UH keringés vizsgálat, phlebographia sebészeti Gyulladáscsökkentők, korai mobilisálás. Hospitalisatio, fektetés, antibiotikum, anticoagulans kezelés nem szükséges! Tüdőemboliát nem okoz! Kórházi ellátást igényel! Anticoagulans terápia: 7-10 napig Heparin IE i.v. majd Syncumar 6-12 hónapig. Terápiás alternatívát jelent a fibrinolysis és a sebészi kezelés Arteriás embolia: Hirtelen fellépő erős Fizikális jelek Elsősegély: 2 ml Heparin Anamnesticusan fájdalom, súlyos (pulsushiány, iv., azonnali kórházba érbetegség nem szerepel, ischaemia, érzés-, mozgáskiesés, sápadt bőr, paresis), angiographia porcelánfehér bőr, szállítás és OP de szívbetegség, arrhythmia igen, 90%-ban pulsushiány (éles szélű elzáródás, ép bal pitvari thrombusról kontúrú ér, collateralis leszakadt és tovasodródó erek hiánya), Doppler UH vérrög okozta heveny áramlásmérés elzáródás, 65%-ban az alsó végtagi, 25%-ban a nyaki és 5-10%-ban a felső végtagi és zsigeri ütőereken. Acut arteriás thrombosis: arterioscleroticus érbetegség következtében (anamnesisben dysbasia) fellépő ütőér-elzáródás Fokozatos előzmények Fizikális vizsgálat (az Érsebészeti osztályra nyomán hevenyen érrendszer több pontján irányítandó OP: választott kialakult elzáródás, érbetegség jelei), időpontban, kivizsgálás mérsékelt fájdalom, angiographia (egyenetlen után, mérsékelt mérsékelt ischaemia, kontúrú erek, collateralis sürgősséggel pulsus hiányzik (ellen hálózat), Doppler UH 119

134 SEBÉSZET oldalon is!), acrocyanosis keringés vizsgálat 120

135 12. fejezet - Nőgyógyászat 1. Endometriosis 1.1. Definíció, localisatio, felosztás, diagnózis Definíció, jelentőség Petefészek hormonok hatására funkcionáló méhnyálkahártya (endometrium) szö- vetek a physiologiás localisatiótól (méh belfelülete) eltérő helyeken. Különösen a mélyre terjedő formákban az állandó bevérzések miatt súlyos má- sodlagos gyulladásos reakciók, fibrosis és összenövések alakulhatnak ki. A reproduktív korban lévő nők 5-8%-át érinti. A chronicus kismedencei fájdalom (chronic pelvic pain) és a meddőség egyik fő oka Etiopathogenesis Legvalószínűbb a transplantatiós elmélet: menstruatio alatti, kürtökön keresztül a hasüregbe történő retrograd endometrium transport és implantatio Localisatio (20-50%): Sacrouterin szalagok, ovariumok, Douglas-peritoneum, lig. latum, mesosalpinx, hólyag serosa, kürt, méhfal (adenomyosis). (5-15%): Hüvely, cervix, vulva, episiotomia-, és laparotomia hege. ( 5%): Appendix, köldök, bélfal, hólyag, máj, tüdő, egyéb Felosztás A betegség localisatiója és súlyossága szerint több felosztás ismert: I. localisatio szerint: Genitalis Endometriosis interna (adenomyosis) Endometriosis externa Endometriosis externa II. localisatio szerint (Kistner): Peritonealis (90%) Extraperitonealis (10%) III. súlyossági fok szerint (Amerikai Fertilitas Társaság): Az endometrioticus gócok nagysága, peritonealis és mélységi kiterjedése, ill. a következményes összenövések szerint: I-IV. stádium (minimális, enyhe, mérsékelt, súlyos) Diagnózis Anamnesis, tünetek Dysmenorrhoea (80%) Meddőség (70%) Kismedencei fájdalom (60%) Dyspareunia (30%) 121

136 Nőgyógyászat Vérzési zavarok (30%) Dyschezia (fájdalmas székelés, 10%) Dysuria (10%) Egyéb (melaena, haematuria, stb., 5%) Jellegzetes: A tünetek, főként kezdetben ciklikusak, a menses előtt vagy alatt jelentkeznek vagy fokozódnak. A panaszok és az endometriosis súlyossági foka között nincs szoros össze- függés. A betegek 30% tünetmentes Fizikális, nőgyógyászati vizsgálat Retroflectált, kezdetben mozgatásra érzékeny, később fixált méh. Douglasban, sacrouterin szalagokon, cervix hátsó felszínén érzékeny csomók. Egy-, vagy kétoldali, fixált adnextumor. A betegek 50%-ában nincs tapintható elváltozás Eszközös vizsgálatok Ultrahang: hüvelyi vizsgálat során már a 0,5-1 cm-es elváltozások is többnyire felismerhetők. A persistáló folliculus suspect jel. Laparoscopia: korszerű minimal surgery eljárás, negatív fizikális vizsgálat esetén is megbízható diagnózishoz, szövettani mintavételhez segíthet. Az endometriosissal gyakran társuló meddőségi diagnosztikában is hasznos eljárás, kürtvizsgálattal kombinálható. Egyéb Hasűri (peritonealis) folyadékvizsgálat, hormonvizsgálatok, CA-125 vizsgálat Differenciáldiagnosztika: Elsősorban gyulladás, primaer dysmenorrhoea, méhen kívüli terhesség, ovari- umtumor, irritabilis colon Az endometriosis terápiája Terápia Fontosabb szempontjai: Individualizált kezelés ajánlott a beteg kora, gyermek utáni vágya, a tünetek súlyossága és a folyamat kiterjedése (stádiuma) alapján. A normál endometrium műtéti eltávolítás (pl. abrasio) vagy hormonalis sup- pressio után megfelelő indukcióra a subendometrialis szövetekből rege- nerálódik. Az ectopiás endometriumszövet eredményes műtéti vagy hormoneltávolítás után nem regenerálódik. A műtétes kezelést célszerű az eredményességet javító hormonkezeléssel kombinálni. Intenzív hormonkezelés megkezdése előtt a szövettani diagnózis (laparo- scopia) mindenképpen indokolt. A kezdeti forma ritkábban társul meddőséggel és más panaszokkal. Az endometriosis kezelésére alkalmazott hormonkészítményeknek nem ritkán kedvezőtlen mellékhatásai lehetnek, ezért alkalmazásuk előtt és közben gon- dos ellenőrzés szükséges, a folyamatos nőgyógyászati kontroll indokolt A hormonkezelések mellékhatásai lehetnek: Általánosak (központi idegrendszer, gyomor-béltractus, izomgörcsök, bőr- kiütés, májenzim emelkedés). Hypophysis-gonad gátlásból eredőek (emlőváltozás, hőhullám, izzadás, libido csökkenés, atrophiás colpitis). 122

137 Nőgyógyászat Androgen hatást reprezentálók (acne, hirsutismus, oedema, súlygyara- podás, hangváltozás, bőr és haj zsírosodás). A gyógyszerkezelések várható eredményessége 75-95%. A hormonkezeléseket a megfelelő eredmény elérése céljából többnyire hosszú ideig (3-6 hónap) szükséges alkalmazni. A betegség a régi, visszamaradt szövetekből recidiválhat, de új helyen új betegség is kialakulhat. A kezelés ilyen esetekben is individualizált. A betegség enyhe formája stagnálhat és spontán regrediálhat Kezelési módszerek a betegség kiterjedése szerint táblázat - A betegség kiterjedése Enyhe A Douglast is érintő folyamat, az ovariumok épek. Spontán regrediálhat. Középsúlyos Kezelési módszerek Fájdalomcsillapítók Observatio Pseudomenstruatiós sémák: kombinált fogamzásgátló tabletták anovulatio és endometrium regressio kiváltására. Pseudo-menopausát kiváltó eljárások: Az ovariumokat is érintő összenövésekkel társult betegség, spontán regressio nem várható. A kezelés megválasztásában a gyermek iránti igény maximálisan figyelembe veendő. A hosszú távú hormonkezeléseknek jelentős mellékhatásai lehetnek. A GnRh analógok a legeredményesebbek és legkevesebb a mellékhatás, időnként azonban párhuzamosan oestrogen (progesteron) pótlás szükséges. Hypogonadotrop-hypogonadismus állapot létrehozása a gonadotrop és gonad hormonok supprimálására, ezáltal az endometrium (endometriosis) elsorvasztására: Danazol mg/nap, per os, hónapokig Gestrinon 2,5-5,0 mg, i.m., hetente 2x, hónapokig GnRh agonisták Leuprolid (Decapeptyl) 3,75 mg depot inj., havonta Goserelin (Zoladex) 3,6 mg depot inj., havonta Buserelin (Sulprecur) orr-spray, naponta 3x300 mg. Nafarelin (Synarel) orr-spray, naponta 2x200 mg Pseudo-gestatiót kiváltó módszerek: kombinált oestrogen és progesteron adagolás a fogamzásgátlásra alkalmazottnál 2x-5x nagyobb dózisban. Az antigonadotrop és endometrium regressiót kiváltó hatás megfelelő, a mellékhatások gyakoriak (100%) és súlyosak. Mifepriston (progesteron antagonista): 50 mg/nap per os (hazai klinikai bevezetése folyamatban). 123

138 Nőgyógyászat Súlyos Mélyen a szövetekbe terjedő, kifejezett öszzenövésekkel járó endometriosis, esetenként igen kifejezett fájdalmakkal, vizelési és székletürítési zavarokkal (haematuria, melaena, ileus). 2. Fogamzásgátlás Konzervatív sebészeti módszerek: összenövések oldása, az endometrioticus gócok eltávolítása, petefészek megőrző technikák (resectio, laser ablatio) alkalmazása. A sebészi megoldás lehet: Laparoscopos eljárások Laparotomia A prae- és postoperativ időszakban ajánlott gyógyszerkezelések regressiót eredményezhetnek, ezáltal optimális műtéti körülményeket teremthetnek, a műtétek után pedig a visszamaradt (mikroszkópi-kus) gócok eliminálását segíthetik. Konzervatív sebészi megoldások, gyógyszeres kezelésekkel kombinálva (elsősorban gyermek iránti igény esetén). Radikális sebészi módszerek, uterus és petefészek eltávolítás, összenövések oldása, időnként bélresectio A fogamzásgátlás alapelvei, hatásmechanizmusok Alapelvek Cél: a nem kívánt terhesség megelőzése. Individuális módszerek alkalmazása javasolt, egyénenként figyelembe veendő: A paciens életkora (tini, fiatal vagy középkorú) Életmódja (tápláltság, dohányzás, ülő foglalkozás, stb.) Szexuális élet (rendszeres, ritka, esetenkénti) Egészségi állapota (anamnesis is) A tervezett módszer hatásmechanizmusa, eredményessége, kontraindiká- ciója, pozitív és negatív hatásai, anyagi konzekvenciái. Szakorvosi vizit: a hormonalis fogamzásgátlás alkalmazása, az ellenjavallatok, mellékhatások és szövődmények mérlegelése, a módszer azonnali vagy átmeneti felfüggesztése, esetenkénti megváltoztatása időnként fokozott körültekintést, tapasztalatot igényel. Az első tablettaszedés megkezdése előtt mindenképpen ajánlott a nőgyógyász szakorvosi vizsgálat (onkológiai szűrés, laboratórium, stb.) Fogamzásgátló módszerek hatásmechanizmusa Ivarsejtek találkozásának megakadályozása: természetes módszerek, barrier technikák (kondom, cervixsapka, hüvelyi diaphragma, műtétes eljárások). Spermium inaktiválás (spermicid anyagok). Fenti kettő kombinációja. Intrauterin eszköz (spirál) IUD: implantatio, kürt motilitas gátlás (ovarium és cervix hatás?). Hormonalis módszerek: elsősorban ovulatio gátlás, de több készítmény eseté- ben sperma transzport-, kürt motilitas és endometrium gátlás is. 124

139 Nőgyógyászat 2.2. A terhesség megelőzésének módszerei Megelőzés módszerei I. Természetes: Megszakított közösülés (coitus interruptus, hiba 10-25%). Naptár (Ogino-Knaus) módszer: a közösülés elkerülése a fogamzásra fogé- kony (ciklus napja) időszakban (hiba 5-15%). II. Mesterséges: Kondom (sokan nem szeretik, de eredményessége elfogadható és véd a szexuálisan átvitt megbetegedésektől. Sok változatban kapható, hiba 2-10%). Méhszájsapka (kevesen használják, kényelmetlen, hiba 5-10%). Hüvelyi pessarium diaphragma (könnyen felhelyezhető, hiba 5-15%). Spermicid zselék, tamponok (hiba 15-25%). Méhen belüli spirál IUD (elég népszerű, megfelelő eredményesség, hiba 5-6%. Kontraindikált: Kismedencei gyulladás, szívbillentyű-betegség és coagulatiós zavarokban. Használata fokozza a kismedencei gyulladások, méhen kívüli terhességek gyakoriságát, a menstruációs vérveszteséget). Újabban progestagen tartalmú IUD (Mirena) is kapható, amely csökkentheti, megszüntetheti a vérveszteséget. Műtétek: végleges meddőséget biztosítanak, hiba 0,1-2%. Férfiakon: Ondóvezeték lekötés Nőkön: Sterilizáció: méhkürt lekötése vagy eltávolítása, esetleg clip. Laparoscopos megoldás: korszerű, eredményes minimal invasiv surgery módszer, a legújabb rendelkezések szerint 3 vérszerinti gyer- mek vagy 35 év felett minden nő kérheti. Orvosi indikáció kivételével az OEP nem támogatja. Laparotomiás megoldás (pl. császármetszéssel egyidejűleg). Méheltávolítás (hasi vagy hüvelyi úton): nagyobb beavatkozással járó, de biztos fogamzásgátlást eredményező eljárás, elvégzése után a méhnyak és méhtest carcinoma veszélye megszűnik. Hormonalis fogamzásgátlás: Közel 100%-os biztonságú (hiba: 0,2-3%). Közel négy évtizede mind szélesebb körben alkalmazott, oestrogent és progesteront vagy mindkettőt tartalmazó készítmények. Folyamatos, elsősorban a mellékhatásokat és szövődményeket csökkentő, paciens compliance-t fokozó gyógyszerfejlesztés. A legújabbak 40 év felett is alkalmazhatóak. A hormonbevitel módja: Kombinált tabletták (oestradiol és syntheticus progestagen tartalmúak: 21 napos szedés, 7 nap szünet). Progestagenek: folyamatos alkalmazás tabletták, injekciós, implantatiós és orrspray készítmények. Postcoitalis: havonta egyszer alkalmazhatók A hormonalis fogamzásgátlás táblázat - Módszerek Készítmények (nem teljes lista!) 125

140 Nőgyógyászat Kombinált tabletták Ovidon Aethynil-oestradiol és syntheticus progestagen tartalmúak, a korszerű készítmények 35 microg-nál kevesebb oestradiolt és harmadik generációs progestogent tartalmaznak. Alkalmazás: 21 nap szedés, 7 nap szünet. Rigevidon Tri-Regol (triphasisos) Novinette Harmadik generációs progestagen tar talmúak: Minulet Femoden Marvelon Cilest Fentiek per os alkalmazandó készítmények, újabban elérhető fogamzásgátló hüvely gyűrű is (21 nap folyamatos felhelyezés, 7 napra eltávolítás, majd újabb felhelyezés). Progestagenek Continuin tabletta Javallatuk: elsősorban oestrogen tartalmú kombinált tabletták kontraindikációja, valamint szoptató anyák, diabetes, hypertonia esetén. Tabletta és hosszú hatású injekciók, implantatumok formájában alkalmazhatók. Utóbbiak is igen eredményesek, gyakoribb azonban a szabálytalan vérzés. Depo-medroxyprogesteron-acetat (150 mg, im. 3 havonta). Depo-Provera (200 mg, im. 3 havonta). Norplant (subcutan szilikon implantatumokban 36 mg levonorgestrel, csere 5 évenként). Hüvely gyűrű (3 hónapra felhelyezhető). Progestagen impregnált IUD (Mirena, csere 5 évenként). Postcoitalis fogamzásgátlás Postinor tabletta (csak progesteron). Sürgősségi módszer, a fogamzásra veszélyes Kombinált tabletták: az összes tabletta jó, két tabletta időszakban történt védekezés nélküli közösülés az eseményt kö-vető 72 órán belül, majd 12 óra múl-va ( esemény ) vagy hibás módszer (pl. kondom megismételni. (Speciális tabletta erre a célra: Fertilan) szakadás) után 72 órán belül alkalmazható eljárások. Bevételük után, amennyiben eredményesek, Mifepriston, 600 mg per os 72 órán belül 1x. napon belül vérzés. Egy hónapban csak egyszer alkalmazhatók. A közelmúltban éjjel-nappal felhívható-felkereshető sürgősségi fogamzásgátló ambulanciák alakultak. Új módszer: a progestagen antagonista Mifepriston. Napi 1 mg gátolja az ovulatiót, ezért anticoncipiens tablettaként alkalmazható. Más dózisokban postcoitalis fogamzágát-lásra és korai abortus indukcióra is eredményesen alkalmazható A hormonalis fogamzásgátlás ellenjavallatai és szövődményei 126

141 Nőgyógyászat táblázat - Ellenjavallatok Abszolút Coronaria betegség Cerebrovascularis betegség Thromboemboliás megbetegedés Emlő és genitalis carcinoma Congenitalis hyperlipidaemia Abnormális májfunkció Nem tisztázott genitalis vérzés Terhesség Relatív Hypertonia Diabetes Epehólyag betegség Migraines fejfájás Nicotin abusus, különösen 35 év felett Szív- és vesedysfunctio Nagyobb sérülések, immobilisatio Varicositas Myoma Lactatio Suspect emlő (mammographia, UH, aspiratiós cytologia ha szükséges) 40 év feletti életkor Mellékhatások, szövődmények Kifejezetten súlyos (A gyógyszer azonnali elhagyása szükséges) Thromboembolia Szívinfarctus Cerebralis attack Hepatocellularis adenoma Súlyos (A gyógyszerszedés felfüggesztése indokolt) Hypertonia Epehólyag megbetegedés Zsíranyagcsere károsodás Cukoranyagcsere károsodás Szemészeti megbetegedés Szív- és veseműködési zavarok Enyhe (Observatio, esetenként gyógyszercsere javasolt) Hányinger, hányás Fejfájás, depressio Hirsutismus, acne Hajhullás Bőrelváltozások Libidocsökkenés Áttöréses vérzés, amenorrhoea Súlygyarapodás Myoma növekedése Emlőfeszülés 2.5. A hormonalis fogamzásgátlás kedvező hatásai* táblázat - 1 *Ezen kedvező hatások miatt a hormonalis fogamzásgátlókat széles körben alkalmazzák a nőgyógyászati terápiában is. 127

142 Nőgyógyászat Kedvező, mert redukálja Dysfunctionalis vérzési rendellenességek Menstruatiós vérveszteség Kedvező, mert fokozza Emlőméret Libido Dysmenorrhoea Functionalis ovarium cysták Praemenstruatiós syndroma Endometrium carcinoma Ovarium carcinoma 2.6. Méhen kívüli terhesség Definíció, praevalentia A physiologiás helyen (uterus cavuma) kívül localizálódó, potenciálisan életveszélyes állapot. Az ectopiás terhesség dominansan a kürtben (98%) helyezkedik el, de ritkábban a petefészekben, hasüregben is megtapadhat. Alhasi fájdalom vagy hüvelyi vérzés előfordulásakor minden fogamzóképes nő esetében méhen kívüli terhességre is gondolni kell. Számuk világszerte emelkedik, Magyarországon évente esettel számolhatunk Etiológia, hajlamosító faktorok, megelőzés Kialakulásában elsősorban a kürt anatómiáját és motilitását megváltoztató kismedencei gyulladások, műtétek (kürt, appendix, ovarium, uterus), endometriosis, multiplex terhesség, IUD játszanak szerepet. Az ectopiás terhességek redukálása céljából fontos a gyulladások megelőzése, megfelelő kezelése, kíméletes műtéti technikák alkalmazása A méhen kívüli terhesség diagnózisa és differenciáldiagnózisa Diagnózis Anamnesis, tünetek (Többnyire korrelálnak a gestatiós idővel): Gyengébb-erősebb szokatlan kismedencei fájdalom (95%) Megszokottól eltérő vérzés (80%) Várt menstruatio elmaradása (65%) Ritkábban ( 50%): korai terhességi tünetek (hányinger, emlőfeszülés), hőemel- kedés. Súlyos esetben hasűri vérzés (shock) tünetei dominálhatnak Nőgyógyászati-fizikális vizsgálat: Intakt, korai ( 6. gestatiós hét előtti) ectopiás terhesség esetén negatív lehet. 6. gestatiós hét után nagyobb, puhább méh, fájdalmas adnexum, Douglas kisebb-nagyobb bedomborodása (enyhe hasűri vérzés) tapintható. Később (többnyire 8. gestatiós hét után) súlyos tünetekkel (shock) jelentkezhet a beteg. Vitalis jelek (tensio, pulsus, haematocrit) ellenőrzése mindig indokolt. Tudni kell azonban, hogy egészséges fiatal asszonyok gyakran ml hasűri vérzést is csekély tünetekkel tolerálnak Eszközös vizsgálatok: 128

143 Nőgyógyászat Ultrahang Abdominalis UH-vizsgálattal az intrauterin terhesség az utolsó vérzéstől számított 6. hét végéig biztonsággal diagnosztizálható. Hüvelyi UH-vizsgálattal a diagnózis már egy héttel korábban lehetséges. Ha előbbiekkel intrauterin petezsák nem látható és a terhességi teszt miu/ml titerben pozitív, nagy valószínűséggel ectopiás ter- hesség áll fenn (az ectopiás terhesség indirect diagnózisa). Ha intrauterin petezsák látható, a méhen kívüli terhesség gyakorlatilag ki- zárható (szimultán intra- és extrauterin graviditas igen ritkán fordul elő). Ectopiás terhesség esetén UH-vizsgálattal többnyire már a gesta- tiós héten unilateralis adnextumor (főként tubaris gyűrű ), mérsékel- ten nagyobb petezsák nélküli uterus, szabálytalan rajzolatú endometrium látható. A Douglasban gyakran folyadék (vér) észlelhető. Amennyiben szükséges és a beteg állapota megengedi, az UH-vizs- gálat a diagnózis tisztázásáig ismételhető. Érdemes megjegyezni, hogy a terhesség egészen korai időszakában a hcg már pozitív lehet (kémiai terhesség), amikor UH vizsgálattal még sem az intrauterin, sem az ectopiás terhességet nem lehet felismerni. Douglas punctio: Friss vagy alvadékos vér hasűri vérzést jelez (pozitív teszt). Laparoscopia: Pozitív hcg teszt, erősen suspect fizikális és UH-vizsgálati lelet esetén laparoscopiával megerősíthetjük a diagnózist és el- végezhetjük a műtétet Laboratóriumi vizsgálatok: Vizelet hcg meghatározás: az újabb tesztek a terhességet már korán (7-10. nappal a várt menses után) kimutatják. Se-hCG vizsgálat: a hcg-beta-subunit radioimmunoassay (RIA) még érzé- kenyebb (5-10 miu/ml) és a terhességet még korábban igazolja. Az 5. ges- tatiós héten egészséges terhesség esetén a hcg-ß-ria miu/ml. hcg titer ismételt meghatározás: szükség esetén, ha a paciens állapota megengedi. Se-progesteron szint: egészséges méhen belüli terhesség első 10 hetében közel állandó (15-25 mg/ml). Alacsonyabb értékek kóros terhességre (spon- tán abortus, méhen kívüli terhesség) utalnak Differenciáldiagnózis: Intrauterin terhesség (normál vagy kóros), kismedencei gyulladás, appendicitis, endometriosis, corpus luteum haemorrhagicum. A hcg-teszt a terhesség kivételével negatív A méhen kívüli terhesség kezelése Kezelés: gyanú esetén azonnal kórházba! Acut has esetén Állapotstabilizálás: Plasmaexpanderek, transfusio előkészítés Ha lehetséges, gyors, érzékeny vizelet terhességi teszt Azonnali Douglas-punctio. Ha a terhességi teszt pozitív, a hasűri vérzést demonstráló Douglas punctio 99%- ban ectopiás terhességet jelez. Műtéti megoldások: Laparotomia Laparoscopos eljárások (ha megfelelő tapasztalat és felszereltség áll ren- delkezésre, súlyosabb esetekben is 129

144 Nőgyógyászat szóba jöhet). A prehospitalis szak kizárólag a shocktalanításra irányul. Időfaktor! Stabil paciens esetén Amennyiben a vizsgálatok, szükség esetén sorozatvizsgálatok (fizikális, hcg, UH) intakt méhen kívüli terhességet igazolnak, korszerű, gyermek utáni igény esetén konzervatív, fertilitást (átjárható kürt) megőrző eljárásokra kell törekedni (a beteggel történő konzultáció fontos): Localis MTX* 2 kezelés: 5-20 mg MTX a petezsákba, UH vezérlés mellett. Általában egy kezelés elegendő: Systemás MTX: MTX i.m. vagy per os. (intézetenként különböző sémák) Fenti két módszer kombinálása Laparoscopos salpingostomia A konzervatív eljárások, műtétek után a kürtök 80-90%-ban nyitottak maradhatnak. Ritkán az ectopiás terhesség persistálása (visszamaradása) előfordulhat, ezért a beteg ellenőrzése (hcg-beta-ria, UH) nélkülözhetetlen. Radikális műtéti megoldások elsősorban salpingectomia. Idősebb korban vagy ha a beteg nem kíván gyermeket, ill. a további terhességek kontra- indikáltak. 2 *MTX = methotrexat 130

145 13. fejezet - RHEUMATOLOGIA 1. Derékfájás táblázat - Heveny tünetek (rövidebb mint 2 hete fennálló) Teendő A.Természetesen el kell dönteni, hogy egyáltalán mozgásszervi eredetű-e a derékfájás. Lehet urológiai, nőgyógyászati, stb. oka is, pl. herpes zooster, még a bőrjelenség megjelenése előtt. B. Túlnyomó többségben mozgásszervi eredetűek a lumbagók Volt-e túlterhelés (házimunka, kertimunka, sport) vagy rossz mozdulat? Nyomásérzékeny paralumbalis izomzat Antalgiás tartás Köhögésre, tüsszentésre fájdalomfokozódás A fiatalabb korosztálynál a vertebralis ok discopathia, idősebbeknél a már jelentős elváltozások (spondylosis, spondylarthrosis, olisthesis, torsiós scoliosis) mellett osteoporosis és malignus eredetű csontfolyamat is lehet a háttérben. Pihentetés, lehetőleg ágynyugalom néhány napra Kellő mennyiségű fájdalomcsillapító (minor vagy kombinált Fo.No. készítmény, opiát) Derékra kenőcsös-pakolásos kötés Ha befolyásolhatatlan erősségű a fájdalom és/vagy otthoni körülmények a pihentetésre nem megfelelőek kórházi elhelyezés Cauda tünetek (vizelés, székelés nem indul, lovaglónadrág anaesthesia, azonnali végtagizombénulás) esetén közvetlenül idegsebészet! Idült CT vagy MRI vizsgálat indikálása szakorvosi feladat! Számtalan ok miatt állhat fenn Mindennapi élet igazítása az állapothoz Lehetőleg nem állandó gyógyszerelés Járóbetegként ismételt physiotherapia, de még inkább szanatórium jellegű kezelés Esetleg stabilizáló fűző 2. Radiculopathiák és ideggyulladások táblázat - Romló állapot esetén újabb szakorvosi konzílium, képalkotó eljárások Hely Teendő 131

146 RHEUMATOLOGIA Felső végtagon Cervicobrachialgia összetett, tüneti fogalom (Háttérben discus hernia, a foramen szűkülete degenerativ elváltozások Súlyosság megítélése miatt, metastaticus folyamat vagy a törzskimenetnél nyomatás) Pihentetés, Schanz gallér Fájdalomcsillapítás Alsó végtagon Ischias A test legvastagabb idegszála! Nyomatása a lefutás mentén bárhol lehetséges! Nem javuló esetben szakorvos (műtét céljából kivizsgálás, localis injekciók) Nyugalomba helyezés Fájdalomcsillapítás, a panasz mértéke szerint akár opiátok is Oka legtöbbször discus elmozdulás, foramen szűkület. A fájdalom a láb hátsó és oldalsó felszínén fut le. Ha izomgyengeséget is okoz L5 compressio esetén lábfejextensio, S 1 gyök esetében lábfejflexio gyengül vagy esik ki Achilles reflex csökkenése vagy kiesése Femoralis neuritis vagy neuralgia Sokkal inkább idősebbek betegsége Alattomos, fokozatos kezdet Comb elülső oldalán és a tibia elülső élébe hatoló fájdalom Patella reflex gyengülés vagy kiesés Négyfejű izom gyengülése és sorvadása A tendencia megfigyelése Kórházi (reumatológiai) osztálytól a garantált ágynyugalom, infúziós fájdalom- és gyulladáscsökkentés, helyi injekció (Lange, n. femoralis kilépési helye, transsacralis, epiduralis), várható és a súlyos esetek irányítása CT alapján műtétre 3. Arthrosis coxae (A csípőízület porcfelszíneinek degeneratiója) Pathologiai alap: Lásd arthrosis genus Figyelembe veendő: Veleszületett csípőficam, dysplasia coxae táblázat - Klinikai panasz Indítási fájdalom, többnyire egyoldali mozgatási nehézség (cipőfelvétel!) Sántítás Segédeszköz (bot) szükségessége 132

147 RHEUMATOLOGIA Alap röntgen felvétel(!) Kezelés (Nem láthatjuk az anatómiai helyzetet, mint a térdnél) későbbi viszonyítás = progressio megítélése céljából Kezdetben 1. Szükség szerinti fájdalomcsillapítás 2. Folyamat megértetése 3. Mozgásterápia beállítása (=torna megtanulása) Később DD: Fájdalomcsillapítás, izomlazítás Célzott physiotherapia Standard gyógyszerelés (NSAID) Röntgenbesugárzás Műtétek: osteotomia, TEP a Combfejnecrosis (Fiatalabb kor, gyakran alkohol-abusus, hirtelen kezdet, gyors progressio) Coxitis (Fiatalabb kor, UH b -gal látható folyadékgyülem) Beékelt combnyaktörés (lehet pathologiás) (Hirtelen kezdet, azonnali járásképtelenség) Malignus csontfolyamat (főleg metastaticus) = csípőlapát a totálendoprothesis b ultrahangvizsgálat, helyesebben sonographia Szeméremcsontok elváltozása csípőfájdalom képében 4. Arthrosis genus (A térdízület porcfelszíneinek degeneratiója) táblázat - Pathologiai alap Üvegporc kopása Genetikai, endocrinologiai hatások (elsődleges) A panaszokat kiváltó tényező Klinikai panasz Tengelyeltérés, elhízás, előnytelen használat, stb. okozza (másodlagos) Mindig túlerőltetés lágyrészirritatio A. Hirtelen: éles fájdalom (többnyire térd belső oldalán) a legkisebb mozgásra leginkább lépcsőn lefelé, még éjszaka is B. B. Fokozatosan, lassan: hosszabb ülés után, 133

148 RHEUMATOLOGIA Ellátás Megelőzés és újabb relapsusok elkerülése Műtét berozsdásodott érzés, hosszabb terhelés után fájdalom A. Azonnali nyugalom, hideg alkalmazása, erőteljes gyulladáscsökkentés, esetleg helyi injekció B. Meleg alkalmazása, sz.e. gyógyszerelés, röntgenbesugárzás Testsúlycsökkentés, helyes terhelés, úszás, gyógyfürdő, kimozgató- és izomerősítő torna Csak jelentős radio-morphologiai elváltozás és az egyensúly eléréséhez elégtelen konzervatív kezelés esetén Osteomia felszínpótló prothesis totál prothesis 5. Osteoporosis 5.1. A Nemzeti Osteoporosis program nyomán mindenki tud róla, tehát nagy az elvárás Megmagyarázandó Csontvesztés mindenkinél kb. 35 éves kor után Mozgás és elégséges calcium-bevitel mindenképpen szükséges A rizikóegyéneken (nők menopausa kezdetekor, családi terheltség, dohányzás, vékonycsontúság, máj- és endocrin betegségek) műszeres mérés A gyorsabb csontvesztők csak ismételten elvégzett csontsűrűség méréssel (ODM) határozhatók meg D-vitamint háziorvos is rendelhet A hatékony antiporotikus gyógyszereket, az ODM ered- mények és más vizsgálatok birtokában, jelentős biztosítói támogatással az Osteoporosis Centrumokban rendelhetik 5.2. A már ismert osteoporosisos beteg vagy még nem vizsgált idősebb nő (Csukló és combnyaktöréssel rögtön traumatológiára kerül) Hirtelen derék- hátfájdalom Alig tud ágyból kitápászkodni FEKTETÉS, FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS (Individualisan, de elegendő nem NSAID!) Kórházban tulajdonképpen az otthon nem biztosítható ágy- nyugalom, ápolás történhet 6. Lágyrészrheumatismus táblázat - Localisatio Bőr alatti kötő- és zsírszövet Ínhüvely Íntapadás Ín Izom 134

149 RHEUMATOLOGIA Nyálkatömlő Bőnye Megnyilvánulási forma Ízület körüli szövetek Tendovaginitis Enthesitis Tendinitis (Tendo)myositis Bursitis Fasciitis Periarthritis A panasz után anatómiai localisatio határozandó meg Teendő Ok általában túlerőltetés, de lehet infectio, rendszerbetegség része, psychés Heveny esetben: nyugalom, hűtés, NSAID Súlyos esetben reumatológushoz megítélés, célzott steroid injekció miatt Fibromyalgia primaria Idült esetben kímélet, tanács, otthoni physiotherapia, intézeti physiotherapia 90%-ban éves közti nők betegsége Polyetiológia de közös pathomechanismus, az izomzat diffúz fájdalmát és merevségét az afferentatiók központi idegrendszeri zavara tartja fenn Otthoni kezelése a jó szakorvosi javaslat alapján lehetséges 7. Rheumatoid arthritis táblázat - Előfordulás Felnőtt lakosság 1%-a! Nő férfi arány 3:1. Főleg év Jelentőség Ok Kezdeti tünetek Idült és progressiv betegség, gondozást igényel Immungenetikai terhelő faktorok + kiváltó tényezők (pl. átfázás, fizikai-, lelki túlerőltetés) Általános: Fáradtság, hőemelkedés, testsúlycsökkenés Ízületi: Kézujjak meredtsége, félórán túli reggeli 135

150 RHEUMATOLOGIA merevség, enyhe PIP duzzanat Minden ízület lehet érintett Nagyízületi oligoarthritis-szel is kezdődhet! Tennivaló Már egyértelműen beindult folyamat Laboratóriumi: ESR mm/h, CRP emelkedés, leukocytosis MEGFIGYELÉS-be vétel; NSAID munkaképesség és éjszakai nyugalom biztosítására; gócvizsgálatok, gyógytornász által ízületvédelem, izomerősítés Komoly synovitis több ízületben, mozgáskorlátozottság Röntgenképen subchondralis csonterosiók Tennivaló Szakorvosi megítélés alapján SAARD a kezelés biztosítása; intenzív physiotherapia a szöveti károsodások ellensúlyozására. Esetenként glycocorticoid lökéskezelésben, intraarticularisan Kihűlt folyamat DD a Slow acting antirheumatic drug: a betegség lefolyását módosító gyógyszer Nagy funkciókiesések, rehabilitáció tág tere. Sokszor glycocorticoid tartós szedése Kezdetben postinfectiosus polyarthritis Algodystrophia Arthropathia climacterica Systhemás autoimmun betegségek 8. Seronegativ spondarthritis (SNSA) táblázat - Ide tartoznak Spondylitis ankylopoetica (SPA) Reiter-syndroma Arthritis psoriatica (AP) Colitis ulcerosához és Crohn-betegséghez társult tünetek Közös jellemzőik Reaktív arthritisek Fiatal kor SPA és Reiter esetek férfiakban gyakoribbak Ha ízületi érintettség, aszimmetrikus oligoarthritis Keresztcsonttáji fájdalom, főleg pihenéskor, később teljes gerinc Családi halmozódás (a társbetegségekből is) HLA B 27 asszociáció 136

151 RHEUMATOLOGIA SPA év közötti férfiaknál gondolni rá! Vérsejtsüllyedés csak kb. harmadukban bizonyítja a gyulladásosságot Iritis bizonyító erejű Teendő: Feltétlenül szakorvosi konzílium Ha bizonytalan is a kórisme gerinctorna előírása Éjszakai nyugalom biztosítása fájdalomcsillapítóval vagy NSAID-dal (kúpok!) Többi Kb. 1 év után ismét szakorvosi vizsgálat, röntgenfelvétel, csontizotóp ismétlésével Nem az SPA-tól való elkülönítésük a fontos! Megközelítőleg azonos kezelés, torna mindig 9. Az infectiós problémák ellátása a rheumatológiában táblázat - Igen veszélyes és súlyos következményekkel jár az ízületek fertőzése! Ok: Iatrogen, csapolás (leggyakrabban térd), intraarticularis injekció Közvetlen ráterjedés közeli gócból Postinfectiosus polyarthritis többnyire ismeretlen eredetű (vírus?), fertőzés, hónapokig eltartó, de végezetül nyom nélkül gyógyuló folyamat Reaktív arthritisek Bél (Shigella, Salmonella, Yersinia) Húgyúti (Chlamydia) Arra érzékenyek esetében (RA, diabetes, idősek, TEP) távoli gócból véráram útján Fertőzések után közvetlenül alsóvégtagi oligoarthritis (esetleg hőemelkedés, bőrjelenségek) Septicus arthritis Lyme-kór Felismerés: a klinikai kép alapján Teendő: Felismerés: Hirtelen kezdet, hidegrázás, láz, bőrpír, melegség, erős fájdalom Ha még friss: antibiotikum, konzílium, de a legfontosabb: nyugalombahelyezés, hűtés Kimenet: Ellátás: Gyógyulás Sürgősségi esetként felfogni, azonnal szakorvoshoz, igen súlyos esetben sebészi ellátásra utalni! (nyugalomba helyezés, hűtés, fájdalomcsillapítás) Lassabban alakulhat ki a gerinc-érintettség Iatrogenia helyi műtét, lumbalpunctio Visszaesések Átmenet SPA-ba 137

152 RHEUMATOLOGIA Felismerés: A tipikus discopathiás fájdalmaktól elüt, terhelést nehezen bírja, instabilitás, általános és radiológiai tünetek Ellátás Konzílium alapján sebészi (feltárás) vagy konzervatív (hónapokon át fektetés, antibiotikum majd röntgen ellenőrzés). 10. Gyulladáscsökkentés táblázat - Gyulladás Általános (pl. RA a ) Localis (pl. epicondylitis lat.hum.) Gyulladás Heveny (pl. köszvény) Idült (pl. több évtizede RA, SPA b ) Gyulladáscsökkentők Glycocorticoidok (!) Indokoltan NSAID-ok (Nem tiszta fájdalomcsillapító) Systemás Ritkán Röviden P.o. Rövid idejű, hosszan tartó Im. Alkalmakra P.o. (!) Túl sok Magyarországon Iv. Magas láz, parenhcymás elváltozások, egyik forma: pulsusterápia Ellenőrzés: hosszantartó szedés hetei: Egyéni megítélés (!) GI rizikó betegek meddig szedni? tüneti hatékonyság (!) GI károsodásra figyelni supp. Lokális GI vérzés Cukorháztartás Ionháztartás RR OP c Nem ízületbe Ízületbe (!) Asepsis Éjszakai fájdalom! Egyéni hatékonyság Im. Átmenetileg napokra selectiv COX 2 gátlók, meloxicam, nimesulid Hatás Veszélytelen OTC a Rheumatoid arthritis b Spondylarthritis ankylopoetica c Osteoporosis (!) 3-4 alkalomnál nem többször egy ízületbe Otthoni kezelés 138

153 RHEUMATOLOGIA RA = Rheumatoid arthritis SPA = Spondylarthritis ankylopoetica OP = Osteoporosis 139

154 14. fejezet - Gyermekgyógyászat 1. Védőoltások rendszere Magyarországon táblázat - Oltás Időpont Reakció Szövődmény Tilos Folyamatos oltások BCG Újszülöttkor ( 2500 g) 0 6 hét a Fekély 0,6 cm, babnyi nyirokcsomó HIV+, T-sejt def. HIB DPT I/a+IPV (Tetracocq) DPT I/b+OPV DPT I/c+OPV 2 hó 3 hó 4 hó 5 hó Fekély 0,6 cm, suppur. nyirokcsomó DPT: Mérs. nincs duzzanat+fájd. lokálisan, 72 órán belül láz, levertség Immunkárosodottak és a környezetükben élők (ezek Tályog, exanthema, livid IPV), de HIV+ szabad elszín., hypotoniáshyporesponsiv állapot, eclampsia, cephalicus sírás OPV: Oltási polyomyelitis 3 30 napon MMR+OPV (morbilli+mumps+rubeola ) 15 hó 5-12 nap: Láz, kiütés, parotis duzzanat Tojás és neomycin érz. immunkárosodottak, de: HIV+ szabad ízületi thrombopenia, meningitis HIB 15 hó b DPT II+OPV 3 év Láz Kampányoltások DPT III+OPV 6 év c Láz Dt 11 év d Láz MMR újraoltás 11 év e Láz Hepatitis B 14 év f a Az esetek döntő többségében szülészeti intézményben b Emlékeztető, az ismétlések száma függ az életkortól és az adott készítménytől c Október hónapban az általános iskolák I. osztályában d Szeptember hónapban az általános iskolák VI. osztályában e Október hónapban az általános iskolák VI. osztályában f Október hónapban az általános iskolák VIII. osztályában, 6 hónap múlva emlékeztető gyulladás, serosus 1.1. Javasolt fakultatív védőoltások: Kullancs encephalitis elleni oltás Influenza elleni oltás 1.2. Egymást követő oltások szempontjai 140

155 Gyermekgyógyászat Elölt oltóanyag után 2 hét Élő oltóanyag után 4 hét Ha nem egyszerre kerülnek beadásra közöttük az időt ki kell várni Immunglobulin, vér, plasma után élő 3 hónapig nem (kivétel sárgaláz) Élő vaccina után 3 hétig passzív immunizálás v. immunglob. beadása nem végezhető vagy ha igen, újra kell oltani Oltási kontraindikációk (WHO) Acut lázas megbetegedés Élő vaccina tilos: prednisolon, minimum 2 mg/ttkg legalább 1 hétig adva (vagy más steroid készítmény), befejezés után 3 hónapig; immunkárosodott, kivéve HIV; terhesség Adott vaccinával előzőekben súlyos szövődmény Oltóanyag bármely komponensével szemben allergia Súlyos progrediáló idegrendszeri betegségben pertussis, morbilli tilos (pl. epilepsia) 2. A tej- és maradandó fogak előtörései és kihullási időpontja táblázat - Az időpontja eruptio A időpontja kihullás Tejfogak Maxillaris Mandibularis Maxillaris Mandibularis Középső metsző 6-8. hónap 5-7. hónap 7-8. év 6-7. év Szélső metsző hónap hónap 8-9. év 7-8. év Szemfogak hónap hónap év év Első molarisok hónap hónap év év Második molarisok hónap hónap év év Maradandó fogak Középső metsző 7-8. év 6-7. év Szélső metsző 8-9. év 7-8. év Szemfogak év év Első praemolarisok év év Második praemolarisok év év Első molarisok 6-7. év 6-7. év Második molarisok év év Harmadik molarisok év év 3. Újszülöttek, csecsemők, gyermekek prophylaxisa táblázat - Mit? Mikor? Mennyit? 1. K-vitamin prophylaxis Anyatejes csecsemőknek 2 mg/hét Konakion 2. D3-vitamin prophylaxis Mindenkinek 2 hét 1 évig ~ 600 NE ~ 1csepp Viganto 3. Fluor prophylaxis 2 éves korig 1 tabl. Dentocar/nap a 141

156 Gyermekgyógyászat 2 4 éves korig 4 6 éves korig 6 10 éves korig 2 tabl. Dentocar/nap 3 tabl Dentocar/nap 1 tabl.dentocar forte/nap 4. Fertőző betegségek prophylaxisa a. TBC-s contact b. Skarlát c. Varicella d. Meningococcus meningitis (Negatív vagy hyperergiás Mantoux esetén) INH 20 mg/ttkg 3 napos p.o.penicillin V-vel VZIG (Csak tumoros betegek, im. (varicella-zooster immunsupprimáltak esetén) szoros immunglobulin) rifampin 10 contactok részére mg/ttkg/dosi 12 óránként összesen 4- szer rifampin 10 mg/ttkg/dosi 24 szoros contactok részére óránként összesen 4-szer b e. Haemophilus infl. B (invasiv) a Függ az adott vidék ivóvizének fluortartalmától. b A prophylaxisban részesítendők körét lásd a gyermekgyógyászat tankönyvek idevonatkozó fejezeteiben. 4. Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei táblázat - I. Fizikai hűtés Keringés megterhelése a. Teljes testfelszín borogatás b. Hűtő fürdő II. Gyógyszeres lázcsillapítás a. Paracetamol (acetaminophen) dózis: mg/ttkg 4 óránként b. Salicylsav és származékai a dózis: 10 mg/ttkg 4 óránként Hepaticus károsodás Gyomor-bél vérzés, Reye-sy. (főként varicella, influenza esetén) Agranulocytosis c. Pyrazolon származék (aminophenazon) dózis: 10 mg/ttkg 4 óránként d. egyéb nem-steroid gyulladásgátlók e. Kinin a Gyermekkorban csak kivételes esetben használandó a Reye-syndroma veszélye miatt 5. Lázas eclampsia (gyógyszeres) kezelése Tennivalók A görcsölő gyermeket a jobb oldalára fektetjük és leszívjuk (aspiratio veszély) Diazepam adás Diazepam Desitin vagy Stesolid rectalisan Lázcsillapítás 4. szakasz - Lázcsillapítás gyermekkorban és szövődményei(lásd 4. tábla) Friss levegő, oxygen adás A görcsroham részletes dokumentálása Első vagy komplikált lázas eclampsia esetén hospitalizálás 142

157 Gyermekgyógyászat 6. Kiütéssel járó betegségek differenciáldiagnózisa 7. Exsiccatio mértéke és tünetei 8. A felsőlégúti bacterialis kórképek és a leggyakoribb kórokozók az Alexander-study alapján 143

158 Gyermekgyógyászat 9. Croup score táblázat - Életkori sajátosságok Kórokozók Pneumoniák Újszülöttkor: B csoportú Streptococcus, E. coli, Klebsiella, Listeria, Staphylococcus aureus és Coagulase negatív Staphylococcusok 4 hónapos kor alatt: Chlamydia trachomatis 5 éves kor alatt vírus: Vírus pneumoniák: RS Bronchopneumonia parainfluenzae, influenza adenovirus 5 éves kor alatt bacterialis: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus Segment- és lobaris pneumonia 5 éves kor alatt: H.influenzae + vírus pneum. Bronchopneumonia 5 éves kor felett: Mycoplasma pneumoniae Immundeficiens (koraszülött, cytostaticumok): állapotok Pneumocystis carinii AIDS, 10. Csecsemő és gyermekkori pneumoniák leggyakoribb kórokozói a különböző életkorban táblázat - Tünet Inspiriumban hang Pontszám hallható Norm. Érdes Gyengült Stridor Nincs Inspiriumban Ín- és exspiriumban Köhögés Nincs Rekedt sírás Ugató köhögés Légzéssel behúzódás kapcsolatos Nincs Suprasternalis Suprasternalis és intercostalis Cyanosis Nincs Szabadlevegőn javul 40% oxygen mellett is észlelhető > 11. Asthma kezelés táblázat - 144

159 Gyermekgyógyászat Stádium Roham jellemzői Terápia I. II. 1 2 roham/hét 1 2 éjjeli roham/hó Egyéb időszakokban tünet- és panaszmentes 2 roham/hét 2 éjjeli roham/hó chronicus tünetek localis beta2-izgatók adása mellett Localis beta2-izgatók 3x hetente Chromoglycat v. localis beta2- izgató terhelés, ill. allergén expositio előtt Localis beta2-izgató 3x4x naponta Localis steroid alacsony dózisban Chromoglycat III. U.a mint a II. stádium, de a tünetek, panaszok kifejezettebbek Éjjeli panasz esetén lásd III. Stádium Localis beta2-izgató 3x4x/naponta Localis steroid teljes terápiás dózisban IV. Tartós hatású theophyllin Gyakori nappali és éjjeli rohamok, állandó tünetek, csökkenő fizikai Localis steroid 1000 µg/nap aktivitás Localis beta2-izgató 3x4x naponta Localis anticholinerg Tartós hatású steroid P.o. steroid sz.e. 12. Congenitalis vitiumok mechanizmusa, gyakorisága, terápiája táblázat - Név Shunt Gyakoriság Terápia VSD Bal jobb 25 30% Digitalis, diureticum, opus ASD Bal jobb 10 15% Digitalis, diureticum (gyógyszeres kezelés ritkán szükséges), opus PDA (Persistáló ductus arteriosus) Bal jobb 6 8% Digitalis, diureticum, katheteres zárás vagy opus Coarctatio aortae Nincs 5 7% Katheteres tágítás, opus Fallot tetralogia Jobb bal 5 7% Beta-receptor blockolók, opus Pulmonalis stenosis Nincs 5 7% Katheteres tágítás, opus Aorta stenosis Nincs 4 6% Katheteres tágítás, opus Nagyér transpositio (Ritkán) nincs vagy több 3 4% Pitvari septostomia, opus helyen lehet, iránya bidirectionalis 145

160 Gyermekgyógyászat > 13. Az alapellátás diagnosztikus és terápiás tennivalói fertőző hasmenés esetén 14. A tehéntej allergia klinikai manifestatiói Respiratoricus manifestatiók: Bronchitis obstructiva Stridoros köhögés Rhinitis Bőr manifestatiók: Ekzema, Urticaria, oedema Gastrointestinalis manifestatiók: Hasi colica Hasmenés, hányás Vérzés a gyomor-bél tractusból anaemia Malabsorptio somatomentalis retardatio 146

161 Gyermekgyógyászat 15. Húgyúti infectiók differenciáldiagnosztikája 16. Gyermeksebészeti-, gégészeti-, urológiaibetegségek optimális műtéti időpontja táblázat - Betegség Ajakhasadék Dongaláb Elálló fül Epeút-atresia (veleszületett) Fitymaletapadás (adhaesio) Hernia diaphragmat. (veleszületett) Haemangioma Hernia umbilicalis Hernia inguinalis Hirschsprung-betegség Hydrocele Hypospadiasis Köldöksipoly Köldökzsinórsérv körülírt hasfalhiány Meconium ileus Nyaki sipoly és cysta Oesophagus atresia Pectus excavatus Phimosis Polydactylia Pylorus stenosis Retentio testis Spina bifida Műtéti időpont 3 4 hónapos korban Születés után gipsz, később műtét 5 6 éves korban 6 hetes kor után 1 2 éves korban (lysis) 48 órán belül Várakozás 6 7 éves korig 2 éves kor felett A diagnózis felállításakor (ált.4 6 hetes kor) 48 órán belül 2 éves korban 3-4 éves korban Az első élethetekben 48 órán belül 48 órán belül 2 3 éves korban 48 órán belül 4 8 éves korban A heges szűkület észlelésekor 2 hónapos kortól A diagnózis felállításakor (ált. 4 6 hetes kor) 2 éves kor után 24 órán belül 147

162 Gyermekgyógyászat Syndactylia Szájpadhasadék Torticollis Vesicoureteralis reflux (VUR) Végbél-atresia Végbél-előesés Vékonybél atresiák Kézen 3 4 éves korban hónapos korban Tornáztatás után 2 3 év felett 3 6 hónapos korban 48 órán belül Eredménytelen kezelés esetén A diagnózis felállításakor (48 órán belül) 17. A csecsemő- és gyermekgyógyászatban leggyakrabban használt tápszerek csoportosítása táblázat - Tápszer csoportok Koraszülöttek tápszerei anyatej pótlók Tápszerek Adilact, alprem, BEBA koraszülötteknek, Morinaga BF-P, Nenatal 95, Prematil milupannal, Robolact, S 26 lbw Anyatej dúsítók Breast milk fortifier, FM-85, Milupa Eoprotin, S- 26/SMA HMF Táplálékfehérje iránti érzékenység gyógytápszerei fehérje hydrolysatumok terápiás célra Fehérje hydrolysatumok megelőzésre Szója alapúak 4 hónapos kor felett Egyéb A lactose intolerancia tápszerei Alfaré, Alimentum, Milupa Aptamil H.A. T, Morinaga MA-1, Nutri-Junior, Nutrilion pepti, Nutrilion pepti plusz, Pepti-junior, Pregomin Breast milk fort, FM-85, HIPP H.A., Milupa Aptamil HA Prev, BEBA Koraszülötteknek, BEBA H.A., BEBA H.A. Start, BEBA Diéta, BEBA H.A. 2, Milupa H.A. pép, Milupa H.A. pép vaniliával, Nestlé H.A. pép, Nestlé H.A. pép vaniliával, Nutrilion pepti, Nutrilion pepti plusz Alsoy, Humana SL, Isomil, Milupa SOM gyümölcsös szójapép, Milupa SOM szójaalapú tápszer, Nestlé szója-rizs pép, Nursoy, Nutricare soyl, Nutrilon soya, Nutrilon soya plus, Ostersoy Sinlac Al 110, Bebelac FL, Nutrilon low lactose, Morinaga NL-33 A heveny gastrointestinalis betegségek gyógytápszerei Al 110, BEBA Diéta, Bebelac EC, Bebelac FL, Caril, HIPP ERS 200, HN 25, HN low lactose, Morinaga NL-33, Nutrilon low lactose, Oriza, RES 55 Karottával Magasabb viscositású antireflux tápszerek Nestargel, Nutriton, Aptamil AR, Nutrilon A.R. Egészségesek anyatej pótló tápszere Aptamil 1, Aptamil-pre, Beba 1, Bebelac 1, HIPP 1, Hero Baby 1, Mildibé (1), Milumil 1, Morinaga BF, NAN (PRE BEBA), Nutricare special, Nutrilon premium (1), Oster Milk, Oster Milk Two, Pre-HIPP, Robébi A, S-26, Sanilac 1, Similac, Similac Advance 1, Similac vassal, SMA, Tutteli, Vivena Egészségesek elválasztási tápszere Aptamil 2, Beba 2, Beba 2+ plus, Bebelac 2, Eulac, Eulac 2, Hero Baby 2, HIPP 2, Mildibé 2, Milumil 2, Milumil karottával, Morinaga Chil-Mil, Nutrilon plus (2), Promil, Robébi B, Sanilac 2, Similac Advance 2, Similac Gain 148

163 15. fejezet - OXYOLOGIA 1. Speciális szempontok sürgősségi ellátáskor táblázat - A házi orvos oxyologiai ténykedése Diagnosztika (vezető tünetcsoport alapján csoportdiagnózis megállapítása) Szükség esetén a megfelelő szükségesre korlátozott beavatkozás (a módszer, eszköz gyakran fontosabb, mint a gyógyszer) Az oxyologiai esetek jellemzője a Fontosságában ezekkel egyenrangú a tartalmas és továbbított dokumentáció és a beteg további sorsának szervezése; esetenként a segítségkérés lehetőségeinek naprakész ismerete Szenzációszerű kialakulás A kórkép gyors dinamikája A sürgős beavatkozás igénye táblázat - A helyszíni ellátás sajátosságai a Publikus környezet (zaklatott észlelők, tanácsadók; a vizsgálat és ellátás nyilvánossága, ellentétes heteroanamnesticus adatok, esetenként ellenséges magatartás a vélelmezett késés, mulasztás miatt, stb.) Az orvos számára az individuális döntés lehetősége és kényszere Az elsődleges vizsgálat célja haladéktalanul dönteni A vizsgálat ás beavatkozás korlátozott lehetőségei Élet halál kérdésében Az eszméletviszonyokról (eszméletlen betegnél halaszthatatlan az átjárható légutak biztosítása!) továbbá arról, hogy Van-e közvetlen életveszély Van-e egyéb olyan folyamat, mely helyszíni ellátást igényel (pl. heves fájdalom, agresszív tudatzavar, egyéb progressiv állapot) A vizsgálat technikája gyakran párhuzamos tevékenységeket igényel, mint a kórelőzmény reális mértékű feltárása, és a tájékozódó vizsgálat egyes elemei. Utóbbiak közül a beteg külleme, tudat-eszmélet viszonyai, légzése nagy artériák tapintásával illetve vérnyomásméréssel és tüdőhallgatással megítélhető keringési paraméterek elsődegesek táblázat - 149

164 OXYOLOGIA Az észlelő orvos számára beavatkozási kényszert jelent állapota már a helyszínen a Közvetlen életveszély A progressiv állapot, (akkor is, ha a progressio manifest következményei sokkal később jelentkeznek) Ha a beavatkozás elmulasztása maradandó egészség-károsodást okoz vagy a beteg pillanatnyi a környezetre acut veszélyt jelent Heves fájdalom Az egyes beteg kezelése során az acut kórkép ellátása alkalmával számos szempontot kell értékelni, mielőtt a beavatkozás megtörténik. Ilyenek: (a teljesség igénye nélkül) Van-e javallat a beavatkozás elvégzésére? Van-e ellenjavallat valamely gyógyszerkészítmény vagy eljárás alkalmazására? Az adott kórkép esetén várható-e definitív vagy tartós terápiás eredmény, netán tudottan egyéb megoldás végrehajtásáig átmeneti, de szükséges beavatkozás történik? Az ellátási lánc kiindulási pontján vagy átszálló helyein alkalmazott eljárás befolyásolja-e (és milyen értelemben) a definitív diagnosztikai és terápiás tevékenységet? Az igen gyakran előzetesen ismeretlen beteg egyéb betegségei, ezekre alkalmazott gyógyszerek, eljárások jelentenek-e interactiós veszélyeztetést? A tervezett készítmények allergiát okozó, légzési, keringési paramétereket befolyásoló tulajdonságai elhanyagolhatók-e a várható előnyökkel szemben? Az alkalmazás kényelmessége mely gyógyszerek esetében jelent előnyt hasonló készítményekhez viszonyítottan? Mit ismer az orvos? Netán létezik-e olyan eljárás, melynek ellenőrzött és protokollszerű alkalmazása erre megfelelően kiképzett és kontrollált paramedicalis személyzet kezébe adható? Esetleg a beteg a szakellátás megérkezte előtt önmaga is választhatja? Van-e olyan készítmény, mely hatásmechanizmusának esetleges sokoldalúságát kihasználva speciális körülmények között egyéb javallat esetén is alkalmazható? Mibe kerül? 2. A beteg állapotmegítélésének ajánlott sorrendű, gyors módszere táblázat - Paraméter Tolerabilis Intolerabilis Küllem Sápadt? verítékes? cyanoticus? Sápadt és gyöngyöző verítékes és cyanoticus Capillaris újratelődés Kp. i.r.: tudat Incooperabilis, térben, időben, Agresszivitással járó tudatzavar személyiségét tekintve desorientált; amnesiás Kp. i.r.: eszmélet Somnolens, soporosus, rövid időtartamú eszméletvesztés Észlelt convulsio (carotis pulsus?!) kiesett pillacsapási reflex (légutak átjárhatósága!) Pupilla Kórosan szűk, -tág; anisocoria Mko. maximálisan tág, fénymerev; deformált Légzés 16, 24 (felnőtt); kóros légzés típusok 10, 40 (felnőtt), Cheyne- Stokes-légzés, Kussmaul-légzés, eszméletlen beteg Szív fr ; 100- ~ , 150 (és peripheriás perfusiozavar jelei) 150

165 OXYOLOGIA Tensio Sy:60 90, , Di: (klinikai tünetek mellett) Sy. 220, 60 Sy-Di ampl: 15 Bal kamra elégtelenség? Pangás, dyspnoe, cyanosis Progressiv dyspnoe és cyanosis és pangás 3. Gyakori, heveny betegségek vezető tünetcsoportjai Hirtelen, váratlan halál (Hirtelen = előzmény nélkül, váratlan = kezelt esetnél). (évente embert érint; kb. 20% kedvezően befolyásolható lenne megfelelő ellátás esetén) Klinikai halál diagnózisa Kórelőzmény? Helyzet, körülmények! Küllem? Tudat/eszmélet? Tudat/eszmélet? Légutak átjárhatók? Légzés? Nagyérlüktetés? Fontos: a halálfolyamat felismerése: (sorrendben következő jelenségek) Elrévedés Bőrszínváltozás Légzéstípusváltozás (horkant, hörög, nagy légzés) Conjugált tekintésdeviatio Végtagtónusváltozás (adversiv tónuseloszlás) Convulsio Légutak átjárhatósága: Kórelőzmény Előzetes tünetek Megtekintés Feltárás laryngoscoppal Állcsúcs előemelése, szájüreg kitörlése Idegen test eltávolítása: teendő Laryngoscopos feltárás, eltávolítás Magill- fogóval Heimlich-féle műfogás 151

166 OXYOLOGIA Scapulák közé erőteljes ütések 1., 2., 3. kombinálva Conicotomia, tracheapunctio Leszorítás megszüntetése Légzés táblázat - Nincs várható eredmény Halál biztos jelei (pl. deformált pupilla, de a süllyedéses hullafoltok nem) Senyvesztő betegség okozta agónia Élettel összeegyeztethetetlen állapot Mérlegelést igényel Az agy definitív károsodásának idején (4 6 perc) túli perfusiohiány Hypothermia (hosszabbítja a latencia időt) Környezet lélektani helyzetei Tömeges baleset Complex tevékenység (a protokoll sorrendjétől eltérni csak különösen indokolt esetben érdemes) Egy személy Két személy Több személy Szakszemélyzet 152

167 OXYOLOGIA táblázat - Hirtelen Hirtelen, convulsióval Eszméletlenül talált Stroke Góctünetek: agykárosodás átjárható légutak (stabil oldalfektetés, endotrachealis intubatio, stb.) intolerabilis magas vérnyomás lassú csökkentése Urapidil iv. (Ebrantil) egy órán belül CT: Vérzés? Embolia? Collapsus (vérzés, láz, gyógyszerhatás, fájdalom, éhség, fizikai v. psychés terhelés, mérgezés, stb.) Fektetés Trendelenburg helyzet) Okok felderítése Spontán rendeződik!!! (hypotensio: Ismétlődések esetén vérzést kell keresni! Anamnesticus collapsus lehetőségét objektiválja sérülés, tudatzavar, enuresis Nagy energiájú külső behatást követő eszméletlenség gyakori oka a Lezajlott convulsio jelei: tudatzavar, enuresis, sérülés, nyelvharapás Előttünk zajló Ismeretlen eredetű keringésleállás (lásd előbb: + Morgagni-Adam-Stokes-sy., kamrai tachycardia indulása) agykárosodás (átmeneti agyi keringésromlás collapsusnál is) hypoglycaemia mérgezés (ok tisztázása, ha lehet oki kezelés az időfaktortól függően) Ismert eredetű pl. epilepsiás betegnél teendők: aspiratio és sérülés lehetséges megelőzése, roham után keresése (pl. csigolyatörés), observatio tiszta tudatig. Gyógyszeres beavatkozás csak ismételt rohamok esetén, ha két roham között nem tisztul fel (status epilepticus). Primaer endogen agykárosodás, leggyakrabban perfusiós zavar (féloldali góctünetek). Subarachnoidealis vérzés (az idegrendszeri tünetek nem vezethetők egy gócra, gyakran kétoldaliak esetleg hiányoznak; kórelőzményben főfájás) Sérülés (nem biztos, hogy friss; külső sérülés esetleg rejtett nyoma) Mérgezés (környezet) Anyagcserezavar (leggyakoribb a diabetes szövődménye) Keringési elégtelenség (egy órán belüli, tüdőpangás hallható) Légzési elégtelenség (pl. status asthmaticus egyes eseteiben) Hypothermia (halál-megállapítás nehézségei, bőséges oxygen, volumenpótlás, fokozottan kíméletes mozgatás, lassú melegítés, OMSZ) A hörgés a légutakban lévő folyadékra utal, egyébként nem diagnosztikus jel. Teendő: átjárható légutak, venabiztosítás, keringés stabilizálása (ritkán oki terápia pl. hypoglycaemia esetén), sürgős hospitalisatio! 153

168 OXYOLOGIA Mediastinalis leszakadása nagyerek Agysérülés, ha a baleseti mechanizmus erre utal Rövid távú, majd jellegzetes tudatzavarral rendeződő az agyrázkódás, melynek hátterében mindig feltételezendő a komolyabb agykárosodás hospitalisatio! Több személy, szakszemélyzet, eszközök: munkamegosztási lehetőség, további beavatkozások Ruben ballon/maszk Venabiztosítás Endotrachealis intubatio Gyógyszerelés: Epinephrin, Atropin, Lidocain Intravenás Intratrachealis (legalább 10 ml fiz. sóban hígítva!) Defibrillatio EKG-n várható eredmény: Kamrafibrillatio Asystolia EMD (elektromechanikus dissociatio) 4. Eszméletlenség (Kontaktus nem létesíthető, pillacsapási reflex kiesése, de légzés keringés rendben) táblázat - Hirtelen Hirtelen, convulsióval Eszméletlenül talált Stroke Góctünetek: agykárosodás átjárható légutak (stabil oldalfektetés, endotrachealis intubatio, stb.) intolerabilis magas vérnyomás lassú csökkentése Urapidil iv. (Ebrantil) egy órán belül CT: Vérzés? Embolia? Lezajlott convulsio jelei: tudatzavar, enuresis, sérülés, nyelvharapás Előttünk zajló Ismeretlen eredetű keringésleállás (lásd előbb: + Morgagni-Adam-Stokes-sy., kamrai tachycardia indulása) agykárosodás (átmeneti agyi keringésromlás collapsusnál is) hypoglycaemia mérgezés (ok tisztázása, ha lehet Primaer endogen agykárosodás, leggyakrabban perfusiós zavar (féloldali góctünetek). Subarachnoidealis vérzés (az idegrendszeri tünetek nem vezethetők egy gócra, gyakran kétoldaliak esetleg hiányoznak; kórelőzményben főfájás) Sérülés (nem biztos, hogy friss; külső sérülés esetleg rejtett nyoma) Mérgezés (környezet) Anyagcserezavar (leggyakoribb a diabetes szövődménye) 154

169 OXYOLOGIA Collapsus (vérzés, láz, gyógyszerhatás, fájdalom, éhség, fizikai v. psychés terhelés, mérgezés, stb.) Fektetés Trendelenburg helyzet) Okok felderítése Spontán rendeződik!!! (hypotensio: Ismétlődések esetén vérzést kell keresni! Anamnesticus collapsus lehetőségét objektiválja sérülés, tudatzavar, enuresis Nagy energiájú külső behatást követő eszméletlenség gyakori oka a oki kezelés az időfaktortól függően) Ismert eredetű pl. epilepsiás betegnél teendők: aspiratio és sérülés lehetséges megelőzése, roham után keresése (pl. csigolyatörés), observatio tiszta tudatig. Gyógyszeres beavatkozás csak ismételt rohamok esetén, ha két roham között nem tisztul fel (status epilepticus). Keringési elégtelenség (egy órán belüli, tüdőpangás hallható) Légzési elégtelenség (pl. status asthmaticus egyes eseteiben) Hypothermia (halál-megállapítás nehézségei, bőséges oxygen, volumenpótlás, fokozottan kíméletes mozgatás, lassú melegítés, OMSZ) A hörgés a légutakban lévő folyadékra utal, egyébként nem diagnosztikus jel. Teendő: átjárható légutak, venabiztosítás, keringés stabilizálása (ritkán oki terápia pl. hypoglycaemia esetén), sürgős hospitalisatio! Mediastinalis leszakadása nagyerek Agysérülés, ha a baleseti mechanizmus erre utal Rövid távú, majd jellegzetes tudatzavarral rendeződő az agyrázkódás, melynek hátterében mindig feltételezendő a komolyabb agykárosodás hospitalisatio! 5. Fulladás Légzési elégtelenség: Szöveti oxygenisatio rendellenessége. Vezető tünete általában a hypoxia syndroma: jellegzetes küllem (szürkés sápadt, cyanoticus, később: perfusiozavar jelei, mint acrocyanosis, megnyúlt capillaris újratelődés, tudat-, majd eszméletzavar, tachycardia, vérnyomás esés. Idős emberek éjszakai zavartsága agyi hypoxia jele! Cave altató! Légszomj: A beteg subjectiv fulladásérzete, egyedüli jelenségként ritkán utal organikus eltérésre. (Csomó érzés a torokban, kényszerítő hyperventilatio, szájkörüli és szimetrikus végtagi zsibbadás, pseudotetania: pl. hysteria; nyugtatót, esetleg autogen carboxy reinhalatiót [nylon zacskó az arcra] igényel.) Hyperventilatio: Fokozott légzőtevékenység hypoxia, ill. orthopnoe nélkül (pl. Kussmaul légzés diabeteses acidosis esetében, lázas beteg). Dyspnoe: Halálfélelemmel járó fulladásérzés, hypoxia physicalis jelei és orthopnoes fokozott légzőtevékenység együttes észlelése Okai: Bal kamraelégtelenség (ISZB!) asthma cardiale Þ tüdőoedema Teendő: Félülő vagy ülő testhelyzet Oxygen inhalatio ha lehetséges 155

170 OXYOLOGIA Sublingualis nitroglycerin spray sz.e. többször Venabiztosítás: peripheria vena jugularis externa (ilyenkor elődomborodó) 5-10 mg nitroglycerin infusióban (1-2 ampulla, lassú cseppszámmal) mg furosemid intravenásan (2-3 ampulla) sz.e. ismételhető Opiát intravenásan (pl. pethidin, morphin) hígítva, frakcionáltan Gyógyszer resistens esetben lélegeztetés maszk/ruben ballon/intubatio, aszisztált/kontrollált/peep Cave: Digitalis és theophyllin!!! Pulmonalis embolia tüdőpangás nincs! Az elsődleges ellátás érdemben nem különbözik fentiektől. Embolia forrás? Bronchospasmus Teendő: b2-agonista inhalatio (p 120), Theophyllin intravenásan, 1 perc/ml sebességgel!!, mg Prednisolon (iv.). Néma hát után a sípolás/búgás megjelenése javulást jelent. Légúti szűkület/elzáródás (idegen test, glottis oedema, stb. lásd előbb) Pneumonia CAVE: A hörgés önmagában nem tüdőoedemát okozó balkamra elégtelenség jele! gyakran aspirált folyadék okozza a hangjelenséget. Bal szívfél elégtelenségnél mindig hallható nedves szörtyzörej a basisokon. Aspirált folyadék leszívása után a hörgés megszűnik. 6. Fájdalom syndroma Vezető tünetcsoportként fontos indikátor. A korai és hatásos fájdalomcsillapítás alapvető orvosi kötelesség; ennek módszere azonban nem befolyásolhatja a későbbi diagnosztikus és terápiás lehetőségeket. A diagnosztikus eszközrendszer jelentős fejlődése lehetővé tette, hogy ma már hatásos fájdalomcsillapító módszerek alkalmazhatók az alapellátásban régebben fenntartással kezelt esetekben is, ez azonban az orvos részéről körültekintést, a mellékhatások és azok leküzdésének ismeretét, s ezzel egyenrangú tevékenységként pontos és alapos, továbbított dokumentációt igényel. (kórtani helyzet, beadott gyógyszer pontos mennyisége, az adagolás módja, időpontja). Heveny betegség fájdalomcsillapításánál néhány ritka kivételtől eltekintve előnyben kell részesíteni az injectios alkalmazást (elsősorban venás), frakcionáltan a szükséges mennyiséget. A fájdalom localisatiója fontos indikátor; gyakran azonban megtévesztő lehet (epigastrialis fájdalmat pl. okozhat acut ischaemiás szívbetegség; bordaív alatti fájdalommal, mellkasfali kisugárzással láttunk extrauterin graviditast). 7. Főfájás 7.1. Különös figyelmet igényel, ha Szokásos fájdalomtól eltérő, erősebb Emiatt a beteg rendkívüli időben keresi orvosát Rohamszerűen jelentkezik Tartós, megszokott terápiára nem reagál Esetleg egyéb kísérőtünetek színezik 156

171 OXYOLOGIA 7.2. Ilyenkor a mindennapi esetek mellett gondolatmenetünkben felvetődik a Subarachnoidealis vérzés: Ütésszerű, hirtelen kezdet (friss folyamatnál nincs mindig neurológiai tünet: Ha van, azok nem egy gócra utalnak két oldali Babinsky, stb. a meningealis tünetek csak később jelentkeznek, de gyakori a borzongás láz nélkül). Acut CT-vizsgálatot és néhány órán belüli operativ megoldást igényel! Ez esetben maradéktalan gyógyulás várható. Késedelmes kórisme a beteg halálát okozhatja Agyi embolisatio: Hirtelen kezdet, ismert embolia forrás, gyakran diszkrét neurológiai tünetek. Nem jellemző a hypertensio! Koponyaűri térszűkítő folyamat: (progressiv, időnként diszkrét góctünetek, látászavar) Glaucoma: Látászavarral, szem körüli, féloldali főfájással jellemezhető; a szemnyomás növekedése ujjal jól érezhető. Pupilla szűkítés és urgens szakintézeti kezelés szükséges. Hypoglycaemia: A háziorvos által ismert betegnél automatikusan eszünkbe juthat Szénmonoxid mérgezés: Körültekintő környezeti vizsgálatnál is nehézséget okozhat a felderítés Neuroinfectio: Láz! meningealis jelek! tudatzavar! eszméletzavar! 8. Mellkasi fájdalom Kitüntetett helyzetét a vezető halálokként nyilvántartott heveny ischaemiás szívbetegségek magyarázzák. A háziorvos helyzetét azonban a klinikum ellentmondásos jellege nehezíti, mert A mellkasi fájdalmak legfeljebb ötödét okozza valóban heveny ISZB A heveny ISZB gyakran nem mellkasi panaszokkal manifestálódik A vizsgálat időpontjában a panasz elmosott, de a folyamat zajlik A tájékozódó vizsgálat nélkülözhetetlen feltétele a helyszínen készített 12 elvezetéses EKG (az acut ischaemias történések 10-15%-ban negatív!) elnézhető egyéb sürgős ellátást igénylő kórtani helyzet. A differenciálásban segít, hogy a mellkasi fájdalom lehet Localisatióját tekintve: valamely oldali (általában sceletalis), vagy a nyakkendő vetületében (mely utóbbi a retrosternalis jellegen kívül a nyakat és az epigastriumot is jelentheti), esetleg bordaívnek megfelelően segmentalis (pl. neuritis, herpes zooster) Kisugárzási területe irányulhat a végtagok felé (ISZB és degenerativ csigolyabetegségeknél egyaránt), sagittalisan a hátba (vagy a csigolyából előre?), nyakba, fogakba (ISZB-n kívül hiatus hernia, gastrooesophagealis reflux, egyéb mediastinalis folyamatok), vállba (pl. rekeszkörnyéki folyamatok), a has distalis tájaira (pl. aorta aneurysma dissectio). Fokozódhat terhelésre (ISZB), testhelyzet változásra (sceletalis, gastrooesophagealis reflux, hiatus hernia), légzésre (pleuralis érintettség, sceletomuscularis folyamat). Kísérhetik vegetativ tünetek (elsősorban ISZB), köhögés (légúti betegségek mellett heveny bal kamra elégtelenség, pulmonalis embolia, mediastinalis folyamatok). Száraz köhögéssel kísért mellkasi fájdalom esetén különös gonddal keressük az idegentest aspiratio lehetőségét. Neurológiai tünetekkel kísért mellkasi fájdalom aorta aneurysma dissectio jele lehet. Amennyiben az acut fájdalom hátterében feltételezhető heveny ISZB, annak kizárása nem alapellátási competentia! A gyanú az alapellátás működési körében csak akkor vethető el, ha két órán belül ellenőrzötten, teljes bizonyossággal igazolható egyéb folyamat! A háziorvos diagnosztikus nehézségeit könnyítik a folyamatos megfigyelést biztosító nem hospitalisatiót jelentő egységek működése; a beteg néhány órán keresztül folyamatos szakszerű observatiót igényel, mert a fatalis, másrészt viszonylag kedvezően befolyásolható ritmuszavarok 80%-a erre az időre esik. Az acut ISZB ellátás elvei hangsúlyozottan vonatkoznak az instabil angina, a crescendo angina, a variant angina eseteire, különös tekintettel arra, hogy megfelelő szervezettség mellett ezek szakszerű kezelésével megelőzhető a szívizom elhalás Heveny ISZB-re mindig gondoljunk, ha Heveny fájdalom a nyakkendő vetületében jelentkezik Az ismert angina típusa változik Előzmény nélküli fájdalom valamely kisugárzási területen isoláltan jelentkezik 157

172 OXYOLOGIA A beteg egyébbel nehezen magyarázható fáradtságot panaszol EKG az előzőhöz képest, ill. a két órán belül végzett felvételen változást jelez Minden acut ISZB helyszíni ellátásában a folyamatos megfigyelésen kívül alap- szempont Minél nagyobb szívizomtömeg megmentése A szövődmények leküzdése Ezek érdekében: Nem alkalmazható olyan beavatkozás, mely gátolja a későbbi fibrinolysist (pl. centralis venapunctiós kísérlet, izomba adott injectio) Lehetőség szerint pontosítani szükséges a fájdalom kezdetét Tartós peripheriás venát kell biztosítani lehetőség szerint nem könyökhajlatban Megszervezendő az urgens hospitalisatio Helyszíni ellátás során: Oxygen inhalatio P.os, ill., parenteralis nitrat adagolás (ha nincs ellenjavallat) P.os salicylat (ha nincs ellenjavallat) Adequat fájdalomcsillapítás Ellenjavallat hiányában beta-blockoló alkalmazása A panaszok kezdetétől 3 4 órán belül végrehajtható PTCA kezdeményezé- se, ennek hiányában A szakmai szabályokban lefektetett indicatiós körben fibrinolysis előkészítése, ill. személyi és tárgyi feltételek birtokában kontraindikáció kizárhatósága esetén megkezdése. Tudni kell, hogy a fibrinolysis hatásos eszköz a szívizom mentésében, a halálozás jelentős csökkentésében, de a szervezet haemostasisát felfüggesztő, differens beavatkozás, melynek szövődménye esetén nincs antidotum és érdemi beavatkozási lehetőség. Emiatt különös alapossággal szükséges feltárni az ellenjavallatokra utaló kórelőzményi adatokat. A praeventiv antidysrhythmiás terápia csak akkor indokolt, ha nincs elérhetően működőképes defibrillátor. Az aorta dissectiót kivéve egyéb etiológiájú mellkasi fájdalmak esetében általában kevésbé magas az időfaktor, és ismertek a megfelelő beavatkozási lehetőségek. 9. Heveny hasi fájdalmak A medicina nehéz kérdései közé tartozik a heveny hasi panaszok alapellátási megítélése, helyszíni ellátási lehetőségei. Nehéz, mert Ritka az egyértelmű kép Nehézkes az állapotváltozás folyamatos követése (este 11-kor kezdődő panasz a tanyán...) Jelenleg oldódik az ellentmondás a helyszíni fájdalomcsillapítás módsze-rének igénye és lehetősége között Az alapellátás működési körében elvárható megítélés mértéke heveny hasi panaszok esetén: Igényel-e (akár néhány órán belül potenciálisan) operativ beavatkozást? Igényel-e urgens, az alapellátás eszközrendszerét meghaladó differenciál- diagnosztikai tevékenységet, ellátást? Vállalható-e a definitív helyszíni ellátás? Acut operativ beavatkozást igényel: Üreges szerv perforatiója Peritonitis Heveny passage zavar mesenterialis ér elzáródása parenchymás szerv vérzése (a kétszakaszos ruptura hetekkel a gyakran jelentéktelen sérülés után manifestálódik!, orthostaticus collapsus!) 158

173 OXYOLOGIA Tünetek: Peritonealis izgalmi tünetek; progressiv fájdalom, hányás, száraz nyelv, tachycardia, izomvédekezés (defense) vérnyomás esés, verejtékezés, májtompulat eltűnése Teendők a helyszínen: Fektetés felhúzott lábakkal vagy Trendelenburg-helyzetben (shock) Oxygen adása Venabiztosítás Volumenpótlás (bőséges) Fájdalomcsillapítás: spasmolyticumok-analgeticumok, ezek hatástalansága esetén adható pethidin (Dolargan) csak intravenásan, legfeljebb 1 mg/ttkg, (általában max. 50 mg) dokumentáltan a beadás időpontját és az észlelt állapotot. A korrekt helyszíni diagnosztika nélkülözhetetlen feltétele a gyakorlott, precíz physicalis vizsgálati technika. Intézeti urgens definitív diagnosztikát igényel (peritonealis izgalmi tünetek nélkül is) az első heveny hasi panasz, az átlagosnál tartósabb, tendenciájában progressiv gastritis (pancreatitis!), bármilyen tisztázatlan heveny hasi folyamat vizsgálati lehetőségek és folyamatos observatio hiányában. Definitív helyszíni ellátás vállalható, ha lehetséges az óránként ellenőrzés, továbbá: Ismert betegség szokott fellángolása jelentkezik Banális betegség javuló tendenciája tapasztalható. Ne feledjük, hogy definitív helyszíni ellátás körében rendezhető gastroenteritis kitüntetett eleme a folyadékbevitel; a crystalloid infusio gyakran jelentős mértékben gyorsítja a gyógyulást. 10. Heveny végtagfájdalom Leggyakoribb oka sérülés. Amennyiben kizárható, és orthopaediai eltérés sem valószínű a bőr gyulladása, peripheriás ér, ill. idegkárosodás, az alkaron/csuklóban ínhüvelygyulladás merül fel. Minden acut végtagfájdalom esetén megtekintendő a panaszolt regio alakja, színe, aktív és passzív mozgathatósága, a tapintott bőr hőmérséklete; a peripheriás erek pulsálása; vizsgálandó a végtag érzékenysége.magas láz mellett orbánc valószínűsíthető, pillanatos fájdalom elsősorban embolisatio jele. (Idős embereknél különös figyelmet kell fordítani a csípőízület functionalis vizsgálatára, a nem mozgatott végtag helyzetére, esetenként pareticusként kezelik a combnyaktörést.) Gyakori diagnosztikus hiba a compartemant syndroma elnézése; ártalmatlan lágyrészsérülést követő fascialis bevérzés, mely comprimálja a csatornában futó ereket, idegeket. Elnézése végtagelhalást okozhat. Jellegzetes tünete a reakciómentes, fájdalmas duzzanat. (Differenciálandó a venás thrombosis.) 11. A heveny fájdalom csillapításának lehetőségei az alapellátásban A medicina alapelvei szerint elvileg kikerülhetetlen, de módszerekben esetenként vitatott eljárás. Az orvos lehetősége és felelőssége az aktuális módszer választása, az alábbi irányelvek figyelembevétele azonban célszerű: Az adagolás néhány ritka kivételtől eltekintve mindig parenteralis, azaz vénába történjék. (Kivételek: p. lingu: Nitrat acut ISZB esetén, loco: nyálkahártya [pl. szem]; vezetéses: bordasérülés.) Dokumentálandó Beavatkozást szükségessé tevő, az orvos által észlelt status, esetleges változásokkal 159

174 OXYOLOGIA Az alkalmazott adagok mennyisége mg.-nyi pontossággal A beadott injectio időpontja(i) Kábító fájdalomcsillapító (Pethidin ((Dolargan DO)), Morphin MO) alkalmazásánál figyelembeveendő, hogy: Beadás előtt min. 10 ml-re kell hígítani A kezdő adag általában mg DO, ill. 3 5 mg MO, ill. max 1 mg/ttg DO, ill. 0,1 mg/ttkg MO; hatástalanság esetén a kezdő adag fele 5 perc múltán ismételhető. Általában percenként 1 mg lebontásával számolhatunk. Nem mulasztható el a mellékhatásokra felkészülni: lélegeztető eszközök, (Naloxonium chloratum = Narcanti) készenléte indokolt; volumenhiányos esetekben keringésösszeomlás (vérnyomászuhanás) is történhet. Indokolt alkalmazni: Gyors hatású nitratra nem reagáló, valószínűsíthetően ISZB okozta, vegetativ jelekkel kísért fájdalom; Valószínűsíthetően műtéti megoldást igénylő, peritonealis izgalmi tüneteket produkáló, súlyos hasi fájdalom; nyílt hasi sérülések, egyébre nem reagáló renalis colica; Heveny ischaemiás végtagfájdalom; Proximalis végtagcsontok törései; 20%-ot meghaladó, nagyobb részében másodfokú termikus trauma; Volumenstabilisatiót követően polytraumatisalt (életveszélyes végtag és üregi sérülés) sérültnél; Egyéb hiányában glaucomás roham esetén. Láz- és fájdalomcsillapító (noramidazophen = Algopyrin) és spasmolyticum (drotaverin hydroclorid = NoSPa) kombinációja: heveny hasi görcsök elsődleges ellátása (A NoSpa 80 mg-ja két óránként ismételhető; egy adagban ennél többet nem érdemes adni, Algopyrin max. 3 g/24 h.) Láz- és fájdalomcsillapító (rezisztens esetekben, ill. amidazophen allergia esetén tramadol = Contramal, Paracetamol) sceletalis eredetű fájdalmak traumáknál, mikor nem éri el a fenti mértéket egyéb, korábban nem említett, vegetativ tünetekkel nem kísért fájdalmak eseteiben. Láz- és fájdalomcsillapító (rezisztens esetekben, ill. amidazophen allergia esetén tramadol = Contramal, Paracetamol) sceletalis eredetű fájdalmak traumáknál, mikor nem éri el a fenti mértéket egyéb, korábban nem említett, vegetativ tünetekkel nem kísért fájdalmak eseteiben. 12. Szédülés A beteg subjectiv érzete, mely a környezethez képest érzékelt instabilitást fejezi ki. Fontos tisztázni a jellegét; igyekezetünket könnyíti, ha megkérjük panaszai ismertetésénél a szédülés szót ne használja. Nem mulasztható el a nystagmus keresése! Liftérzés, bizonytalanság érzés, mozog a talaj önmagában, neurológiai tünetek vagy collapsus nélkül általában Vegetativ dystoniára vezethető vissza Vérnyomás ingadozás és/vagy perctérfogat csökkenés tünete lehet 160

175 OXYOLOGIA Lehet vertebralis keringési zavar TIA értékű megjelenése Gyógyszer(túl)hatás Anyagcserezavar (hypoglycaemia, diabeteses acidosis kezdete) Anaemia Egyensúlyzavar ataxiával: (Nystagmus előfordulhat; ha tekintésirányú, mérgezésre kell gondolni) Mérgezés (alkoholhatás) Octavus vagy hátsó scala folyamat Forgó jellegű szédülés nystagmussal (Mindig hospitalizálandó) Octavus crisis (Menière-syndroma);... (térszűkítő folyamat, SAV kizárandó) 13. Palpitatio, szívritmuszavar A szív ütemzavarainak veszélye a Kamrafibrillatio okozta keringésleállás (hirtelen klinikai halál) Peripheriás perfusiós zavar (jellegzetes küllem: szürkés, sápadt, acrocyanosis, tudat-, majd eszméletzavar, megnyúlt capillaris újratelődés, hypotensio) Fogalmak: Dysrhythmia: A szív vezérlésének élettani ritmusának zavara (lehet ritmusos is, de kóros frequentiával) Arrhythmia: A dysrhythmia egyenetlen ütemű formája Megjelenési formák, elsődleges teendők a prehospitalis szakban Extrasystole, kezelendő, és intenzív megfigyelést igényel ha: R a T-n jelenséget tapasztalunk, heterotop, kamrai, ill. rövid kapcsolási idejű, kapcsolt ES, ischaemiás szívbetegség heveny fázisában jelentkezik. 14. Heveny, rohamszerű tachycardiák Salve sorozat: legfeljebb öt egymást követő heterotop actio Non-sustained (nem tartós) tachycardia, ha a heterotop actiosorozat legfeljebb 30 másodpercig tart (ismétlődése kamrafibrillatiós veszély!) Elsőként választandó szer: Lidocain (100 mg Bolus, kötelezően fenntartó infusio 2 4 mg/perc) Sinus tachycardia jól elkülöníthető carotis sinus pressio és EKG együttes alkalmazásával (alapbetegség!!: láz, kivérzés, hyperthyreosis, myocarditis, stb.) SVPT (supraventricularis paroxysmalis tachycardia) hirtelen kezdet mellett EKG-n általában 160/perc frequentia feletti, ritmusos, keskeny kamraakciók tapasztalhatók, ezek előtt, után, ill. beépülten a szokottól eltérő P-hullám is előfordulhat. Elsőként választandó: Vagus ingerlés, Valsalva manőverek majd Adenosin, Verpamil Pitvar fibrillatio: remegő alapvonal, arrhythmiás szívműködés (ha remegő alapvonal mellett ritmusosnak tűnik a szívműködés, mindig ellenőrizzük a technikai körülményeket, mint remegő beteg, száraz elektróda, földelési hiba, stb.). Pitvar lebegés: (egyértelmű F hullámsorozat, változó átvezetést követő kamraakciókkal) Pitvari tachycardia blockkal: A normál kamrafrequentiát többszörösen meghaladó p szaporaság, carotis sinus pressio és EKG alkalmazása esetén sinus tachycardiától jól elkülöníthető. Kritérium: a P-hullámok között minden elvezetésben található pár mm isoelectromos szakasz A frissen észlelt tachyarrhythmia kezelése mindig kórházi feladat az emboliaveszély és az alkalmazott készítmények proarrhythmiás hatása miatt! Kamrai tachycardia: EKG-n igazoltan széles, deformált, P-hullámmal nem összefüggő kamra complexusok szapora sorozattal, gyakran a beteg kritikus állapotával kísérten Elsőként választandó módszer: electroshock 161

176 OXYOLOGIA (synchronisált cardioversio), Propafenon (1 mg/ttkg iv.) 15. Bradycardiák Sinus csomó betegség, sinus auricularis vezetési zavar: Általában tolerabilis bradycardiával jár, perfusiós zavar nélkül. Gyakran tachyarrhythmia absoluta, máskor a relatív hypoperfusio okozta visceralis elváltozások hívják fel a figyelmet (fáradékonyság, terhelésre hiányzó tachycardia, tudat, esetleg eszméletzavar, különösen lázas állapotban, stb.). Mérlegelést követően intézményi körülmények között pacemaker beültetés indokolt. Pitvar kamrai block megjelenhet keskeny vagy széles kamrai akciókkal, az acut ellátást a perfusiós zavar észlelése vagy hiánya határozza meg. Kritikus állapot és bradycardia együttes fellépése esetén (ha a Bezold Yarish reflex kizárható) sürgős, akár helyszíni pacemaker terápia, ennek elérhetőségéig Isuprel tünetorientált adagolású infusiója szükséges. Atropintól kedvező hatás nem várható. Isuprel crystalloid infusióban alkalmazandó úgy, hogy 2,0 mg-t (10 ampulla) higítunk 500 ml-ben, s frequentia ellenőrzés mellett állítható be a cseppszám. 16. Eszméletvesztéssel járó ritmuszavarok MAS (Morgagni Adams Stokes syndroma) eszméletvesztés, általában convulsióval. Spontán rendeződik, jellemzője, hogy a beteg a convulsio után prompt tiszta tudatú (primaer corticalis eredetű convulsio után alvást, rendezett homályállapotot követi a tudati feltisztulás. A hypo-/hyperdynam jelleget Holter monitor, intézeti megfigyelés, provocativ vizsgálatok dönthetik el, ez határozza meg a megoldás jellegét is pacemaker vagy AICD* 1 ) Paroxysmalis ritmuszavar kezdete, ill. spontán megszűnése (utóbbi ritkábban) okozhat collapsust Kamrafibrillatio, ill. egyéb ineffectiv kamraritmus: Klinikai halál formájában észlelhető, újraélesztés, ill. korai defibrillatio szükséges Az alapellátásban működő orvos számára tájékoztató lehet A centralis és peripheriás pulsatio szinkron észlelése: Ha a carotis felett ritmusos, peripherián arrhythmiás: valószínű a kamrai heterotopia Ha a ritmicitás nem különbözik, valószínű a supraventricularis eredet. Általában utóbbi esetben a beteg általános állapota nem riasztó Carotis felett arrhythmiás, tachycardia periph. arrhythmiás, de lassabb: pitvarfibrillatio pulzusdeficittel Carotis sinus pressiójára történt válasz Ha a tachycardia sinus eredetű, vagy pitvari lebegés/remegés: átmeneti lassulást követően visszatér az eredeti frequentia, Supraventricularis tachycardia metronómszerűen ütemes, carotis sinus pressiót követően megszűnhet vagy nem reagál Kamrai tachycardia természetesen nem reagál 17. Sérülések Sérültek prehospitalis ellátásával kapcsolatos tennivalók során figyelembeveendő: Lehetséges sérült szám (5 vagy több sérült/beteg azonos noxa miatt tömeges baleset) Eltelt idő Baleseti mechanizmus Feltételezhető sérülések Az észlelt beteg aktuális állapota utal-e közvetlen életveszélyre, min 1 AICD*: beépített defibrillator 162

177 OXYOLOGIA Eszméletlenség? Teendő: Légútbiztosítás (stabil oldalfekvés, Mayo pipa, endotrachealis intubatio) Progressiv légzészavar? Jelentős külső vérzés (ruházat alatt is lehet!)? Þ Vérzéscsillapítás (általában nyomókötés) Jelentős belső vérzés (sápadt, progressiv hypotensio, tachycardia, eszmélet, tudatzavar, fokozott légzés, kiürült jugularis externa) tompa mellkasi trauma - nagyerek sérülése hasi, bordaívtáji trauma - visceralis szervsérülés gyanúja medence, csípőtáj, ill. combcsont sérülése - végtagi nagyérsérülés Ventil pneumothorax = feszülő PTX (tompa mellkasi trauma, gyorsan fokozódó légszomj, cyanosis, nyugtalanság, száraz köhögés, progressiv peripheriás keringésromlás, tág jugularis venák, aszimmetrikus physicalis vizsgálati eredmény a mellkas felett, lélegeztetés során a befúvási nyomás emelkedik) Azonnali teendő: Fektetés megemelt felsőtesttel, az érintett oldal punctioja nagylumenű kanüllel (G14, med.clav. vonal bordaköz), fémtű ki, kanül marad, szabad füllel hallható levegőkiáramlás, levágott végű gumiujj kanülre erősítése Shock folyamat (jelentős sérülés vagy egyéb volumenvesztés, tartós sympathicotonia, stabil systolés, emelkedő diastolés tensio, megtartott vérnyomás mellett romló peripheriás perfusio (capillaris újratelődés megnyúlt), tudat, eszméletzavar, fokozott légzés, majd később a volumenvesztés dinamikájától a szervezet reactiokészségétől függő pillanatos keringésösszeomlás) Azonnali teendő: Noxa lehetséges kikapcsolása, Trendelenburg helyzet, oxygen inhalatio, volumenpótlás, (1 2,5 liter crystalloid és colloid infusio) CAVE: A peripheriás perfusiozavar jelei, megtartott keringési paraméterek mellett, irreversibilis parenchymakárosodást jelez!! Þ intenzív volumenpótlás!! Utal-e tartós következmény, rejtett sérülés lehetőségére (has, mellkas, központi idegrendszer), szakellátási igényre? Þ baleseti mechanizmus elemzése, finom jelek keresése (friss vérzés fülből, orrból, pupillák ismételt vizsgálata, tudat-, eszméletviszonyok változása, később megjelenő fájdalom; végtagsérüléseknél ujjmozgások, ujjhegy érzékenysége, esetleg zsibbadás, peripheriás pulsatio értékelése; jelentős tompa traumáknál, verticalis nagy energiájú sérüléseknél, ostorcsapás sérüléseknél csak intézetben zárható ki a csigolya (gerincvelő) sérülés lehetősége; ilyen körülmények között a beteget a kimentéstől, első mozdítás előtti fázistól gerincsérültként kell kezelni. Nyaki gerincsérülésének gyanúja esetén Schanz-gallér felhelyezése Alsóbb gerincszakasz sérülésének gyanúja esetén a beteget eredeti helyzetben kell hagyni vagy hanyattfekve Amennyiben hyporeflexia, tónuszavar, vagy zsibbadás társul feltehető vagy bizonyított csigolyasérüléshez, megadosis steroid (Methylprednisolon 30 mg/ttkg 15 percen belül, majd 45 perc múlva 5,4 mg/kg/h infusióban) szükséges Nyílt sérülés esetében sebellátás (fertőtlenítés, kötés, tetanus elleni vaccinatio, ill. emlékeztető) szükséges; a primaer varrat csak megfelelő személyi és tárgyi feltételek birtokában ajánlott A háziorvos különös felelősséget vállal a kisebb sebzések primaer zárása esetén. Mindig vizsgálandó a peripheriás keringés, a sérüléstől distalisan működő inak, idegek állapota; ezek sérüléseinek késett kezelése maradandó rokkantságot okozhat! Fedett ízületi sérülés 163

178 OXYOLOGIA mindig traumatológiai, orthopaediai szakvizsgálatot igényel; a distorsiók jelentős része szalagszakadással jár, melynek korrekt kezelése az acut műtét Csontsérülés (gyanúja) rögzítést követően feltétlen hospitalisatiót igényel. Elnézhető a medencecsont törése, egyes csövescsontok nem dislocált sérülése. Mindig segít a szomszédos ízületekre, a gyanús csont tengelyirányában gyakorolt ütögetés. Hibás diagnozis esetén maradandó károsodást eredményez a korai reconstructiós műtét elmaradása. Ún. rándulásoknál az esetek többségében szalagszakadás történik, amely ugyancsak 24 órán belüli műtéti megoldást igényel. Minden sérülés ellátásában elsőrendű az immobilisatio melynek mértéke a trauma nagyságától függ; nem mellőzhető a megfelelő fájdalomcsillapítás (lásd fent). Termikus traumáknál és nyitott sérüléseknél hangsúlyos figyelmet érdemel a további fertőzések megelőzése; nyílt sérülések steril fedése kitüntetett jelentőségű. 18. Mérgezések Mérgek a szervezetbe jutó idegen anyagok, melyek a bejutott mennyiségben veszélyeztetik a szervek/szervrendszerek harmonikus, folyamatos működését; gyakran halálhoz vezetnek Behatolási kapuk Kültakaró Tápcsatorna Légutak Érpálya (kábítószerek!) A méreghatás csökkenthető Eltávolítás (decontaminálás, kiürítés) Közömbösítés Gyorsított kiürítés segítségével FONTOS A tápcsatornába jutott mérgek, melyek a peristalticát gátolják, jelentős részben napokig a gyomorban maradnak és csak kis részük szívódik fel. A megfelelő technikájú gyomormosás a megmozdítás előtt életmentő lehet; a beteg óvatlan mozdítása rövid időn belül halált okozhat. P.os bejutott mérgek jelentős része tiszta tudatú betegnél hánytatással eltávolítható; a személyi és tárgyi feltételek birtokában azonban a korai gyomormosás ajánlott. Hánytatás kontraindikációi: marószer, szerves oldószer, habképző anyag, alkilfoszfát, arzén, paraquat, cián, kénhidrogén mérgezés! Eszméletlen beteg gyomormosása csak endotrachealis intubatio védelmében valósíthat ó meg; számos mérgezésnél azonban az eljárás nem mellőzhető a helyszínen. Beta-blockoló, kinin, koffein, nicotin, strychnin, digitalis, INH. Légutakba jutott irritáló mérgek glottis oedemát és toxikus tüdőoedemát okoznak; mindkét esetben Steroid indokolt a kábító fájdalomcsillapító mellett. Mezőgazdasági területen (és kert tulajdonos városlakóknál) permetezési időszakban jelentkező gastrointestinalis panaszok és nyálfolyás együttes előfordulása esetén gondoljunk bőrön keresztül bejutott permetszer-mérgezésre. (Alkilfoszfát tartalmú szerek: Bi 58, Unifosz 50 EC, Ditrifon, Flibol E, Phosdrin, Dimecron 20). Teendők: A beteggel való közvetlen kontaktust el kell kerülni. Védőruha, kesztyű, ballonos lélegeztetés!!! 164

179 OXYOLOGIA Szenyezett ruházat eltávolítása, a bőr lemosása bő szappanos vízzel Vitalis paraméterek biztosítása, Gyomormosás Atropin: indulás 2-5 mg-mal iv. majd a muscarin szerű tünetek eltűnéséig 2-3 percenként, akár 200 mg-ot is Toxogonin 250 mg iv. (az első atropin után rögtön) Endemiás területen hirtelen cyanoticussá vált beteg (elsősorban gyermek) nagy valószínűséggel methaemoglobinaemiás Injekciós formában alkalmazható antidotum csak kevés van (pl. atropin, Nalorphinium, methylenkék, physostigmin, gyógyszerantagonisták Drog mérgezés: Hallucinogének (LSD, hasis, marihuana) Amphetamin származékok (Speed, Centedrin, Desopimon, Dexedrin) Tünetek: Psychés tünetek, conjunctivitis, mydriasis, fényérzékenység, könnyezés, szemhéjremegés, izomrángás, tachycardia, hypertonia, hasi görcsök, epileptiform görcsök, eszméletlenség. Teendők: A beteg megnyugtatása, további károsodásoktól védése, az alapvető életműködések biztosítása és kontrollálása, Diazepam, Verapamil, Propranolol Opiatok (heroin) Tünetek: Euphoria, bradycardia, vérnyomáscsökkenés, eszméletzavar, eszméletlenség, coma, miosis, légzésdepressio, görcsök, tüdőoedema. Teendők: Vitalis paraméterek biztosítása Naloxon, Narcanti: fractionáltan (heveny megvonási tünetek fellépésével kell számolni, ezek mindenesetre diazepammal uralhatók.) Diuretikum Corticosteroid Széndioxid mérgezés Szerves bomlási folyamatok (erjedés, rothadás) zajlanak (pl. silókban, borospincékben, barlangokban). Tünetek: Fejfájás, fülzúgás, szédülés, vérnyomás-emelkedés, dyspnoe, cyanosis, eszméletzavar, görcsök, keringés-, légzésleállás. Teendők: Kimentés (műszaki mentés), életfunkciók biztosítása. Szénmonoxid mérgezés kipufogógázok, füstgázok Tünetek: Látászavarok, fejfájás, szédülés, zavartság, palpitatio, hányás, eszméletlenség, kóma, görcsök Teendők: Kimentés (saját biztonságunkra ügyelni!), oxygen adása, a beteget a lehűléstől óvjuk sze. Diazepam, Natrium-bicarbonat Kétségek esetén toxikológiai központ működik; de az OMSZ szolgálatvezetése is segíthet információval. Részletes oxyologiai (incl. toxikológiai) ismeretekkel szolgál az Oxyologia könyv. 19. Acut végtagi érelzáródás 165

180 OXYOLOGIA 20. Delirium tremens (Alkoholmegvonási syndroma) táblázat - Ok Tünet Alkoholmegvonás Tremor Hallucinatio, nyugtalanság, zavartság Verejtékezés Tachycardia Hypertonia Teendő Hőemelkedés Sedálás (Seduxen, Haloperidol, Heminevrin) Infusio Hospitalisatio 21. Vízi baleset táblázat - Tünetek Erőltetett, majd ritkuló légzés Eszméletlenség, apnoe, cyanosis Teendők Tüdőoedema, keringés leállás, görcsök (hypothermia) Fektetés az állapottól függően stabil oldalfekvés vagy hanyatt, légútbiztosítás, oxygen adás, venabiztosítás, további lehűlés megakadályozása, gyomorszonda, sz.e. újraélesztés, hospitalisatio azonnal! 166